FUENTE: Boletín Derecho Médico del Dr. Roberto Meneghini
C. M. y otro
c. Estado Nacional y otro
s. Daños
y perjuicios
Cámara
Nacional de Apelaciones en lo Civil Sala J
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Sumario
I)
Corresponde confirmar la sentencia que
rechazó la demanda de mala praxis intentada por quien perdió su capacidad
reproductiva, toda vez que de la prueba pericial producida surge que el
tratamiento dado a la actora, quien tuvo un embarazo y trabajo de parto normal,
que terminó en cesárea por sufrimiento fetal y que, durante el puerperio
inmediato, presentó un cuadro de sepsis por lo que fue tratada con antibióticos
primero y luego se le realizó una laparotomía exploradora y una histerectomía
posterior, resultó ser el tratamiento adecuado.
II)
Para que quede comprometida la
responsabilidad del médico por los hechos cometidos en el ejercicio de su
profesión, el paciente debe demostrar la culpa en la realización de la atención
médica prestada, la existencia del daño que le hubiere sobrevenido a causa de
ese hecho y la relación de causalidad entre el incumplimiento y el daño
experimentado y basta que alguno de esos requisitos falte para que el
profesional quede exento de responsabilidad por las consecuencias de su
actividad, ya que en materia de culpa médica, la regla general sigue siendo que
la carga de la prueba de esa culpa recae sobre el paciente.
III)
Tratándose de un
juicio de daños y perjuicios si no se acreditó efectivamente que las
condiciones en que se le prestó el tratamiento fueron inadecuadas, debe
considerarse que no se ha demostrado el nexo adecuado de causalidad, por lo que
cabe confirmar la sentencia que rechazó la demanda.
IV)
Si bien en la
actividad médica la presencia del daño no es, de suyo en todos los casos,
indicadora de culpa o causalidad jurídica adecuada, pues en el campo de la
medicina nunca puede descartarse que el resultado dañoso pueda obedecer a
factores y elementos generadores diversos de la actuación profesional y si bien
a los fines de admitir el reclamo efectuado, no resulta exigible la prueba de
certeza absoluta de la conducta obrada por la parte demandada, como causa del
daño padecido por el paciente, no existen razones fundadas para el apartamiento
de las conclusiones a las que arribaron los dictámenes obrantes en autos y que
han sido analizadas.
V)
Cabe confirmar la sentencia que rechazó la
excepción de falta de legitimación pasiva deducida por el Poder Ejecutivo
Ministerio de Salud y Acción Social y por el hospital nacional desde que la
actora y su hijo fueron atendidos por dependientes del Estado Nacional, quien
selecciona y abona sus salarios a los residentes, a su vez éstos se encontraban
bajo la dirección de jefes o encargados de servicios, dependientes del
hospital, por lo que concluye en que ambos se encuentran habilitados para ser requeridos
sobre la materia que versa la litis.
Texto
Buenos Aires, a los 13 días del mes de junio de 2014, reunidas las
Señoras Jueces de la Sala "J" de la Excma. Cámara Nacional de
Apelaciones en lo Civil de la Capital Federal, a fin de pronunciarse en los
autos caratulados: "T C M y otro c/ Estado Nacional y otros s/daños y
perjuicios"
La Dra. Marta del Rosario Mattera dijo:
I. La sentencia obrante a fs.1064/1084 desestimó las defensas de falta
de legitimación pasiva opuestas por el Poder Ejecutivo Nacional Ministerio de
Salud y Acción Social y por el Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas con
costas, a cargo de los excepcionantes.
Asimismo rechazó la demanda incoada por C M T por sí y en representación
de su hijo menor de edad A E B, contra Estado Nacional -Ministerio de Salud y Acción
Social Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas y los Dres V R. A, E A R E.
D, V M, CA, M del C M, con costas.
Contra el decisorio de grado apela y expresa agravios a fs. 1148/1149 el
Ministerio de Salud de la Nación, en virtud del rechazo de la excepción de
falta de legitimación opuesta y su consecuente condena en costas. A
fs.1151/1164 funda su queja la parte actora solicitando se haga lugar a los
agravios intentados y se revoque el decisorio apelado. Corrido el pertinente
traslado de ley obran a fs. 1168; 1170/1172; 1174/1178; y 1181/1182 los
respectivos respondes de las contrarias. A fs. 1187/1188 funda su queja, la
Defensoría Pública de Menores e Incapaces de Cámara, adhiriendo a los
fundamentos vertidos por la parte actora, traslado que fuera respondido por el
Ministerio de Salud a fs. 1190. A fs. 1192 se dicta el llamado de autos a
sentencia, providencia que se encuentra firme, encontrándose en consecuencia
las actuaciones en estado de dictar sentencia.
II. La presente causa tiene su origen en el reclamo efectuado por la
parte actora por los daños y perjuicios padecidos, en relación a la atención
médica suministrada, durante el trabajo de parto, cesárea y evolución postoperatoria,
a partir del día 16 de enero de 1997 y sucesivos, en lo que entiende fue un obrar
culposo de los médicos intervinientes aquí demandados, habiéndose configurado
un actuar negligente, imprudente e imperito, violando el deber de cuidado a su
cargo, responsabilidad que hace extensiva al Hospital donde se desempeñaban los
demandados y al Estado Nacional. La accionante radica fundamentalmente su queja
en la circunstancia que el sentenciante de grado no valoró adecuadamente la
prueba producida, apartándose de las reglas de la sana crítica y efectuando consideraciones
arbitrarias de la perica médica efectuada, en la omisión de valorar las
impugnaciones efectuadas en relación a la negligencia durante el parto, de la
errónea apreciación de la historia clínica y sus deficiencias, como en la
omisión en la apreciación de la relevancia de la terapia antibiótica preventiva,
tanto en su aspecto temporal como en la causa de la infección, efectuando
erróneas conclusiones sin sustento médico.
III. En primer término corresponde analizar si resulta procedente la
declaración de la deserción del recurso por falta de fundamentación suficiente,
tal como lo solicitan las accionadas. La expresión de agravios supone la
existencia de dos elementos: el perjuicio que se infiere a la parte quejosa,
aspecto endógeno con sus consecuencias, y que dicho perjuicio, para llegar al
ámbito conceptual de agravio, provenga de errores de la sentencia, los que
deben ser indicados claramente (C. N. Civ., esta Sala, 30/05/2011, Expte N°
63786/2007 "Acevedo Eresmilda María c/ Cons de Prop. de la Calle Junín
136, Lomas de Zamora y otro s/ daños y perjuicios"; Idem., id., 05/07/2011,
Expte. Nº 31.463/2001 "Avalos, Miguelina c. O.S.A.L.A.R.A.(Obra Social de
Agentes de Lotería y Afines) y otros s/ daños y perjuicios"; Id., id.,
29/09/2011, Expte. Nº 62.130/2006 "D' Avino, María Andrea c/ Lambruschini,
María Noemí y otro s/ división de condominio"). Por ello, resulta inviable
la apelación en mérito a lo establecido por el art. 265 del Código Procesal,
cuando los agravios de los recurrentes se limitan a reiterar los mismos
argumentos que fueron expuestos ante el a quo en el escrito de inicio, sin
hacerse cargo de las consideraciones que aquél expresó al fundar su sentencia,
por cuanto se pone en evidencia la falta de un agravio específico respecto de
las apreciaciones efectuadas por el magistrado de la instancia previa. (Conf.
C.N.Civ. esta Sala, 15/7/2010, Expte. Nº 72.250/2002 "Celi, Walter
Benjamín y otro c/ Salvador M. Pestelli Sociedad Anónima s/ daños y
perjuicios"; Idem., id., 23/6/2011, Expte. 90.579/2003 "Rivera Cofre
José Alejandro y otros c/ Clínica Gral. de Obstetricia y Cirugía Ntra. Sra. de
Fátima y otros s/ daños y perjuicios", entre otros). Reiteradamente hemos
sostenido que el recurso de apelación no implica una pretensión distinta o
autónoma con respecto a la pretensión originaria, sino una eventual derivación
de ésta que constituye el objeto, la que ya no se puede modificar en sus elementos.
Se ha declarado que únicamente es fundado cuando en razón de su contenido
sustancial es apropiado para la obtención de una resolución que reforme,
modifique, amplíe o anule el pronunciamiento impugnado. Caso contrario, debe
declararse desierto el recurso (C.N.Civ., esta Sala,
1/10/09, Expte. Nº 2.575/2004,"Cugliari, Antonio Carlos Humberto c/
BankBoston N. A. s/ cancelación de hipoteca"; Idem., id., 23/6/2010, Expte.
Nº 59.366/2004, "Berdier, Tristán Marcelo c/ Snitovsky, Luis y otro s/
daños y perjuicios"). De allí entonces, que el criterio de apreciación al
respecto debe ser amplio, atendiendo a que, por lo demás, los agravios no
requieren formulaciones sacramentales, alcanzando así la suficiencia requerida
por la ley procesal cuando contienen en alguna medida, aunque sea precaria, una
crítica concreta, objetiva y razonada a través de la cual se ponga de
manifiesto el error en que se ha incurrido o que se atribuye a la sentencia y
se refuten las consideraciones o fundamentos en que se sustenta para, de esta
manera, descalificarla por la injusticia de lo resuelto. (Conf. C.N.Civ. esta
Sala, 11/5/2010, Expte. Nº 75.058/2000,"Peralta, Carlos Raúl y otros c/
Coronel Vega, Carlos Javier y otros s/ daños y perjuicios" Ídem
21/12/2010, Expte 108.705/2005, "Comte Olivares Juan Carlos c/ Rekz Miguel
Omar y otros s/ daños y perjuicios" 10/4/2012 Expte. Nº 103.820/2000 "Sánchez,
Sandra Silvina c/ Merande, María Cristina s/ daños y perjuicios entre otros
muchos).
IV. Sentado ello, en principio, cabe señalar que la doctrina mayoritaria
-tesis a la que adhiere esta Sala sostiene que si bien el profesional del arte
de curar brinda en general obligaciones de actividad (de medios) (Bueres, A.,
"Responsabilidad civil de los médicos", Ed. Ábaco, 1979, pág. 148), y
no puede ni debe comprometerse a un resultado (ley 17.132, art. 20), ello no
implica que no deba aplicar su saber científico y dirigir su accionar a
procurar la salud del enfermo, en el contexto que le quepa actuar y conforme la
dolencia que a aquél le aqueje. Sin olvidar que debe hacerlo con la prudencia y
diligencia que las circunstancias requieran, así como implementando las reglas
y los criterios terapéuticos aceptados (Conf. C.N.Civ., esta Sala, 11/9/2007,
Expte. Nº 19198/1997, "Aguirre, René Héctor c/ Lespada, Pedro y otros s/
daños y perjuicios", ídem, íd., 28/3/2008, Expte. Nº 29.446/98,
"Gulman, Leonardo Rubén c/ Regina Mater SRL y otro s/ daños y
perjuicios", entre muchos otros). El ejercicio de la medicina podría
definirse como una actividad falible que maneja dos racionalidades posibles:
una la de la búsqueda del menor error posible y la otra, la del mayor beneficio
(conf. Seoane, Martín; Sotelo Lago, Rosario Alicia y Maccagno, Armando,
"Los caminos del error médico", Cuadernos de Medicina Forense. Año 2,
Nº2, Pág.7378). (Conf. C.N.Civ., esta Sala, 14/09/2007, "Andrés, Lidia F.
c. Swiss Medical Group y otros"; Idem., id., 24/08/2005, "Azurduy,
Cristina Rina y otro c/ Hospital Gral. de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield y
otros s/ daños y perjuicios" idem 17/8/2010 Expte. Nº 106479/2005
"Benítez Eduardo Aparicio c/ Sarrabayrouse Juan Ignacio, y otros s/ daños
y perjuicios" entre otros).
En casos como el presente, entonces, se debe interpretar que la
obligación asumida por el profesional no es a obtener un resultado, sino tan
sólo a poner los medios adecuados para alcanzar esa finalidad, esto es, de
prestar asistencia técnicamente adecuada, poniendo al servicio del enfermo el
caudal de conocimientos científicos que su título acredita y prestándole la
diligente asistencia profesional que su estado requiere. Es decir, que su
conducta profesional debe representar un actuar diligente y prudente de acuerdo
a las circunstancias del caso, en la que el galeno no se compromete a alcanzar
un fin determinado, sino que se obliga a cumplir una prestación eficaz e
idónea, con ajuste a los procedimientos que las respectivas técnicas señalan
como más aptas para el logro de los objetivos del paciente. En consecuencia, la
omisión de esta carga representa la base fundamental de los llamados casos de
"mala praxis", en los que por un error de diagnóstico o un
inapropiado tratamiento clínico o quirúrgico, nace la responsabilidad civil del
médico con sustento en el elemento subjetivo de la culpa (conf. Labombarda,
Pablo M., "La responsabilidad del Estado por la mala praxis médica en hospitales
públicos", L.L. 07/12/2004, pág. 1). Éste es el criterio también sostenido
por la mayoría de la doctrina y la jurisprudencia: "tradicionalmente la
obligación asumida por el profesional médico ha sido definida como ‘obligación
de medios' -ello, sin perjuicio de los singulares supuestos en que puede calificarse
como de resultado, por lo cual el galeno compromete la prestación de sus
servicios, con base en los conocimientos médicos, poniendo en el cumplimiento
de su labor la diligencia y cuidados que la misma requiere según las
circunstancias de personas, tiempo y lugar (art. 512 del C.C.), debiendo tomar
las medidas que normalmente conducen a determinado resultado, pero sin
garantizar este último" (C.N.Civ., esta Sala, 24/08/2005, Azurduy,
Cristina Rina y otro c/ Hospital Gral. de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield y
otros"; Idem., id., 17/08/2010, "B., E. A. c. S., J. I. y otros s/
daños y perjuicios, E. D.
28/12/2010, Nº 12.657). Así, se ha sostenido que "la obligación
asumida por el facultativo frente al paciente reviste, en principio, el
carácter de una obligación de medio y no de resultado, consistente en la
aplicación de su saber y de su proceder en favor de la salud del enfermo.
Aunque no está comprometido a curar el enfermo, sí lo está a practicar una
conducta diligente que normal y ordinariamente pueda alcanzar la curación. De
ahí que el fracaso o ausencia de éxito en la prestación de los servicios no
signifique incumplimiento. Sólo excepcionalmente la obligación del médico puede
ser de tipo delictual, como por ejemplo, si se comete un acto ilícito penal o
se violan disposiciones reglamentarias de la profesión" (conf.: Llambías,
J. J., op. cit., t. I, ps. 207, 211, núms. 171 y 172; Alsina Atienza, D.,
"La carga de la prueba en la responsabilidad del médico. Obligaciones de
medio y de resultado", JA, 1958III587; Bustamante Alsina, J., op.cit.,
"Teoría general de la responsabilidad civil", p. 501, núm. 1376;
Bueres, A. J., "Responsabilidad civil de los médicos", p. 183, núm.
31; C.N.Civ., sala C, La Ley, 115116; Idem., sala F, 06/03/1995 "B. de I.,
A. C. Instituto de Servicios Sociales Bancarios", L.L. 1996 B359; ídem,
íd., 14/06/2000, "R. G., M. E. y otro c. M.C.B.A. y otro", L.L.
2001C, 432, Sup. Corte Bs. As., Ac. 91.215, fallo del 542006 y C 96.833 fallo
del 1322008). No existe un concepto de culpa profesional diferente al que se
describe en el art. 512 del Cód. Civil. Dicha norma nos proporciona el concepto
de culpa civil, al decir que ésta consiste en la "omisión de aquellas diligencias
que exigiera la naturaleza de la obligación y que correspondiesen a la
circunstancia de las personas, del tiempo y del lugar". Ello viene a
significar que cuando el facultativo incurre en la omisión de tales
diligencias, ya sea por imprudencia, impericia o negligencia, falta a sus
obligaciones y se coloca en la posición de deudor culpable. (Conf. CNCiv., esta
sala, 23/6/2011, Expte. 90.579/2003 "Rivera Cofre José Alejandro y otros
c/ Clínica Gral. de Obstetricia y Cirugía Ntra. Sra. de Fátima y otros s/ daños
y perjuicios" ídem 31/5/2012, Expte N° 89.973/2007 "Lamas Dora c/
O.S.C.O.M.M y otro s/ daños y perjuicios responsabilidad Prof. Médicos y
Auxiliares", ídem id, Expte N° 42457/2004 17/12/2013, "Rocha Cloty /
Rosado Castillo Ángel y otros s/daños y perjuicios" 1/10/2013 Expte N° 66.207/2000,
"Petrucelli María Fernanda c/ Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y otro
s/daños y perjuicios" entre otros muchos). A los fines de fundar este
último criterio, se acude a las directivas que emanan del art.902 del Código de
fondo, en cuanto dispone que "cuanto mayor sea el deber de obrar con
prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que
resulte de las consecuencias posibles de los hechos", lo cual resulta
lógico en vista de los mayores deberes que incumben a quienes se hallan
habilitados para desempeñarse como profesionales por la capacitación que supone
el título universitario y la especialización que hubieren alcanzado. En
conclusión, la culpa profesional es la culpa común o corriente, emanada, en lo
esencial, del contenido de los arts. 512, 902 y 909. El tipo de comparación
será el de un profesional diligente, prudente, que corresponda a la categoría o
clase en la que quepa encuadrar la conducta del deudor en cada caso concreto
(Pérez de Leal, Rosana, "Responsabilidad civil del médico tendencias
clásicas y modernas", capítulo II, Ed. Universidad, 1995; Vázquez
Ferreyra, Roberto A., "Responsabilidad civil médica Error en el diagnóstico
patológico. Valoración de la culpa profesional. Pérdida de la chance como daño indemnizable
y otras interesantes cuestiones", L.L. 1999F21; Conf. . CNCiv esta sala,
17/8/2010, expte. Nº 106479/2005 "Benítez Eduardo Aparicio c/
Sarrabayrouse Juan Ignacio, y otros s/ daños y perjuicios"). Sostiene Compagnucci
de Caso que el profesional es un técnico, un especialista, un científico,
alguien que tiene sobre sí una presunción de idoneidad que da su título, y es
en quien las personas generalmente depositan su confianza, es decir su propia
fe. Cuando actúa como tal su conducta adquiere una dimensión que excede lo común
o lo corriente de los hombres comunes. Citando a Izquierdo Tolsada, señala que
para este autor la diligencia juega como medida de objeto de la obligación sólo
en las de medios, ya que en las de resultado aparece como irrelevante; que, en
cuanto al profesional, su juzgamiento debe hacerse en relación a un criterio
unitario de protección a los intereses de los acreedores, y que la
imputabilidad, debe ser estudiada con arreglo a criterios de valorar la ignorancia
a la lex artis, o "no previsibilidad", o "ausencia de
diligencia" (conf. Izquierdo Tolsada, "La responsabilidad civil del
profesional liberal", p. 275, Ed. Reus, Madrid, 1989, citado por
Compagnucci de Caso, Rubén H., "La culpa en la responsabilidad
médica", L.L. 1994A268). Por ello, considera que la responsabilidad de los
profesionales debe ser considerada y juzgada teniendo en cuenta elementos o realidades
que no son las de la vida común y corriente, sino que el modelo de
comportamiento debe ser en abstracto y se corresponde al llamado "buen
profesional". Ni el mejor, ni el peor. Concluye diciendo que "el
distingo no tiene como objeto realizar una diferente cualificación creando una
especie de ius singulare para favorecer el juzgamiento de los profesionales, y
así separarlos del resto de las gentes. Sino que se trata de establecer cómo
actuó o debió hacerlo el médico de acuerdo a deberes especiales o reglas
propias que le impone el ejercicio profesional. Es natural, como señala Trigo
Represas, que todo individuo que ejerce una profesión debe poseer los
conocimientos teóricos y prácticos propios de la misma, y obrar con la
previsión y diligencia necesaria con ajuste a reglas y métodos
pertinentes" (conf. Compagnucci de Caso, Rubén H., "La culpa en la
responsabilidad médica", L.L. 1994A268; el mismo autor, "La
responsabilidad de los médicos", en "Las responsabilidades
profesionales", p. 388).-
En cuanto a la responsabilidad de los hospitales y clínicas recién
surgirá, en principio, cuando se acredite la culpa médica. Vale decir, que el
incumplimiento de aquéllas necesariamente va a estar ligado al incumplimiento
previo de los deberes que estaban en cabeza de los galenos. No porque la responsabilidad
de éstos se refleje en la entidad de la cual dependen en una responsabilidad
indirecta, sino porque la prueba de aquella culpa sería una demostración de la
violación al deber de seguridad, que como obligación tácita se halla
comprendida en el contrato asistencial y cuya omisión genera la responsabilidad
directa de la entidad contratante, además de la que concierne directa y
personalmente al profesional, (Conf. CNCiv, esta sala, 5/7/2011 ,Expte. Nº
31.463/2001 "Avalos, Miguelina c. O.S.A.L.A.R.A. (Obra Social de Agentes
de Lotería y Afines) y otros s/ daños y perjuicios" ídem, 31/5/2012, Expte
N° 89.973/2007 "Lamas Dora c/
O.S.C.O.M.M y otro s/ daños y perjuicios responsabilidad Prof. Médicos y Auxiliares). En otros
términos, existe la obligación de la entidad hospitalaria o clínica de prestar
asistencia médica, la cual lleva implícita una obligación tácita de seguridad
de carácter general o accesoria para la preservación de la personas de los
contratantes contra los daños que puedan originarse en la ejecución del
contrato. Es que si el hospital se ha obligado a proporcionar asistencia
médica, no solamente es responsable por el servicio que se ofrezca, sino también
de que se preste en condiciones tales para que el paciente no sufra daños por
una eventual deficiencia de la prestación prometida (Ver Vázquez Ferreyra,
Roberto, "La obligación de seguridad", suplem. especial La Ley,
septiembre de 2005, p. 4; Bustamante Alsina, Jorge, "Teoría General de la Responsabilidad
Civil", p. 468, N° 1431 quáter, 5° edición, Buenos Aires, 1987; Bueres,
Alberto "Responsabilidad civil de los médicos", p. 383/384, Buenos
Aires, 1992).
V. Para que quede comprometida la responsabilidad del médico por los
hechos cometidos en el ejercicio de su profesión, el paciente debe demostrar la
culpa en la realización de la atención médica prestada, la existencia del daño
que le hubiere sobrevenido a causa de ese hecho y la relación de causalidad
entre el incumplimiento y el daño experimentado (C.S.J.N., 28/09/2004,
"Barral de Keller Sarmiento, Graciela Higinia c/ Guevara, Juan Antonio y
otros", Fallos 327:3925; ídem, 11/07/2006, "Bustos, Ramón Roberto c/
La Pampa, Provincia de y otro s/ daños y perjuicios", Fallos 329:2688) y
basta que alguno de esos requisitos falte para que el profesional quede exento
de responsabilidad por las consecuencias de su actividad, ya que en materia de
culpa médica, la regla general sigue siendo que la carga de la prueba de esa
culpa recae sobre el paciente. El vínculo de causalidad exige la concurrencia
de una relación efectiva y adecuada entre una acción u omisión y el daño de que
se trate. A tales efectos, se hace necesario realizar un juicio de probabilidad,
determinando que el daño se halla en conexión causal adecuada con el acto
ilícito; en otros términos, que la consecuencia dañosa es la que debía resultar
normalmente de la acción u omisión antijurídica, según el orden natural y
ordinario de las cosas (art. 901, Cód. Civil). Exige una relación efectiva y
adecuada (normal) entre una acción u omisión y el daño: éste debe haber sido
causado y ocasionado por aquella (arts. 1068, 1074, 1109, 1111, 1113, 1114 del
CC), y la determinación de la existencia de tal nexo causal constituye una
cuestión de hecho que debe ser resuelta por los jueces, ameritándose las
pruebas arrimadas en autos (C.N.Civ., esta Sala, 09/09/2005, Expte. 52.188/99
"Benito Sarmiento, Cristina y otro c/ Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires";
ídem., 4/672009, Expte. 150.949/95, "Ávila Fernández, Basilia c/ Hospital
General de Agudos J. M. Ramos Mejía y otros s/ daños y perjuicios": Idem., id., 17/08/2010, "B., E. A. c. S.,
J. I. y otros s/ daños y perjuicios, E. D. 28/12/2010, Nº 12.657 " Id.,
id., 31/5/2011, Expte. 117.079/2001 "Salguero de Fratte, Gladys c/ OSDE
(Organización Servicios Directos Empresarios) y otros s/daños y
perjuicios" Id, 31/5/2012, Expte N° 89.973/2007 "Lamas Dora c/
O.S.C.O.M.M y otro s/ daños y perjuicios responsabilidad Prof. Médicos y Auxiliares") entre muchos
otros. La teoría de la relación de causalidad permite determinar el autor, así
como la adecuación de los daños causados con el autor material. No todas las
derivaciones del hecho la ley se las atribuye al autor; sólo algunas imputadas
desde la perspectiva del valor justicia; generalizando, un efecto es adecuado a
su causa natural y cuando acostumbra a suceder según el curso ordinario de las
cosas (art. 901 CC). La prueba de la relación causal, cuando menos en su fase
primaria, puramente material, incumbe a su pretensor. Es una simple aplicación
del principio que fluye del art. 377 del Cód. Procesal Civil y Comercial de la
Nación. Más allá de que los sistemas o normas sobre los distintos tipos de
responsabilidad tienden a defender al damnificado, ello no conlleva a una
desnaturalización del sistema de pruebas, ni a la existencia de responsabilidades
automáticas cuando el hecho y la causa no aparecen probados". (L. 96137/92
"Castelli, José Conrado c/ MCBA s/ daños y perjuicios", CNCiv. Sala D
04/04/2000). De ahí que en el reclamo de daños y perjuicios si no se acreditó
efectivamente que las condiciones en que se le prestó el tratamiento fueron
inadecuadas, debe considerarse que no se ha demostrado el nexo adecuado de causalidad.
El hecho antijurídico o el incumplimiento, el factor de atribución, el nexo
causal y el daño serán motivo de esfuerzo demostrativo. (Lorenzetti, Ricardo.
"Carga de la prueba en los procesos de daños". Revista Jurídica La
Ley. Responsabilidad Civil. Doctrinas esenciales. Partes general y especial. T.
III. Bs. As. 2007. Pág.567 y ss.). Asimismo, es criterio admitido que la
vinculación causal entre el hecho antijurídico y el daño debe ser demostrada
por la víctima. La ley especifica presunciones de causalidad a nivel de
autoría, como bien lo reseñan Alterini y López Cabana ("Presunciones de causalidad
y de responsabilidad", La Ley, 1986E, 981). Más difícil en cambio resulta
admitir presunciones de adecuación del nexo causal. Sin embargo, se admiten los
criterios de normalidad que tiene entrada en este tema a través de los arts.
901 y ss. del Código Civil, que hablan de las consecuencias "que
acostumbran a suceder según el curso normal y ordinario de las cosas."
(Ver Lorenzetti, R., artículo "ut supra" citado).Asimismo, cabe
remarcar que "el daño indemnizable es el que se halla en conexión causal
adecuada con el acto del responsable y ha sido determinado o producido por ese
acto" (CNCiv., sala A, 26/6/73, Rep. ED 7415, N° 25); por ello, "no
basta comprobar que un hecho ha sido antecedente de otro para que sea causa
eficiente del daño, para ello es necesario que tenga, por sí, la virtualidad de
producir semejante resultado". (CNCiv., Sala A, 9/8/73, ED 51740). (Belluscio
Zannoni, obra citada, pág. 691).
VI. La sentencia apelada tras analizar detalladamente los antecedentes
obrantes en el pleito, pruebas periciales y testimonios vertidos, desliga de
responsabilidad a las accionadas, en relación a la actuación profesional.
Cabe recordar que en materia de procesos de daños y perjuicios por mala
praxis, la prueba pericial resulta de particular relevancia en lo que se
refiere al análisis de la conducta desarrollada por el profesional actuante,
así como a la existencia y entidad de las lesiones por las que se reclama. Es
la prueba vital y de importancia decisiva, en tanto asesora sobre temas que
normalmente escapan a la formación profesional del juez (Conf. Highton, Elena,
"Prueba del daño por la mala praxis médica", en Revista de Derecho de
Daños", Nº 5, pág. 63) sobre el tema debatido. Cierto es que las
peritaciones médicas no son imperativas para el juez, pero el magistrado debe
rastrear la verdad, basado en lo que dicen los médicos. No interpreta los
principios ni los criterios médicos, ni los discute bajo una óptica científica,
pues ello sería muy peligroso, en estos casos el juez no ingresará en el campo
de la ciencia médica para discutir lo que no sabe o no conoce, sino que ha de
aplicar criterios de orden procesal o sustancial, obviamente de raigambre
jurídica, que podrán conducirlo a admitir o desestimar la pretensión intentada
por el paciente (conf. Bueres, Alberto J., "Responsabilidad civil de los
médicos" ed. 1992, pág. 54, CNCiv., Sala C, 22994, LL 1995C623, etc.). En
materia de responsabilidad médica se acentúa el significado de la pericia, que
es evaluada según las reglas de la sana crítica. Cuanto mayor es la
particularidad del conocimiento, menor es la posibilidad de apartarse. Sin
embargo, esa importancia no implica aceptación lisa y llana. El juez no
homologa la pericia, la analiza, la examina, la aprecia con las bases que
contiene el art. 477 del Código Procesal (Conf. Cipriano, Néstor A., "Prueba
pericial en los juicios de responsabilidad médica (Finalidad de la prueba
judicial)", en LL, 1995C623).
El experto designado de oficio, especialista en tocoginecología, detalla
que la actora conforme surge del interrogatorio e historia clínica, tuvo un
embarazo y trabajo de parto normal, que terminó en cesárea por sufrimiento
fetal. Que durante el puerperio inmediato, presentó un cuadro de sepsis, por lo
que fue tratada con antibióticos primero, luego un examen bajo anestesia y ante
la imposibilidad de penetrar en la cavidad uterina, se realizó una laparotomía
exploradora y una histerectomía posterior, pasando a terapia intensiva,
presentando como secuela, además de haber perdido su capacidad reproductora,
una fístula vesivaginal durante un tiempo, con todos los inconvenientes que
ello representa. Informa que el primer control médico que surge de la historia
clínica lo efectúa con fecha 15/10/1996, señalando que las asociaciones médicas
indican iniciar el control en el primer trimestre, no figurando atención en el mes
de agosto de 1996, conforme lo afirmado en su demanda. Que fue correcta la
recuperación fetal intrauterina ya que de no haberlo hecho se hubiera aumentado
el riesgo de mala recuperación del recién nacido al sufrimiento fetal, que la
indicación de la operación cesárea fue el proceder correcto. Señala que los
parámetros indicativos clínicos y bioquímicos de la infección uterina es que
presentaba loquios fétidos, fiebre y leucocitos (glóbulos blancos 14.500) y una
vez instalado el cuadro, la indicación terapéutica fue la adecuada. Manifiesta
en su dictamen que de la evolución médica del día 17/1/1997 y por los datos que
describe, no impresiona que la actora tuviera una infección puerperal. Que el
día 19/1/1997 se le indica a la actora antibioticoterapia por presentar
endometritis puerperal. En referencia a la evolución del día 20/1/1997, surge
que estaba recibiendo tratamiento con Cefalaxina y Gentamicina, que se indicó
una ecografía ginecológica y que se cambia la medicación antibiótica a Acanex y
Liberal. Que la endometritis puerperal es una complicación posible luego de una
cesárea y que la histerectomía fue una indicación correcta. En las
consideraciones médico legales, el experto evalúa que el control prenatal fue
deficiente, pues se inició con fecha 15101996, aparentemente por lo no concurrencia
de la actora mas precozmente, la misma no tuvo quejas al control prenatal,
sintiéndose bien atendida y señala que no había concurrido antes porque era
atendida por otro médico. Señala que el control y trabajo de parto se
desarrolló dentro de los parámetros normales de duración, la actora se internó a
las 21.25 hrs y el niño nació a las 4.30 hrs, se le colocó goteo y se esperó la
ruptura espontánea de las membranas (procedimiento normal) y a partir de allí
se presentaron signos de desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal, que
con maniobras de cambio de decúbito y oxígeno, se superaron en un primer
episodio a las 3,50 hrs, y otro a las 4.20 hrs, donde se decide la operación cesárea,
con diagnóstico presuntivo de sufrimiento fetal, naciendo un niño de sexo masculino
de 3170 grs. con apgar de 3 al primer minuto y de 7 al minuto 5 que en términos
antiguos seria deprimido leve.
Indica que el problema de la actora, comienza en el puerperio de la
cesárea, y que para entender el cuadro, debemos recordar que todo acto
quirúrgico, tiene incluido el riesgo inherente al mismo, siendo las infecciones
postoperatorias, un ejemplo en cualquier lugar del mundo, y según la distinta bibliografía,
el porcentaje oscila entre un 5% a un 10%. Ello se debe fundamentalmente a que
hay defectos en los sistemas de defensa del huésped, siendo aprovechado por
gérmenes oportunistas y que pertenecen a la flora común del aparato digestivo
genital o piel. En el caso particular, los gérmenes que han desarrollado en el
cultivo de material, son bacterias habituales en la vagina.
Para que haya una infección se necesita una puerta de entrada y un
organismo infeccioso "germen microbiano", a esto se puede agregar
condiciones de resistencia general, disminuidas en pacientes con partos
prolongados, síndromes febriles, cansancio materno y también condiciones de
resistencia local, desgarros etc. Aclara el experto que si bien no surge del
parte operatorio si se ha efectuado antibioticoterapia, no se puede afirmar que
no se hayan tomado las medidas profilácticas adecuadas y recomendadas para las
normas de las operaciones cesáreas. Dictamina el experto que los profesionales han
actuado correctamente, siendo plausible de crítica que tal vez se debió
pesquisar la infección con más premura, dejando en claro que es bien notorio
que el germen actuante fue de una virulencia muy importante y tal vez si se
hubiera sido más agresivo precozmente, el resultado hubiera sido distinto.
Todos los procedimientos realizados fueron correctos y esa era la
indicación (legrado explorador, laparotomía, histerectomía) y que en su opinión
no hay enfermedades sino enfermos y es fácil hacer críticas posteriores, que
muchas veces el estado del paciente, hace que el médico demore en tomar actitudes
más enérgicas, recalcando que en este caso que era una mujer de 22 años en la
que se trató de salvar el útero.
La parte actora impugna el dictamen pericial a fs. 813/816, cuya
respuesta obra a fs. 826/828, señalando el experto que la cesárea fue practicada
en tiempo, luego de una preanimación fetal intrauterina y por los datos de la
historia clínica se realizó correctamente. Asimismo señala que el día 18,
figura loquios fétidos, que el día 19 figura febril y por tacto vaginal hay
fetidez, indicándose antibioticoterapia y hay un laboratorio de ese día (14300
blancos). Que el porcentaje de complicaciones de una cesárea, según literatura,
es entre 5 y 10%, las complicaciones pueden ser infecciosas urinarias, etc, no
solamente pérdida de útero, respondiendo a su vez que no omite
"casualmente" la retención de restos ovulares, sino que figuran como
otras tantas causas, desgarros etc. Aclara asimismo que sí, consideró la
posibilidad de retención de restos placentarios, pero estos no figuran en la anatomía
patológica de la pieza extraída a fs. 98, que habla de endometritis aguda y
endocervicitis aguda, refiriéndose también al estudio ecográfico efectuado,
donde es notorio que hay un proceso séptico en ángulo de la histerorrafia
pudiendo ser compatible con hematoma u absceso de ligamento ancho (ver fs. 828
vta). Las prácticas aplicadas fueron las usuales y correctas frente al cuadro
presentado, cobertura antibiótica, examen ginecológico con y sin anestesia,
legrado uterino y en caso de no alcanzar con ello, laparotomía exploradora y
eventual histerectomía, reiterando que está de acuerdo con la actuación profesional
quedando a crítica (discutible) si no debió ser más agresivo en las primeras
horas del puerperio. En cuanto a las declaraciones testimoniales ofrecidas por
la parte actora obra a fs.949/950 el testimonio de C M.K, médica patóloga del
Hospital Posadas, quien declaró que el grado de infección del útero era severo,
por la pelviperitonitis, que a su juicio la no extracción del útero, conlleva a
la muerte del paciente por septicemia, interrogada asimismo sobre si surge del
examen antes reconocido, restos placentarios, manifestó que en el diagnóstico
no está mencionado la presencia de restos placentarios, que en el estudio
macroscópico se va en busca de esos restos y si se encuentran se toma una
muestra, para su evidencia microscópica, pero que si no están mencionado es
porque no estaban (ver fs. 950 vta). El testigo M A A, médico del Hospital
Posadas declaró que en cuanto a la documental obrante a fs. 18 de la historia
clínica, reconocida en su contenido, que el estudio ecográfico, esta describiendo
una situación anormal en un post operatorio de una cesárea, que podría ser un
cuadro infeccioso, pero lo importante es su correlación con el cuadro clínico
de la paciente, y en relación a la cantidad de días que se requieren para que
el útero llegue a ese estado manifestó que como cualquier proceso biológico,
tiene una evolución que como mínimo se necesita 48 hrs, pero es algo variable y
depende de la condición general de la paciente, añade asimismo que no puede
asegurarse que haya habido restos placentarios. A fs.963/964 obra el testimonio
de C A C, médico del Hospital Posadas, quien depuso que la causa del estado del
útero de la actora probablemente se debió al ascenso de gérmenes propios de la
paciente, desde la cavidad vaginal a la cavidad uterina, potenciado por propios
factores de la paciente como anemia, flujo o mal control obstétrico, en el caso
la paciente presentó tres controles en todo el embarazo, los últimos dos en el
último mes.(ver fs. 963 in fine) agregando que la ecografía es un examen complementario,
que no es un diagnóstico y que el único diagnóstico, es la anatomía patológica
y de la constancia obrante en la historia clínica a fs. 98 el informe anátomo patológico,
no informa restos placentarios. Señala el deponente que no había otra
alternativa terapéutica que la histerectomía, por la necrosis uterina,
corroborada por la anatomía patológica. Por otro lado y en relación al reclamo
efectuado por el menor, A E B, obra en autos obrante a fs. 871/875 la pericia efectuada
por la Dra. Inés González especialista en neonatología, y que fuera impugnada a
fs., 904 por la parte actora, la experta dictamina que el feto presentó
conforme surge de la historia clínica disminución de la frecuencia cardíaca
fetal (bradicardia) y para mejorarla se realizaron maniobras de recuperación
intrauterina, colocando a la madre en decúbito lateral izquierdo y oxígeno con
máscara.
Que son prácticas correctas y usuales en este tipo de cuadros en los que
si no ceden, se debe extraer el feto mediante cesárea. Entre la decisión de
realizar la cesárea y el nacimiento del niño transcurrieron sólo 20 minutos, el
Apgar fue de 3/7 al minuto, lo que significa deprimido grave con pronta recuperación,
al nacer presentó cianosis, hipotonía reflejos disminuidos, líquido meconial
espeso y requirió maniobras habituales de reanimación, recuperando un Apgar de
7 (vigoroso) a los cinco minutos.
Las medidas aplicadas al feto concuerdan con las conductas médicas
correctas. Continúa la experta señalando que el día 21 de enero se le realizó
una radiografía de abdomen, por sospecharse un cuadro de enterocolitis
necrotizante (NEC), realizándole las medidas de apoyo y tratamiento en forma inmediata
(ver fs. 873 respuesta a la pregunta 8) que evolucionó favorablemente y no
requirió resolución quirúrgica, permaneciendo internado junto a la madre en
espera del alta de ella. En cuanto a la evolución de las consecuencias físicas
y psíquicas padecidas por el menor, la perito estima que se trata de un niño de 11 años con examen físico normal, lúcido,
vivaz con peso y talla en percentilo 25 dentro de los parámetros normales
esperados para su edad, no constatándose al momento del examen la patología
referida por la madre (incontinencia rectal). Concluye la experta que el caso
de autos fue un caso de NEC, con buena evolución, que se resolvió con
tratamiento médico y que no requirió cirugía y que las características
referidas por la mamá no pueden atribuirse exclusivamente a la patología
sufrida de recién nacido. En su responde a la impugnación efectuada la experta
a fs. 913 señala que no se ha observado el cuadro clínico descripto por la
parte, la enterocolitis necrotizante, una vez superada por las conductas
descriptas en la historia clínica no deja secuelas. Los dictámenes emitidos por
los expertos satisfacen las exigencias técnicas establecidas en el ordenamiento
procesal. Al respecto, la doctrina expresa que las conclusiones del dictamen
deben ser claras, firmes y consecuencia lógica de sus fundamentos (conf. Devis
Echandía, H. "Compendio de la Prueba Judicial" - t. II, p. 132 -
Rubinzal Culzoni, Santa Fe, 1984), requisitos que aquí se ven claramente
satisfechos. De acuerdo con el art.477 del Código Procesal, la fuerza
probatoria del dictamen pericial será estimada por el juez teniendo en cuenta
la competencia del perito, los principios científicos o técnicos en que se
funda, la concordancia de su aplicación con las reglas de la sana crítica y los demás elementos de convicción que ofrezca
la causa. Si bien el juez es soberano al sentenciar, en la apreciación de los
hechos dentro de los que se encuentra el dictamen, debe sin embargo, aducir
razones de entidad suficiente para apartarse de las conclusiones del perito,
razones muy fundadas para desvirtuarlo, pues su conocimiento es ajeno al del
hombre de derecho (Conf. Fenochietto Arazi, Código procesal, Tomo 2, pág. 524)
Así se ha dicho que el juez debe demostrar que el dictamen se halla reñido con
principios lógicos o máximas de experiencia, o que existen en el proceso
elementos probatorios de mayor eficacia para provocar la convicción acerca de
la verdad de los hechos controvertidos (Conf. Arazi, "La prueba en el
proceso civil", pág. 289 y jurisprudencia citada en notas 31 y 32).
VII. Ahora bien en la actividad médica la presencia del daño no es, de
suyo en todos los casos, indicadora de culpa o causalidad jurídica adecuada,
pues en el campo de la medicina nunca puede descartarse que el resultado dañoso
pueda obedecer a factores y elementos generadores diversos de la actuación
profesional y si bien a los fines de admitir el reclamo efectuado, no resulta
exigible la prueba de certeza absoluta de la conducta obrada por la parte
demandada, como causa del daño padecido por el paciente, no encuentro en el
caso, razones fundadas para apartarme de las conclusiones a las que arribaron
los dictámenes obrantes en autos y que han sido analizadas. Sobre la base de la
valoración conjunta de los elementos de convicción existentes en autos, he de
concluir que no se ha logrado demostrar la mala práctica médica alegada en la
demanda ni la configuración de los presupuestos de la responsabilidad civil, en
síntesis, coincido con las conclusiones del sentenciante en cuanto a que no ha quedado
acreditada en autos, que el obrar de los profesionales haya vulnerado la lex
artis comprometiendo la obligación de seguridad de la demandada, aún atendiendo
a las indiscutibles secuelas padecidas por la actora. Como principio la culpa
profesional no se evalúa por el resultado insatisfactorio sino por la
inadecuación de los medios empleados o la técnica aplicada, esta imprecisión en
la determinación de la adecuación causal entre el obrar médico y el estado
actual del actor impide establecer la responsabilidad en los términos que se
planteara la presente acción de daños. El médico será responsable con base en
factor subjetivo de atribución, en caso de que cometa un error objetivamente
injustificable para un profesional de su categoría o clase. Pero si el equívoco
es de apreciación subjetiva por el carácter discutible u opinable del tema o
materia, el juez no tendrá en principio, elementos suficientes para inferir la
culpa de que informa el art.512 del Código Civil (Bueres, 1ª edición, pág. 237;
3ª edición renovada, Hammurabi, 2006, pág. 569; Prevot, Juan Manuel: "Responsabilidad
civil de los médicos", pág. 263, Abeledo Perrot, Buenos Aires, 2008). Para
valorar el verdadero alcance del compromiso que asume el médico frente al
paciente, debe estudiarse si ha actuado diligentemente conforme las reglas y
métodos de su profesión, la técnica terapéutica seleccionada entra dentro de la
discrecionalidad científica propia del profesional médico y no tiene sentido
que el juez discuta el aspecto científico de esa práctica médica (confr. Ghersi
Carlos A. y Weingarten Celia, "La discrecionalidad de la estrategia
terapéutica. La responsabilidad del Estado por la seguridad de los pacientes en
hospitales", publicado en Jurisprudencia Argentina 1997IIpág. 429 y ss.), en
tanto guarde pautas de razonable adecuación al paciente y configure un
ejercicio regular de la libertad de tratamiento reconocida a los médicos. Es
decir, frente a distintas alternativas terapéuticas, el médico puede optar por
una de ellas, objetivamente idónea de acuerdo a las reglas de la ciencia médica
y adecuada a las circunstancias del caso concreto. Dicen los autores citados en
este párrafo: "sólo se genera responsabilidad del médico si su conducta
implica un abuso, sometiendo al paciente a un riesgo ilegítimo o que implique
una desviación de la finalidad curativa" (ob. citada, pág. 432). Sobre
estas premisas, y aun en el doloroso marco de la lamentable situación por la
que debió atravesar la joven actora, no se puede dejar de resaltar el grado de
delicadeza y precisión con que se deben valorar las pruebas y circunstancias
del caso para determinar la mala praxis, desde que si ello no fuera así, si
bien se coadyuvaría a solucionar, aunque sea monetariamente, la penosa
situación de una persona y su familia, ello significaría, a su vez, un serio
perjuicio, por la intensidad de sus costos, no sólo para la institución, sino
para el sistema mismo de salud, extremo que iría en desmedro de toda la
sociedad beneficiaria, ya que en razón de los naturales riesgos que implica el
arte de curar, a raíz de la gravedad que presentan muchas veces los cuadros
patológicos, los profesionales médicos actuarían bajo una presión inconveniente
e injusta, motivo por el que, sólo cuando se demuestre de modo fehaciente que
la mala praxis o la desatención, ha sido la causante exclusiva de los
perjuicios, cabe responsabilizar a los médicos y a las instituciones de los
daños sobrevinientes (C. S. J. N., 05/09/2002, "Lapido, Eduardo R. c.
Sanatorio Privado Figueroa Paredes S.A. y otros", Fallos 325:2202,
adhiriendo al dictamen del Procurador Fiscal; C. N. Civ., esta Sala, 31/5/2011,
Expte. 117.079/2001, "Salguero de Fratte, Gladys c/ OSDE (Organización
Servicios Directos Empresarios) y otros s/ daños y perjuicios"). Para
poder considerar como factor imputable al médico, el error de diagnóstico o
tratamiento debe obedecer a una apreciación grosera, negligencia o impericia en
la averiguación de las causas motivadoras de la enfermedad, descartada esta
circunstancia, el simple error de diagnóstico o tratamiento no es suficiente para
engendrar la obligación resarcitoria, porque en una rama del saber donde
predomina la materia opinable, resulta difícil fijar contornos para limitar qué
es lo correcto y qué no lo es. Por ello es exigible al médico el grado de
capacidad y diligencia usual, común a los miembros de su profesión (C.1º Apel. Civ.
y Com. San Isidro, sala I; 30/05/1989; "Tolaba, Inés F. de M. y otro c.
Morón, Eduardo y otros").
Bajo esta perspectiva, a efectos de evaluar la situación de cada una de
las responsabilidades, debe colocarse el juez en la situación de las partes en
el momento en que los hechos ocurrían, pues la mirada retrospectiva de todo lo
que pudo haberse hecho no ayuda a resolver la temática. Deben colocarse el abogado
y el juez en el lugar y tiempo en que el médico actuó y preguntarse si éste lo
hizo por uno de los caminos posibles, si fue aceptable la conducta médica en el
marco de las circunstancias que rodeaban al caso en esa oportunidad concreta.
No debe olvidarse que el análisis de las conductas, diagnósticos y eventuales
tratamientos o intervenciones no pueden sino efectuarse de manera retrospectiva,
es decir, valorando las conductas de conformidad a las circunstancias de tiempo
y lugar (conf.: art. 512, C. N. Civ., Sala F, 14/06/2000, "R. G., M. E. y
otro c. M.C.B.A. y otro", L. L.2001C, 432, con nota de Roberto Ángel
Meneghini DJ 2012, 409).
El sentenciante debe colocarse ex ante y no ex post facto: lo que debe
tomarse en consideración no es un paciente dañado, tratando de reconstruir para
atrás el iter de su evolución en forma inversa al acaecimiento de los hechos,
sino que quien pretende formarse un juicio debe colocarse en el día y hora en
que los profesionales debieron tomar una decisión, ver cuál era entonces el
cuadro del enfermo, cuáles eran los elementos con que contaban o podían contar
los galenos; así, y salvo casos groseros, lo que se debe juzgar es si la acción
que realizaron y la decisión que tomaron, estaba dentro de los cánones
adecuados a lo que vieron, pudieron, o debieron percibir en ese momento (C.
Civ. y Com. Mar del Plata, 2882003 sala 2º, causa nº 125501 "Giménez, Juan
Manuel c/ Hospital Interzonal General de Agudos s/ Ds. y ps.", id
9/3/2010, causa Nº 56.773. C Civil y Comercial, Sala Segunda, del Departamento
Judicial de Morón, "R.O. c/ Medic Gem´s S.A y otros s/ daños y
perjuicios" Ídem esta Sala 9/11/2010, Expte. Nº 97931/2005 "Saint Pierre
Cristina Ángela c/ Instituto Callao y otros s/ daños y perjuicios ídem id poner
fecha Expte N°
89.973/2007 "Lamas Dora c/ O.S.C.O.M.M y otro s/ daños y perjuicios
responsabilidad Prof. Médicos y Auxiliares). No ha quedado acreditado sin
sombra de dudas que efectivamente haya mediado negligencia, impericia en la
atención brindada a la accionante u error de diagnóstico, como para poder asegurar
que en el caso de autos ha existido mala praxis médica, ni que la conductas de
los profesionales demandados conforme las constancias de las historias clínicas
y prueba pericial analizada, fueran contrarias a las reglas del arte de curar.
En el caso resulta dudoso tener por establecida la necesaria relación de causalidad
exigida por la normativa legal. No surge de ningún elemento de prueba, referido
a que la causa probable de la infección uterina padecida por la actora se derivara
por negligencias, impericias, error de diagnóstico o por no haber cumplido con
un procedimiento que debía ser el indicado al caso, como para imputar
responsabilidad a los profesionales intervinientes. Por ello las faltas que
imputa a los demandados, con las secuelas que hoy día presenta, aún dentro de
una razonable aplicación de la carga del onus probandi, no permite, a mi
juicio, sostener una condena, que siempre debe estar asentada en una razonable
certeza de responsabilidad, pues la mera hipótesis, que en este terreno, no es
suficiente para dar por cumplida la prueba de la relación de causalidad.
El sentenciante de grado ha brindado cabal y concreta razón de su juicio
conclusivo, sin que existan en la causa, ni elementos fácticos ni razones
científicas que brinden una conclusión diferente ni superadora. De tal modo,
que al aceptar el dictamen, el juez no hizo sino valorarlo conforme a las reglas
de la sana crítica (art 386 del CPCC) y según las pautas establecidas (art 477
del CPCC). Por otra parte resulta coincidente con las declaraciones de los
testigos propuestos por la propia actora. En lo que hace a las deficiencias de
la historia clínica denunciadas por la recurrente y su errónea valoración, cabe
destacar que este instrumento ha sido definido como la relación ordenada y
detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y
familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el
juicio acabado de la enfermedad actual (conf. Diccionario terminológico de ciencias
médicas, Ed. Salvat S.A., Décima edición 1968, Barcelona). Se pone el acento en
la importancia de la instrumentación de las distintas secuencias médicas en la
vida del paciente por su trascendencia para juzgar la responsabilidad por daños
producidos en el enfermo, y sobre todo para darnos la clave en la relación de
causalidad (Ghersi, Carlos A., "Responsabilidad por prestación médico asistencial",
pág. 97, ed. Hammurabi, 1987). Sabido es que éste instrumento debe ser el fiel reflejo
de los pasos cronológicos seguidos por los facultativos y sus auxiliares y que
el deber de información que pesa sobre ellos alcanza este importante aspecto
por constituir uno de los pocos elementos con lo que cuenta el paciente para
conocer la suerte de su salud, en el contexto de la razonable diligencia
exigible en esa disciplina que impone el mayor celo profesional en la atención
del enfermo aún así, en casos en que no se hubieren volcado la totalidad de las
circunstancias que permitieran reconstruir con exactitud el cuadro clínico,
tales falencias sólo podrían constituirse en una presunción en contra del profesional
médico cuando concurrieran otros elementos probatorios que determinen la
convicción de la negligencia profesional, vale decir, que no se practicaron las
diligencias exigibles en ese arte (conf. CNCiv. Sala A 157372011 " M. D.
A. M. S. c/ Estado Nacional y otros s/ daños y perjuicios Cita: MJJUM65062AR |
MJJ65062 | MJJ65062,). Lo que, conforme todo lo hasta aquí apuntado, no ha sido
el caso de autos. Los razonamientos del fallo se adecuan a las conclusiones de
los peritajes médicos que le sirvieron de base y las restantes particularidades
que se señalan en el escrito de agravios, no son suficientes por sí, como para
desvirtuar el decisorio impugnado, el apelante no sale de lo opinable,
permaneciendo dentro de lo subjetivo, no logrando conmover ni la experticia ni la
sentencia que en ella se basa, ni dando razones de peso que desvirtúen las
conclusiones a las que se arribaran, en virtud de ello propongo al acuerdo
desestimar los agravios planteados, confirmando la sentencia recurrida.
III. Excepción de falta de legitimación activa. La codemandada Estado
Nacional Ministerio de Salud y Acción Social funda su reproche en el rechazo de
la defensa de falta de legitimación pasiva opuesta por su parte con la
consecuente condena en costas. El Sr. Juez de grado rechazó las excepciones de
falta de legitimación planteadas por el Poder Ejecutivo Ministerio de Salud y
Acción Social y por el Hospital Nacional Profesor Alejandro A. Posadas, con
costas. Para así decidir sostuvo que la actora y su hijo fueron atendidos por
dependientes del Estado Nacional, quien selecciona y abona sus salarios a los residentes,
a su vez éstos se encontraban bajo la dirección de jefes o encargados de
servicios, dependientes del Hospital Posadas, por lo que concluye en que ambos
se encuentran habilitados para ser requeridos sobre la materia que versa la
litis. El argumento principal de la recurrente está basado en que el rechazo de
la defensa se fundó exclusivamente en los dichos del representante del Hospital
Profesor Alejandro A. Posadas, quién indicó que los residentes de 1 y 2 año,
tenían relación directa con el Ministerio de Salud, que les abona los sueldos,
pero que dicho nosocomio no produjo prueba alguna de la relación de dependencia
laboral, entre los residentes co demandados en autos y el Ministerio de Salud
de la Nación.
Tal como sostiene la quejosa la ley N° 19.337 otorgó el carácter de
organismos descentralizados a diversos establecimientos hospitalarios y
asistenciales y el aquí demandado Hospital Profesor Alejandro A. Posadas en
virtud de su incorporación a través de la ley N° 20.222, posee carácter de
sujeto de derecho pudiendo ejercer sus prerrogativas y cumplir sus compromisos asumiendo
la responsabilidad por los hechos y actos que realice en el desenvolvimiento de
su actividad. Cabe recordar que la institución de carácter autárquico, integra
la organización administrativa del Estado, pero deberá hacer frente a sus
obligaciones consecuencia de su actividad utilizando para ello los fondos o
bienes de afectación de los que dispone, y sólo en caso de insuficiencia o
falta de activo deberá responder el Estado, creador del ente, ello por
aplicación de los principios sobre responsabilidad refleja (cfr. Marienhoff,
"Tratado de Derecho Administrativo", Abeledo Perrot, 2º. Ed., t.I,
págs. 440 y s.s., Conf. CNCiv y Com Fed. Sala I, 17/2/2009, "Sánchez
Alicia Delia c/ Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación y otros s/
daños y perjuicios “Cita: MJJUM54538AR | MJJ54538 | MJJ5453). Lo expuesto no es
suficiente para hacer lugar a la excepción de falta de legitimación pasiva opuesta
por el Estado Nacional Ministerio de Salud y Acción Social. Cabe señalar que la
ley 22.127 de
1979, reglamenta el Sistema Nacional de Residencias de la Salud, su
objeto es complementar la formación integral del profesional ejercitándolo en
el desempeño responsable, eficiente y ético de las disciplinas correspondientes
mediante la adjudicación y ejecución personal supervisada de actos de progresiva
complejidad y responsabilidad (artículo 1°).-
A su vez dispone que las residencias "serán cumplidas mediante beca
anual, con una modalidad y remuneración a establecer por el organismo de
conducción del sistema, bajo un régimen de actividad a tiempo completo y con
dedicación exclusiva" (artículo 2°). A su vez la Resolución del Ministerio
de Salud Nº 389/89, y sustituido hoy por la Resolución Nº 323/02 Reglamento
Básico de la Residencia de Salud, sistema educativo de postgrado para el
graduado reciente. Definición y Objetivos. Residentes. Jefes de Residentes.
Disposiciones Complementarias ratifica que se trata de "un sistema
educativo del graduado reciente, que tiene por objeto completar su formación
integral, ejercitándose en el desempeño responsable y eficaz de la disciplina
correspondiente" (artículo 1°). Serán funciones y obligaciones técnicas
del residente:1.Desarrollar las tareas que se le asignen bajo la supervisión de
los profesionales de planta, del encargado del sector y del Jefe de Sala,
laboratorio o unidad correspondiente y con la coordinación del jefe de residentes
o residente de año superior en el que se haya delegado esa función. 2. Cumplir
las indicaciones del servicio formuladas por los respectivos responsables, en
lo referente a los aspectos técnicos de su función. Así se ha dicho que
"el cargo de médico residente no debe ser considerado un empleo, sino una
oportunidad de formar parte de un curso de postgraduados de carácter práctico"...
"la remuneración económica que percibe el médico no constituye un salario
o retribución por los servicios prestados, sino un medio de proveer a sus
necesidades durante el período de adiestramiento" (E. Fernández Villamil,
en revista de la Asociación Médica Argentina, 1960; 74 (3), p. 114). A su vez
en lo atinente a la retribución de los médicos residentes la jurisprudencia de
la Cámara Nacional de Apelaciones del Trabajo se ha expedido en el sentido que
"en el curso de la residencia, que, en función de las especialidades,
pueden durar dos, tres o cuatro años, los médicos se insertan en una
organización jerárquica -también la universidad lo es que combina lo
asistencial con lo educativo. La naturaleza de los actos médicos que realizan,
sin embargo, tienen como objeto su propia formación -como "graduados
recientes", la adquisición de conocimientos y habilidades en una rama del arte
de curar, que los habilita para ejercer una especialidad -la completación de la
residencia es condición del reconocimiento de la calidad de especialista,
condición, a su vez del ejercicio de la Especialidad y, como colofón de que
quienes fueron los precursores y proponentes del sistema de residencias eran
personalidades eminentes, no sólo como hombres de ciencia, sino como ciudadanos
-entre ellos estuvieron los doctores Houssay y Taquini, razonablemente se
previó la necesidad de proveer a su subsistencia, mediante el sistema de becas,
que no debe ser confundido con uno remuneratorio en el sentido del derecho del
trabajo. (Conf. CNAT, 6/8/2010, sala VIII "Castresana Leonardo Demian c.
Obra Social Bancaria Argentina s. Daños y perjuicios" ídem, 21/11/2008, sentencia
N° 35706 "Sosa Torres, Myriam G. c. Medicina Catán S.A"). Asimismo se
ha sostenido que para caracterizar la prestación dentro de la normativa citada
(ley 22.127) el principal objeto que debe tenerse en cuenta es el educativo. El
residente, en realidad, debe cumplir más una etapa de formación, recibiendo
educación, que dar aporte laborativo (Conf. CNAT 17/11/2008, Sala I,
"Troilo Fernando Guillermo c/ Obra Social Bancaria Argentina s/
despido" cita: MJJUM41645AR | MJJ41645 | MJJ41645).
De la interpretación de las norma transcriptas doctrina y jurisprudencia
citadas, no se advierte que se haya configurado el vínculo de carácter laboral,
extremo invocado por el recurrente como fundamento de su defensa, por lo que
corresponde desestimar el agravio intentado. En lo relativo a las costas toda vez
que no surgen en el sub lite elementos que permitan hacer una excepción al
principio consagrado por el art. 68 del Código Procesal propiciaré la
confirmación del fallo recurrido.
IV. Costas de Alzada
En cuanto a la imposición de las costas de Alzada, considero asimismo
que deben ser a cargo de la recurrente, por cuanto el principio objetivo del
vencimiento que sirve de fundamento a la imposición de las costas no supone
necesariamente la derrota del discurso del vencido por el del vencedor, sino
que opera también cuando la pretensión del primero en el caso trasuntada en la
gestión recursiva incoada no es admitida por deficiencias propias. Tal
circunstancia acarrea para el oponente el dispendio derivado de la imperatividad
de concurrir a defenderse, independientemente de que los argumentos fundantes
de la defensa sean o no tenidos en cuenta para repeler la pretensión (C. N.
Civ., esta Sala, 30/12/09, Expte. Nº 79.503/93 "D´Agostino, Rosa Lidia c/
Empresa Línea 216 S.A.T." y Expte. Nº 91.547/96 "D´Agostino, Miguel
Ángel c/ Aguilera Héctor Rubén y otro”; Idem., id., 10/12/09, Expte. Nº 41.025/2005,
"Magnifico, Daniel Alberto c/ Pavone Farina, Marcela y otros"; Id.,
id., 11/05/2010, Expte. Nº 75.058/2000 "Peralta, Carlos Raúl y otros c/
Coronel Vega, Carlos Javier y otros s/ daños y perjuicios"). En orden a la
aplicación del principio objetivo de la derrota contenido en el art. 68 del Código
Procesal, tan vencido es quien resulta superado por las razones de la contraria
como quien fracasa por su propia insuficiencia argumental (C. N. Civ., esta
Sala, 10/12/2009, Expte. Nº 60.306/2004 "Aguete, Hugo Daniel c/ Nelli,
Carlos s/ consignación" y Expte. Nº 31.615/2004 "Nelli, Carlos c/
Aguete, Hugo Daniel y otro s/ ejecución hipotecaria"; Idem., id., 5/10/09,
Expte. Nº 10.541/2002 "Consorcio de Propietarios Avda. Coronel Díaz
1489/97 c/ Administración Aníbal Azulay S.R.L. s/ rendición de cuentas").
Por las consideraciones efectuadas, doy mi voto para que: a) Se confirme el fallo
apelado en todo lo que ha sido objeto de apelación y agravio con costas de Alzada
a la accionada vencida (Art 68 del CPCC)
Tal es mi voto
Las Dras. Beatriz A. Verón y Zulema Wilde adhieren al voto precedente.
Con lo que terminó el acto, firmando las Señoras Vocales por ante mí que
doy fe.///
nos Aires, junio 13 de 2014.
Y VISTOS: Lo deliberado y conclusiones establecidas en el Acuerdo
precedentemente transcripto el Tribunal
RESUELVE:
a) Confirmar el fallo apelado en todo lo que ha sido objeto de apelación
y agravio con costas de Alzada a la accionada vencida (Art 68 del CPCC)
b) Difiéranse los honorarios para su oportunidad.
Regístrese, notifíquese por cedula por Secretaria y comuníquese a la
Dirección de Comunicación Pública de la Corte Suprema de Justicia de la Nación
(Acordada N° 15/13 art. 4°) y oportunamente devuélvase.
Fdo. Marta del Rosario Mattera, Beatriz A Verón, Zulema Wilde.
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