lunes, 27 de octubre de 2014

EBOLA: LA EXPERIENCIA DEL HOSPITAL DE EEUU

 Fuente: intramed.net

La Sociedad de Infectología Americana (Infectious Diseases Society of America –IDSA-) ha publicado las conclusiones del Dr. Bruce Ribner, jefe del equipo que asistió a los dos pacientes con Ébola internados en el hospital de Emory University.
Ébola: Lecciones aprendidas

Un resumen de la presentación en IDWeek por el Dr. Bruce Ribner sobre el cuidado de los pacientes de Ebola en los EE.UU. [1]. El Dr. Ribner dirigió el equipo de la Universidad de Emory que asistió a los dos pacientes con la enfermedad por el virus del Ébola (EVD) en agosto. A la luz de los recientes casos de Ébola en Dallas y en España se acordó que un resumen de su experiencia podría resultar de utilidad especialistas en infectología en sus esfuerzos de preparación del personal ante la emergencia actualmente en curso.



La planificación de la atención de pacientes

Esto involucra a toda la institución, y necesita muchas secciones para coordinar su trabajo. Los servicios de Emergencia fueron un importante punto de coordinación para el transporte de los dos pacientes hasta Emory. 

En el personal médico, se necesitan muchos tipos de conocimientos para la gestión clínica.
  • Identificación
  • Cuidados críticos
  • Anestesiología y varias otras subespecialidades.
  • Relaciones con enfermería
  • Gestión medioambiental
  • Instalaciones
La seguridad y los medios de comunicación estaban intensamente involucrados anticipadamente para que se definieran los roles esperados. Aun así, hubo momentos en que las preguntas surgieron después de la llegada de los pacientes.

Cuidados Clínicos
La atención de los enfermos de Ébola en África sólo se ha limitado a las evaluaciones clínicas esencialmente sin pruebas de laboratorio debido a la falta de infraestructura para ello. El equipo de Emory fue capaz de hacer evaluaciones clínicas cuidadosas con el tiempo en sus dos pacientes y el Dr. Ribner resumió los puntos principales de la siguiente manera:
  • A pesar de los aumentos de peso de 15-20 kg, los pacientes estaban profundamente hipovolémicos debido a su bajo nivel de albúmina sérica y a la fuga vascular con la creación de un “tercer espacio”. Las pérdidas de líquidos en sus pacientes fueron 10.5 L / día.
     
  • Las pérdidas de electrolitos fueron significativas e incluyeron una profunda hiponatremia, hipokalemia e hipocalcemia. En la evaluación inicial en Emory los pacientes tenía una semana de evolución de la enfermedad, sin embargo, éstas fueron sus primeras determinaciones de laboratorio.
     
  • Se observaron arritmias, y fueron necesarias tanto la reposición de electrolitos por vía intravenosa como oral.
     
  • La carencia nutricional también resultó evidente.
     
  • El ARN del virus de Ébola se detectó en la sangre, orina, vómito, heces, semen, aspiración endotraqueal y en la piel. No se detectó en el material del dializado.
     
  • Los ensayos ambientales en las habitaciones de los pacientes no detectaron el ARN viral e incluyeron muchas superficies táctiles tales como barandillas de la cama y las superficies del baño.
     
  • Fue necesario un cuidado intensivo 1:1 de enfermería durante todo el día. Los pacientes fueron controlados continuamente ya que este nivel de atención de enfermería permite una respuesta rápida a los cambios clínicos.
     
  • Enfermería y otros miembros del equipo ofrecieron apoyo emocional a los pacientes, y a medida que mejoraron, los ayudan con el cuidado personal y con la terapia física.

Las intervenciones experimentales

Si bien no hay vacunas aprobadas o tratamientos para la enfermedad por virus de Ébola, la OMS ha señalado que es éticamente aceptable considerar el uso de agentes experimentales. Las categorías de agentes bajo estudio incluyen vacunas, sangre entera, suero inmune, y agentes terapéuticos (anticuerpos monoclonales, antivirales y fármacos basados en ARN). La mayoría no han sido evaluados en la Fase 1 de estudios en humanos y se encuentran en cantidades limitadas. El equipo de Emory involucró a la FDA, CDC y a los fabricantes de productos farmacéuticos en las discusiones activas, ya que se evaluaron intervenciones adicionales.

Pruebas de Laboratorio y Diagnóstico

No se observaron diferencias en la orientación para las pruebas de laboratorio entre CDC (Centers for Disease Control and Prevention) y ASM (American Society for Microbiology). La guía de los CDC indica que la prueba se puede realizar en un laboratorio principal con garantías de control de infecciones con los controles especificados por el fabricante del instrumento, mientras que la orientación ASM precisó que se deben utilizar instrumentos situados en el punto de atención muy cerca de la paciente.
La realidad del equipo de Emory fue señalar que si una muestra de uno de sus pacientes infectados con Ébola era derramada en el laboratorio principal, éste sería cerrado por horas para llevar a cabo la descontaminación, impactando sobre la función de todo el hospital. Existió preocupación real acerca de que los técnicos no realizaran las pruebas en sangre de pacientes infectados. Estas consideraciones llevaron al equipo de Emory a establecer una zona de pruebas adyacente a la unidad de atención de los pacientes [2]. Las pruebas de laboratorio se limitaron a un mínimo.

Sorpresas en el envío

El virus Ébola se considera una agente de categoría A que requiere de embalaje y envío en un régimen especial para las muestras clínicas. A pesar de cumplir con estos requisitos, el equipo de Emory se enteró de que los transportistas comerciales se negaron a transportar las muestras, incluso cuando las compañías tenían licencia para los agentes de categoría A.

Personal y seguridad ambiental
El oficial de seguridad de los hospitales necesita dirigir múltiples requisitos normativos a nivel federal, estatal y local.  Fue necesaria una familiaridad con los documentos normativos de la jurisdicción.
Equipo de Protección Personal
El ponerse y quitarse el equipo de protección personal siempre fue observado por otro miembro del personal
El personal fue entrenado en el uso del equipo de protección que incluye la protección impermeable del cuerpo (vestido y cubiertas de piernas y zapatos), mascarilla N95, protección ocular y facial (anteojos y protector facial) y guantes. Las consideraciones prácticas los llevó a usar trajes de cuerpo completo y respiradores con purificador automático del aire (PAPRs). Su decisión se basó en la necesidad de trabajar durante largos períodos de tiempo utilizando equipos de protección personal, el objetivo fue la disminución de las molestias físicas de quienes trabajan con varios componentes de protección así como evitar dificultades como visores empañados. El ponerse y quitarse el equipo de protección personal siempre fue observado por otro miembro del personal, y se destacó la importancia de adherirse a la eliminación segura de los equipos.

Aventuras inesperadas en la gestión de residuos

Aunque la guía de los CDC indica que las alcantarillas sanitarias son aceptables para los residuos del paciente, la autoridad local del agua no estaba de acuerdo. El equipo de Emory tuvo que desinfectar todos los residuos líquidos de pacientes con lejía o detergentes cuaternarios durante 5 minutos antes de que pudieran ser lavados. El contratista para eliminación de residuos del hospital sólo recogería los materiales que fueran certificados como libres del virus Ebola. Como consecuencia, el hospital tuvo que dedicar un autoclave para procesar todos los materiales utilizados en la atención clínica a fin de que sean aceptados para su eliminación como residuo sanitario regulado. Al final de la estancia de los pacientes los materiales tratados en autoclave y en caja llenaron varios remolques.

Medios y Comunicaciones

Se utilizaron tres mensajes clave para gestionar el tsunami de atención a los medios: en primer lugar:

1. Que el equipo de Emory tenía experiencia en el tratamiento de enfermedades infecciosas graves
2. Que el personal del hospital fue entrenado y preparado para atender a los pacientes.
3. Que los preparativos incluyeron la protección de los pacientes de Emory, del personal y de la comunidad.

La confidencialidad del paciente también fue subrayada. Se realizaron varias comunicaciones para el personal del hospital utilizando reuniones de ayuntamiento, correo electrónico y otros medios. Para los pacientes hospitalizados y para todos los nuevos ingresos, se distribuyeron cartas que les explicaban la situación y se reiteraron los mensajes clave, los líderes superiores de la administración entregaron los mensajes y respondieron a las preguntas. No se observó ninguna disminución en los ingresos o en cirugías electivas en el hospital.

Lecciones aprendidas

Los pacientes con enfermedad por virus del Ébola pueden ser atendidos de forma segura en los países desarrollados con las garantías apropiadas. Esta oportunidad ofrece una estrecha observación clínica y la experiencia en el manejo clínico que podría ser transmitida a las instalaciones con menor infraestructura. La comunicación, tanto interna como externa, es fundamental para gestionar la situación en torno a un paciente hospitalizado con esta enfermedad.

Referencias

  1. Ribner BS. Treating patients with Ebola virus infections in the US: lessons learned. Presented at IDWeek, October 8, 2014. Philadelphia PA
  2. Hill CE, Burd EM, Kraft CS, et al. Laboratory test support for Ebola patients within a high-containment facility. Lab Medicine 2014:45(3):e109-111.