martes, 23 de julio de 2013

DESVIOS COGNITIVOS Y DECISIONES MÉDICAS


Fuente: intramed
Los errores cognitivos son una de las causas principales de los diagnósticos erróneos. En general, no es la falta de conocimiento lo que genera los errores, sino los problemas con el pensamiento del médico.

Pat Croskerry
N Engl J Med 368;26; nejm.org, 27 de junio, 2013
Los dos productos principales de la toma de decisiones en medicina son el diagnóstico y el plan terapéutico. Si el diagnóstico es correcto, la probabilidad de que el plan terapéutico también lo sea es mayor. Sin embargo, sorprendentemente, nuestros diagnósticos no son correctos con tanta frecuencia como creemos: se estima que la tasa de fallas diagnósticas es del 10-15%. El error en las especialidades visuales, como radiología y anatomía patológica, es considerablemente menor, alrededor del 2%.

Los errores cognitivos son una de las causas principales de los diagnósticos erróneos. En general, no es la falta de conocimiento lo que genera los errores, sino los problemas con el pensamiento del médico. Las enfermedades comunes suelen ser diagnosticadas erróneamente. Por ejemplo, los médicos conocen al detalle la fisiopatología de la embolia pulmonar, sin embargo, debido a que sus signos y síntomas son tan variables y se superponen con los de numerosas enfermedades, este importante diagnóstico fue pasado por alto en un asombroso 55% de las veces en una serie de casos mortales.

Durante los últimos 40 años, el trabajo de los psicólogos cognitivos señaló la vulnerabilidad de la mente a los sesgos cognitivos, las falacias lógicas, las falsas presunciones y otras fallas del razonamiento. Pareciera que gran parte de nuestro pensamiento cotidiano es defectuoso y los médicos no son inmunes al problema (véase cuadro). Se han mencionado más de 100 sesgos o prejuicios que afectan las decisiones médicas.

Las fallas cognitivas se entienden mejor en el contexto de la forma en que nuestros cerebros manejan y procesan la información. Los dos modos principales, el automático y el controlado, se conocen como “intuitivo” y “analítico” en el lenguaje coloquial. Los psicólogos los llaman proceso tipo 1 y tipo 2. Cada uno de estos procesos implica diferentes mecanismos corticales con sustratos neuroanatómicos y neurofisiológicos asociados. Las imágenes de resonancia magnética funcional revelan vívidamente los cambios en las características de la actividad neuronal a medida que los procesos pasan de un sistema al otro durante el aprendizaje. Aunque ambos procesos a menudo se interpretan como dos maneras diferentes de razonar, en realidad en el proceso tipo 1 hay muy poco razonamiento, es en su mayor parte reflejo y autónomo.
El diagnóstico hecho en un “abrir y cerrar de ojos” impresiona como espectáculo, pero es muy peligroso.
Las descripciones de las características de funcionamiento del doble sistema de procesamiento en el razonamiento médico son un punto de inicio útil para aprender sobre la toma de decisiones en medicina.
Procesos intuitivos
Los procesos intuitivos en general son innatos o se adquieren a través de la experiencia. Son subconscientes y rápidos y nos permiten manejar gran parte de nuestras acciones diarias en todos los campos de la actividad humana. En general avanzamos en la vida yendo de una de las asociaciones del modo intuitivo a la siguiente en una sucesión de patrones de acción en su mayor parte mecánicos. Estos patrones son indispensables; no obstante, son también el origen principal de las fallas cognitivas. La mayoría de los sesgos, las falacias y los fracasos del pensamiento surgen del modo intuitivo. (véase cuadro).
Cuando los médicos de atención primaria confían en su intuición de que el dolor precordial de su paciente no es de origen cardíaco, en general estarán acertados, pero no siempre. El juego de confiar en la intuición suele dar buenos resultados, pero inevitablemente la intuición fallará con algunos pacientes.
La cuestión es si se pueden tolerar los niveles actuales de fallas, o si es posible mejorar.
Procesos analíticos
Los procesos analíticos, en cambio, son conscientes, deliberados, más lentos y generalmente confiables. Siguen las leyes de la ciencia y la lógica y por lo tanto es más probable que sean racionales. A pesar de que las intuiciones son ubicuas y útiles, no son lo suficientemente fiables. En cambio, cuando se somete a un paciente a una evaluación analítica por dolor precordial en un servicio de cardiología, que culmina en una arteriografía, la conclusión será invariablemente correcta. Puede haber fallas analíticas, pero en general suceden cuando se siguen reglas equivocadas o intervienen otros factores, como sobrecarga cognitiva, cansancio, falta de sueño o perturbaciones emocionales.

El mayor inconveniente del razonamiento analítico es que necesita muchos recursos. Aunque con frecuencia se puede efectuar con rapidez y eficacia, en la mayoría de los campos de la medicina sería poco práctico resolver cada decisión en forma analítica.

Dado el considerable impacto del desarrollo de nuestros conocimientos acerca de la cognición durante las últimas décadas, es sorprendente que estos importantes datos de las ciencias sociales no hayan llegado más rápidamente a la medicina.
Aunque nuestra conciencia de los sesgos y prejuicios en la investigación llevó a la creación de los estudios aleatorizados, prospectivos, doble ciego, seguimos sin ser realistas sobre la escala de los sesgos cognitivos y afectivos cotidianos y su efecto sobre el razonamiento médico.
Si bien la psicología cognitiva nunca fue considerada dentro de las competencias de la medicina, creemos que deberíamos aceptar cualquier trabajo que nos ayude a pensar sobre nuestro pensamiento (metacognición) y que sería beneficioso incorporar cursos de psicología básica al currículo de la facultad de medicina, así como ampliar el léxico médico para incorporar términos de la psicología cognitiva.

Si los prejuicios cognitivos son tan abundantes y problemáticos en las decisiones médicas, ¿Porqué no identificarlos y emplear una estrategia “desprejuiciante” para evitarlos? Desafortunadamente, esto no es tan fácil como parece. Muchos profesionales no tienen conciencia de sus prejuicios y otros muchos no se dan cuenta o no les interesa el efecto de estas influencias sobre sus decisiones. Estar alerta a la influencia de los prejuicios exige mantener aguda vigilancia y conciencia sobre nuestra manera de pensar.
Cuando quien toma una decisión identifica un prejuicio, es necesario un desacoplamiento deliberado del modo intuitivo a fin de que el “sistema mental” pueda trabajar desde el modo analítico.
“Mindware” se define como las “reglas, conocimientos, procedimientos y estrategias que una persona puede rescatar de su memoria a fin de ayudar en la toma de decisiones y la resolución de problemas.” Incluye conocer las propiedades del sesgo o prejuicio en cuestión y las estrategias que podrían eliminarlo o reducirlo. Este proceso parece ser extraordinariamente difícil.
Se han propuesto diversas estrategias “desprejuiciantes” que llevan a algunas conclusiones importantes: eliminar los prejuicios no es fácil, no hay una sola estrategia que sirva para todos ellos y es un proceso que probablemente requerirá múltiples intervenciones y mantenimiento de por vida.

Las fallas cognitivas como las del cuadro se pueden enfrentar con estrategias educativas que adopten el pensamiento crítico: la “capacidad para involucrarse en un proceso que, en forma decidida y autorregulada, busca llegar a un juicio razonable”.
El juicio regulado exige entrenamiento que permita intervenciones sensatas mediante el modo analítico cuando sea necesario- específicamente, en su capacidad de anteponerse al modo intuitivo-. Este paso esencial recibió los nombres de desacoplamiento, metacognición, conciencia y autorreflexión. Muchos de nosotros nunca alcanzamos la cima del pensamiento crítico y son numerosas las personas que atraviesan la vida sin conciencia de las limitaciones de su pensamiento.

Como cualquier otra habilidad, sin embargo, el pensamiento crítico se puede enseñar y cultivar, pero hasta los pensadores críticos consumados siguen siendo vulnerables ocasionalmente al pensamiento indisciplinado e irracional.

El pensamiento crítico se debería promover durante todo el curso de la educación médica de grado y de posgrado. Un elemento clave del entrenamiento en pensamiento crítico debería ser la revisión de los principales sesgos cognitivos y afectivos y las maneras en que afectan el pensamiento.


Caso 1
Un hombre de 21 años llega a un centro de traumatología en ambulancia tras recibir numerosas heridas de arma blanca en los brazos, el tórax y la cabeza. Su estado general es bueno. Está alcoholizado, pero colabora. No sufre disnea; la entrada de aire es igual en ambos campos pulmonares; la saturación de oxígeno, la presión arterial y el pulso son normales.

La herida torácica sobre su escápula izquierda es profunda, pero en la exploración no parece penetrar en la cavidad torácica. La ecografía no muestra líquido libre en el tórax; la radiografía de tórax parece normal, sin neumotórax y el tránsito intestinal es normal, sin aire libre. Tras considerable intercambio de ideas entre el residente y el médico de planta sobre el tratamiento de las heridas de la parte posterior del tórax, finalmente se acuerda que la tomografía computarizada (TC) del tórax no está indicada. Las heridas restantes se desinfectan y suturan y se da el alta al paciente en compañía de su amigo.

Cinco días después, el paciente consulta en otro hospital debido a vómitos, visión borrosa y dificultad para concentrarse. La TC de cráneo revela una herida de arma blanca que penetra el cráneo y varios centímetros en el cerebro.

Comentario: Las fallas cognitivas identificadas son la “fijación “y la “búsqueda satisfactoria y suficiente”. Tanto el residente como el médico de planta se quedaron fijados en la herida torácica, como la más importante. Cuando estuvieron seguros de que ésta estaba estable, el residente no efectuó una búsqueda suficiente para descartar otras heridas significativas.

Caso 2
Una joven de 18 años es derivada por su médico a un servicio psiquiátrico debido a síntomas de ansiedad y depresión intensas. Ha estado sufriendo episodios frecuentes de disnea, asociada con hiperventilación, espasmo carpopedal y pérdida de conciencia. El médico que la recibe a su ingreso quiere excluir la posibilidad de un problema respiratorio y la envía al servicio de urgencias (SU) para una radiografía de tórax a fin de descartar neumonía.

Un residente del Servicio de Urgencias examina y evalúa a la paciente. Ésta tiene buen estado general, salvo por la disnea. Es obesa, fuma y tiene antecedentes de asma. Está tratada con una benzodiacepina y ansiolíticos y toma anticonceptivos. Los exámenes torácico y cardiovascular son normales. El residente indica los análisis de sangre habituales y una radiografía de tórax. Tras mirar la radiografía, la considera normal y cree que la paciente puede volver al servicio de psiquiatría. Atribuye sus problemas respiratorios a la ansiedad.
Mientras espera el traslado, la paciente comienza con mucha agitación y disnea. Varias enfermeras intentan calmarla y la instan a que respire dentro de una bolsa de papel. Enseguida después, pierde el conocimiento. El monitor muestra actividad eléctrica y a continuación asistolia. No se la puede reanimar.
En la autopsia, se encuentra trombosis de la vena pélvica, que se extiende desde la vena femoral y émbolos cabalgantes en ambos pulmones, así como múltiples coágulos de diversa antigüedad.

Comentario: Varias fallas cognitivas probablemente influyeron sobre el resultado en este caso. El diagnóstico de ansiedad de la paciente orientó el diagnóstico desde su médico de cabecera hasta el SU, y aunque bien pudiera haber tenido hiperventilación debido a la ansiedad, no se descartaron otras posibilidades al comienzo de su atención. Además, el prejuicio acerca de su diagnostico psiquiátrico probablemente influyó sobre los profesionales; los pacientes psiquiátricos son más vulnerables a episodios adversos.
“Encuadrar” a la paciente desde el comienzo puede haber sido un problema, ya que el psiquiatra había pedido específicamente al SU que descartaran un proceso infeccioso y no se planteó la posibilidad de una embolia pulmonar, a pesar de los múltiples factores de riesgo de la paciente. La “búsqueda satisfactoria y suficiente” es nuevamente un problema, ya que el residente dejó de buscar la causa de la disnea tras descartar neumonía.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira