miércoles, 16 de diciembre de 2015

TRANSFUSIÓN DE SANGRE

Fuente: www.intramed.net
EL siguiente es un resumen de las recomendaciones más recientes del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido para las transfusiones de sangre y hemoderivados.
Autor: NICE BMJ 2015; 351:h5832

Los puntos más importantes de este artículo son:
  • Se deben considerar alternativas a la transfusión de sangre en los pacientes quirúrgicos.
     
  • Se debe administrar ácido tranexámico a adultos sometidos a cirugía donde cabe esperar una hemorragia moderada (>500 ml). No se debe emplear el rescate celular solo sin ácido tranexámico.
     
  • Para pacientes que necesitan transfusiones de concentrado de glóbulos rojos y no padecen hemorragia importante ni síndrome coronario agudo es necesario emplear un umbral de hemoglobina restrictivo de 70g/l y un objetivo de 70-90g/l tras la transfusión.
     
  • Considerar transfusiones de una sola unidad de concentrado de glóbulos rojos para pacientes que no tienen hemorragia activa y revaluarlos tras cada transfusión
as novedades de estas recomendaciones son los sistemas de identificación electrónica del paciente, que pueden mejorar la seguridad y la eficiencia de las transfusiones.


Si bien la transfusión de sangre (TS) es habitual en la práctica clínica, no está exenta de riesgos. Además, las alternativas a la transfusión de sangre se emplean poco. En el Reino Unido se calcula que el uso inapropiado de componentes de la sangre supera el 20%.
Eso significa para los pacientes el riesgo de recibir sangre incompatible y de complicaciones como sobrecarga circulatoria y daño pulmonar agudo relacionados con la transfusión, así como de desperdiciar un recurso escaso y caro.

Este artículo es un resumen de las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre transfusiones de sangre. Las recomendaciones NICE se basan sobre revisiones sistemáticas de la mejor evidencia disponible y de la consideración de la rentabilidad.

Alternativas a la transfusión de sangre para pacientes sometidos a cirugía

Eritropoyetina

La eritropoyetina sólo está indicada:

•    Cuando el paciente está anémico y reúne los criterios para TS, pero se niega a la misma por motivos religiosos o de otra índole.

•    No se dispone del tipo de sangre adecuado debido a los anticuerpos de los glóbulos rojos del paciente.

(Basado sobre calidad de evidencia de muy baja a baja de estudios aleatorizados controlados [EAC] y evidencia de costo efectividad) 
Administración intravenosa y oral de hierro

•    Administrar hierro oral antes y después de la cirugía a pacientes con anemia ferropriva. (Basado sobre la experiencia y opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).

•    Administrar hierro intravenoso antes y después de la cirugía a pacientes con anemia ferropriva cuando no pueden tolerar o absorber el hierro oral o se encuentran incapacitados para recibirlo por esa vía.

•    Administrar hierro intravenoso cuando el paciente tiene diagnóstico de anemia ferropriva y el intervalo entre el diagnóstico y la cirugía es demasiado corto para que la administración oral sea eficaz. (Basado sobre calidad de evidencia de muy baja a baja de EAC y evidencia de costo efectividad y la experiencia y opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones.)

•    Para pacientes con anemia y nefropatía crónica, consulte las recomendaciones NICE sobre anemia y nefropatía crónica.
Administración de acido tranexámico

•    Administrar a adultos que serán sometidos a cirugía y cabe esperar que tendrán una hemorragia moderada > 500 ml. (Basado sobre calidad de evidencia de baja a moderada de EAC y análisis originales de costo efectividad)

•    Considerar su administración a niños sometidos a cirugía en quienes cabe esperar una hemorragia moderada > 10% del volumen sanguíneo. (Basado sobre calidad de evidencia de baja a moderada de EAC).

•    No emplee sistemáticamente el rescate celular sin ácido tranexámico. (Basado sobre calidad de evidencia de muy baja a baja de EAC y análisis originales de costo efectividad.)

•    Considerar el rescate intraoperatorio de células con ácido tranexámico para los pacientes en riesgo de perder grandes volúmenes de sangre, por ejemplo, en cirugía intracardíaca y vascular compleja, procedimientos obstétricos importantes, reconstrucción pélvica, y cirugía para la escoliosis (Basado sobre calidad de evidencia de muy baja de EAC, análisis originales de costo efectividad y la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones)

Administración de concentrado de eritrocitos:

•    Para pacientes que necesitan TS y que no tienen grandes hemorragias o síndromes coronarios agudos y aquellos que necesitan TS repetidas por anemia crónica (Basado sobre calidad de evidencia de muy baja a baja de EAC, análisis originales de costo efectividad muy baja evidencia de estudios aleatorios controlados y de costo efectividad).

•    Considerar un umbral de 70 g/litro y una concentración deseada de hemoglobina de 70-90 g/litro (Basado sobre calidad de evidencia de muy baja a baja de EAC).

•    Para pacientes con síndromes coronarios agudos considerar un umbral de 80 g/litro y una concentración deseada de hemoglobina de 80-100 g/litro (Basado sobre calidad de evidencia de muy baja a baja de EAC).

•    Por cada paciente con anemia crónica que requiere TS repetidas considere fijar umbrales y objetivos individuales para la hemoglobina (Basado sobre la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).

•    En pacientes que presentan sangrado activo, considerar una transfusión única de concentrado de eritrocitos en adultos o volúmenes equivalentes según el peso corporal en niños o adultos con bajo peso (Basado sobre la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).

•    Después de la transfusión de cada unidad de concentrado de eritrocitos o volúmenes equivalentes según el peso corporal en niños o adultos con bajo peso, revalúe clínicamente, verifique los valores de Hb y administre otras transfusiones, según necesidad (Basado sobre la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).
Administración de plaquetas:

Pacientes con trombocitopenia que sufren hemorragia

•    Administrar transfusiones de plaquetas a pacientes con hemorragia importante (epistaxis prolongada, sangrado extenso de piel, melena, hematemesis) y recuento de plaquetas < 30 x 109 litros (Basado sobre la experiencia y opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).

•    Utilizar umbrales más altos de plaquetas (máximo de 100 x 109 litros en pacientes con trombocitopenia y alguna de las siguientes: hemorragia grave, hemorragia en zonas críticas (sistema nervioso central y ojos) (Basado sobre la experiencia y opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).
Pacientes con trombocitopenia sometidos a procedimientos invasivos

•    Transfusión profiláctica de plaquetas para aumentar los valores de las mismas a > 50 x 109 litro (Basado sobre evidencia de muy baja a baja calidad de EAC y la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).

•    Considerar un umbral más alto (50-75 x 109 litro) para pacientes con alto riesgo de hemorragia que son sometidos a procedimientos invasivos, después de tener en cuenta: el tipo de procedimiento, la causa de la trombocitopenia, si el conteo de plaquetas está disminuyendo y la existencia de causas de hemostasia anormal (Basado sobre evidencia de muy baja de EAC y la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).

•    Considerar la transfusión profiláctica de plaquetas para aumentar los valores a 100 x 109 litro en pacientes con cirugía en zonas críticas (sistema nervioso central y ojos) (Basado sobre evidencia de muy baja calidad de EAC y la experiencia y opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).
Pacientes con trombocitopenia que no tienen hemorragia ni requieren procedimientos invasivos

•    Administrar plaquetas en pacientes con recuento de plaquetas < 10 x 109 litro a menos que exista un tratamiento alternativo o tengan contraindicaciones como: insuficiencia crónica de médula ósea, trombocitopenia autoinmune, trombocitopenia inducida por heparina, púrpura trombocitopénica trombótica (basado sobre evidencia de muy baja a baja calidad de EAC y la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).
Cuándo las transfusiones de plaquetas profilácticas NO están indicadas

•    No efectúe sistemáticamente transfusiones de plaquetas profilácticas a pacientes con algunos de los siguientes trastornos: insuficiencia crónica de médula ósea, trombocitopenia autoinmune, trombocitopenia inducida por heparina, púrpura trombocitopénica trombótica. (Basado sobre la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).

•    No efectúe transfusiones de plaquetas profilácticas a pacientes sometidos a procedimientos con bajo riesgo de hemorragia, tales como adultos con canalizaciones venosas centrales o pacientes sometidos a biopsia de médula ósea.(Basado sobre la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones)
Dosis

•No transfunda de manera sistemática más de una sola unidad de plaquetas.

•Considere administrar más de una sola unidad de plaquetas sólo a pacientes con trombocitopenia grave, que están sufriendo hemorragia en un lugar crucial, como el sistema nervioso central (incluidos los ojos).

•Revalúe el estado del paciente y verifique los valores de las plaquetas tras cada transfusión de plaquetas; administre más unidades de ser necesario.
(Todos los puntos se basan sobre la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones)

Administración de plasma fresco congelado

•    Considerar la administración de plasma fresco congelado en pacientes con hemorragia clínicamente significativa, pero no grave, sólo si tienen alteraciones en las pruebas de coagulación (Basado sobre evidencia de muy baja calidad de EAC y de estudios de observación y la experiencia y opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).

•    No administrar este producto para corregir alteraciones de la coagulación en pacientes que no tienen hemorragia, a menos que sean sometidos a procedimientos invasivos que implican la posibilidad de hemorragia importante. Tampoco administrarlo con el propósito de revertir un antagonista de la vitamina K (Basado sobre la experiencia y opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).

•    Considerar la transfusión profiláctica de plasma fresco congelado en pacientes con alteraciones de la coagulación y que son sometidos a procedimientos invasivos con riesgo de hemorragia clínicamente significativa (Basado sobre evidencia de muy baja calidad de EAC y la experiencia y opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).

•    Revaluar el estado clínico del paciente y repetir las pruebas de coagulación después de la transfusión de plasma fresco congelado para asegurarse que esté recibiendo una dosis adecuada y agregar nuevas dosis en caso de necesidad (Basado sobre la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).

Crioprecipitados

•    Considerar las transfusiones de crioprecipitados en pacientes sin grandes hemorragias, pero con sangrado importante y concentración de fibrinógeno < 1,5 g/l (Basado sobre evidencia de muy baja calidad de EAC y la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).

•    No ofrecer transfusiones de crioprecipitados para corregir el fibrinógeno en pacientes que no sufren hemorragia y no serán sometidos a procedimientos invasivos riesgosos (Basado sobre la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).

•    Considerar la administración profiláctica de crioprecipitados en pacientes con concentración de fibrinógeno < 1,0 g/l que serán sometidos a procedimientos invasivos con riesgo de hemorragia importante (Basado sobre la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).

•    Administrar dos unidades de crioprecipitados en adultos. En niños administrar 5-10 ml/kg hasta un máximo de dos unidades (Basado sobre la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).

•    Reevaluar el estado clínico del paciente, repetir la determinación de fibrinógeno y administrar nueva dosis en caso de necesidad (basado sobre la experiencia y opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).
Concentrado de complejo de protrombina:

•    Transfundir inmediatamente con un concentrado de complejo de protrombina para revertir de urgencia la anticoagulación por warfarina en pacientes con hemorragia intensa o traumatismo craneal con sospecha de hemorragia intracerebral (Basado sobre la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).

Para orientación sobre reversión del tratamiento anticoagulante en personas que sufren ACV y hemorragia cerebral primaria, véanse las recomendaciones NICE sobre el diagnóstico y el tratamiento iniciales del ACV.

•    Administrar inmediatamente un concentrado de complejo de protrombina en pacientes que serán sometidos a cirugía de urgencia, según el grado de anticoagulación y el riesgo de hemorragia para revertir la anticoagulación por warfarina (Basado sobre la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).

•    Controlar el índice internacional normalizado (INR) para confirmar si la anticoagulación con warfarina fue revertida adecuadamente (Basado sobre la experiencia y opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).
Transfusiones de sangre para pacientes con hemorragia digestiva alta
Para orientación sobre transfusiones de sangre en personas con hemorragia digestiva alta, véase la recomendación NICE sobre hemorragia digestiva alta.
Superando las barreras
Tres recomendaciones que pueden tener gran impacto son:

1. El empleo de ácido tranexámico en operaciones de pacientes donde cabría esperar por lo menos una hemorragia moderada;

2. La implementación de sistemas de identificación electrónica del paciente para mejorar la seguridad y la eficiencia de las transfusiones habituales en la práctica;

3. La provisión de información a los pacientes para asegurarse que conozcan lo suficiente sobre la transfusión y sus alternativas.

Implementar la identificación electrónica del paciente será costoso, pero traerá considerable ahorro, en personal de enfermería y de laboratorio, así como menor derroche de unidades de glóbulos rojos. Es probable que la implementación de muchas de las otras recomendaciones disminuya el empleo de hemoderivados y por lo tanto los costos por transfusiones en los hospitales.
Las instituciones deberán identificar las barreras locales para dicha implementación y crear planes de acción para superarlas.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira