lunes, 30 de marzo de 2015

"MALTRATOS VERBALES MÉDICOS"

Fuente: intramed.net
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=86545&uid=322224&fuente=inews

Una profunda reflexión del Dr. Carlos Tajer acerca de las repercusiones de su artículo "El médico lenguaraz". Deficiencias en la comunicación, malestar médico, condiciones de trabajo precarias y conflictos personales.

Maltratos verbales médicos: ¿por qué?
La publicación de El Médico Lenguaraz (lo abreviaré EML) en la red social IntraMed tuvo una repercusión inesperada ya que fue leído por más de 10.000 personas. Convocamos a los lectores a contribuir con anécdotas al registro de barbaridades comunicacionales y recibimos muchos aportes. En las conversaciones personales, cada profesional que refería al artículo recordaba  alguna experiencia de  maltrato cuando había sido paciente, y al compartirlo con amigos no hubo quien no tuviera uno o más relatos en el mismo tenor.
En este libro (este artículo formará parte del próximo libro de Carlos Tajer "Alegría del corazón", en prensa) y en "La Medicina del Nuevo Siglo" se incluyen varios capítulos dedicados al buen hablar médico, la retórica en la relación médico-paciente, el peso de las metáforas, la necesidad y posibles técnicas para enriquecer la formación humana y narrativa requerida. Como complemento, el aporte aluvional de médicos y pacientes con sus experiencias negativas disparadas por EML me obliga a profundizar en el mal hablar y el maltrato médico. La propuesta de restringir la mala comunicación al modelo presentado en  EML fue solo humorística y claramente insuficiente para abarcar el amplio espectro de las barbaridades del decir médico. El tema merece una mirada más profunda y reflexiva, y va lo que sigue como una humilde propuesta de interpretación.

El marco conceptual de "El Médico Lenguaraz" (EML)
El artículo se orientó hacia una  actitud médica muy específica, tipificada bajo el neologismo de "lenguaraz". Pretendía criticar un discurso médico muy preciso: opinión habitualmente no solicitada, que causará simultáneamente un daño al cuestionar la calificación de los otros profesionales o condenando al paciente a una mensaje erróneo que influirá negativamente en su vida, con el agravante de que no se obtendrá ningún beneficio o ventaja. Como bien sintetiza el Tratado de la estupidez humana, una acción en la que se causa daño sin obtener ningún beneficio, con variados matices en el daño.
Trataré de ejemplificar con algunas de las anécdotas referidas en Intramed.


Ejemplos remitidos a Intramed:
El sustrato queda bastante claro: el médico hace un comentario desde una posición de autoridad, opina sobre lo que otros profesionales han indicado y sugieren, interviniendo en campos que no domina y generando una cadena de daños. Sin duda es el afán de un protagonismo, de la necesidad de importancia y reconocimiento, de falta de humildad en el rol complementario que en muchos casos los profesionales asumimos en un sistema complejo y con gran superposición de roles y  médicos múltiples.
Curiosamente, leyendo las obras médicas de Maimónides de reciente traducción al español, el colega se queja de que en El Cairo (siglo XII) los pacientes tenían la costumbre de consultar varios médicos y de no ponerse en manos de ninguno. Dificilísima situación para la pretendida autoridad médica entonces y ahora.
La mayoría de las anécdotas referidas no caben en el marco de EML, pero pueden ser leídas con un intento de categorización que aspira en el futuro a una clasificación.

Otras formas de maltrato verbal y actitudinal médico
Maltrato uno:  El ofendido (por falta de humildad)
El médico espera una consulta acorde a su investidura y la pregunta es solo administrativa, lo que dispara  una ofensa gratuita.
"Mi padre internado con un infarto, con 5 by pass posteriores a otro infarto. Mi hermano lo había llevado al hospital durante la madrugada y yo llegué enseguida, apenas avisada. Tanto mi hermano y yo faltamos ese día y el siguiente a nuestros trabajos para poder resolver los temas administrativos de la internación, búsqueda de medicamentos, transporte de vestimenta, etc. El tercer día nos acercamos a la médica que atendía a mi papá y le preguntamos adónde podíamos dirigirnos para que nos emitieran una constancia de que mi padre estaba internado de manera que esos dos días no nos fueran descontados de nuestros salarios . Respuesta de la doctora: "¿Pero están preocupados por el sueldo o por su padre?".

Maltrato dos:  El discriminador
Discriminación de género (y clase social seguramente).
"Cuando las mujeres gritan de dolor en la sala de parto, se escucha a muchos obstetras y parteras decir: "¡ Pero no te quejabas cuando lo hacías !".  Otro similar: "Un compañero en sala de expulsión le dice a la señora "puje que no está mascando chicle, pero bien que le gustó cuando lo hizo".
 
Maltrato tres: El incomprensible
Discurso excesivamente técnico.
Ante un paciente con Síndrome de Down, “no se preocupe señora, es un mosaico" (aclaración: mosaico técnicamente refiere a una variedad de disturbios genéticos combinados y no a un problema único como es el caso del Down. Esta aclaración por supuesto no dice si es mejor o peor, ni resulta útil en ningún aspecto).
"Usted tiene un infarto que es una lesión del músculo cardíaco, el miocardio, consecuencia de una accidente de una placa aterosclerótica en las coronarias". (técnicamente impecable, humanamente inentendible salvo para fanáticos de los temas médicos).
Revela una falta de empatía, de entrenamiento en retórica médica, cómo transmitir, qué queremos decir realmente y deseamos que el paciente entienda y para qué. Y quizá algo de narcisismo en escucharse pronunciar un discurso bien elaborado para una recorrida médica o un examen, pero inútil para el  sufriente.

Maltrato cuatro: el catastrófico
Crueldad en los informes, por ejemplo en cuidados intensivos, como actitud preventiva de reclamos si todo sale mal.
Frente a un paciente con un accidente cerebrovascular, informa: "El paciente esta grave, alto riesgo de mortalidad. Pueden surgir complicaciones renales, cardíaca, generales,..... A las 2 semanas del ACV se fue de alta!!!!"

Actitud lamentablemente muy común. Me ha tocado escucharla muchas veces de colegas y trato de entender el por qué. En la mayoría refleja una falta de elaboración y comprensión de la situación. Tener alguien internado en terapia intensiva con un cuadro grave es una situación obviamente riesgosa en la que todo lo malo puede pasar, pero también existen esperanzas de que los temas se resuelvan. Es esencial que lo que los médicos comuniquen de tal manera de integrar el equipo paciente-equipo médico-familia en la misma lucha afrontando riesgos y decisiones en común. El temor de "cubrirse", es decir, dar un informe intencionadamente cargado de perspectivas negativas por si luego las cosas salen mal es muy angustiante para los familiares. El contexto del cuidado intensivo puede utilizar la metáfora de la batalla o de la navegación a vela en contextos de tormenta, donde se deben tomar decisiones todo el tiempo, y donde todo puede cambiar rápido y salir bien o mal, dependiendo de múltiples factores que no siempre están en nuestras manos, y donde aspectos fortuitos pueden dar vuelta las cosas, y las soluciones son lentas y progresivas. Este es un mejor escenario a mi juicio para interactuar en el informe cotidiano. En algunos casos lamentables he descubierto que es sólo una manifestación de un particular sadismo que se revela en situaciones de autoridad, como rasgo grave de carácter.

Maltrato cinco: el fiscal
Culpabilizar al paciente por sus problemas o la mala respuesta al tratamiento.
"Su familiar está muy mal, pero la culpa es de él porque no ha respondido bien al tratamiento.  - A su edad y con ese peso como quiere que no le duelan los pies".

En su libro Erehwon (Nowhere) John Butler ensayaba considerar a los enfermos como culpables, dado que la sociedad y la medicina aportan todos los recursos para no enfermarse y quien lo hace es sin duda responsable. Creo que esta burlesca humorada encuentra asiento en un proceso que se tiene poco en cuenta: los profesionales de la salud vemos diariamente personas en condición de sufrimiento o riegos de vida e invalidez, lo que nos recuerda a cada momento nuestra condición de semejantes y frágiles. Si eso ocurre por ser viejo (cuando uno es joven), o por fumar (cuando uno no lo hace), o en un obeso (si uno es delgado) nos ayuda a construir una barrera defensiva al temor de un destino similar. Es muy común que en las recorridas médicas de unidad coronaria se enuncie: paciente añoso, diabético, hipertenso, fumador, obeso y sedentario, un resumen de una serie de condiciones que se despliegan como un prontuario que explica por qué se ha enfermado y reafirma su incuestionable culpabilidad en este tipo de pecados laicos a la religión de la salud. 


Maltrato seis: el paciente postal
Se utiliza a los pacientes como correo de un diálogo interrumpido y una competencia de destrato entre colegas.
" Me dijo el ginecólogo que Ud. me pidiera una tomografía de cerebro por esas jaquecas que me agarran todos los meses antes del periodo.."
En un sistema donde el rol del médico de cabecera es débil, y donde las consultas múltiples a las subespecialidades son la regla, el manejo de las estrategias, los fármacos y los estudios lleva a constantes "invasiones" de terreno y superposiciones, con frecuencia contradictorias. Clínicos que cambian la indicación de los cardiólogos y viceversa, cardiólogos que opinan de ginecología, y todo enviando mensajes a través de los pacientes.
La práctica racional debería:
a) diferir un comentario
b) tomar contacto entre colegas (llamado telefónico - correo electrónico), acordar un mensaje común frente al paciente.
c) si no hay acuerdo explicitar la diferencia y sugerir una tercera consulta dentro de los marcos de incertidumbre en los que transcurren habitualmente las decisiones en temas médicos.

Maltrato siete: paternalismo psicologista
- "Una, como paciente, a los 15 años y tras un historial de varios meses de dolor en miembro inferior derecho y diagnósticos diversos (todos errados), voy a un turno con un traumatólogo caminando con muletas que anteriormente me habían sido indicadas por otro profesional. El sujeto en cuestión, sin haberme realizado examen físico, dando por finalizada la consulta después de 10 minutos y asumiendo que "ya estaba curada" (no era así), me espeta: usted tiene que dejar estas muletas, a esta edad no puede andar así, imagínese si va a una fiesta con sus amigos, nadie le va a dar bola así y se va a quedar sola como un perro".
- "Señora, su hijo es Down, pero no se preocupe, con el tiempo ya va a ver que lo van a querer lo mismo".
La falta de empatía, de comprensión de la compleja dimensión del sufrimiento ajeno, y la carencia de recursos técnicos para colaborar en el alivio a través de la palabra adquieren aquí una patética realidad. Si todas estas carencias llevaran a un prudente silencio, el daño sería sin duda menor que esta pretensión de aconsejar desde la ignorrancia (neologismo: mezcla de ignorancia y arrogancia).

Maltrato ocho:  el "complementario" que dictamina
Comentarios con recomendaciones de conductas  de los médicos que hacen estudios solicitados por otros profesionales que ejercen como médicos de cabecera del paciente derivado.
-“Le dijo su Dr. que se tiene que operar lo antes posible?” o “¿sabe usted que tiene riesgo de muerte súbita?”, son comentarios clásicos ante la confirmación de una estrechez de la válvula aórtica en un ecocardiograma.
-“¿Ya lo vio el cirujano vascular?”, ante la observación en un estudio eco doppler vascular de obstrucciones a la circulación en las piernas.
Los estudios complementarios en medicina tienen un extraordinario valor en la tarea de integrar los problemas del paciente con sustratos biológico-químico-mecánicos y buscar soluciones. La perspectiva y relevancia de los resultados debe ser establecida por el profesional a cargo del problema del paciente. Los métodos no son infalibles, y sus resultados pueden ser manejados de acuerdo a estrategias variadas según muchos aspectos del complejo arte médico.
En los dos comentarios anteriores, tanto la estrechez de la válvula aórtica como las obstrucciones vasculares en las piernas pueden ser sobrellevadas por años con tratamientos médicos con fármacos y ejercicio, sin necesidad de intervención. La decisión de intervenir, consultando con el cirujano, está determinada no por los hallazgos de los estudios complementarios sino por la evolución clínica y las limitaciones que impone sobre la calidad de vida sumado a toda otra información disponible. Sin embargo la frase "lo antes posible" o "tiene riesgo de muerte súbita" arruinan la vida del paciente y exigen un inmenso esfuerzo del médico tratante para levantar la situación a un nivel aceptable.
El origen de estos comentarios no solicitados puede ser fácil de explicar: dialogando con una paciente psicoanalista que padeció una experiencia similar, en su opinión el profesional que efectuaba el estudio complementario no se resignaba a no tener autoridad sobre el paciente y quedar "por debajo" del médico que lo deriva, y que esa pretensión de importancia lo llevaba a buscar un protagonismo dañino.

A toda orquesta para la sinfonía del maltrato
Terminaré con una anécdota enviada a IntraMed que resume mucho de lo referido, e intentaré hacer  una reflexión final.
Sra. BH: -"No soy médica pero tengo familiares médicos y trabajo en liquidaciones médicas en una prepaga, motivo por el cual comprendo muchos de sus comentarios. Va aquí mi última experiencia como paciente el viernes pasado con motivo de realizarme una VEDA+VCC (videoendoscopía digestiva alta para visualizar esófago y estómago, y videocolonoscopia para explorar el intestino grueso). Estando acostada en el quirófano y próxima a dormir, el endoscopista me pregunta por qué me controlo tan seguido habiéndome realizado el estudio hace un año atrás, que por los informe previos que le llevé yo tenía colon irritable y no sé cuántas cosas más. Como nada de lo que me decía era nuevo me llevó como diez minutos intentar explicarle el por qué estaba allí, luego de haber pasado una noche de preparación que es un placer para el organismo (laxantes que llevan a limpiar el intestino con numerosas visitas al toilet), como si no tuviera nada mejor para pasar un día de mi vida. Por momentos, dudé en levantarme y salir disparando, a tal punto llegó el tema que se negó a realizarme la biopsia para Helicobacter pylori (El Helicobacter pylori es una bacteria que se detecta a través de la biopsia gástrica y se investiga cuando existe gastritis o úlceras) alegando no se qué. A esas alturas preferí dormir y entregarme al profesional. Conclusión: terminó el estudio y me fui sin ninguna anatomía patológica. Ahora me falta escuchar los gritos de mi gastro cuando le comente lo ocurrido. ¿Cobra más si no realiza tomas de biopsias? Y como corolario, como tengo psoriasis con manchas visibles, la remató diciendo "¿Ud. sabe que es psicosomática?", espero que durante mi letargo anestésico lo haya mandado a leer bibliografía y avances sobre el tema o al congreso de Psoriasis..."

Elegí este ejemplo final porque resume varios de los maltratos comentados.
El médico que debe hacer un estudio complementario solicitado por otro profesional especializado a cargo de una paciente compleja, interpreta que la mujer (y no hubiera actuado así si el paciente fuera varón - discriminación de género) es una loca que se hace hacer estudios innecesarios. Esa intuición, que podría haber resuelto consultando al médico que la deriva al estudio, se transforma en un grado de verdad para él que la paciente se ve obligada a fundamentar por qué se hace los estudios y defender su dignidad frente a un profesional que con un anestesista al lado le introducirá tubos por la boca y el ano en pocos minutos. Abuso brutal de autoridad, podríamos decir. La negativa a efectuar la biopsia para Helicobacter puede ser parte de ese abuso o simplemente que en el estudio no se encontraran lesiones que lo justificaran, pero resultó ante la falta de explicación inaceptable para la paciente. El desencuentro entre los médicos, el correo interrumpido se hace manifiesto en el temor de la paciente a que su "gastro" le grite porque no le hicieron la biopsia, cuando lo lógico sería pensar que se enojara con el endoscopista y no con ella que no tiene autoridad ninguna. Y para rematarla, copiando el verbo elegido por la paciente, invade la intimidad de una enfermedad estigmática por su afectación estética como es la psoriasis acusándola de "psicosomática", es decir en este contexto de "loca". Así como se hace hacer estudios innecesarios del tubo digestivo tiene psoriasis, "loca total". Absoluta falta de empatía, discriminación de género, abuso de autoridad, psicologismo paternalista, médico lenguaraz, culpabilización del sufriente, mensajes a colegas cuestionando sus opiniones a través de los pacientes, sadismo en la comunicación y descalificación humana del paciente, todo en uno. Un verdadero mérito siniestro en una anécdota breve y probablemente frecuente.

A modo de corolario
La doble condición ineludible de los médicos como pacientes- aunque más no fuera por los recuerdos de sus infancias, la mezcla emocional frente a la visita médica con temor, agradecimiento, enojo, sorpresas, discursos indescifrables- debería hacernos creer que cuando nos toca hacer de médicos nos ubicaríamos en una posición cálida, empática y reparadora. Si nos basamos en las anécdotas comentadas, y con el breve esfuerzo de recordar nuestro contacto como pacientes con profesionales, surgirán en casi todos momentos dramáticos de la relación médico-paciente que desmienten esa expectativa.
A poco de abordar el tema, vemos que el sustrato va mucho más allá de una debilidad técnica en la comunicación. Se cruzan el malestar médico con su rol profesional y logros, las condiciones de trabajo con consultas breves, la superposición de profesionales y la debilidad o ausencia de los médicos de cabecera, y obviamente conflictos personales no elaborados que emergen apenas se siente cuestionada la presunta autoridad médica o se intentan reparar con abusos de autoridad.
Todos tenemos aspectos negros en nuestros caracteres, nadie está exento de "un poco" de crueldad, arrogancia, autoritarismo, actitud discriminatoria, celos y rivalidad, así como en los médicos son frecuentes la solidaridad, la compasión, el altruismo  y el deseo de reconocimiento y trascendencia.
La tarea abierta para médicos y pacientes, es decir, todos nosotros, es trabajar para una comunicación mejor y respetuosa, aprender de nuestros errores, abriendo la posibilidad del diálogo crítico, reflexionando en talleres de narrativa y elaboración de la práctica médica, mejorando la currícula formativa en los humanístico y narrativo de las carreras médicas, residencias y educación permanente.
Cuando enfermamos o lo hacen nuestros familiares, lo mínimo que pedimos es que nos escuchen, comprendan lo que nos pasa, nos cobijen, nos protejan, nos consuelen y si se puede, que nos curen.   No es poco pedir pero resulta irrenunciable porque es lo que necesitamos y, desde la mirada médica, lo que podemos y deberíamos dar.
Dr. Carlos Tajer

*IntraMed agradece al Dr. Carlos Tajer  la generosidad de compartir este artículo con nuestros lectores.
* Dr. Carlos Tajer: Médico cardiólogo, experto en metodología de la investigación, autor de numerosos trabajos de la especialidad, ex presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología, autor de los libros: "Evidencias en Cardiología" "El corazón Enfermo" y "La medicina del nuevo siglo" de la editorial Libros del Zorzal. Docente de los cursos de GEDIC , ex director de la revista de la Sociedad Argentina de Cardiología.