jueves, 1 de agosto de 2019

TRATAMIENTOS PARA EL USO Y ABUSO DE DROGAS: ¿REDUCCIÓN DE DAÑOS O ABSTINENCIA?


Especial para la Revista "Enfoques sobre Salud, Bioética y Derecho"- Año 2019- Visión Jurídica Ediciones, de la que la autora es su Directora.

AUTORA: María Cristina Cortesi Abogada. Directora del Instituto de Derecho Sanitario del C.P.A.C.F. Presidenta de la Comisión de Derecho Sanitario de la Asociación de Abogados de Bs. As.  Asesora legal en la Superintendencia de Servicios de Salud (Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación).  Miembro de la Comisión de Salud de la F.A.C.A. Autora de varios libros y artículos en publicaciones nacionales e internacionales


BREVE SÍNTESIS HISTÓRICA Y MARCO NORMATIVO:
El consumo de drogas ha sido una constante a lo largo de toda la humanidad aunque siempre existieron ciertos tipos de controles para poder limitar su uso. Las primeras normas que se dieron a nivel internacional, estaban relacionadas al  uso y comercialización del opio[1], pero recién después de la Segunda Guerra Mundial, los países comenzaron a tratar con más profundidad el tema de consumo de sustancias.
La Convención Unida sobre Estupefacientes de 1961, fue la que reunió toda la normativa dictada con anterioridad. No resolvió los problemas de consumo porque lo que hizo fue limitar el uso de drogas a la investigación médica y eliminó todos los demás, con lo que dio lugar a la utilización del paradigma abstencionista. Pero es en 1988 con la firma de la Convención sobre el Tráfico Ilícito de Estupefacientes y Drogas Psicotrópicas, que por primera vez comienzan a endurecerse las leyes de los Estados y se penaliza el tráfico ilícito y el consumo personal de dichas sustancias.


A nivel internacional, podemos citar, además de los Convenios mencionados más arriba, la Declaración sobre la Lucha contra el Narcotráfico y el uso Indebido de Drogas de las Naciones Unidas ( Resolución Nº 39/142) de 1978 que establece que: “El narcotráfico y el uso indebido de drogas son problemas de extrema gravedad que por su magnitud y extensos efectos perniciosos, se han convertido en un actividad criminal internacional que exige urgente y máxima prioridad”. Y que la producción ilegal, la demanda, el consumo y el tráfico ilícito de drogas obstaculizan el progreso económico y social, constituyen una grave amenaza de seguridad y el desarrollo de muchos países y pueblos y deben ser combatidos por todos los medios morales, legales e institucionales, a nivel nacional, regional e internacional”.

En la Conferencia Regional de Salud Mental de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud de 2010 se llegó al llamado “Consenso de Panamá” en donde se sostuvo la preocupación que ocasionaba el uso de sustancias psicoactivas, pidiendo a los países que se implementen planes de salud mental acordes con las políticas de derechos humanos de los Convenios Internacionales.

A nivel nacional, el Atlas Federal de Legislación Sanitaria de la R.A.[2] contiene el siguiente listado:
A estas normar cabría agregarles la Ley Nº 26.657 de Salud Mental; la Ley de Estupefacientes Nº 23.737 con todas sus modificatorias y complementarias que penaliza la tenencia común, la tenencia para consumo y para comercialización, tipificando las conductas en el Código Penal; el Decreto Nº 772/15 modificatorio del Decreto Nº 722/91 que contiene el listado de “estupefacientes”, entre otras normas.
La SEDRONAR fue creada mediante Decreto Nº 271/89 como organismo con competencia para ejecutar políticas nacionales de lucha contra las adicciones referidas a la oferta y demanda de estupefacientes. Posteriormente, y mediante Decreto Nº 48/14, las funciones relacionadas con la lucha contra el narcotráfico, fueron delegadas al Ministerio de Seguridad de la Nación y finalmente por Decretos Nº 15/2016 y Nº 342/2016 quedaron también como funciones de este último, el control y registro de precursores químicos. Con motivo de lo expuesto, las competencias de la SEDRONAR se han reducido a la coordinación de políticas relacionadas exclusivamente a la demanda de drogas.
DISTINTOS ABORDAJES PARA REDUCIR LA DEMANDA DE DROGAS.
Es importante establecer algunas diferencias en el uso de la terminología.
El ser humano es un consumidor por excelencia, vivimos en una sociedad de consumo. Cuando se adquiere cualquier producto por un deseo, se dice que ese consumo es “racional”; cuando se adquiere por una necesidad compulsiva, estamos en presencia de un “consumo problemático”.
La "adicción" es equivalente a un trastorno grave en el consumo de drogas tal como se define en la quinta edición del manual "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders" (DSM-5, 2013).

La decisión de consumir drogas generalmente es voluntaria; de ahí que resulten muy importantes las políticas de prevención. Tradicionalmente, los tratamientos se basaban en el abstencionismo o prohibición de consumo y el adicto era considerado un delincuente. Ese sistema busca combatir las sustancias ilegales mediante la reducción de la oferta (combate al narcotráfico) y la reducción de la demanda (persecución de la tenencia para consumo personal, abstencionismo). Propone la desintoxicación y deshabituación como tratamiento terapéutico.

En el año 2001 un grupo de trabajo compuesto por expertos en políticas de drogas de más de doce países, incluyendo a Argentina, elaboró un informe que fue concluido en el año 2005 y revisado y ratificado en la reunión de Londres de 2006.[3] Los miembros del Grupo de Trabajo acordaron reducir la demanda de drogas a nivel mundial hasta el año 2008 optando por la prevención y rechazando la dependencia.

El documento sostiene que las naciones no pueden cumplir sus obligaciones de reducir la demanda de drogas a través de las iniciativas para la reducción del daño y que de utilizarse éstas, deben ser parte de una estrategia más amplia vinculada al tratamiento de la abstinencia. Sostiene que lo contrario es caer en el pesimismo y que es necesario adoptar una actitud optimista en esta materia, que hay una importante razón para la esperanza y que el uso de drogas puede ser reducido y prevenido.

En relación a los “usuarios” no dependientes, o “usuarios de drogas recreativas”, sostiene que es un rótulo que debe rechazarse ya que conduce a que el uso de drogas sea visto como una actividad inofensiva como “jugar al tenis” o  “coleccionar estampillas”(sic).

Para los Estados que trabajaron en el informe el uso de drogas  y el consumo, incluso cuando lo es por primera vez, “crea un riesgo inaceptable a la salud y seguridad de los usuarios y no usuarios por igual”(sic). Dice que no existe un “uso responsable” de drogas, lo cual es contradictorio ya que estas sustancias afectan la habilidad mental para actuar responsablemente. Sostiene que los tres pilares de una política de drogas exitosa son:
·         Prevención y educación( inclusiva)
·         Tratamiento (con el objetivo final de la abstinencia para que se reestablezca su salud, su dignidad y la seguridad pública; con enfoque multidisciplinario)
·         Aplicación de la ley/prohibición. (la reducción de la oferta desbarata los mercados, aumenta los precios y previene el crecimiento de la disponibilidad de drogas. Es crucial el respeto por los derechos humanos).

Este modelo de abordaje fracasó debido a tres circunstancias que refieren a los tres pilares en los que se sustentaba:
·         No hubo prevención ni educación suficiente. Las políticas sobre reducción de la demanda no estaban ni están en las agendas de los dirigentes políticos.
·         Los tratamientos se focalizaron en devolverle la salud a las personas consumidoras pero no tuvieron un enfoque multidisciplinario. La desintoxicación no sirve por sí sóla; el tratamiento es un proceso contínuo con variedad de servicios de apoyo, integrado a sistemas sociales y familiares en donde la comunidad toda se debe involucrar.
·         Lo más criticable del informe es que considera a las personas consumidoras como delincuentes. El consumo de drogas jamás debe ser considerado un comportamiento criminal. El informe al que hago referencia decía expresamente: “Los delincuentes que violen las condiciones de abstinencia de drogas deben enfrentar una secuencia progresiva de acciones judiciales y sanciones..”

La modificación al Código Penal Argentino mediante la Ley Nº 23.737 penaliza la tenencia de estupefacientes para uso personal: Art. 14 — “Será reprimido con prisión de uno a seis años y multa de trescientos a seis mil australes el que tuviere en su poder estupefacientes. La pena será de un mes a dos años de prisión cuando, por su escasa cantidad y demás circunstancias, surgiere inequívocamente que la tenencia es para uso personal.”[4] Y agrega: Art. 16 — “Cuando el condenado por cualquier delito dependiere física o psíquicamente de estupefacientes, el juez impondrá, además de la pena, una medida de seguridad curativa que consistirá en un tratamiento de desintoxicación y rehabilitación por el tiempo necesario a estos fines, y cesará por resolución judicial, previo dictamen de peritos que así lo aconsejen. Art. 17 — En el caso del artículo 14, segundo párrafo, si en el juicio se acreditase que la tenencia es para uso personal, declarada la culpabilidad del autor y que el mismo depende física o psíquicamente de estupefacientes, el juez podrá dejar en suspenso la aplicación de la pena y someterlo a una medida de seguridad curativa por el tiempo necesario para su desintoxicación y rehabilitación. Acreditado su resultado satisfactorio, se lo eximirá de la aplicación de la pena. Si transcurridos dos años de tratamiento no se ha obtenido un grado aceptable de recuperación por su falta de colaboración, deberá aplicársele la pena y continuar con la medida de seguridad por el tiempo necesario o solamente esta última”.
Pese a estas circunstancias descriptas precedentemente, en Argentina la jurisprudencia se hallaba dividida y no era tan frecuente que los usuarios de drogas ilegales terminaran en la cárcel; la mayoría resultaba sobreseída.

Finalmente en el año 2009, en el Fallo “Arriola” [5] la Corte Suprema de Justicia de la Nación sostuvo la inconstitucionalidad de la norma que sanciona penalmente la tenencia de estupefacientes para consumo personal por ser incompatible con el principio de reserva del art. 19 de la Constitución Nacional que protege las acciones privadas que no ofendan la moral ni el orden público, ni perjudiquen a terceros. El fallo sostuvo los principios sentados en “Bazterrica” en el año 1986.

El paso del “abstencionismo” al de “reducción de daños” comienza con la expansión del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) que reestigmatizaba a los usuarios de estupefacientes ya que se los consideraba como enfermos y delincuentes que además transmitían la muerte cuando compartían jeringas.
¿Qué implica un sistema de “reducción de daños? Se trata de una estrategia de intervención que busca disminuir los efectos negativos que se producen por el uso de drogas y mejorar la calidad de vida de las personas que consumen. En algunos países se los denomina “reducción de riesgos” aunque ambos conceptos no significan lo mismo. En el este último caso caso hablamos de “riesgos” porque se supone que el daño aún no se produjo; se trataría de una serie de tratamientos preventivos. Por ejemplo, evitar que el uso esporádico se convierta en continuado. La “reducción de daños” presupone que el “daño” ya está hecho y entonces se buscan acciones para minimizarlo.

Por ejemplo, como respuesta para frenar la propagación del VIH, tanto la OMS como el ONUSIDA determinaron que es esencial aplicar un paquete de diez  medidas, a saber:
·         Programas de suministro de agujas y jeringas
·         Terapia de sustitución de opiáceos (mantenimiento con metadona que no es inyectable, se suministra por vía oral).
·         Gestión y prevención de sobredosis
·         Asesoramiento y pruebas de VIH
·         Terapia antirretroviral (incluyendo a las personas que se inyectan drogas).
·         Prevención y tratamiento de infecciones de transmisión sexual
·         Programas de distribución de preservativos
·         Información y educación
·         Vacunación, diagnóstico y tratamiento de la hepatitis vírica
·         Prevención, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis.

Cuando el programa de “reducción de daños” comienza a aplicarse para las adicciones, el objetivo final deja de ser la abstinencia, que pasa a ser una opción, una alternativa de tratamiento, si así lo decide el consumidor de drogas.  El punto clave de esta nueva matriz de tratamiento consiste en aceptar que el consumo en sí mismo no es lo importante, sino el daño que produce,  que las personas tienen derecho a consumir drogas y que si el consumo resulta gratificante para la persona, la sociedad no tiene derecho a reprimirlo[6]. El programa se basa en proveer jeringas y agujas estériles, en disponer “áreas de tolerancia” o lugares habilitados para los consumidores.

España, por ejemplo, trabaja en la “reducción de daños y de riesgos”. En su Plan Nacional de Drogas se incluyen programas como el de las “salas de inyección segura o venopunción” que permiten que usuarios de drogas inyectables utilicen las sustancias de abuso en condiciones sanitarias adecuadas y bajo la supervisión de profesionales[7].

Como podemos apreciar, se ha dado paso de un sistema rígido y prohibicionista a un sistema que también genera controversias al ser permisivo de conductas autodestructivas, donde la víctima ha perdido la posibilidad de tomar decisiones libres e independientes y por lo tanto, al no hacerse nada para modificar su comportamiento, se le ofrece solamente un paliativo: “reducir daños”.

Pero los peores daños no se reducen: el daño psico-físico, el progresivo daño cerebral, las graves enfermedades cardíacas, pulmonares, renales, etc. que los terminarán llevando a la muerte inexorable.  En el caso de mujeres embarazadas que consumen drogas, los niños nacen con “síndrome de abstinencia neonatal” que les traerán problemas de desarrollo lento, de memoria y de atención y que probablemente sean consumidores de drogas cuando crezcan. Aunque este sistema deseche el lema “vida o drogas” porque supone que causa miedo en la población, todos sabemos que la vida y la calidad de vida  pueden verse gravemente afectadas por el consumo de estupefacientes.

CONCLUSIONES:

¿Salir del abstencionismo para entrar en políticas de reducción de daños es la solución definitiva?

Los usuarios de drogas no son delincuentes ni enfermos pero el tema “adicciones” es un tema de salud pública. Las personas consumidoras son “sujetos de derechos” y lo serían aunque se los siguiera considerando como delincuentes enfermos porque éstos también  son sujetos de derechos. Entonces no necesitamos centrar el debate en relación a su condición social, legal o jurídica porque estamos hablando de seres humanos que por su calidad de tal, gozan de todos los derechos por igual.

En Argentina rige un nuevo paradigma que es el del Estado de Derecho Constitucional, pues hemos adaptado todo nuestro Derecho Privado al nuevo bloque de constitucionalidad. Dentro de ese paradigma, tenemos la Ley de Salud Mental y Adicciones [8] que parte de la plena capacidad, se aleja del modelo médico hegemónico adoptando la interdisciplina, y brega por la desinstitucionalización tomando la internación como última instancia en los tratamientos. Bajo ese “paraguas de los derechos humanos” encontramos el tratamiento de las adicciones. El art. 4º de la Ley sostiene que: Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental. Las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su relación con los servicios de salud”.

Hay quienes sostienen que la solución al tratamiento de las adicciones es derogar este artículo y legislar sobre el tema en forma individual ya que se objeta, entre otras cosas, las limitaciones para efectuar internaciones involuntarias.

Me permito disentir con tal postura, habida cuenta la protección a los derechos humanos que otorga dicha ley por un lado, y por el otro, que de su lectura y de su interpretación no surgen inconvenientes que impidan poder llevar a cabo internaciones, de ser necesarias. Eso sí, siempre que el equipo interdisciplinario  así lo disponga y el médico psiquiatra ó el psicólogo firmen la internación.

Para la ley, la internación involuntaria se da siempre que haya un riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. ¿Acaso no hay un riesgo cierto e inminente para la salud de quienes consumen drogas? ¿Puede la persona adicta decidir sobre su internación? ¿Puede decidir sobre dejar o no las drogas? Recordemos que para la ley, que parte de la noción de que todos tenemos capacidad a menos que un equipo interdisciplinario establezca para qué cosas no la tenemos, probablemente sí se tenga capacidad pero quizás se carezca de competencia para tomar decisiones (no puede haber consentimiento libre si no existen a la vez capacidad y competencia para decidir). La internación daría paso a un dilema en la búsqueda del equilibrio entre el derecho humano a la libertad de la que gozamos todos, y el derecho humano a la restitución de la salud, que también es de todos, y que implica que, en las internaciones, hay que ofrecer garantías que compensen esa pérdida de libertad.[9]

El problema no es la ley, ni lo son las internaciones; el problema es cuál es el tratamiento que queremos para nuestros jóvenes que sufren este flagelo. Los tratamientos de reducción de daños son más atractivos para los Estados por ser menos costosos, porque no buscan modificar las conductas y hábitos de las personas, pero conducen a su deterioro y a la vez, no reducen la demanda de drogas, al contrario, la incrementan y por ende, crece la oferta.

Creo que defender los derechos humanos de las personas con problemas de consumo supone poder restituirles su salud, su capacidad para decidir y su dignidad. Por otra parte, el tratamiento no tiene que ser voluntario para ser eficaz[10]

¿Por qué la matriz abstencionista y la matriz de reducción de daños son las únicas  alternativas? Me pregunto si no sería posible que ésta última sea el camino, el tratamiento paliativo para llegar al abstencionismo, respetando los derechos humanos y sin criminalizar a las personas que consumen drogas.

La droga se cobra no sólo vidas sino también sueños y proyectos metiéndose en lo más profundo de nuestra sociedad, sin respetar edades ni clases sociales. Como dice siempre el Presbítero “Pepe” Di Paola[11], los caminos de quienes sufren adicciones se reducen a las “3C”: la clínica, la cárcel o el cementerio.

Así como la ética médica consiste en recetarle a su paciente los tratamientos y medicamentos que le recetaría a su hijo o a un ser querido, supongo que la ética de quienes llevan a cabo la elaboración de las políticas públicas en materia de adicciones sería trabajar en tratamientos que le darían a sus hijos o seres queridos, en caso de que los mismos fueran consumidores de drogas. Y sino, preguntémosle a las madres que tienen hijos que inhalan pegamentos o son consumidores de Paco, esa sustancia letal que extermina en muy poco tiempo, o a las madres de quienes consumen otras drogas legales o ilegales. Pregúntenle si se deciden por internar a sus hijos e intentar una rehabilitación, o si se resignan a que les den un paliativo y a verlos día a día deteriorarse física y mentalmente.  Quiero ser optimista y creer que el uso de drogas puede ser reducido pero no veo que vayamos hacia ese camino utilizando únicamente el tratamiento de reducción de daños a menos que esa sea la ruta que conduzca al abstencionismo.

Tampoco considero que la inclusión, la igualdad y el respeto por la dignidad y los derechos humanos de personas consumidoras de psicofármacos, sean materia exclusiva del trabajo de reducción de daños.

Por último, y como lo adelanté más arriba, no creo que haya que modificar la Ley de Salud Mental en su artículo 4º. Tenemos con la misma, un marco normativo que respeta los derechos pero necesitamos de instituciones públicas o privadas, controladas eficazmente por el Estado,  que no vulneren esos derechos mediante actos de abandono, de negligencia, de estigma y discriminación como históricamente ha sucedido y sucede con las personas que consumen sustancias legales e ilegales o sufren problemas de salud mental. Estimo que esa es la deuda y la deficiencia que siempre ha tenido el Estado.

Tampoco creo que haya que demonizar a las Comunidades Terapéuticas y equipararlas con lugares de prácticas manicomiales, a fin de que cierren sus puertas en el año 2020. Un lugar en donde se enseñan oficios, se promueve el deporte, la revinculación familiar y social y se les da a las personas contención para que puedan construir sus propios proyectos de vida, no debería ser considerado como “monovalente”


[1] Convenio Internacional del Opio de La Haya de 1912 ; Convención Internacional sobre el Opio de 1925; ambos modificados en 1946 por el Protocolo de Lake Success
[2] http://www.legisalud.gov.ar/atlas/categorias/adicciones.html
[3] https://www.dfaf.org/wp-content/uploads/2018/09/mainespanol.pdf
[4] Si bien fue modificada y complementada por ochenta normas, el artículo sigue vigente
[5] CSJN Caso "Arriola S. y otros s/ Causa Nº 9080".
[6] INSUA P. GRIJALVO, J “Programas de reducción de riesgos en atención a las drogadependencias”  Disponible en http://www.papelesdelpsicologo.es/resumen?pii=844
[7] http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/disminucionRiesgo/salas/home.htm
[8] Ley Nº 26.657
[9] Es bueno recordar que existen protocolos para detener  e internar a las personas en situaciones complicadas y de peligro para su persona o para terceros: Resolución 506/13 del Ministerio de Seguridad
[10] Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU
[11] DI PAOLA, José María (Pepe). Sacerdote que realiza su misión pastoral en Villa La Cárcova-San Martín. Se encuentra al frente del Hogar de Cristo, un programa de recuperación a las drogas.

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