Especial para la Revista "Enfoques sobre Salud, Bioética y Derecho"- Año 2019- Visión Jurídica Ediciones, de la que la autora es su Directora.
AUTORA: María Cristina
Cortesi Abogada. Directora del Instituto de Derecho Sanitario del C.P.A.C.F.
Presidenta de la Comisión de Derecho Sanitario de la Asociación de Abogados de
Bs. As. Asesora legal en la Superintendencia de Servicios de Salud
(Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación). Miembro de la
Comisión de Salud de la F.A.C.A. Autora de varios libros y artículos en
publicaciones nacionales e internacionales
BREVE
SÍNTESIS HISTÓRICA Y MARCO NORMATIVO:
El
consumo de drogas ha sido una constante a lo largo de toda la humanidad aunque
siempre existieron ciertos tipos de controles para poder limitar su uso. Las
primeras normas que se dieron a nivel internacional, estaban relacionadas al uso y comercialización del opio[1], pero recién después de la
Segunda Guerra Mundial, los países comenzaron a tratar con más profundidad el
tema de consumo de sustancias.
La
Convención Unida sobre Estupefacientes de 1961, fue la que reunió toda la
normativa dictada con anterioridad. No resolvió los problemas de consumo porque
lo que hizo fue limitar el uso de drogas a la investigación médica y eliminó
todos los demás, con lo que dio lugar a la utilización del paradigma abstencionista.
Pero es en 1988 con la firma de la Convención sobre el Tráfico Ilícito de
Estupefacientes y Drogas Psicotrópicas, que por primera vez comienzan a
endurecerse las leyes de los Estados y se penaliza el tráfico ilícito y el
consumo personal de dichas sustancias.
A
nivel internacional, podemos citar, además de los Convenios mencionados más
arriba, la Declaración sobre la Lucha
contra el Narcotráfico y el uso Indebido de Drogas de las Naciones Unidas ( Resolución Nº 39/142) de 1978 que establece que: “El
narcotráfico y el uso indebido de drogas son problemas de extrema gravedad que
por su magnitud y extensos efectos perniciosos, se han convertido en un
actividad criminal internacional que exige urgente y máxima prioridad”. Y que
la producción ilegal, la demanda, el consumo y el tráfico ilícito de drogas
obstaculizan el progreso económico y social, constituyen una grave amenaza de
seguridad y el desarrollo de muchos países y pueblos y deben ser combatidos por
todos los medios morales, legales e institucionales, a nivel nacional, regional
e internacional”.
En la Conferencia
Regional de Salud Mental de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización
Mundial de la Salud de 2010 se
llegó al llamado “Consenso de Panamá” en donde se sostuvo la preocupación que
ocasionaba el uso de sustancias psicoactivas, pidiendo a los países que se
implementen planes de salud mental acordes con las políticas de derechos
humanos de los Convenios Internacionales.
A nivel nacional, el Atlas Federal de
Legislación Sanitaria de la R.A.[2]
contiene el siguiente listado:
A estas normar cabría agregarles la Ley Nº 26.657 de
Salud Mental; la Ley de Estupefacientes Nº 23.737 con todas sus modificatorias
y complementarias que penaliza la tenencia común, la tenencia para consumo y
para comercialización, tipificando las conductas en el Código Penal; el Decreto
Nº 772/15 modificatorio del Decreto Nº 722/91 que contiene el listado de
“estupefacientes”, entre otras normas.
La SEDRONAR fue creada mediante Decreto Nº 271/89
como organismo con competencia para ejecutar políticas nacionales de lucha
contra las adicciones referidas a la oferta y demanda de estupefacientes.
Posteriormente, y mediante Decreto Nº 48/14, las funciones relacionadas con la
lucha contra el narcotráfico, fueron delegadas al Ministerio de Seguridad de la
Nación y finalmente por Decretos Nº 15/2016 y Nº 342/2016 quedaron también como
funciones de este último, el control y registro de precursores químicos. Con
motivo de lo expuesto, las competencias de la SEDRONAR se han reducido a la
coordinación de políticas relacionadas exclusivamente a la demanda de drogas.
DISTINTOS ABORDAJES PARA REDUCIR LA DEMANDA DE
DROGAS.
Es importante establecer algunas diferencias en el
uso de la terminología.
El ser humano es un consumidor por excelencia,
vivimos en una sociedad de consumo. Cuando se adquiere cualquier producto por
un deseo, se dice que ese consumo es “racional”; cuando se adquiere por una
necesidad compulsiva, estamos en presencia de un “consumo problemático”.
La "adicción" es equivalente a un trastorno grave
en el consumo de drogas tal como se define en la quinta edición del manual
"Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders" (DSM-5,
2013).
La decisión de consumir drogas generalmente es
voluntaria; de ahí que resulten muy importantes las políticas de prevención.
Tradicionalmente, los tratamientos se basaban en el abstencionismo o
prohibición de consumo y el adicto era considerado un delincuente. Ese sistema
busca combatir las sustancias ilegales mediante la reducción de la oferta
(combate al narcotráfico) y la reducción de la demanda (persecución de la
tenencia para consumo personal, abstencionismo). Propone la desintoxicación y
deshabituación como tratamiento terapéutico.
En el año 2001 un grupo de trabajo compuesto por expertos
en políticas de drogas de más de doce países, incluyendo a Argentina, elaboró
un informe que fue concluido en el año 2005 y revisado y ratificado en la
reunión de Londres de 2006.[3] Los miembros del Grupo de Trabajo acordaron reducir la
demanda de drogas a nivel mundial hasta el año 2008 optando por la prevención y
rechazando la dependencia.
El documento sostiene que las naciones no pueden cumplir
sus obligaciones de reducir la demanda de drogas a través de las iniciativas
para la reducción del daño y que de utilizarse éstas, deben ser parte de una
estrategia más amplia vinculada al tratamiento de la abstinencia. Sostiene que
lo contrario es caer en el pesimismo y que es necesario adoptar una actitud
optimista en esta materia, que hay una importante razón para la esperanza y que
el uso de drogas puede ser reducido y prevenido.
En relación a los “usuarios” no dependientes, o “usuarios
de drogas recreativas”, sostiene que es un rótulo que debe rechazarse ya que
conduce a que el uso de drogas sea visto como una actividad inofensiva como “jugar
al tenis” o “coleccionar estampillas”(sic).
Para los Estados que trabajaron en el informe el uso de
drogas y el consumo, incluso cuando lo
es por primera vez, “crea un riesgo inaceptable a la salud y seguridad de los
usuarios y no usuarios por igual”(sic). Dice que no existe un “uso responsable”
de drogas, lo cual es contradictorio ya que estas sustancias afectan la
habilidad mental para actuar responsablemente. Sostiene que los tres pilares de
una política de drogas exitosa son:
·
Prevención y educación( inclusiva)
·
Tratamiento (con el objetivo final de la
abstinencia para que se reestablezca su salud, su dignidad y la seguridad
pública; con enfoque multidisciplinario)
·
Aplicación de la ley/prohibición. (la reducción de
la oferta desbarata los mercados, aumenta los precios y previene el crecimiento
de la disponibilidad de drogas. Es crucial el respeto por los derechos humanos).
Este
modelo de abordaje fracasó debido a tres circunstancias que refieren a los tres
pilares en los que se sustentaba:
·
No hubo prevención ni educación
suficiente. Las políticas sobre reducción de la demanda no estaban ni están en
las agendas de los dirigentes políticos.
·
Los tratamientos se focalizaron
en devolverle la salud a las personas consumidoras pero no tuvieron un enfoque
multidisciplinario. La desintoxicación no sirve por sí sóla; el tratamiento es
un proceso contínuo con variedad de servicios de apoyo, integrado a sistemas
sociales y familiares en donde la comunidad toda se debe involucrar.
·
Lo más criticable del informe
es que considera a las personas consumidoras como delincuentes. El consumo de
drogas jamás debe ser considerado un comportamiento criminal. El informe al que
hago referencia decía expresamente: “Los
delincuentes que violen las condiciones de abstinencia de drogas deben
enfrentar una secuencia progresiva de acciones judiciales y sanciones..”
La modificación al Código Penal Argentino mediante la Ley Nº
23.737 penaliza la tenencia de estupefacientes para uso personal: Art.
14
— “Será reprimido con prisión de uno a
seis años y multa de trescientos a seis mil australes el que tuviere en su
poder estupefacientes. La pena será
de un mes a dos años de prisión cuando, por su escasa cantidad y demás
circunstancias, surgiere inequívocamente que la tenencia es para uso personal.”[4] Y agrega: Art. 16 — “Cuando
el condenado por cualquier delito dependiere física o psíquicamente de
estupefacientes, el juez impondrá, además de la pena, una medida de seguridad
curativa que consistirá en un tratamiento de desintoxicación y rehabilitación
por el tiempo necesario a estos fines, y cesará por resolución judicial, previo
dictamen de peritos que así lo aconsejen. Art. 17 — En el caso del
artículo 14, segundo párrafo, si en el juicio se acreditase que la tenencia es
para uso personal, declarada la culpabilidad del autor y que el mismo depende
física o psíquicamente de estupefacientes, el juez podrá dejar en suspenso la
aplicación de la pena y someterlo a una medida de seguridad curativa por el
tiempo necesario para su desintoxicación y rehabilitación. Acreditado su
resultado satisfactorio, se lo eximirá de la aplicación de la pena. Si
transcurridos dos años de tratamiento no se ha obtenido un grado aceptable de
recuperación por su falta de colaboración, deberá aplicársele la pena y
continuar con la medida de seguridad por el tiempo necesario o solamente esta
última”.
Pese a estas circunstancias descriptas precedentemente, en
Argentina la jurisprudencia se hallaba dividida y no era tan frecuente que los
usuarios de drogas ilegales terminaran en la cárcel; la mayoría resultaba
sobreseída.
Finalmente en el año 2009, en el Fallo “Arriola” [5] la Corte
Suprema de Justicia de la Nación sostuvo la inconstitucionalidad de la norma
que sanciona penalmente la tenencia de estupefacientes para consumo personal
por ser incompatible con el principio de reserva del art. 19 de la Constitución
Nacional que protege las acciones privadas que no ofendan la moral ni el orden
público, ni perjudiquen a terceros. El fallo sostuvo los principios sentados en
“Bazterrica” en el año 1986.
El paso del “abstencionismo” al de “reducción de daños” comienza
con la expansión del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) que reestigmatizaba
a los usuarios de estupefacientes ya que se los consideraba como enfermos y
delincuentes que además transmitían la muerte cuando compartían jeringas.
¿Qué implica un sistema de “reducción de daños? Se trata de una
estrategia de intervención que busca disminuir los efectos negativos que se
producen por el uso de drogas y mejorar la calidad de vida de las personas que
consumen. En algunos países se los denomina “reducción de riesgos” aunque ambos
conceptos no significan lo mismo. En el este último caso caso hablamos de
“riesgos” porque se supone que el daño aún no se produjo; se trataría de una
serie de tratamientos preventivos. Por ejemplo, evitar que el uso esporádico se
convierta en continuado. La “reducción de daños” presupone que el “daño” ya
está hecho y entonces se buscan acciones para minimizarlo.
Por ejemplo, como respuesta para frenar la propagación del VIH,
tanto la OMS como el ONUSIDA determinaron que es esencial aplicar un paquete de
diez medidas, a saber:
·
Programas de suministro de
agujas y jeringas
·
Terapia de sustitución de
opiáceos (mantenimiento con metadona que no es inyectable, se suministra por
vía oral).
·
Gestión y prevención de
sobredosis
·
Asesoramiento y pruebas de VIH
·
Terapia antirretroviral
(incluyendo a las personas que se inyectan drogas).
·
Prevención y tratamiento de
infecciones de transmisión sexual
·
Programas de distribución de
preservativos
·
Información y educación
·
Vacunación, diagnóstico y
tratamiento de la hepatitis vírica
·
Prevención, diagnóstico y
tratamiento de la tuberculosis.
Cuando el programa de “reducción de daños” comienza a aplicarse para
las adicciones, el objetivo final deja de ser la abstinencia, que pasa a ser
una opción, una alternativa de tratamiento, si así lo decide el consumidor de
drogas. El punto clave de esta nueva
matriz de tratamiento consiste en aceptar que el consumo en sí mismo no es lo
importante, sino el daño que produce, que las personas tienen derecho a consumir
drogas y que si el consumo resulta gratificante para la persona, la sociedad no
tiene derecho a reprimirlo[6]. El
programa se basa en proveer jeringas y agujas estériles, en disponer “áreas de
tolerancia” o lugares habilitados para los consumidores.
España, por ejemplo, trabaja en la “reducción de daños y de
riesgos”. En su Plan Nacional de Drogas se incluyen programas como el de las
“salas de inyección segura o venopunción” que permiten que usuarios de drogas
inyectables utilicen las sustancias de abuso en condiciones sanitarias
adecuadas y bajo la supervisión de profesionales[7].
Como podemos apreciar, se ha dado paso de un sistema rígido y prohibicionista
a un sistema que también genera controversias al ser permisivo de conductas
autodestructivas, donde la víctima ha perdido la posibilidad de tomar
decisiones libres e independientes y por lo tanto, al no hacerse nada para
modificar su comportamiento, se le ofrece solamente un paliativo: “reducir
daños”.
Pero los peores daños no se reducen: el daño psico-físico, el
progresivo daño cerebral, las graves enfermedades cardíacas, pulmonares,
renales, etc. que los terminarán llevando a la muerte inexorable. En el caso de mujeres embarazadas que
consumen drogas, los niños nacen con “síndrome de abstinencia neonatal” que les
traerán problemas de desarrollo lento, de memoria y de atención y que
probablemente sean consumidores de drogas cuando crezcan. Aunque este sistema
deseche el lema “vida o drogas” porque supone que causa miedo en la población,
todos sabemos que la vida y la calidad de vida pueden verse gravemente afectadas por el
consumo de estupefacientes.
CONCLUSIONES:
¿Salir del abstencionismo para entrar en políticas de reducción
de daños es la solución definitiva?
Los usuarios de drogas no son delincuentes ni enfermos pero el
tema “adicciones” es un tema de salud pública. Las personas consumidoras son
“sujetos de derechos” y lo serían aunque se los siguiera considerando como
delincuentes enfermos porque éstos también son sujetos de derechos. Entonces no
necesitamos centrar el debate en relación a su condición social, legal o
jurídica porque estamos hablando de seres humanos que por su calidad de tal,
gozan de todos los derechos por igual.
En Argentina rige un nuevo paradigma que es el del Estado de
Derecho Constitucional, pues hemos adaptado todo nuestro Derecho Privado al
nuevo bloque de constitucionalidad. Dentro de ese paradigma, tenemos la Ley de
Salud Mental y Adicciones [8] que
parte de la plena capacidad, se aleja del modelo médico hegemónico
adoptando la interdisciplina, y brega por la desinstitucionalización tomando la
internación como última instancia en los tratamientos. Bajo ese “paraguas de
los derechos humanos” encontramos el tratamiento de las adicciones. El art. 4º
de la Ley sostiene que: “Las
adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud
mental. Las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen
todos los derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su
relación con los servicios de salud”.
Hay
quienes sostienen que la solución al tratamiento de las adicciones es derogar
este artículo y legislar sobre el tema en forma individual ya que se objeta,
entre otras cosas, las limitaciones para efectuar internaciones involuntarias.
Me
permito disentir con tal postura, habida cuenta la protección a los derechos
humanos que otorga dicha ley por un lado, y por el otro, que de su lectura y de
su interpretación no surgen inconvenientes que impidan poder llevar a cabo
internaciones, de ser necesarias. Eso sí, siempre que el equipo
interdisciplinario así lo disponga y el
médico psiquiatra ó el psicólogo firmen la internación.
Para
la ley, la internación involuntaria se da siempre que haya un riesgo cierto e
inminente para sí o para terceros. ¿Acaso no hay un riesgo cierto e inminente
para la salud de quienes consumen drogas? ¿Puede la persona adicta decidir
sobre su internación? ¿Puede decidir sobre dejar o no las drogas? Recordemos
que para la ley, que parte de la noción de que todos tenemos capacidad a menos
que un equipo interdisciplinario establezca para qué cosas no la tenemos,
probablemente sí se tenga capacidad pero quizás se carezca de competencia para
tomar decisiones (no puede haber consentimiento libre si no existen a la vez
capacidad y competencia para decidir). La internación daría paso a un dilema en
la búsqueda del equilibrio entre el derecho humano a la libertad de la que
gozamos todos, y el derecho humano a la restitución de la salud, que también es
de todos, y que implica que, en las internaciones, hay que ofrecer garantías
que compensen esa pérdida de libertad.[9]
El
problema no es la ley, ni lo son las internaciones; el problema es cuál es el
tratamiento que queremos para nuestros jóvenes que sufren este flagelo. Los
tratamientos de reducción de daños son más atractivos para los Estados por ser menos
costosos, porque no buscan modificar las conductas y hábitos de las personas,
pero conducen a su deterioro y a la vez, no reducen la demanda de drogas, al
contrario, la incrementan y por ende, crece la oferta.
Creo
que defender los derechos humanos de las personas con problemas de consumo
supone poder restituirles su salud, su capacidad para decidir y su dignidad.
Por otra parte, el tratamiento no tiene que ser voluntario para ser eficaz[10]
¿Por
qué la matriz abstencionista y la matriz de reducción de daños son las únicas alternativas? Me pregunto si no sería posible
que ésta última sea el camino, el tratamiento paliativo para llegar al
abstencionismo, respetando los derechos humanos y sin criminalizar a las
personas que consumen drogas.
La
droga se cobra no sólo vidas sino también sueños y proyectos metiéndose en lo
más profundo de nuestra sociedad, sin respetar edades ni clases sociales. Como
dice siempre el Presbítero “Pepe” Di Paola[11], los caminos de quienes
sufren adicciones se reducen a las “3C”: la clínica, la cárcel o el cementerio.
Así
como la ética médica consiste en recetarle a su paciente los tratamientos y
medicamentos que le recetaría a su hijo o a un ser querido, supongo que la
ética de quienes llevan a cabo la elaboración de las políticas públicas en
materia de adicciones sería trabajar en tratamientos que le darían a sus hijos
o seres queridos, en caso de que los mismos fueran consumidores de drogas. Y
sino, preguntémosle a las madres que tienen hijos que inhalan pegamentos o son
consumidores de Paco, esa sustancia letal que extermina en muy poco tiempo, o a
las madres de quienes consumen otras drogas legales o ilegales. Pregúntenle si se
deciden por internar a sus hijos e intentar una rehabilitación, o si se
resignan a que les den un paliativo y a verlos día a día deteriorarse física y
mentalmente. Quiero ser optimista y
creer que el uso de drogas puede ser reducido pero no veo que vayamos hacia ese
camino utilizando únicamente el tratamiento de reducción de daños a menos que
esa sea la ruta que conduzca al abstencionismo.
Tampoco
considero que la inclusión, la igualdad y el respeto por la dignidad y los
derechos humanos de personas consumidoras de psicofármacos, sean materia
exclusiva del trabajo de reducción de daños.
Por
último, y como lo adelanté más arriba, no creo que haya que modificar la Ley de
Salud Mental en su artículo 4º. Tenemos con la misma, un marco normativo que
respeta los derechos pero necesitamos de instituciones públicas o privadas,
controladas eficazmente por el Estado, que no vulneren esos derechos mediante actos
de abandono, de negligencia, de estigma y discriminación como históricamente ha
sucedido y sucede con las personas que consumen sustancias legales e ilegales o
sufren problemas de salud mental. Estimo que esa es la deuda y la deficiencia
que siempre ha tenido el Estado.
Tampoco
creo que haya que demonizar a las Comunidades Terapéuticas y equipararlas con
lugares de prácticas manicomiales, a fin de que cierren sus puertas en el año
2020. Un lugar en donde se enseñan oficios, se promueve el deporte, la
revinculación familiar y social y se les da a las personas contención para que
puedan construir sus propios proyectos de vida, no debería ser considerado como
“monovalente”
[1]
Convenio Internacional del Opio de La Haya de 1912 ; Convención Internacional
sobre el Opio de 1925; ambos modificados en 1946 por el Protocolo de Lake
Success
[2] http://www.legisalud.gov.ar/atlas/categorias/adicciones.html
[4] Si
bien fue modificada y complementada por ochenta normas, el artículo sigue
vigente
[6]
INSUA P. GRIJALVO, J “Programas de reducción de riesgos en atención a las
drogadependencias” Disponible en http://www.papelesdelpsicologo.es/resumen?pii=844
[7] http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/disminucionRiesgo/salas/home.htm
[8]
Ley Nº 26.657
[9] Es
bueno recordar que existen protocolos para detener e internar a las personas en situaciones
complicadas y de peligro para su persona o para terceros: Resolución 506/13 del
Ministerio de Seguridad
[10] Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas del Departamento de Salud y
Servicios Humanos de EE.UU
[11]
DI PAOLA, José María (Pepe). Sacerdote que realiza su misión pastoral en Villa
La Cárcova-San Martín. Se encuentra al frente del Hogar de Cristo, un programa
de recuperación a las drogas.
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