miércoles, 13 de abril de 2016

EL ESTADO ACTUAL DE LAS AUTOPSIAS Y LAS TÉCNICAS ALTERNATIVAS

Fuente: www.intramed.met
Resucitar a la autopsia moribunda
Las autopsias cayeron en desuso, pero son una herramienta fundamental que contribuye al conocimiento acerca de la causa de muerte.
Autor: Bassat Q, Castillo P, Menéndez C y colaboradores Fuente: PLoS Medicine 13(1): 1-5, Ene 2016 Resuscitating the Dying Autopsy
Introducción
A través de la historia de la medicina, la causa  por la que fallecen algunos pacientes es inexplicada y llena de incertidumbres. Estas pueden ser resueltas en una autopsia (“ver por uno mismo”), que se trata de la disección del cuerpo para determinar la causa de muerte (CDM), por medio de un examen minucioso y sistemático  de los cambios microscópicos o macroscópicos que provocan las enfermedades en el cuerpo humano. Otros especialistas se refieren a esta práctica como “necropsia” o “examen post mortem”. Los autores decidieron realizar una revisión acerca del pasado, el presente y las perspectivas a futuro de las autopsias clínicas.

Caída en desuso de las autopsias
A pesar de que las autopsias se realizaron durante siglos, su máxima difusión fue a finales del siglo XIX, cuando pasaron de las salas del anfiteatro o de las casas particulares a los hospitales y morgues. En los hospitales era práctica cotidiana, e incluso la tasa de autopsias realizadas en función de las muertes intrahospitalarias, era un indicador de la calidad hospitalaria.


A mediados de la década de 1960 las autopsias empezaron a decaer en los países civilizados, y la tendencia continúa hasta la actualidad. Esta disminución en la tasa de autopsias puede haberse dado por el mayor diagnóstico de las enfermedades pre mortem y, desde el punto de vista clínico, el contarse con una amplia variedad de estudios diagnósticos de imágenes y de laboratorio puede hacer obsoleta la utilidad de la autopsia, incluso en la visión de los familiares que tienen que brindar el consentimiento informado para su realización.
En dicho sentido, es también una carga adicional para el médico interviniente tener que solicitar la autorización y firma de protocolos a los familiares del recién fallecido. Un hecho no menor es la sensación de auditoría que provoca, con la posibilidad de detectar enfermedades y alteraciones que llevaron a la muerte que no hubieran sido diagnosticadas previamente, o incluso demostrar errores quirúrgicos.

La importancia de las autopsias
Si bien en las últimas décadas se incrementó la sensibilidad y especificidad de las pruebas de laboratorio y de estudios de imágenes para detectar y clasificar las enfermedades, la práctica de referencia para diagnosticar la mayoría de enfermedades es la autopsia. En diversos trabajos se destaca la existencia habitual de discrepancias entre el diagnóstico clínico pre mortem y las autopsias, y resaltan la importancia de las últimas para definir el mecanismo exacto de la muerte. Se asume que dichas discrepancias entre el diagnóstico clínico y la autopsia, pueden ser más manifiestas en países en vías de desarrollo.
Las autopsias son una herramienta de investigación muy valiosa: muchos descubrimientos en la medicina se realizaron mediante estudios post mortem, incluidas nuevas infecciones, enfermedades genéticas o metabólicas y enfermedades relacionadas con los trasplantes. Es por ello que los autores indican que la práctica cotidiana de autopsias podría ser una ventana epidemiológica hacia el estado de salud de la población.
Por ejemplo, las autopsias realizadas a soldados jóvenes que fallecieron supuestamente por lesiones durante la guerra, confirmó un alto grado de lesiones ateroscleróticas silentes en las arterias coronarias. Finalmente, las autopsias son útiles para las familias que se encuentran en duelo, para ayudarlas a comprender qué llevó al óbito a su familiar, si tuvo el tratamiento adecuado o no para dicha enfermedad, y qué se podría hacer para evitar un cuadro similar en los consanguíneos.

Las autopsias son más necesarias en países de bajos recursos
Todos los argumentos a favor de examinar el cadáver post mortem son válidos para los países con escasos recursos económicos, en los que los registros son de mala calidad por lo que la necropsia puede ser una herramienta útil en la toma de decisiones de políticas sanitarias. Sin embargo, la factibilidad de la realización sistemática de autopsias en estos países se encuentra con barreras, entre ellas la falta de experiencia de los patólogos o de recursos materiales para poder realizar adecuadamente estas prácticas, asociado con que muchas muertes se producen en el ámbito extrahospitalario, y que pueden existir barreras ideológicas, culturales o religiosas, en lo relacionado con la deformación y desfiguración de la imagen corporal. El reconocimiento de la relevancia a nivel sanitario de la información provista por las autopsias llevó a un interés creciente en implementar alternativas aceptables que brinden información similar.

Alternativas en los casos en los que la autopsia es inaceptable
La herramienta de autopsia verbal de la Organización Mundial de la Salud es utilizada actualmente en situaciones en las que no hay recursos suficientes para realizar autopsias masivas y se requiera investigar la causa de la muerte. La autopsia verbal consta de un interrogatorio sistemático y dirigido a los familiares, la interpretación de la información y, sobre esta base, la inferencia de una CDM. Las autopsias verbales se pueden hacer incluso mucho tiempo después de la muerte, son bien aceptadas, pero no muy fidedignas.
En ciertos países africanos se demostró que la autopsia verbal era útil para orientar hacia la CDM en niños con enfermedades graves; dichos modelos se validaron en otros países de bajos ingresos. Estudios más recientes refieren que su eficacia es baja, principalmente para determina CDM en el período perinatal y materno. A pesar de todas estas herramientas, llegar a una CDM bien definida en los países de bajos ingresos es difícil, y ello limita la posibilidad de llevar adelante programas sanitarios específicos.

Además de las autopsias dirigidas se diseñaron otros métodos, basados en estudios amplios de imágenes con resonancias, tomografías y ecografías, que tienen la particularidad de ser no invasivos, por lo que algunos autores los denominan autopsias virtuales o “virtuopsias”. Los elevados costos y la necesidad de disponer de equipamiento sofisticado y especialistas de imágenes hacen difícil su popularización, principalmente en países de bajos recursos económicos.
Otra alternativa es la autopsia mínimamente invasiva, que consta de la toma de muestras de tejidos y líquidos con agujas de biopsias en diferentes órganos, y que puede ser complementaria o no a las virtuopsias. Los autores refieren que es una técnica que se podría aplicar en países de escasos recursos económicos. Estas autopsias mínimamente invasivas tienen ciertas ventajas: se evita la desfiguración del cuerpo, el tiempo de realización es corto, son simples y seguras y, además, permite tomar muestras estériles para cultivos microbiológicos, que con las autopsias convencionales es imposible.
También, esta técnica puede servir para validar los hallazgos imagenológicos de las virtuopsias. La facilidad con la que se realizan las autopsias mínimamente invasivas, según los autores, podría ser un factor clave en la sistematización de los algoritmos de estudio de la CDM en los países de bajos recursos económicos. La validación de dicho método en comparación con la autopsia convencional, así como las especificaciones éticas, geográficas, culturales y religiosas aún deben determinarse.

Conclusiones
La implementación cotidiana de autopsias o sus sustitutos debería fomentarse como un mecanismo de mejora en los diagnósticos clínicos y como un complemento en la investigación de las CDM. En los países de bajos recursos económicos, al no poder generalizar la realización sistemática de autopsias, se podría recurrir a otras técnicas como las autopsias mínimamente invasivas y, en forma concomitante, incrementar la formación de especialistas patólogos que puedan interpretarlas.
Por otro lado, en países de ingresos económicos elevados, se debería replantear el papel que cumplen las autopsias, y tanto la comunidad médica como la población en general deberían resensibilizarse y comprender su potencial individual y los posibles beneficios para la salud pública.
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica