martes, 23 de julio de 2013

OBJECIÓN DE CONCIENCIA, LEY, DEONTOLOGÍA Y ÉTICA

Fuente: jano
Koldo Martínez Urionabarrenetxea
Presidente de la Asociación de Bioética Fundamental y Clínica Médico intensivista. Hospital de Navarra
La aprobación del nuevo Código Deontológico Médico ha generado una gran polémica. Mientras que el Colegio de Médicos de Toledo ya ha recurrido el texto ante el Tribunal Supremo de Justicia de Castilla-La Mancha, otros profesionales lo consideran un esfuerzo de autoexigencia ante el paciente y la sociedad. Este artículo recoge dos artículos recientemente publicados sobre la objeción de conciencia en Estados Unidos y Reino Unido y analiza posibles soluciones a los problemas derivados de esta cuestión, entre las que destaca la creación de un registro de objetores.
Reacciones al nuevo Código Deontológico Médico

La aprobación del nuevo Código Deontológico Médico el 9 de julio pasado ha generado una gran polémica no sólo entre los 225.000 profesionales —obligados por ley a colegiarse en los respectivos Colegios médicos para poder ejercer la medicina— sino en la propia sociedad española. Este nuevo código deontológico sustituye al aprobado en 1999 y ha sido fruto, afirman desde la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial (OMC), de un estructurado trabajo realizado durante 2 años y medio “con absoluta independencia y libertad de criterio, sin ningún tipo de influencia ni presión de personas o grupos”. A lo largo de este tiempo el borrador inicial ha recibido múltiples enmiendas, algunas de las cuales han sido, al parecer, incorporadas al texto definitivo.
El Colegio de Médicos de Toledo, en concreto, ha recurrido ya el texto, en vigor desde su aprobación, ante el Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha alegando que el nuevo Código no se ha aprobado con transparencia y por su desacuerdo con los artículos dedicados al aborto, los cuidados al final de la vida y la objeción de conciencia. También organizaciones autodenominadas “pro-vida” han criticado el articulado del nuevo código por ser —según ellas— decididamente abortista. Entre estas voces destaca la de Juan María Piñero —si no me equivoco, antiguo novicio de la Legión de Cristo, recientemente casado con una hija de Marcial Maciel, fundador de dicha organización— quien en la página web hispanidad.com afirma que con este código parece que se quiera “obligar” a los miembros del colectivo “curiosamente provida, a poner en práctica acciones contrarias a su conciencia”. Califica Piñero esta situación como “el mundo al revés” y acaba diciendo que “ahora lo ético sería colaborar directa o indirectamente en un aborto, mientras que la práctica contraria a la ética sería la defensa de la vida en todos sus estadios”. En la misma línea se inscribe la declaración de unos autoproclamados “Ginecólogos por el Derecho a Vivir” que a través de la página web del movimiento Hazteoir. org afirman que este código deontológico sucumbe a las ideologías y expresan fuertes críticas tanto al proceso de su elaboración como a su contenido.
Hay también quienes han aplaudido el texto. Entre ellos, José R. Repullo y José M. Freire, quienes en un artículo publicado en el diario El País el 30 de julio, titulado “Regenerando la medicina”, lo califican no solo de excelente sinó también de sorprendente y “como un meritorio afán de elevar el listón ético de la ciencia y el arte de la medicina”. Afirman además que se trata de “un anticorporativo esfuerzo de autoexigencia ante los pacientes y la sociedad, y un histórico salto en la propia definición de los compromisos con la medicina… que también manda señales de capacidad de diálogo y de construcción de un discurso común desde la diversidad”.
En relación con la controversia, la Comisión Central de Deontología de la OMC publicó el pasado mes de julio un comunicado en el que, entre otras cosas, informaba de que era la primera vez que un Código de Deontología Médica español dedicaba un capítulo en el que se consagraba el derecho del médico a la objeción de conciencia (capítulo VI, artículos 32 al 35) y recordaba al mismo tiempo que la información es un deber legal y deontológico ante el que no cabe la objeción de conciencia.
Por otra parte, y de alguna forma más o menos directamente ligada a esta problemática, conviene recordar ahora que algunas universidades privadas españolas ligadas a la Iglesia católica, declararon públicamente, a raíz de la aprobación de la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de Salud Sexual y Reproductiva y de Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE), su negativa a incorporar las técnicas abortivas a los contenidos de la educación. En la misma línea, algunos estudiantes en Gran Bretaña mostraron no hace mucho su oposición a asistir a las clases en las que se enseñaran cuestiones a las cuales ellos objetaban.
“Cuando un médico afirma que no puede hacer algo por razones morales no sólo está diciendo que, para él, el acto es falto de ética; está sobre todo afirmando que su integridad moral está en juego”.
Opiniones de médicos sobre la objeción de conciencia
Coincide el debate actual con la publicación de un artículo en los que Combs et al1 analizan la cuestión del rechazo a informar sobre prácticas a las que se objeta en Estados Unidos, y otro texto en el que Strickland2 estudia la opinión de los estudiantes de Medicina en Gran Bretaña respecto de la objeción de conciencia. Y es que el tema de la objeción de conciencia ha suscitado controversia en todas las partes del mundo civilizado. Más aún, pocas cuestiones médicas han despertado tanto interés profesional y público como ésta. La libertad de los médicos para rechazar determinadas intervenciones clínicas por motivos de conciencia ha sido defendida con base en que la medicina, en cuanto práctica moral, depende de que los médicos hagan lo que en buena fe creen que es bueno para sus pacientes y también en que los profesionales de la medicina tienen derecho a proteger su integridad actuando de acuerdo a sus propios valores. Pero también hay quien opina que tales rechazos violan la autonomía de los pacientes y convierten el acceso de los pacientes a determinados servicios en algo injustamente dependiente de los valores personales de los médicos concretos.
Combs et al. realizaron en 2009 una encuesta a 2.000 médicos norteamericanos de distintas especialidades con la que pretendían conocer su opinión respecto de la obligación de transferir a los pacientes que tienen derecho legal a una prestación pero a la cual objetan. El 57% de los médicos estaba de acuerdo con el deber profesional de transferir estos pacientes aun cuando el médico considerara que esta transferencia era inmoral. Los médicos que presentaban mayor grado de pluralismo teológico, se autoidentificaban como “liberales” y valoraban la autonomía de los pacientes como el principio ético más importante resultaban ser los más partidarios de aceptar el deber de transferir estos pacientes. En dos estudios previos se encontró también que el 713 y el 82%4 de los médicos consideraba obligatorio transferir al paciente cuando el profesional estimaba que lo que éste solicitaba iba en contra de su conciencia. En el último de estos trabajos, el porcentaje de profesionales que creía que el médico no está nunca obligado a violar su conciencia (43%) se asemeja mucho al que en éste no está de acuerdo con la obligación de transferir al paciente. En otro estudio5 realizado a ginecólogos americanos entre 2008 y 2009, el 70% daba por válida la práctica de transferir una paciente que solicitaba un aborto si el médico en cuestión objetaba a dicha práctica y sólo el 33% lo aprobaba si el profesional en cuestión decía al paciente las razones por las que objetaba al aborto, lo que complica el seguimiento de las normas de la Sociedad Americana de Ginecología que defiende hacerlo.
Las opiniones obtenidas hasta el momento reflejan claramente los desacuerdos encontrados entre pensadores de la bioética como Brock por un lado o Pellegrino y Gerrard por otro. De estos artículos parece deducirse claramente que los médicos están profundamente divididos respecto de la obligación profesional de transferir a un paciente cuando el médico considera esta transferencia inmoral. Y no parece haber una forma no controvertida de solucionar el problema.
Strickland envió un cuestionario a 1.437 estudiantes de medicina británicos de los cuales respondieron 733. El 45% aceptaba que los médicos deben poder objetar a cualquier práctica respecto de la cual tengan desacuerdos morales, culturales o religiosos. Destacaba en el estudio el 76% de estudiantes islámicos que pensaba de esta manera, aunque globalmente las objeciones se basaban más en cuestiones no religiosas que en las religiosas propiamente (también entre estos últimos). El aborto es uno de los temas más conflictivos y resulta llamativo saber que el 29% expresa que no realizarían una IVE después de la semana 24 para un feto con malformaciones congénitas, el 23% dice que no lo haría antes de la semana 24 en el caso de embarazo por fallo en las medidas anticonceptivas, y el 20% afirma que tampoco lo haría después de la semana 24 en el caso de una menor violada.
De todos modos, aunque parece aceptable que los médicos se abstengan de realizar determinadas prácticas a las que objetan con base en creencias morales o religiosas, no lo es que los estudiantes puedan hacer lo mismo con sus clases y materias de estudio porque la libertad no puede comprometer el objetivo fundamental de la educación médica: la formación de los médicos que deben adquirir unos conocimientos, habilidades y actitudes básicas necesarias para ser aceptados como profesionales de la medicina.
Strickland concluye que la objeción de conciencia es un problema hoy entre los estudiantes de Medicina en el Reino Unido, especialmente entre los estudiantes islámicos aunque no sólo entre ellos, y que los datos obtenidos nos deberían ayudar a anticiparnos a los problemas que pueden surgir cuando estos estudiantes acaben la carrera y comiencen a ejercer en la comunidad. Recalca también la necesidad de poner límites a la objeción de conciencia y se pregunta dónde deben estar dichos límites, cuáles deberían ser y quién debe decidirlo.
“Aunque parece aceptable que los médicos se abstengan de realizar determinadas prácticas a las que objetan con base en creencias morales o religiosas, no lo es que los estudiantes puedan hacer lo mismo con sus clases y materias de estudio”.
Soluciones a los problemas derivados de la objeción de conciencia
A pesar de que la problemática de la objeción de conciencia es muy reciente —Diego Gracia6 afirma que no ha sido posible más que en el interior de las sociedades liberales y democráticas— a lo largo de su breve historia se han propuesto varios modelos para su manejo por parte de los profesionales. Algunos han defendido el modelo de contrato por el que al inicio de la relación clínica el médico debe hacer pública su condición de objetor por lo que las personas necesitadas de ese servicio podrían acudir a otro profesional. Este modelo no funciona en el caso de las urgencias ni cuando no hay nadie más que pueda ofrecer el servicio demandado. Otros han abogado por imponer al profesional objetor el deber de referir al paciente a otro médico dispuesto a realizar la acción solicitada. Este segundo modelo comparte alguno de los problemas del modelo anterior y podría ser además inaceptable para quien juzgue este acto de referir el paciente a otro médico no objetor de complicidad con el mal. Un tercer modelo defiende la inaceptabilidad de la objeción de conciencia en los profesionales. Frente a él se puede afirmar que los deberes de las profesiones pueden no ser muy explícitos y que constituyen por tanto una base débil para esta defensa. Otro modelo sugiere la necesidad de que el objetor explicite y defienda su oposición a realizar determinados actos médicos. Finalmente, otro modelo emparentado con éste, urge a los profesionales a buscar un compromiso entre sus creencias profesionales y los intereses de los pacientes.
Cuando un médico afirma que no puede hacer algo por razones morales no sólo está diciendo que, para él, el acto es falto de ética; está sobre todo afirmando que su integridad moral está en juego. Esto implica: a) que el profesional tiene unos valores médula; b) que esos valores médula son parte de su comprensión de quién es, esto es, que son parte integral de su autoconcepción o identidad personal, y; c) que participar en ciertos actos sería incompatible con esos valores médula. Todo esto es muy importante en medicina porque la medicina es una “empresa moral”, lo que obliga a que la toma de decisiones en medicina esté guiada por la consideración de las obligaciones para con los pacientes más que por el propio interés del médico; y esté también informada por la ley, los valores éticos del profesional y del ciudadano y los estándares profesionales. Es decir, que los médicos no deben actuar como meros técnicos que realizan servicios a la carta sino también como sujetos morales. Se debe pues determinar caso por caso si las apelaciones a la conciencia pueden ser respetadas porque parece inmoral dar, sin más, vía ética libre a los médicos sin tener en cuenta los valores de los pacientes que también merecen respeto. Por ello, soy partidario7 de que la legalidad y la legitimidad de la objeción de conciencia sean analizadas por algún comité creado ad hoc en las instituciones sanitarias. Estos comités —que nunca deberían ser los comités de ética asistencial, que tienen otras funciones— deberían ser multidisciplinares, esto es, contar con la participación de profesionales de la medicina, enfermería, salud mental, servicios sociales, asistencia religiosa y representantes de la comunidad, entre ellos, abogados y bioeticistas. Dicho comité o parte de él debería, a petición del objetor y/o de la institución, deliberar sobre las bases y razones para la petición de excepción de las labores concretas. Varios autores han recomendado criterios concretos a tener en cuenta para la valoración de una objeción. Si el comité no llegara a acuerdos, o si el peticionario quedara descontento con su decisión, la cuestión debería ser llevada al nivel más alto o completo del comité. Finalmente, en casos de disconformidad seria, las decisiones del comité deberían poder ser revisadas por un tribunal de la jurisdicción competente.
La objeción de conciencia del personal sanitario debe ser respetada pero tiene que cumplir un requisito fundamental: el ejercicio de este derecho por un profesional sanitario nunca podrá suponer un perjuicio directo para el paciente. Además, los centros sanitarios están obligados a prescribir y a proporcionar los servicios y prestaciones que reconozca el sistema de salud a los ciudadanos porque el primer deber de las instituciones sanitarias es el de dar respuesta a las necesidades de sus pacientes y a las necesidades previstas de los miembros de la comunidad a la que sirven, asegurando la accesibilidad a un cuidado dedicado y competente.
Reconozco la enorme dificultad de la tarea pero no veo otra solución mejor que ésta para analizar las peticiones de exención de tareas por motivos de conciencia. Se trata de una vía deliberativa por medio de la cual el objetor expone y reivindica sus principios morales públicamente, los defiende con claridad y al hacerlo así, acepta e incluso promueve el valor del pluralismo moral de la sociedad. Al exponerse y al exponer sus principios los somete —y se somete— al veredicto de un comité plural representativo, tanto en lo profesional como en lo ideológico, dispuesto a aceptar y entender el valor de sus razonamientos al tiempo que acepta y entiende el valor de los razonamientos y las necesidades del paciente que a él ha acudido en busca de ayuda. Se produce así una protección bi-direccional8 del binomio paciente-profesional y de todos los implicados en la decisión con la comunidad y viceversa. Se evitarían así los problemas derivados de la banalización de la conciencia y de la objeción: la seudoobjeción y la criptoobjeción9. La primera se da al objetar como resultado de un acto clínico incorrecto, y la segunda cuando se objeta por motivos distintos a los propiamente morales.
Sobre los registros de objetores
No parece, sin embargo, que la sociedad vaya a aceptar esta vía deliberativa de solución del conflicto porque lo que se está impulsando desde las instituciones, tanto políticas como profesionales, es el registro de objetores de conciencia. Así, el 21 de junio de 2010, la Consejería de Salud y Bienestar Social de Castilla-La Mancha emitió una orden por la que se establecía el procedimiento de objeción de conciencia a realizar la interrupción voluntaria del embarazo. Meses más tarde, el día 8 de noviembre se aprobaba en Navarra la Ley Foral 16/2010 por la que se crea el registro de profesionales en relación con la IVE. Todo un hito en la historia de la atención a la salud en España. Dicha ley tiene como objeto, por un lado, establecer el procedimiento de declaración de objeción de conciencia de los profesionales sanitarios directamente implicados en realizar la interrupción voluntaria del embarazo y, por otro, la creación y regulación del Registro de profesionales sanitarios objetores de conciencia a realizar la interrupción voluntaria del embarazo en el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.
La ley aprobada en Navarra afirma que los profesionales sanitarios del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea directamente implicados en una intervención sanitaria de IVE que, por razones de conciencia, no puedan realizar dicha intervención deberán presentar una declaración de objeción de conciencia, así como especificar para cuáles de los supuestos recogidos en la Ley de salud sexual y reproductiva, objetan. Enumera posteriormente ciertas estipulaciones de carácter meramente procedimental para dar paso posteriormente a un anexo en el que consta el modelo a seguir para realizar la declaración de objeción de conciencia. En el que el declarante muestra su objeción de conciencia a realizar interrupciones voluntarias de embarazos en diversos supuestos: 1) interrupción del embarazo dentro de las primeras 14 semanas de gestación; 2) interrupción por causas médicas: que no se superen las 22 semanas de gestación y siempre que exista grave riesgo para la vida o la salud de la embarazada; 3) interrupción por causas médicas: que no se superen las 22 semanas de gestación y siempre que exista riesgo de graves anomalías en el feto, y 4) interrupción por causas médicas: cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida.
“La objeción de conciencia del personal sanitario debe ser respetada pero tiene que cumplir un requisito fundamental: el ejercicio de este derecho por un profesional sanitario nunca podrá suponer un perjuicio directo para el paciente”.
En ambos documentos mencionados se da por hecho que la objeción de conciencia es un derecho en este ámbito y se pasa, sin más reflexión ni ponderación alguna, a regularlo. Como cuestión positiva del documento navarro cabe decir que, al enumerar los distintos supuestos, diferencia la IVE a lo largo del tiempo y, de alguna forma, la valora también moralmente de manera distinta según el tiempo de embarazo transcurrido y/o las causas en las que se apoya quien la solicita. Excluye así el rigorismo moral de quienes juzgan todos y cada uno de los casos y tipos de IVE como intrínsecamente perversos, sin tener en cuenta ninguno de los condicionantes que la rodean.
Afirma Gracia en el artículo citado que, aunque es frecuente buscar la solución de todo esto en el derecho, la única labor que puede y debe hacer la ley es definir quiénes pueden objetar y quiénes no y a qué normas puede objetarse y a cuáles no. Y no parece que esto se haya conseguido tampoco porque existen ya sentencias contradictorias de juzgados de Málaga y de Castilla-La Mancha, por ejemplo, sobre quiénes tienen derecho a objetar. Y concluye diciendo que en este tema, como en tantos otros, la solución no está en la búsqueda de normas estrictas de aplicación mecánica sino en la promoción de la prudencia y la responsabilidad moral en las personas implicadas.
Prudencia y responsabilidad moral que sólo pueden nacer del recto ejercicio de los mandatos de una buena conciencia.



BIBLIOGRAFÍA
1. Combs MP, Antiel RM, Tilburt JC, Mueller PS, Curlin FA. Conscientious refusals to refer: findings from a national physician survey. J Med Ethics. 2011;37:397-401.
2. Strickland SLM. Conscientious objection in medical students: a questionnaire survey. J Med Ethics. En prensa 2011.
3. Curlin FA, Lawrence RE, Chin MH, Lantos JD. Religion, conscience, and controversial clinical practices. N Engl J Med. 2007;356:593-600.
4. Lawrence RE, Curlin FA. Physicians’ beliefs about conscience in medicine: a national survey. Acad Med. 2009;84:1276-82.
5. Rasinski KA, Yoon JD, Kalad YG, Curlin FA. Obstetrician-gynaecolosgists’ opinions about conscientious refusal of a request for abortion: results from a national vignette experiment. J Med Ethics. En prensa 2011.
6. Gracia D. Objeción de conciencia: las lecciones de un debate. Rev Calid Asist. 2011;26:143-5.
7. Martínez K. Medicina y objeción de conciencia. An Sist Sanit Navarra 2007;30:215-223.
8. Martínez K. La objeción de conciencia del profesional sanitario. En: La Bioética, tarea de humanización: VII Congreso Nacional de Bioética. Madrid: Asociación de Bioética Fundamental y Clínica; 2007. p. 189-205.
9. Guías de Ética en la Práctica Clínica, Ética de la objeción de conciencia. Madrid: Fundación de Ciencias de la Salud; 2008.