FALLO MALA PRAXIS MÉDICA

Ref. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil. Sala H. Causa: 537.388. Autos: Funes Vieyra, Julia Beatriz c/ Ruhlman, Claudio s/ Daños y Perjuicios. Cuestión: mala praxis médica. ausencia de control pos operatorio. Fecha: DIC-2009




"Funes Vieyra, Julia Beatriz c/ Ruhlman, Claudio s/ Daños y Perjuicios"

Rec: 537.388



En Buenos Aires, a los días del mes de diciembre de 2009, hallándose reunidos los Sres. Jueces integrantes de la Sala "H" de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil de la Capital Federal, a los efectos de dictar sentencia en los autos caratulados "Funes Vieyra, Julia Beatriz c/ Ruhlman, Claudio s/ Daños y Perjuicios", y habiendo acordado seguir en la deliberación y voto el orden de sorteo de estudio, el Dr. Mayo dijo:

I) Apelan las partes contra la sentencia de fs. 1409/1420 que rechazó demanda promovida por Julia Beatriz Funes Vieyra. Expresa agravios la parte demandada a fs. 1451/1456 (solamente con respecto a la imposición de costas) y a fs. 1492/1502 la actora.

Corrido el traslado de ley fue contestado por Caja de Seguros S.A. a fs.1509/1512, a fs. 1516/1530 por el demandado Carlos Ruhlman y a fs. 1532/1534 por OSDE.

A fs. 1535 pto. II se ordenó la elevación de los autos al Acuerdo de Sala a fin de dictar sentencia, providencia que a la fecha se encuentra firme.

II) La actora se alza, principalmente, por no compartir el criterio del magistrado de grado en cuanto a la ausencia de "grosera equivocación" por parte del galeno. En tal sentido, manifiesta que el demandado omitió el control pos operatorio, y que hubo negligencia de su parte en el diagnóstico del proceso infeccioso desatado por falta de evolución favorable, como también el empeoramiento del estado de salud de la paciente con la aplicación del tratamiento por él instaurado.

Finalmente, se queja por considerar que el a quo se apartó del dictamen del Cuerpo Médico Forense.

Luego de una detenida lectura de los planteos efectuados por la actora, es dable concluir que la cuestión controvertida en los presentes no es el desempeño del demandado en la intervención quirúrgica que le practicó a la demandante, sino que se trata de un supuesto error de diagnóstico por parte del Dr. Ruhlman en los síntomas que presentara la actora luego de la operación.

Sentado ello, y a fin de introducirme en la cuestión, comenzaré por decir que la medicina no es una ciencia exacta. La infalibilidad no reviste una característica de las distintas teorías que tienen vigencia en el campo de la medicina; por eso es que debe reconocerse a la actuación profesional en el arte de curar un amplio margen de acción y la libertad necesaria para decidir de acuerdo con su ciencia y conciencia. Sólo se les debe exigir el grado de capacidad y diligencia que es usual entre los miembros de la misma profesión y no el más alto grado de atención, habilidad y sapiencia accesibles o conocidas (Conf. C.N.E.C. y C., Sala V, 07-10-87).

El simple error de diagnóstico o tratamiento no es bastante para engendrar un daño resarcible, porque es una rama del saber en la que predomina la materia opinable, resultando dificultoso fijar límites exactos entre lo correcto y lo que no lo es.

Así se ha dicho que para que el error de diagnóstico responsabilice al médico por los daños que sufre el paciente, como consecuencia de haber seguido un tratamiento indadecuado, debe ser un error grave o inexcusable. (Conf. Bustamante Alsina, Jorge "Teoría Gral. de la Responsabilidad Civil", pág. 399).

Es que el médico no será responsable por un error de diagnóstico ante un caso científicamente dudoso, o por haberse orientado por una de las opiniones idóneas en conflicto, formulando diagnóstico de acuerdo con reglas aceptadas, o si no se ha puesto de manifiesto la ignorancia en la materia de la cual se trate.

En conclusión, puede afirmarse que en materia de diagnóstico y en lo referido a la culpabilidad como factor de atribución de la responsabilidad, rigen los principios generales de la materia, sin perjuicio de que tratándose de error en la determinación de la dolencia y del tratamiento a seguir, dicho error puede ser excusable y por ende no ser constitutivo de conducta reprochable (Vázquez Ferreyra "Daños y Perjuicios en el ejercicio de la medicina", pág. 101).

En cuanto a la "omisión del control pos operatorio" que alude la actora, debo adelantar que no resulta admisible.

Conforme surge de la demanda instaurada, concurrió a control con el Dr. Ruhlman el día 04 de enero de 2001, momento en el cual se le quitaron los puntos de sutura, cuestión que fue reconocida por el demandado a fs. 199. Surge de los dichos de la reclamante que mantenía con el galeno una cuasi permanente comunicación telefónica y que, ante los dolores que aquella presentaba en la zona púbica, el Dr. Ruhlman la derivó al especialista en ortopedia y traumatología, Dr. Alvelo.

El día 10 de enero del 2001, luego de la entrevista con el mencionado profesional, el mismo le indica una radiografía y una interconsulta con un médico clínico (lo cual surge de la testimonial de fs. 852 vta., que no mereció observación alguna por parte de la reclamante). Asimismo podría desprenderse de la ficha de fs. 1281, donde se deja asentada la indicación de pomada "Tresité F" y consulta al clínico.

Luego de ello, el Dr. Ruhlman le transfiere el seguimiento de la paciente al Dr. Gnocchi (quien forma parte de su equipo médico y se encontró presente en la operación). Luego de ello, no hay constancias en la causa que demuestren que la actora haya concurrido a control. Tampoco se encuentra probado que la misma haya cumplido con la interconsulta sugerida por el Dr. Alvelo, que podría presumirse cierta por lo antedicho. Todo esto puede indicar que no existió por parte de los médicos una omisión de control pos operatorio, toda vez que en definitiva fue la misma accionante quien en todo caso dejó de acudir a ellos.

Si bien la obligación del profesional médico es de medios, posee una amplitud que permite ir más allá de la práctica en sí misma a la cual el paciente se ha sometido. En el concreto caso de marras, la obligación del Dr. Ruhlman -como también la de aquél que quedó a cargo del seguimiento de la paciente (Dr. Gnocchi)- no se limita a la práctica quirúrgica vía laparoscópica, sino que se extiende hasta el momento en que la paciente haya sido dada de alta.

Efectuada la consulta al traumatólogo, y no habiendo acompañado prueba que demuestre que cumplió las indicaciones que el galeno le dió, la actora concurre a ver a su clínico de cabecera -Dr. Cotone- a instancias de quien es internada con fecha 17/01/01 en el IADyT (confr. constancia de fs. 6).

Quien se encontraba a cargo del seguimiento, Dr. Gnocchi, fue avisado telefónicamente de la situación y concurrió al IADyT, continuando el seguimiento clínico junto al Dr. Cotone y el Dr. Natalio Baredes ( médico a cargo en el IADyT).

La Sra. Funes Vieyra ingresa a su internación con diagnóstico de "osteítis del pubis" (cfr. fs. 6). Tal dolencia se define como "inflamación del hueso" (Conf. "Diccionario de Medicina -Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra" Ed. Espasa Calpe S.A., Madrid 2001).

En consecuencia, los dolores que padecía y las molestias al caminar eran consecuencia de tal inflamación. En principio, la derivación por parte de Ruhlman a un médico traumatólogo no resultó errónea, ya que tal especialidad médica es la adecuada para tratar ese tipo de padecimientos óseos.

A mayor abundamiento, el traumatólogo también la derivó a una interconsulta con un clínico, como también una serie de análisis que la actora no probó haberse realizado.

Al egresar la Sra. Funes Vieyra de la internación el día 23/01/01 (conf. constancia de fs. 6), el diagnóstico de alta resulta ser "osteomielitis pubiana".

La "osteomielitis" se trata de una "infección piógena de un hueso" -el término piógena alude a la producción de pus- (Conf. "Diccionario de Medicina -Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra" Ed. Espasa Calpe S.A., Madrid 2001).

Tal cuadro resultó del tratamiento empírico aplicado a la actora en el nosocomio, ya que le fueron aplicados antibióticos y corticoides, ante la rápida mejoría que presentó, se presumió que en realidad el cuadro que la había mantenido en padecimiento era de "osteomielitis". Según la reclamante, si el Dr. Ruhlman hubiera efectuado los análisis correspondientes lo hubiera podido diagnosticar antes y por ende no hubiera ella padecido las consecuencias.

En este punto me detendré.

En el dictamen del Cuerpo Médico Forense puede leerse que "no se corrobora proceso infectológico mediante hallazgo de gérmen causal o biopsia del área ósea afectada" (ver fs. 1296). En consonancia con ello, continúa el mismo diciendo que "no se ha corroborado el proceso infeccioso mediante aislamiento y cultivo del germen productor del cuadro clínico padecido por la denunciante, pero que si, se ha configurado el cuadro de osteítis de manera clínica e imagenológica" (cfr. fs. 1298).

Como primera cuestión no sería posible condenar a un médico por omitir el diagnóstico de un cuadro infeccioso cuya existencia no se corroboró, sino que sólo fue presunta. En cuanto al cuadro que si fue confirmado (el de osteítis) no resulta errado la derivación efectuada por el demandado Ruhlman a un traumatólogo, cuya especialidad es el tratamiento de las partes óseas del cuerpo. Y como colofón del asunto, Alvelo (como se ha dicho anteriormente) sugirió análisis clínicos, con lo cual también las precauciones del caso fueron tomadas, sin que resultara necesario o prudente presumir la existencia de una infección.

De cualquier manera, la actora terminó por concurrir a consultar a un médico clínico (el Dr. Cotone, a instancia de quien luego fue internada).

En cuanto a esto, cabe poner de resalto que no han sido acompañadas en autos historias clínicas, fichas u otras constancias correspondientes a la intervención del mencionado profesional clínico, ni siquiera se lo ha citado como testigo, situación de orfandad probatoria en la que incurrió la actora. La única prueba de la intervención de Cotone son los análisis que él ordenó y su nombre en el registro de internados como médico solicitante.

La rápida mejoría que presentó la Sra. Funes Vieyra cuando se le suministraron los antibióticos y corticoides por vía endovenosa durante su internación, no tiene por que deberse pura y exclusivamente a que una supuesta infección cedió. Cabe la posibilidad de suponer que su cuadro inflamatorio por osteítis (repito, único cuadro realmente comprobado) haya cedido ante la aplicación de corticoides y antibióticos porque los mismos también poseen propiedades antiinflamatorias.

En resumidas cuentas, si el supuesto padecimiento que presentó la reclamante no es una consecuencia habitual del tipo de proceso quirúrgico al que se sometió, a eso se le adiciona que el Dr. Ruhlman la derivó un especialista en traumatología (Dr. Alvelo) y que el mismo a su vez ordenó análisis e interconsulta clínicas, ya con eso resulta suficiente para exonerar al galeno demandado. Si además ha de tenerse en cuenta que el cuadro infeccioso no fue realmente comprobado, no encuentro razón alguna para imputarle responsabilidad por error de diagnóstico al demandado.

Pero aún si se aceptase que la Srta. Funes sufrió un cuadro infeccioso (osteomielitis) en razón del resultado del centellograma y del examen clínico de la paciente y se considerase que la actuación del demandado ha sido incompleta, la solución del caso no variaría, a poco que se observe que tampoco el médico clínico de cabecera de la actora logró un diagnóstico certero en el tiempo en que fue asistida por el Dr. Ruhlmann.-

Veamos.-

No se discute ante esta alzada y así lo relata la actora en sus agravios, que el 07 de enero de 2001 comenzó a padecer un fuerte dolor sobre el lado izquierdo a la altura de la cadera, con sensación de fiebre sobre la zona operada.- El 09/01/01 la accionante se comunicó telefónicamente con el Dr. Ruhlman tras describirle -telefónicamente- el dolor que padecía, el galeno le indicó una consulta con un médico traumatólogo de su equipo, Dr. Alvelo, teniendo un turno para el día siguiente.- El 10/1 concurrió al consultorio del Dr. Alvelo.- El mismo 10/01/01 asiste al consultorio del Dr. Ruhhlman, quien le indica que se coloque una crema en la herida (Tresite F) y que masajee la zona, surge de la historia clínica (transcripta en el dictamen del Cuerpo Médico Forense) que se solicita una consulta con un médico clínico (fs. 1297).-

Tampoco es materia de controversia que la reclamante consultó con su médico clínico de cabecera, el Dr. Cotone.- Si bien este profesional no fue citado como testigo en la causa, se sabe que el día 12/01/01 la accionante le informó al Dr. Ruhlman el diagnóstico dado por el Dr. Cotone (posible osteitis de pubis) (cfr. agravios fs. 1496 vta.), por lo que su intervención puede situarse a partir del 11 o del 12 de enero de 2001.-

Finalmente tenemos que la actora es internada el 17 de enero a instancias del Dr. Cotone, con diagnóstico de osteitis pubiana.- Se solicitan exámenes complementarios (TAC, ECO, urocultivo y hemocultivo), al ingreso de acuerdo a la evaluación clínica estaba afebril, compensada, solo presentaba dolor a nivel del pubis y fosa ilíaca izquierda y trastornos en la marcha.- El segundo día presentó cuadro general estable, TAC y ECO sin particularidades, laboratorio idem, presenta mejorías en líneas generales que el médico tratante asocia al tratamiento antiinflamatorio.- El cultivo de orina es negativo.- El hemocultivo es negativo.- La paciente para el 19/1/01presentaba dolor en región pubiana e impotencia funcional.- Se realiza centellograma.- El 20/1 llega el resultado del centellograma refiriendo osteomielitis pubiana.- A las 24 horas se realiza visualización del centello que informa un aumento de la captación en rama pubiana izquierda.- Hasta ese momento paciente afebril y con pubalgia marcada.- Se comienza con esquema terapéutico antibiótico empírico acorde a un proceso infeccioso óseo.- Sigue afebril y su dolor pubiano comienza a disminuir.- Continúa estable y con mejoría por lo que el 23/1 a las 9.00 horas tiene el alta sanatorial (fs. 1294/1295 dictamen del Cuerpo Médico Forense) y luego continúa con internación domiciliaria hasta su total recuperación.-

La actora imputaba culpa al demandado en su actuar profesional, por cuanto "no diagnosticó y tampoco implementó tratamiento alguno para revertir el proceso infeccioso ocurrido".- Debe entonces valorarse la conducta del demandado al momento en que la Srta. Funes comenzó a sufrir la sintomatología dolorosa por la que requirió su atención profesional.- Y es en este sentido (error de diagnóstico) que no encuentro acreditada la negligencia invocada por la reclamante.-

Explicó el Cuerpo Médico Forense que la sintomatología de una osteitis pubiana (inflamación del hueso pubiano) es muy similar a la de una osteomielitis pubiana en sus inicios, y que, generalmente aquella patología mejora con reposo y la aplicación de antiinflamatorios, aunque en ciertos casos puede requerir otra terapia.-

Es verdad que el demandado no llegó a efectuar un diagnóstico presuntivo, sin embargo, ello no encuentra nexo causal con los daños sufridos por la actora.- Me explico, el cuadro infeccioso de la actora recién pudo conocerse el 20/1/01 con la realización del centellograma y en virtud de la evolución clínica de la paciente (continuaba con dolor que iba agravándose, el 19/1 con impotencia funcional).- Adviértase que el médico clínico de cabecera de la accionante, que no fue demandado en autos, tampoco diagnosticó o presumió la existencia de una infección ósea el 12/1/01 cuando la revisó, ni luego al internala, ni los días inmediatos subsiguientes a la internación.- El Dr. Cotone diagnosticó presuntivamente osteitis pubiana, inflamación del hueso, que se trata con reposo y antiinflamatiros.-

Es decir, se le achaca al demandado que entre el día 9/1/01 y 12/1/01 no pudo diagnosticar el proceso infeccioso que requirió del tratamiento antibiótico para su reversión, sin embargo tampoco Cotone pudo determinarlo.- Esto nos da la pauta de que no se trataba de una patología fácil de establecer.- Cabe remarcar que tanto la osteitis y la osteomielitis de la rama pubiana izquierda son cuadros que generalmente no se hallan descriptos en la cirugía laparoscópica (como la practicada a la actora el 26/12/00) (cfr. fs. 1297; se trató de una complicación inesperada para este tipo de cirugía laparoscópica fs. 1299).-

Ruhlman no le realizó a la actora un centellograma u otro estudio para determinar el cuadro infeccioso, sin embargo, tampoco Cotone lo hizo el 12/01/01 ni al momento de su internación el 17/01/01, cabe además señalar que al ingreso en el IADT se le realizaron ecografía, tomografía, analisis de laboratorio, cultivos y hemocultivos, todos los cuales arrojaron resultados normales o negativos.- Recién el 19/01/01 cuando la paciente no evolucionaba favorablemente se ordena un centellograma, a partir de cuyo resultado el día 20 se comienza con el tratamiento antibiótico.-

Cabe destacar que a partir del día 12/1/01 la atención médica de la actora fue seguida por el Dr. Gnocchi (integrante del equipo de Ruhlman a quien dejó en su reemplazo pues se iba de vacaciones) quien estuvo acompañando al Dr. Cotone durante la internación de la reclamante en el IADT.- Aún en la hipótesis de admitir, como lo sostiene la actora en sus agravios, que este médico tampoco logró un diagnóstico acertado del cuadro que padecía la paciente, lo cierto es que en definitiva se realizó el tratamiento sugerido por el Dr. Cotone que logró la curación de la accionante, de manera tal que no corresponde evaluar la actuación de Gnocchi, en tanto implicaría entrar al plano de lo conjetural.- No es necesario recordar además que para ser indemnizado el daño debe ser cierto y no meramente conjetural.-

Informó el Cuerpo Médico Forense que la paciente luego del procedimiento quirúrgico al que fue sometida con éxito en lo referente a la resolución de su proceso ginecológico, ha sufrido una complicación inesperada dentro de este tipo de cirugía laparoscópica lo que determinó un seguimiento en principio tórpido hasta que se encausó en el diagnóstico y tratamientos adecuados.- Ante la sintomatología que presentaba la paciente y la ausencia de una resolución favorable hubiera sido conveniente una revisión de los hechos y una profundización diagnóstica de la atípica evolución.- Cotone fue quien en definitiva logró la resolución del cuadro.-

Ha quedado acreditado que las complicaciones sufridas por la actora derivaron del acto quirúrgico, con lo cual, debió el demandado poner mayor énfasis en la solución del problema acaecido, circunstancia que, evidentemente importa un reproche a su accionar.- Sin embargo, aun de haberse realizado estos estudios (me refiero a los que se hicieron al ingreso de su internación el 17/1/01 -ECO, TAC, laboratorio- que pueden considerarse como adecuados), nada hace presumir que se hubiera podido diagnosticar en el tiempo en que ocurrió la actuación de Ruhlman -esto es hasta el 12/1/01, el proceso infeccioso.- Reitero una vez mas, que lo ocurrido a la paciente no resulta ser una consecuencia usual de una cirugía laparoscópica, incluso el otro médico que asistió a la damnificada (Dr. Cotone) tampoco logró un diagnóstico certero sino hasta después de varios días de observar el cuadro clínico que presentaba la paciente y la respuesta negativa al tratamiento implementado.-

En suma, ponderando la prueba rendida en autos, valorando que era a cargo de la actora acreditar el error de diagnóstico que le imputó al demandado, teniéndose en cuenta que la evaluación de la conducta imputada al médico debe hacerse considerando los elementos con los que contaba al momento de su actuación, teniéndose en cuenta que el cuadro que presentó la actora no es usual en las cirugías laparoscópicas, que aún de haber realizado en un primer momento los estudios que se le efectuaron a la actora el día 17 de enero de 2001 en su ingreso al IADT no existían signos suficientes que permitieran arribar a un diagnóstico de osteomielitis, considerando en este sentido que incluso el Dr. Cotone en un principio diagnosticó osteitis (cuyo tratamiento no requiere ab initio la ingesta de antibióticos) y que la sintomatología en sus inicios es similar a la que se presenta ante una osteomielitis, entiendo que aún cuando pueda considerarse incompleta la actuación profesional del demandado, no existen elementos de convicción suficientes que permitan conectar causalmente dicha deficiencia con el error de diagnóstico (y consecuente ausencia de tratamiento adecuado) que se le imputó a Ruhlman.-

En suma, y por desarrollado precedentemente, concluyo que los agravios de la actora no son de recibo, debiendo confirmarse el decisorio de grado, en cuanto al fondo del asunto.-

III) Queda, finalmente, por examinar, la imposición de costas, de lo que se agravia el demandado, en tanto han sido distribuidas por su orden. Y le asiste razón al quejoso.- En efecto, eximir de costas a quien ha sido vencido en el proceso implica apartarse del principio objetivo de la derrota, art. 68 Código Procesal, el cual como se trata de un presupuesto general para deducir la imposición necesita flexibilizarse ante situaciones excepcionales (Gozaini, Costas Procesales, Ed. Ediar, Bs. As., 1990, pág. 77), y no se advierte que tales circunstancia se presenten en autos, pues no hay vencimientos parciales y mutuos sino un vencedor y un vencido (doct. art. 71 Código Procesal).- Ello es así, en tanto la decisión final de autos se apoya en que no ha existido una mala praxis profesional que haya causado el resultado dañoso.- Por consiguiente al no apreciarse ninguna circunstancia excepcional que justifique apartarse de la regla general de la derrota, careciendo el justificativo esbozado por el a-quo de todo sustento objetivo en las constancias de la causa.- Por ello, debe revocarse el decisorio de grado en este aspecto, imponiéndose íntegramente las costas del proceso al actor vencido, en ambas instancias.-

Así lo voto.

Los Dres. Abreut de Begher y Claudio M. Kiper, por las consideraciones expuestas por el Dr. Mayo, adhieren al voto que antecede con lo que se dio por finalizado el acto, firmando los señores Jueces por ante mi de lo que doy fe-.Fdo. Jorge A. Mayo, Liliana E.Abreut de Begher, Claudio M. Kiper.-


///nos Aires, de diciembre de 2009.-

Y VISTO, lo deliberado y conclusiones establecidas en el acuerdo transcripto precedentemente, por unanimidad de votos, el Tribunal decide: modificar la sentencia de grado e imponer las costas de primera instancia a la actora vencida, confirmándola en lo demás que decide y fue materia de agravios.- Las costas de alzada se imponen a la accionante (art. 68 del CPCC).-

Regístrese, notifíquese y, oportunamente, devuélvase.-Fdo. Jorge A. Mayo, Liliana E.Abreut de Begher, Claudio M. Kiper.-