jueves, 6 de noviembre de 2014

LA INTOLERANCIA AL ERROR Y LA CULTURA DE LA CULPA

FUENTE: www.intramed.net

Autor: Jerome R Hoffman, professor emeritus of medicine, Hemal K Kanzaria, Robert Wood Johnson clinical scholar Fuente: BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g5702 Intolerance of error and culture of blame drive medical excess
Hay muchas razones por las que los médicos realizan demasiados estudios y sobretratamiento. Mucho se ha hecho hincapié en los incentivos financieros perversos que refuerzan ese comportamiento, así como en los esfuerzos de mercadeo comercial diseñados para crear una demanda de más pruebas, diagnóstico y tratamiento.1 2 3 4 5
Los médicos por sí mismos citan sobre todo el temor a las demandas judiciales por mala praxis como el motivo principal de esos  excesos. Pero se ha prestado menos atención a otros factores6 7 , ya sea a nivel individual o de la sociedad médica.

Creemos que la intolerancia hacia la incertidumbre y el error-entre los médicos, en la cultura médica, y en la cultura occidental en general- puede ser la razón más importante para que los médicos participen en excesos en su práctica. Ambos elementos (incertidumbre y error) necesitan ser enfrentados si queremos abordar el problema de los excesos de la llamada "demasiada medicina". 8 9

La negación de la falibilidad médica
La creencia generalizada en la capacidad ilimitada de la ciencia médica es uno de una serie de mitos
"Errar es humano", y un mínimo de error en un proceso de toma de decisiones tan complejas como la medicina aguda es inevitable. La mejor protección contra el daño del error es la búsqueda e identificación de errores y "cuasi accidentes" para que podamos crear sistemas para detectarlos o mitigarlos.10
La cultura médica de la vergüenza y la culpa, que puede conducir a los practicantes a negar y a ocultar los errores es, por lo tanto, contraproducente. Sin embargo, esta cultura ha sido una parte fundamental de la formación médica occidental durante generaciones. También ha alimentado la pretensión de que la medicina moderna se basa en la ciencia perfeccionada, que a su vez implica que cualquier error, y de hecho cualquier resultado adverso, representa un fracaso inaceptable. Esta pretensión también se le ha vendido al público.
La creencia generalizada en la capacidad ilimitada de la ciencia médica es uno de una serie de mitos, tanto en la cultura médica occidental moderna como en la sociedad en general, que sustentan nuestra demanda de resultados perfectos y nuestra falta de tolerancia para la morbilidad y mortalidad inevitables.
A los médicos se les enseña desde muy temprano en su capacitación a asumir la responsabilidad personal por cualquier "error" que se produzca, mientras que el "error" en su mayoría se ha redefinido como: "el resultado fue menos que ideal"; un mal resultado es por lo tanto algo que normalmente asume como reflejo de un mal proceso. Por otra parte, estamos programados a través de la socialización repetida a sentirnos culpables y avergonzados cuando nuestros pacientes se ven perjudicados.
Nuestra resultante es la ambición de ser perfectos y la "búsqueda quijotesca de la certeza"11-ninguna de las cuales es remotamente posible- además de otros dogmas de la sociedad en gran medida incuestionados pero ciertamente muy cuestionables como: "más es mejor", "la información es poder", "la tecnología puede resolver todos nuestros problemas", y, en última instancia,"la muerte es opcional".

Papel de la medicina defensiva

Los médicos suelen afirmar que la medicina defensiva -definida como una desviación de la buena práctica médica por temor a la responsabilidad legal- es la principal causa de los excesos médicos.6 7
En un estudio bien realizado de una muestra aleatoria estratificada de médicos que ejercen en seis especialidades de alto riesgo, sobre 90% de los 824 médicos de Estados Unidos reconoció la participación en la medicina defensiva en su práctica.7 Esta perspectiva defensiva principalmente involucra pruebas diagnósticas y procedimientos innecesarios (59%), que se prescriban más medicamentos que lo indicado (33%), y que se deriven en consulta a los pacientes con más frecuencia de lo necesario (52%).7
En otro estudio reciente una encuesta entre médicos de emergencia de Estados Unidos, el 97% de los encuestados admitió ordenar estudios de imagen avanzados que ellos pensaban que eran médicamente innecesarios, afirmando que el temor a los litigios y el temor de perder un diagnóstico de baja probabilidad fueron los motivos primarios.6
Reformar las leyes de mala praxis puede ser necesario si queremos reducir el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Los sistemas médico-legales castigan los pecados de omisión con mucha más frecuencia que cualquier otro tipo de "error", 12 lo que incentiva a "hacer más", como una estrategia para reducir el riesgo legal.
Existe evidencia sustancial, sin embargo, de que la reforma de las leyes de negligencia estaría lejos de ser suficiente para impulsar este cambio. Los estudios que evalúan las reformas promulgadas en los EE.UU. para reducir el riesgo de litigios muestran que han tenido un efecto muy limitado en la práctica de una medicina defensiva y en los costos.13 14 15 16 17 18
Una de las investigaciones más ampliamente citadas en apoyo de la reforma encontró un 5-9% de reducción en los gastos médicos.19 Sin embargo, este estudio tiene un grado de generalización limitado, ya que se restringió a los pacientes hospitalizados de edad avanzada con enfermedad cardíaca grave a finales de 1980. Investigaciones posteriores con mayor validez externa han encontrado resultados contrarios. 17 18
Por otra parte, el temor de los médicos a la mala praxis podría no disminuir aun cuando las reformas legales hagan que el riesgo de una demanda sea objetivamente bajo.14 Además, la medicina defensiva y los excesos médicos existían claramente mucho antes de que la amenaza de la demanda por mala práctica fuera tan poderosa como lo es hoy, y también existe en muchos países en los que tal amenaza sigue siendo pequeña, incluso en países como Nueva Zelanda, que tienen un sistema sin culpa.20
Esto no significa que no haya necesidad de cambiar el sistema de mala praxis en los países como los Estados Unidos y otros con un enfoque similar. Estos sistemas jurídicos promueven una cultura de la culpa, independientemente de su grado de contribución a la subreutilización de recursos médicos.21
El riesgo proyectado de enfrentar una demanda por negligencia está lejos de ser trivial -es del 99% de los médicos de Estados Unidos en las especialidades de riesgo más alto y del 75% para aquellos en las especialidades de riesgo más bajo 22- y la conducta de los médicos se ve influenciada por el deseo de evitar esas dificultades y la carga emocional que se produce cuando se enfrenta una demanda judicial.
La carga financiera asociada con la medicina defensiva es también considerable. El estudio más riguroso estima que todo el sistema de responsabilidad médica cuesta US$ 55.6bn (34bn libras; € 43bn) al año, la medicina defensiva contribuye a más del 82% ($ 45 mil millones) de esta cantidad, en comparación con sólo el 18% de los costos directos de la indemnización pagos, gastos legales, y tiempo perdido tiempo de trabajo clínico. 23
A pesar de todo esto, el sistema estadounidense de negligencia médica, entre otros, no alcanza ninguno de sus principales objetivos –ni compensa adecuadamente a los pacientes que se lesionan como resultado de la negligencia ni restringe rutinariamente la práctica de los médicos que prestan una asistencia negligente.
Acciones para cambiar las actitudes
Debido a que las creencias que impulsan los excesos médicos son casi fundacionales en la sociedad occidental moderna, no va a ser fácil de cambiar el comportamiento profesional. Ciertamente, sin embargo, debemos tratar de cambiar tanto los incentivos que actualmente premian el sobrediagnóstico y el sobretratamiento y los desincentivos de vergüenza pública y posibles demandas legales cada vez que un diagnóstico se "perdió" o un posible tratamiento no fue indicado.
Pero dada la evidencia de que la reforma de las leyes de mala praxis por sí sola no es probable que atenúe el sobrediagnóstico, también tenemos que examinar otras maneras de superar los motivos que facilitan una conducta de excesos médicos. Afortunadamente, varios de estos esfuerzos ya están en marcha.27
El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) en el Reino Unido encabezó los esfuerzos iniciales, la formación de una lista de "no hacer" que consta de más de 950 prácticas que deberían abandonarse por completo o no utilizarlas de forma rutinaria.28 29
El Consejo Americano de Medicina Interna más recientemente iniciado la campaña “Elegir con prudencia o sabiamente” (Choosing Wisely) y más de 60 sociedades de distintas especialidades ya han identificado cada una una lista de las cinco principales pruebas de bajo valor, tratamientos o servicios comunes en su disciplina.30
Un grupo del departamento del gobierno australiano de salud ha identificado de manera similar 156 prácticas potencialmente inseguras, ineficaces o inadecuadas que cotizan en los beneficios de Medicare del país.31
Aunque estas iniciativas no tratan específicamente con la intolerancia a la incertidumbre, son un primer paso hacia la reducción encomiable del uso excesivo derivado de las demandas culturales de perfección en la práctica médica.
Otros intentos para integrar estos esfuerzos en medidas de rendimiento para los médicos podrían aumentar su efectividad.32 Los esfuerzos de difusión de las revistas médicas, incluyendo la campaña “Menos es Más” (Less is more) de JAMA Medicina Interna y la campaña “Demasiada medicina” (Too Much Medicine) del BMJ (http://www.bmj.com/too-much-medicine), así como las conferencias “Prevenir el Sobrediagnóstico” recientemente iniciadas (www.preventingoverdiagnosis.net), también ayudarán en este sentido.
Involucrar a los pacientes
Otro enfoque para ayudar al cambio en la conducta de los médicos ha sido involucrar a los pacientes en el proceso de toma de decisiones médicas. Aunque el objetivo principal de la toma de decisiones compartida es la de incorporar los valores y preferencias del paciente en las decisiones de salud, esto requiere del paciente la capacidad para comprender la incertidumbre inherente a cada perfil de daño / beneficio.33
Varios estudios han demostrado que las ayudas en la decisión conjunta y los programas de toma de decisiones compartidas puede producir menores costos de salud y mantener una atención de alta calidad, por ejemplo reduciendo la elección de la cirugía discrecional y agresiva para los pacientes con dolor de pecho.34 35 36
Cambiar una cultura
Pero tenemos que ir más allá de estas ideas y empezar a cambiar la cultura de la medicina, e incluso la cultura más amplia de la sociedad. Esto nos exige ser más abiertos acerca de la inevitabilidad del fracaso, e incluso del error, y el fomento hacia la profesión y al público de reconocer y empezar a definir un tipo de "error aceptable".
Los médicos han disfrutado durante mucho tiempo un enorme respeto por parte de los públicos y, a pesar de nuestras protestas en contrario, han disfrutado de ser considerados casi como un dios, hasta el momento en que nos preguntamos por qué se nos acusa de no ser capaces de hacer milagros.
Aunque hay que estar realmente dispuestos a renunciar a pretensiones de omnipotencia, debemos seguir dando la bienvenida a la autoridad moral que nuestra sociedad continúa depositando sobre nosotros y utilizarla para educar a los demás y al público acerca de que:
  • Poner un hombre en la luna es mucho más fácil que prevenir el quiebre del cuerpo humano.
     
  • La "información" fuera de un contexto clínico apropiado, o la información que no entendemos, es más probable que cause daño que beneficio.
     
  • La "detección temprana de la enfermedad" no siempre se traduce en mejores resultados orientados al paciente.
     
  • MÁS, ciertamente no es siempre MEJOR.