“GARCIA INK, TOMAS c. SWISS MEDICAL S.A.
Cámara Nacional en lo Comercial Sala B
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Fuente: Boletín Derecho Médico - Dr. Meneghini
En Buenos Aires, a los 18 días del mes de
mayo de dos mil dieciséis, reunidas las señoras jueces de Cámara en la Sala de
Acuerdos, fueron traídos para conocer los autos seguidos por “GARCIA INK,
TOMAS” contra “SWISS MEDICAL S.A.” sobre “ORDINARIO”, en los que al practicarse
la desinsaculación que ordena el art. 268 del Código Procesal, resultó que
debían votar en el siguiente orden: Doctoras Piaggi, Ballerini y Díaz Cordero.
Estudiados los autos la Cámara planteó la
siguiente cuestión a resolver:
¿Es arreglada a derecho la sentencia
apelada?
La señora Juez de Cámara Doctora Piaggi
dijo:
I. ANTECEDENTES FACTICIALES DEL PROCESO
Llegan estas actuaciones a conocimiento del
Tribunal en virtud de la apelación deducida por Tomás García Ink (fs. 245) y
por Swiss Medical S.A. (en adelante “Swiss Medical”) (fs. 259) contra la
sentencia del 29-05-2015 (fs. 235/242) que acogió el reclamo del accionante,
condenando a Swiss Medical al pago de veintidós mil setecientos cincuenta y un
pesos con setenta y nueve centavos ($22.751,79) con más sus intereses y reguló
los honorarios de los profesionales intervinientes (fs. 241 vta./242).
A los fines de facilitar la comprensión de
la solución propuesta, previo al análisis de los agravios de las apelantes
recordaré que la génesis del reclamo del accionante se originó en su condición
de discapacitado por padecer “Enfermedad de Crohn”, que le diagnosticaron en el
año 2006 en el Hospital Juan de Dios de Ramos Mejía. Esta enfermedad consiste
en una patología gastrointestinal crónica que provoca entre otras
sintomatologías: diarreas, proctorragia, dolor abdominal, tenesmo rectal,
pérdida de peso, fistula perianal con abscesos que requieren drenaje, etc. (fs.
36 vta.).
No está controvertida en autos ni la
condición del accionante como afiliado a la cobertura de salud provista por
Swiss Medical (que esa empresa reconoció, 60 vta.), ni su condición de
discapacidad (fs. 160/162). Sin embargo, en el caso se sucedieron una serie de
desacuerdos entre el accionante y Swiss Medical que motivaron la promoción de
un amparo, de una medida cautelar y del presente proceso ordinario.
I) Del expediente caratulado “García Ink
Tomás c./ Swiss Medica SA s./ sumarísimo” que obra agregado ad effectum videndi, surge que el
20-04-2010 el accionante incoa una acción de amparo para solicitar que se
ordene a Swiss Medical a brindar de forma completa la cobertura ininterrumpida
y mensual (a razón de dos ampollas subcutáneas por mes mientras dure el
tratamiento actual) del medicamento recetado y/o con la periodicidad y/o del
medicamento y/o del tratamiento que se le indique en el futuro, todo ello como
paliativo para tratar la Enfermedad de Crohn (fs. 18 del amparo).
Conjuntamente con la acción de amparo, el
accionante solicitó una medida cautelar dirigida a que se ordenara a Swiss
Medical a otorgar cobertura del 100% de la medicación, en las cantidades y
dosis indicadas por el profesional tratante; mientras fuera prescripta hasta
tanto se resolviera sobre el fondo.
La acción de amparo y la medida cautelar
tramitaron ante el Juzgado de Primera Instancia en lo Civil y Comercial Federal
N°5, Secretaría N° 9.
El 29-04-2010 el Tribunal interviniente
concedió la medida cautelar solicitada, bajo responsabilidad del accionante y
caución juratoria (fs. 27/28 del amparo y fs. 110/111 del incidente de medida
cautelar). Swiss Medical al ser notificada (fs. 42 del amparo) apeló (fs. 40 del
amparo), sin dar cumplimiento a la medida cautelar (fs.43 del amparo). El recurso de apelación fue concedido con
efecto devolutivo y, por ende, se intimó a Swiss Medical a cumplir la medida
otorgada (fs. 44 del amparo). El 16-11-2010 la Sala 3° de la Cámara Nacional de
Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal confirmó la medida otorgada (fs.
143/144 del incidente de medida cautelar).
El 18-12-2012 en el expediente
correspondiente al amparo -que tengo a la vista- se dictó sentencia sobre el
fondo de la cuestión, condenando a Swiss Medical a devolver al accionante las
sumas que debió abonar para adquirir la medicación cuando se encontraba vigente
la medida cautelar ordenada en esa causa (fs. 349 vta. del amparo) y, a
asegurar el 100% del costo de la medicación que los profesionales ordenaron al
accionante para el tratamiento de la enfermedad (fs. 348/350 del amparo).
El 06-03-2013, a solicitud del actor (fs.
363 del amparo) se aclaró el fallo “en el sentido que condena a la demandada a
asegurar la cobertura total (en un Fecha de firma: 18/05/2016 100%) del costo
de la medicación recomendada por los profesionales tratantes, o de la que
recomienden en el futuro así como de los tratamientos que ellos pudieran
indicar, ello, para tratar su enfermedad (‘de Crohn’)” (fs. 364 del amparo). El
01-03-2013, el accionante apeló la sentencia (fs. 365), la defendida lo hizo el
06-03-2013 (fs. 367/375 del amparo) y el 04-06-2013 la Sala III de la Cámara de
Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal confirmó su pronunciamiento (fs.
396/397 del amparo).
II) En tanto tramitaba el amparo, Swiss
Medical ignoró el pedido de autorización de la orden médica del 04-09-2011 en
la que Dr. María Alicia Sambuelli médica del actor, prescribió que debía
realizarse entero resonancia con contraste (fs. 10).
Agrega que se presentó en las oficinas de
Swiss Medical para autorizar la orden y se le respondió que sería evaluada por
el sector de Auditoría Médica (fs. 36 vta. de estas actuaciones). Al no obtener
respuesta, el 02-11-2011 remitió a la demandada una CD (fs. 8/9) reiterando el
pedido de autorización con cobertura del 100% del estudio médico (fs. 9). El
09-11-2011, la CD le fue devuelta ante la imposibilidad de ser entregada en
destino por causa de “pieza rechazada” (fs. 170/171).
(El Día) Las licenciadas en Obstetricia en la provincia de Buenos
Aires pueden indicar anticonceptivos, colocar DIUs, atender a pacientes
en su menopausia y hasta prescribir cierta medicación.
