martes, 29 de diciembre de 2015

FALLO MALA PRAXIS EN OBSTETRICIA


“N. L.; S. K. T. H. de N. y otros c/ Sanatorio EMSA y otros


Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil Sala I

Fuente: Boletin de Derecho Médico del Dr. Roberto A. Meneghini



SUMARIO

   Cabe confirmar la sentencia que rechazó la demanda por mala praxis, puesto que, de la prueba pericial, surge la falta de causalidad entre la muerte del feto y el tratamiento dispensado a la coactora en su oportunidad frente al diagnóstico de amenaza de parto prematuro y que, dada su condición de embarazo riesgoso en las 32 semanas de gestación, se instrumentaron las medidas correspondientes, el fallecimiento del feto se produjo como consecuencia de una insuficiencia placentaria producida por los infartos y el hematoma retroplacentario y no por una conducta omisiva o negligente como se pretende endilgar a los profesionales actuantes.

   La falta de éxito del acto médico no conduce necesariamente a la obligación de resarcir al damnificado, pues el médico cumple empleando la razonable diligencia que es dable requerir a quienes se les confía la vida de una persona o su atención ya que, en general, el éxito final de un tratamiento o de una operación, no dependen, enteramente, del profesional sino que a veces influyen factores ajenos a él.

   En oportunidad de dar respuesta a los puntos periciales, el experto manifestó que el tratamiento dado a la coactora fue adecuado frente al diagnóstico de amenaza de parto prematuro, por lo que no existe relación de causalidad entre el mismo.









   En la Ciudad de Buenos Aires, Capital de la República Argentina, a los 27 días del mes de agosto del año dos mil quince, reunidos en acuerdo los señores jueces de la Sala "I" de la Cámara Civil, para conocer de los recursos interpuestos en los autos: "N. L., S. K. T. H. de N. y otros s/ Sanatorio EMSA y otros s/ daños y perjuicios (Expte. N° 87.483/2001)" respecto de la sentencia corriente a fs. 1372/1383 de estos autos, el Tribunal estableció la siguiente cuestión a resolver:

   ¿Se ajusta a derecho la sentencia apelada? Practicado el sorteo resultó que la votación debía hacerse en el orden siguiente: Dras. GUISADO, CASTRO y UBIEDO.-dijo: 

   Sobre la cuestión propuesta la Dra. GUISADO

   I.- Que contra la sentencia dictada a fs. 1372/1383 que rechazó la demanda entablada, se alza únicamente el coactor L. N. quien expresó agravios a fs. 1416/1428, los que fueron contestados a fs. 1431/34 y fs. 1436/39.- Relata el quejoso en la demanda que se encuentra legalmente casado con la coactora S. C. T. H., quien quedó embarazada en el mes de febrero de 1999. Que durante el transcurso del mismo, la asistencia médica se efectuó en el Sanatorio EMSA a través de su obra social. Que con fecha 20 de septiembre de ese año sufrió contracciones resultando atendida en la clínica aludida, recibiendo medicación, la indicación de realizar reposo y una ecografía. Que con fecha 4 de octubre comenzó a tener dolores fuertes, contracciones seguidas de pérdida de sangre, por lo que recurrió al mencionado nosocomio, donde se le dijo que presentaba parto prematuro y que debía someterse a una cesárea por existencia de placenta previa. Para ello resultó derivada a la clínica Loiacono. Allí fue atendida y medicada nuevamente, estabilizándose el cuadro que presentaba, siendo dada de alta el día 7 de ese mes indicándosele reposo. Con posterioridad el día 10 de octubre se realizó una ecografía, comunicándoseles que el feto no tenía latidos y que posiblemente se encontraría sin vida.- Derivada nuevamente a la clínica Loiacono, fue internada y se procedió a la extracción del feto sin vida a través de un parto natural.- El Sr. Magistrado de grado luego de encuadrar jurídicamente la acción, desestimó la demanda por considerar en base al material probatorio aportado en la causa, que no pudo probarse la existencia de una conducta negligente por parte de los demandados, como tampoco la relación causal entre los hechos imputados y el resultado fatal.-

   Únicamente el coactor mencionado se queja por tal rechazo calificando de arbitraria e injusta la decisión, cuestionando -en líneas generales- la valoración que se efectuara acerca de la prueba pericial rendida en autos.-

   II.- Ante todo cabe destacar que por imperio del art. 7 del nuevo Código, la normativa aplicable sería aquella vigente al tiempo de la ocurrencia del hecho. Ello es así porque es en esa ocasión en la que se reúnen los presupuestos de la responsabilidad civil, discutidos en esta instancia (conf. Aída Kemelmajer de Carlucci, "La Aplicación del Código Civil y Comercial a las relaciones y situaciones jurídicas existentes", ed. Rubinzal Culzoni, doctrina y jurisprudencia allí citada).-
   III.- Entiendo necesario liminarmente recordar que se ha definido la culpa médica como la prestación de asistencia facultativa sin la diligencia debida, es decir "no actuar conforme a las reglas consagradas por la práctica médica lex artis con arreglo al estado de los conocimientos al tiempo de cumplida la prestación. Esta falta de diligencia puede ser debida a impericia, es decir a la falta de conocimientos técnicos y científicos, o bien a negligencia propiamente dicha que se da cuando el médico, pese a estar debidamente capacitado, obra descuidadamente en el caso concreto. En este último supuesto, el de negligencia, el profesional a pesar de estar en posesión de los conocimientos suficientes, presta los servicios médicos con abandono, descuido, apatía, omisión de precauciones, etc, esto es faltando a las reglas que prescriben el arte de la medicina o lex artis y en su caso, también a las normas deontológicas" (Vázquez Ferreyra R., "Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina", p. 61).- La falta de éxito del acto médico no conduce así, necesariamente a la obligación de resarcir al damnificado, pues el médico cumple empleando la razonable diligencia que es dable requerir a quienes se les confía la vida de una persona o su atención ya que, en general, el éxito final de un tratamiento o de una operación, no dependen, enteramente, del profesional sino que a veces influyen factores ajenos a él, como ser las reacciones orgánicas no previsibles, el riesgo quirúrgico, el error excusable o tolerable, y otras circunstancias o accidentes imposibles de controlar.- Para apreciar este tipo de culpa profesional, habrá que recurrir no al arquetipo del bonus pater familiae, es decir a la de un hombre común, prudente y diligente, sino al del buen profesional de la especialidad (conf. Trigo Represas, "Nuevas reflexiones sobre la responsabilidad civil de los médicos", en LL del LL del 31-8-84, entre otros). Esto es así ya que no puede compararse con el hombre medio prudente y diligente, a quien actúa en un orden de cosas en que posee, evidentemente, conocimientos o aptitudes superiores al grado medio (conf. Salas Ernesto, "Código Civil y leyes complementarias anotados", t. I, p. 261, art. 512, núm 5, 2 ed., Ed.Depalma, Buenos aires, 1971).- En otro orden de ideas y con relación a la probanza de dicha circunstancia, la doctrina y jurisprudencia han sostenido que en principio es el paciente quien debe acreditar la culpa que imputa al médico en el desarrollo de su tratamiento o en la realización de la intervención quirúrgica, demostrando la existencia de negligencia o de errores de diagnóstico o de tratamiento (conf. Alsina Atienza, La carga de la prueba en la responsabilidad del médico, JA 1958-III-pág 587, Bueres, Responsabilidad civil de los médicos, 1, segunda edición p. 84).- Sin embargo, entiendo que dicha carga se encuentra relativizada en esta materia en virtud de que el médico o el establecimiento médico está en mejores condiciones que el paciente de aportar la prueba sobre la realidad de lo ocurrido en el aspecto médico, y la falta de colaboración en tal sentido constituirá una presunción a tener en cuenta. Si bien no se trata de invertir la carga de la prueba, sí se trata en cambio de considerar que la carga de inculpablidad pesa sobre el galeno por encontrarse en mejores condiciones para demostrarla.- Por último tratándose entonces de un caso de responsabilidad contractual deben tenerse en cuenta las directivas del art. 512 del Código Civil en cuanto a la valoración de la culpa y tratándose de un servicio de médico especializado, no cabe duda que también deberá seguirse la directiva del art. 902 del citado cuerpo legal, que admite un amplio margen de apreciación en cuanto dispone que cuando mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que resulta de las consecuencias probables de los hechos.-

   Lo expuesto, de conformidad con los hechos constitutivos de la presente demanda, me llevan a compartir el encuadre jurídico normativo aplicado en la anterior instancia, y es en base a dichas premisas que me adentraré al análisis de las quejas en estudio.-

   En primer lugar puedo adelantar mi opinión en el sentido que el agravio vertido respecto de la eficacia probatoria otorgada al informe médico obrante de fs. 920/36 no recibirá acogida alguna.-

   En efecto, la transcripción mecanografiada obrante a fs. 702/33 de la historia clínica, sobre la cual el experto se basó al expedirse en la tarea encomendada, fue agregada en autos a fs. 734, sin que resultara observada en tal oportunidad por la quejosa.-

   A mayor abundamiento puede advertirse que a fs. 594, luego de aceptar el cargo, el perito Castro, informó que era necesario tener a la vista una copia mecanografiada de la historia clínica de la actora realizada durante su internación y además una copia de los puntos de pericia solicitados por las partes. Ese requerimiento se hizo saber a las partes mediante el proveído de fs. 599, sin que pueda observarse algún cuestionamiento al respecto.-

   En base a ello entiendo que la objeción que formula en esta instancia, reiterando su disconformidad ya expresada al impugnar el informe a fs. 949/54, y que mereciera su respuesta a fs. 980/81 por el experto, no podrá ya ser admitida, pues ha sido la misma parte la que ante aquél pedido ningún reparo opuso. De allí que el argumento que intenta hacer valer, no corresponde que sea atendido.-

   Por lo demás, las falencias y desprolijidades apuntadas con relación a la historia clínica que fueran referenciadas por el propio perito, no han sido obstáculo para que se expida como lo hizo al presentar su informe.-

   Sentado ello y en otro orden de ideas con relación al error que alega el quejoso incurrió el Sr. Magistrado al no tener acreditada la relación causal, dado que según sus dichos no ha mediado un control adecuado de la paciente y de la prestación de la asistencia, entiendo que tal argumento no recibirá tampoco acogida.-

   Contrariamente a ello encuentro que la decisión cuestionada resulta ser una derivación razonada de las conclusiones médicas expresadas en el informe pericial obrante a fs.920/38.-

   De su atenta lectura surge que la coactora fue internada la primera vez con diagnóstico de amenaza de parto prematuro, habiéndosele indicado el tratamiento correspondiente con útero inhibidores, maduradores pulmonares y reposo absoluto. También existen constancias de que los controles de presión arterial que figuran en la historia clínica fueron normales a la primera internación, no así en la segunda, y que en la ecografía efectuada el 5 de octubre de 1999 se constató la presencia de feto único, presentación cefálica, actividad cardíaca, movimientos fetales y líquido amniótico normales.-

   Así las cosas, consta que el día 7 de octubre se le dio el alta sanatorial con indicación de reposo absoluto y tratamiento, debiendo ser controlada por consultorios externos. Con posterioridad, el experto refiere que al realizarse una nueva ecografía, fue internada con diagnóstico de feto muerto y retenido, provocándose luego su expulsión.-

   En este orden de ideas destaca que de la causa penal surge de la autopsia realizada (ver fs. 68) que la muerte del feto N.N. femenino de alrededor de 7 meses de gestación, se produjo como consecuencia de una asfixia intrauterina. El cuadro fue producto de una insuficiencia a nivel placentario, originada por múltiples infartos, sumados a un hematoma retroplacentario. De acuerdo a las características macro y microscópicas que presentaba el feto (maceración de primer grado) es verosímil pensar que la muerte se produjo entre 24 y 72 horas anteriores al parto.-

   Seguidamente resalta como dato relevante que según las constancias obrantes en la ficha de consultorio externo por atención durante el embarazo, puede establecerse que se trataba de un embarazo de riesgo frente a la existencia de un retardo de crecimiento intrauterino y ante las cifras arteriales del día 10 de octubre.-

   En oportunidad de dar respuesta a los puntos periciales, el experto manifestó que el tratamiento dado a la coactora fue adecuado frente al diagnóstico de amenaza de parto prematuro y que, dada su condición de embarazo riesgoso, en las 32 semanas de gestación se instrumentaron las medidas correspondientes, concluyendo que no existe relación de causalidad entre el mismo y la muerte del feto (respuesta a-3 y 5), dado que este hecho se debió a una insuficiencia placentaria producida por los infartos y el hematoma retroplacentario. Refiere que los profesionales actuantes no son responsables de su producción.-

   La respuesta brindada a la pregunta a-5) en cuanto a que no estaba indicada la cesárea, y que su omisión no motivó la muerte (respuesta siguiente) sella la suerte del agravio vertido en este punto por el quejoso. (Ver también respuesta a la pregunta a-14).-

   Si bien el experto aclaró que las historias clínicas no se encuentran en perfecto estado de legibilidad, según su análisis, concluye que no hubo demora de los profesionales actuantes, sino organizativas, habiendo sido los tratamientos realizados correctos. Explicó también que con la edad gestacional, el bajo peso y por tratarse de un embarazo de riesgo, el niño en gestación prácticamente no tenía posibilidades de sobrevivir fuera del útero.-

   Frente a la impugnación que se efectuara, el perito a fs.980/1 ratificó las conclusiones ya aludidas, agregando que la condición de riesgo surge del estudio pormenorizado de todos los elementos adjuntados en la causa y detallados en su informe.-

   En este sentido cabe destacar que de acuerdo con el art. 477 del CPCC, la fuerza probatoria del dictamen pericial será estimada por el Juez teniendo en cuenta la competencia del perito, los principios científicos o técnicos en que se funda, la concordancia de su aplicación con las reglas de la sana crítica y los demás elementos de convicción que ofrezca la causa.-

   Igualmente, debe existir un orden lógico en dichas conclusiones, ya que tal como sucede en toda prueba, si aparece como contraria a máximas de experiencia común, hechos notorios, principios elementales de la lógica o el orden natural de las cosas, debe descartarse el elemento probatorio que adolezca de tales deficiencias.-

   En síntesis, las conclusiones del perito deben ser convincentes, como consecuencia lógica de sus fundamentos y motivaciones, de modo que el Juez, si al apreciar el dictamen entiende que presenta conclusiones poco claras y carentes de sustento, no podrá otorgarle la eficacia probatoria indispensable para formar convicción, sobre los hechos controvertidos (conf. Varela, Casimiro "Valoración de la prueba", pág. 196).-

   En el supuesto que me lleva a estudio, pese a la resistencia del quejoso en su expresión, considero que la contundencia de las conclusiones periciales que fueron adecuadamente ponderadas por el Sr. Magistrado de grado, que dan cuenta de la falta de causalidad entre la muerte del feto y el tratamiento dispensado a la coactora en su oportunidad, con más las particularidades que se aludieran con relación al embarazo, conducen a la desestimación de sus críticas. Ello por cuanto se encuentra probado en autos que aquélla fue consecuencia de una insuficiencia placentaria producida por los infartos y el hematoma retroplacentario y no por una conducta omisiva o negligente como se pretende endilgar a los profesionales actuantes.-

   IV.- Se queja también por la imposición de costas a su cargo. Desde ya adelanto mi opinión en el sentido que la misma no será admitida.-

   El art. 68 del ritual establece el principio general aplicable a los fines de imponer las costas, disponiendo en su segunda parte la facultad del Juez de eximir total o parcialmente de esa responsabilidad al litigante vencido, siempre que encontrare mérito para ello, expresándolo en la sentencia.-

   Las cuestiones que pueden dar lugar a esta eximición pueden provenir de dudas jurídicas (ley nueva, falta de antecedentes legales, jurisprudenciales, diferencia de criterios) o dudas de hecho. Pero la sola creencia subjetiva de la razón probable para litigar no es por si sola suficiente para eximir del pago de las costas al perdidoso, pues es indudable que todo aquél que somete una cuestión a litigio, cree tener la razón de su parte, más ello no lo exime del pago de los gastos del contrario si el resultado del juicio le es desfavorable (conf. Falcón Enrique, "Código Procesal Civil y Comercial de la Nación", T. I, pag 199. Ed. Astrea).-

   En el caso bajo análisis entiendo que no existen razones que justifiquen apartarse de principio general aplicable, pues de la valoración efectuada de las constancias de la causa, inclusive de las de penal, puede concluirse en la condición de vencido del quejoso respecto del planteo efectuado.-

   Por ello voto porque se confirme la sentencia apelada en todo lo que decide, manda y fuera materia de agravios, con costas de Alzada al quejoso vencido (conf. art. 68 del ritual).-

   Por razones análogas, las Dras. CASTRO y UBIEDO adhieren al voto que antecede.-

   Con lo que terminó el acto.- Se deja constancia de que la publicación de la presente sentencia se encuentra sometida a lo dispuesto por el art. 164 2° párrafo del Código Procesal y art. 64 del Reglamento para la Justicia Nacional, sin perjuicio de lo cual será remitida al Centro de Informática Judicial a los fines previstos por las Acordadas 15/13 y 24/13 de la C.S.J.N.-

   MARIA LAURA RAGONI

   Secretaria

   Buenos Aires, 27 de agosto de 2015.

   Por lo que resulta de la votación sobre la que instruye el Acuerdo que antecede, se resuelve: 1°) Confirmar la sentencia apelada en todo lo que decide, manda y fuera materia de agravios, con costas de Alzada al quejoso vencido (conf. art. 68 del ritual).- Regístrese, notifíquese y devuélvase.-

   CARMEN N. UBIEDO

   PAOLA M. GUISADO

   PATRICIA E. CASTRO