Partes: M. P. F. A. c/ Met Córdoba S.A. s/ ley de medicina prepaga
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Córdoba
Sala/Juzgado: B
Fecha: 21-ago-2018
Cita: MJ-JU-M-114175-AR | MJJ114175 | MJJ114175
La empresa de medicina prepaga debe reafiliar al actor pese a haber existido un falseamiento en la declaración jurada de afiliación y brindarle cobertura de una prótesis, con adecuación del monto de la cuota mensual.
Sumario:
1.-Corresponde ordenar a la empresa de medicina prepaga mantener la afiliación del actor y brindar la cobertura integral del equipamiento protésico que necesita más autorizando la adecuación del monto de la cuota mensual, ya que si bien existió un falseamiento de los datos incluidos en la declaración jurada de afiliación que fue firmada por la madre del actor pese a que éste era capaz y mayor de edad, la accionada aceptó la celebración del contrato por la madre -quien no podía desconocer las afecciones de su hijo- y no arbitró los medios para comprobar el real estado de salud del actor, a lo cual se agrega que la desafiliación y/o falta de cobertura podría afectar su derecho de salud y configurar un presumible actuar discriminatorio en violación a la Ley de Discapacidad N° 22.431 y demás normas protectorias del derecho a la salud.
2.-La medicina prepaga, aún con sus particularidades propias, no exime a la entidad que brinda cobertura de observar los principios, derechos y garantías enumerados en la CN. y los tratados internacionales incorporados por el art. 75, inc. 22) , que tutelan el derecho a la salud, concebido éste como un derecho esencial de la persona humana, siendo deber insoslayable del órgano jurisdiccional proteger y resguardar en su sentido amplio, máxime cuando como en el caso, se trata de padecimientos graves y de entidad, íntimamente relacionado con el derecho a la vida.
3.-La falsedad en la declaración jurada contemplada en art. 9 del Dec. 1993/2011, puede entenderse como la potestad que asiste a la empresa de medicina prepaga de resolver el contrato en caso de verificar falta de adecuación de los datos aportados por el interesado con su real situación sanitaria, la intencionalidad o ‘la falta de buena fe’ del beneficiario en consignar información errónea, equivocada, o inexacta sobre los datos que obligatoriamente se requieren al suscribir el vínculo, a sabiendas que en cualquiera de estos supuestos, ello podría traerle aparejado un beneficio o bien eximirse de su pérdida, colocándose en una situación más ventajosa con el suministro u omisión de información necesaria.
4.-Es procedente concluir que la rescisión unilateral del contrato de medicina prepaga por la prestataria del servicio, por imputarse al afiliado el falseamiento de datos en la declaración jurada de afiliación no es ajustada a derecho ya que si bien es cierto que del ‘cuestionario de solicitud de ingreso’ surge que ante la consulta de si padecía determinadas afecciones, la madre del actor consigno ‘NO’, ello es insuficiente para considerar que obró de mala fe ocultando la deficiencia que padecía, más aún cuando surge evidente que transcurrió casi un año y medio desde que solicitó el ‘alta’ y el momento en que requirió la cobertura de ciertas prestaciones (Del voto en disidencia parcial del Dr. Rueda).
5.-La decisión unilateral de dejar sin efecto las prestaciones médicas prometidas y negar para lo futuro su restablecimiento al considerar que el amparista falseó información relativa a su estado de salud, es un acto teñido de arbitrariedad e ilegalidad manifiesta en los términos del art. 43 de la CN., siendo que se comprometió a brindar una prestación que está destinada a concretar un derecho de raigambre constitucional, como es el derecho a la salud (arts. 42 y 75, inc. 22, CN.) y, con tal motivo, debió actuar garantizando la continuidad de la afiliación tal como lo prescribe el art. 10 de la Ley 26.682 (Del voto en disidencia parcial del Dr. Rueda).
Fallo:
En la Ciudad de Córdoba a veintiún días del mes de agosto del año dos mil dieciocho, reunida en Acuerdo la Sala “B” de la Excma. Cámara Federal de Apelaciones de la Cuarta Circunscripción Judicial para dictar sentencia en estos autos caratulados:
“M.P., F.A. c/ MET CORDOBA S.A. s/ LEY DE MEDICINA PREPAGA” (Expte. N° FCB 43833/2017/CA1), venidos a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación deducido por la representación jurídica de la parte demandada -MET CORDOBA S.A.- en contra de la resolución de fecha 15 de mayo de 2018 dictada por el señor Juez Federal N° 1 mediante la cual hace lugar a la acción de amparo deducida por el señor F.A.M.P., dando por cumplimentada la reafiliación del amparista de acuerdo al plan contratado. Asimismo, ordena a la accionada que en el término de 10 días – previo cumplimiento del trámite administrativo respectivo a cargo del actor- proceda a brindar la cobertura integral del equipamiento protésico Evolution GD para amputación sobre rodilla, cono de enchufe ISNY, con válvula de expulsión 21Y14, doble laminado de fibra de carbono en extensión con ventanas anatómicas y como laminado en polopropileno de baja densidad, en el anterior Thermolyn Suprasoft, cupla de rotación 4R57, rodilla C LEG, sistema protésico inteligente con fase de apoyo y de impulsión totalmente controlada por microprocesadores, pie y fibra de carbono con puntera bífida tritón 1C60, como así también, adecuación y entrenamiento de muñón y alienación protésica en sistema lassar porture, todo ello, conforme prescripción médica y certificado de discapacidad vigente. Respecto a las costas las impone en el orden causado, difiriendo la regulación de honorarios profesionales de los letrados actuantes para la oportunidad de etapa de cumplimiento de sentencia. Asimismo, intima a la parte demandada para que en el término de 5 días acredite el pago de aportes previsionales y colegiales correspondientes (fs.138/146).
Puestos los autos a resolución de la Sala los señores Jueces emiten sus votos en el siguiente orden: LUIS ROBERTO RUEDA – ABEL G. SANCHEZ TORRES – LILIANA NAVARRO.
El señor Juez de Cámara, doctor LUIS ROBERTO RUEDA, dijo:
I.- Brevemente cabe señalar que con fecha 7 de septiembre de 2017 el señor F.A.,M.P. (afiliado a MET bajo el No 1023424780801) por derecho propio, interpone formal acción de amparo en contra de la Obra Social MET CORDOBA S.A., solicitando la cobertura del equipamiento protésico Evolution GD para amputación sobre rodilla, cono de enchufe ISNY, con válvula de expulsión 21Y14, doble laminado de fibra de carbono en extensión con ventanas anatómicas y como laminado en polopropileno de baja densidad, en el anterior Thermolyn Suprasoft, cupla de rotación 4R57, rodilla C LEG, sistema protésico inteligente con fase de apoyo y de impulsión totalmente controlada por microprocesadores, pie y fibra de carbono con puntera bífida tritón 1C60, como así también, adecuación y entrenamiento de muñón y alienación protésica en sistema lassar porture y el restablecimiento de la cobertura del plan de salud contratado oportunamente, ofreciendo el pago inmediato de las cuotas que la demandada se ha negado a recibir desde el mes de julio de dicho año. Asimismo, como medida cautelar innovativa requiere el restablecimiento del plan de salud línea “PLUS MTC+”, ofreciendo -si el señor juez estima pertinente- el previo pago de las cuotas que se adeuden y que se negaron recibir, en la mismas condiciones del plan que le había sido dado de alta oportunamente, todo lo atinente a consultas médicas, fisioterapia, rehabilitación psicofísica, consulta psicológica etc. (fs. 13/28).
Admitido el procedimiento de acción de amparo de conforme el Art. 1o de la Ley 16.986 y el art. 43 de la C.N., se corre traslado a la Obra Social demandada a los fines de dar cumplimiento a lo dispuesto en el art. 8o de la ley de amparo (fs.33).
En tiempo y forma, comparece el apoderado de la accionada y acompaña el informe circunstanciado del art. 8o de la Ley 16.986 (fs. 57/66).
Con fecha 17 de octubre de 2017 la parte actora reitera el pedido de medida cautelar (fs. 68/72), requerimiento al que se le hace lugar en los términos solicitados, entendiendo el juzgador que se encuentran reunidos los requisitos establecidos en el art. 230 del CPCCN, en tanto el peligro en la demora se verifica en la calidad de discapacitado que reviste el accionante alcanzado por la Ley No 24.901 (ver fs. 73/73vta.). Contra dicho proveído la accionada interpone recurso de apelación (fs. 74/77vta.).
Con fecha 14 de noviembre de 2017 la parte actora denuncia incumplimiento de la cautelar ordenada manifestando que se ve impedida de efectuar el pago de las sumas adeudadas a fin de obtener el restablecimiento de la cobertura (fs. 87/87vta.).
Posteriormente, la parte demandada acredita el cumplimiento de la medida cautelar, a pesar de haber interpuesto anteriormente recurso de apelación en contra de la misma (fs. 91/94; fs. 95/95vta. y fs. 74/77vta. respectivamente).
Con fecha 1 de diciembre de 2017, la parte actora denuncia incumplimiento de la obra social y requiere se le apliquen astreintes. (fs.101/103).
Seguidamente, con fecha 22 de diciembre de dicho año, la accionante comparece y acredita el pago de la cuenta del servicio de salud, retira nueva credencial y expone la falta de conformación de cuerpo de copias a los fines de tramitar el recurso apelación interpuesto por la demandada en contra del proveído que hace lugar a la medida cautelar requerida. Por último, solicita se fije audiencia testimonial y reitera la necesidad de intimar a la demandada para elevar las actuaciones a los fines de la tramitación del recurso de apelación interpuesto (fs. 110/114vta.). Teniendo en cuenta que mediante dicha presentación la parte actora requiere cobertura del equipamiento protésico, el sentenciante entiende que no se encuentran acreditados en esta oportunidad los presupuestos establecidos en el art. 230 del CPCCN (fs.120).
A fs. 119 la parte demandada desiste del recurso de apelación interpuesto y solicita se dicte sentencia de fondo (ver fs. 74/77vta.).
Por último, con fecha 15 de mayo de 2018 el señor Juez de Primera Instancia dicta sentencia de fondo, la que resulta apelada por el representante legal de la obra social demandada, argumentos a los cuales nos remitimos por razones de brevedad (fs. 138/146 y fs. 147/152vta.). De dicho recurso se corre traslado a la parte actora quien contesta en tiempo y forma (fs. 154/161).
Elevados los presentes autos a esta Alzada, se corre vista al señor Fiscal General, quien dictamina que nada tiene para observar respecto del control de legalidad que le compete, encontrándose los autos en condiciones de ser resueltos (fs. 165vta.).
II.- Ingresando al análisis de la cuestión traída a estudio, intentaremos en primer termino, efectuar una distinción de cada agravio introducido por la demandada en su escrito de apelación, para aportar a los presentes un marco más detallado de comprensión. Así, en primer lugar se queja la demandada por considerar que la vía de acción de amparo no resulta la correcta, como así también que las empresas de medicina prepaga luego de la sanción de la Ley No 26.682, tienen un régimen legal propio y especial, totalmente desvinculado de la Ley de Obras Sociales, y que las presentes actuaciones deben ser juzgadas a la luz de esas disposiciones. Al respecto, sostiene que la Ley de Discapacidad No 24.901 resulta aplicable al caso, pero no en virtud de la Ley de Obras Sociales.
Asimismo, sostiene que la baja como afiliado responde a la falsa declaración jurada presentada, siendo la suscripción de esta, la única vía que tiene una persona con problemas de salud de ingresar a una empresa de medicina prepaga pagando un “valor diferenciado”, tal como lo establece el art. 10 del Decreto Reglamentario No 1993/2011.Al respecto, manifiesta que el Tribunal se equivoca, ya que la fijación del sobrecosto o valor diferencial es una condición para la admisión y el paciente debe aceptarlo previamente a ser afiliado.
Sostiene que la condena de proveer el equipamiento protésico no es más que una consecuencia de la reafiliación, que es lo principal, ya que si se rechaza la demanda declarando que MET ha obrado conforme a derecho no existe obligación alguna de proveer prótesis alguna.
Por último, se queja por la imposición de costas por el orden causado, entendiendo que deben ser fijadas en su totalidad a cargo de la parte actora.
III.- Como premisa fundamental, corresponde destacar que la salud es un derecho fundamental e indispensable para el ejercicio de los derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad y eficacia en la protección de este derecho se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, con la formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de programas elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos Jurídicos concretos.Además, este derecho abarca determinados componentes aplicables en virtud de la ley y reconocidos en numerosos instrumentos de derecho internacional.- Así también la Corte Suprema de Justicia de la Nación, cuando se presentan circunstancias en que se halla en juego el derecho a la vida y a la salud, como estado de preservación de aquélla, ha dicho que constituye “el primer derecho de la persona humana, reconocido y garantizado por la Constitución Nacional” (Fallos 310:112).
Cabe destacar que el Derecho a la Salud se encuentra garantizado por nuestra Constitución Nacional a través de la incorporación a su texto de los Pactos Internacionales, con rango supralegal, por lo tanto, constituye un derecho social y exigible, y tiene como vía de reclamación por excelencia a la Justicia.
IV.- En relación al agravio vinculado con los recaudos de admisibilidad de la acción que se trata, resulta necesario recordar los presupuestos d e admisibilidad de esta vía que se encuentran regulados en el artículo 43 de la Constitución Nacional el cual prescribe que: “Toda persona puede interponer acción expedita y rápida de amparo, siempre que no exista otro medio judicial más idóneo, contra todo acto u omisión de autoridades públicas o de particulares, que en forma actual o inminente lesione, restrinja, altere o amenace, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, derechos y garantías reconocidos por esta Constitución, un tratado o una ley”.
El amparo, es un proceso excepcional y como tal, exige como presupuesto esencial de admisibilidad que no existan remedios apropiados para obtener la protección del derecho que se dice conculcado, constituyendo un remedio viable en delicadas situaciones cuando no existan procedimientos legales idóneos, o cuando se demuestre que acudiendo a ellos peligre la salvaguarda de los mismos.En virtud de los argumentos expuestos y siendo que la lesión y/o arbitrariedad del acto surge de las constancias probatorias adjuntadas, resulta suficiente para la admisión de este remedio -en función a la naturaleza del mismo y la urgencia y gravedad que trasunta-, la Carta Documento de fecha 26/06/17 mediante la cual se informa que la baja de la empresa de medicina prepaga es “. por su exclusiva responsabilidad.”. Asimismo, la nota emitida con fecha 3 de agosto de 2017 suscripta por el apoderado de MET CORDOBA S.A., mediante la cual se deja constancia que la baja por ella dispuesta es con motivo del falseamiento de la declaración jurada considerando su obrar “. Conforme a derecho, sino que, además este caso no merece más que el archivo.” (fs. 8).
Cabe recordar que, de las constancias de autos, surge que el señor M,P.F.A. sufrió en el mes de mayo de 2015 un accidente de tránsito que le produjo varias lesiones, entre ellas, una fractura expuesta grado 3 de tibia y peroné y fractura del tobillo izquierdo, como consecuencia de ello, fue intervenido quirúrgicamente mas de 10 veces, culminando con la amputación de su pierna derecha a causa de una infección por una bacteria denominada “pseudomona” (ver fs. 129/130), por lo que la urgencia y gravedad de los hechos y la negativa de la empresa de medicina prepaga demandada, ameritan la pertinencia de la vía de la acción de amparo establecida en el Articulo 43 de la C.N.
V.- Luego de lo expuesto, corresponde determinar si resulta ajustada a derecho la rescisión unilateral de un contrato de medicina prepaga por parte de la prestataria del servicio, por imputarse al afiliado el falseamiento de datos en la Declaración Jurada de afiliación a MET CORDOBA S.A.y, en especial, respecto de la negativa en cuanto a si padecía afecciones de los huesos y articulaciones, tales como artrosis, artritis, hernia de disco, rotura de ligamentos, fracturas, etc., o si había sido intervenido quirúrgicamente, de qué y cuándo y por último, si había sido internado alguna vez, cuándo y porqué (Preguntas No 16, 21 y 22) (fs. 36).
Cabe tener presente que el ordenamiento jurídico que rige la materia -Ley N ° 26.682- en su art. 9 estipula que las empresas de medicina prepaga sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando éste haya falseado la declaración jurada y su Decreto Reglamentario (N° 1993/11), establece que para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del art. 9 del Código Civil y Comercial de la Nación.
Asimismo, el art. 10 de la Ley 26.682 establece que “. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La autoridad de aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.”.
Conforme ello, en el caso de autos resulta de suma importancia determinar -conforme los elementos aportados a la causa- si las partes intervinientes en el contrato de medicina prepaga esto es, el señor M,P. F.A. y la empresa MET CORDOBA S.A., han obrado de buena fe para luego, establecer si lo decidido por el Inferior, en cuanto hizo lugar a la demanda, resulta o no ajustado a derecho, conforme los términos de la propia acción entablada.
En estos términos, es importante precisar que, como principio general, ambas partes tienen el deber de aportar al juicio todos los elementos necesarios para definir la viabilidad de las pretensiones en él ejercidas (conf.Sala 2, causa 2420/93 de fecha 24.03.98), en tanto la actividad probatoria constituye, como toda carga procesal, un imperativo del propio interés (conf. Palacio, Lino E., “Manual de Derecho Procesal Civil”, Abeledo Perrot, Buenos Aires, 1955, pág. 397) y de cuya responsabilidad se deriva el principio procesal de la carga dinámica de la prueba (conf. Fenochietto, Carlos E., “Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, Comentado, Anotado y Concordado con los Códigos Provinciales”, Tomo II, 2° Edición actualizada y ampliada, Ed. Astrea, 2001, pág. 495).
Al respecto, corresponde analizar en primer lugar el obrar del amparista preguntándonos si en oportunidad de realizar la declaración jurada, habiendo respondido negativamente a la totalidad de las preguntas formuladas, actuó o no de buena fe.
De los elementos probatorios existentes en la causa surge que la madre del actor suscribió a nombre de su hijo, con fecha 8 de enero de 2016 la declararon jurada de afiliación (fs. 36/36vta.), otorgándosele el carnet de la mutual con vigencia desde el mes de enero de dicho año (fs. 1).
Asimismo, como consecuencia de la desafiliación ejecutada por la empresa MET S.A. el día 27 de junio (fs. 37), surge que con fecha 7 de julio de 2017 la madre del actor efectúa una presentación ante la Superintendencia de Servicios de Salud (Reclamo No 124876), reclamando la reafiliación de su hijo, ante lo cual con fecha 11 de julio de 2017 dicha dependencia responde que de acuerdo al art. 9o de la Ley 26.682 y el Decreto Reglamentario No 1993/11 se deberá acreditar que el usuario no obró de buena fe en los términos del art. 961 del CCyCN “. extremo que a criterio de esta Superintendencia no se ha acreditado ante el usuario y esta Delegación por el Agente de Salud, que dé fundamento para adoptar resolución extremo gravosa para la accesibilidad a las prestaciones de salud del reclamante.” (el destacado nos pertenece) (fs.43/44).
Si bien es cierto que del “cuestionario de solicitud de ingreso” surge que ante la consulta de si padece “. Afecciones musculares y/o de los huesos; tales como, artrosis, artritis, hernia de disco, rotura de ligamentos, fracturas, etc.”, la madre del actor consigno “NO”, ello no es motivo suficiente para considerar que obró de mala fe ocultando la deficiencia que padecía, más aún cuando surge evidente que transcurrió casi un año y medio desde que solicitó el “alta” ante la sede de la obra social y el momento en que efectivamente requirió el insumo protésico, motivo por el cual desde esta perspectiva, no se observa que el actor haya obrado de mala fe en contra de la demandada (fs. 3).
A mayor abundamiento, surge de la documentación acompañada en estos autos, que el proceso infeccioso y su posterior intervención quirúrgica de amputación -llevada a cabo con fecha 2 de marzo de 2017-, acontecieron durante el período de vigencia de la afiliación del paciente a MET S.A. (esto es desde enero de 2016 hasta junio de 2017), quien hasta dicha oportunidad se atendió en el Hospital San Roque (ver fs. 35 de la historia clínica). A todas luces, se observa que al momento de querer utilizar su carnet de afiliación para solicitar la prótesis requerida por el médico del Sanatorio Allende (09/06/17 -ver fs. 3-), la empresa de medicina prepaga decide desafiliarlo, sin que anteriormente se sintiera damnificada en absoluto de tenerlo por afiliado al señor M.P, F.A.
Al respecto, cabe destacar que las declaraciones juradas consisten en formularios preimpresos y emitidos en forma unilateral por la prestadora, sin posibilidad alguna de que se puedan analizar, contradecir o salvar.En tal sentido, en modo alguno puede considerarse que el actor, haya falseado su declaración cuando no podía conocer acertadamente qué tipo de preguntas realizaban, atento que fue su madre quien suscribió y llenó de puño y letra ese formulario.
En efecto, teniendo en cuenta lo expresado por la Superintendencia de Servicio de Salud respecto a la falta de acreditación de un obrar de mala fe por parte del afiliado, a lo que cabe agregar la constancia expresa de su discapacidad (certificado de fs. 2) y la obligación de la prepaga de afrontar este tipo de afecciones se concluye que los agravios de la demandada resultan carentes de sustanciación (fs. 43/44).
VI.- Ahora bien, en lo que respecta a la conducta de MET CORDOBA S.A., es dable destacar que las empresas se encuentran totalmente legitimadas para realizar una revisación médica al interesado en afiliarse a la cobertura de salud. Son ellas las que se encuentran en mejores condiciones ante quien solicita la afiliación, ya que tienen acceso libre a la historia clínica del paciente – documentación que en el caso de autos no se acompaña- como así también, tienen la facultad de condicionar la afiliación dentro de uno u otro plan de prestaciones.
En este marco se advierte que es la propia accionada al momento de la presentación del informe del Art. 8 quien pone de relieve que la credencial fue otorgada, que el actor pago la cuota mensual y que la baja por falsa declaración jurada fue dispuesta por MET con fundamento legal en el art. 9 de la Ley 26.682 y su Decreto Reglamentario No 1993/11, toda vez que el actor omitió manifestar que había sido sometido a una cirugía en el año 2015 (ver fs. 59 ). Por otro lado, el representante legal de la demandada, asegura que en vez de haber evolucionado favorablemen te, empeoró, al punto de culminar con la amputación de su pierna con fecha 3 de marzo de 2017.al respecto, la parte actora al momento de contestar agravios, sostiene que la amputación del miembro inferior fue como consecuencia de una infección bacteriana (pseudomonas) y no con motivo de una enfermedad preexistente (ver testimonio de fs. 129/130).
Indudablemente, la prestación que se comprometió a brindar MET está destinada a concretar un derecho de raigambre constitucional, como es el derecho a la salud (artículo 42 y 75 inc. 22 C.N.). Con tal motivo, la demandada debió actuar garantizando la continuidad de la afiliación tal como lo prescribe el art. 10° de la Ley 26.682 en su parte pertinente: “. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.” y no como lo hizo, optando por la rescisión del contrato de afiliación alegando que la actora falseó la declaración jurada.
La decisión unilateral de dejar sin efecto las prestaciones médicas prometidas y negar para lo futuro su restablecimiento, constituye un acto teñido de arbitrariedad e ilegalidad manifiesta en los términos del art. 43 de la Constitución Nacional (“Etcheverry, Roberto Eduardo c/ OMINT S.A. y Servicios” -R.34.XXXV- de fecha 13.03.2001).
En este sentido resolvió el Juzgado Federal N° CONTRA SWISS MEDICAL S.A. SOBRE AMPARO LEY 16986″ (Expte.N° FPA 8238/2016/CA1) donde sostuvo que la desafiliación significa una gravosa medida adoptada por la obra social.
El resto de los argumentos vertidos carecen de relevancia jurídica suficiente, simplemente consisten de meras discrepancias con lo sostenido por el sentenciante, sin fundamentación suficiente, como por ejemplo, que el contrato de afiliación “es nulo” por haberlo suscripto la madre del afiliado o el hecho de haberse considerado a MET como la parte más fuerte dentro de la relación contractual.
En conclusión, el accionar de MET no fue acorde al deber de diligencia que la Ley 26.682 en su art. 10 le impone, en aras de la continuidad de la cobertura de salud contratada de acuerdo a los términos de la legislación vigente y de la especial naturaleza de la cuestión controvertida, debiendo rechazarse el agravio vertido en tal sentido.
VI.- Ahora bien, en relación a la queja vertida por la demandada en cuanto al régimen de imposición de costas corresponde no hacer lugar al mismo en razón que la acción de amparo fue acogida íntegramente, resultando razonable la distribución de costas propiciada por el señor juez de Primera Instancia, ello de conformidad a las en autos: “G., M. DEL R. EN REP. DE SU HIJA MENOR B.
En consecuencia, corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada y confirmar la sentencia dictada con fecha 15 de mayo de 2018 por el señor Juez Federal N° 1 de Córdoba, en todo lo que decide y fue motivo de agravios. Las costas de la Alzada se imponen en su totalidad a la parte demandada (conf. art. 68, 1° parte del CPCCN), difiriendo la regulación de honorarios de los profesionales intervinientes para su oportunidad. ASí VOTO.
El señor Juez de Cámara, doctor ABEL G. SANCHEZ TORRES, dijo:
I.Vienen los autos a estudio de esta Vocalía en virtud del recurso de apelación deducido por la representación jurídica de la parte demandada en contra de la resolución dictada por el señor Juez Federal N° 1 con fecha 15/5/2018 (fs. 138/146), que en su parte pertinente hizo lugar a la acción de amparo y ordenó a MET Córdoba -previo a su reafiliación- brindar al actor la cobertura del 100% de la prótesis de rodilla, según las especificaciones técnicas formuladas.
En primer lugar y luego del estudio del voto que me precede, deseo formular mi disidencia parcial a la solución propuesta, no sin antes señalar consideraciones que estimo necesarias por la naturaleza de la pretensión e intereses en juego, remitiéndome -por una razón de economía procesal- a la reseña de causa formulada por el señor Juez de primer voto.
II. Analizados los antecedentes que motivaron la promoción de la acción de amparo por “M.P.F.A” en contra de “MET CORDOBA S.A.”, teniendo en cuenta la pretensión ejercitada, las defensas opuestas, la prueba diligenciada, aportada y sustanciada en el proceso, nos encontramos ante un caso que presenta particularidades propias, puesto discurrir por una parte, sobre el derecho a la salud, principios constitucionales y legales que lo protege y garantiza, como también, respecto a la conducta, buena fe y obligaciones contractuales de las partes al suscribir su adhesión a un régimen que regula a las instituciones de medicina prepaga.- III. Atendiendo a las peculiaridades que la causa presenta, convoqué a las partes -y de conformidad a los términos del art. 36 inc.2° y 4° del C.P.C.C.N.- a una audiencia, a fin de otorgarles la posibilidad de un avenimiento, acuerdo conciliatorio o intentar una solución alternativa al conflicto suscitado que mejor resultara conveniente a los derechos e intereses en pugna (proveído de fecha 22/6/2018, a fs.
169).
Fue así que la audiencia se celebró el día 28/6/2018 a las 10:30hs. con la asistencia del actor, acompañado de sus padres, su letrado patrocinante y por el apoderado de la demandada (MET Córdoba S.A.), en la cual volví a expresar la voluntad del tribunal de acercar a las partes para arribar a una solución justa y equitativa, y la necesidad de arribar a un acuerdo consensuado, teniendo en cuenta principios humanitarios y los derechos esgrimidos por MET S.A. Luego de responder las partes a cada uno de los interrogantes planteados en la audiencia, exponiendo sus posiciones, agregando y aclarando cuestiones fácticas que surgían de su desarrollo, como también especificándose las posibilidades económicas de ambas partes para solventar el tratamiento, y de las cuales surgían elementos en favor y beneficio de ambas partes, se dispuso llamar a un cuarto intermedio hasta el día 31/7/2018. (ver fs.
170/171).
Cabe aclarar aquí, que la pretensión y objeto principal de la acción entablada, radica en que la entidad de medicina prepaga reafilie al actor, y en consecuencia le provea de un equipamiento protésico (prótesis) de singulares características técnicas según lo especificado a fs. 3 y fs. 9, siendo presupuestado aquel a fs. 10, por el monto total en Pesos Novecientos Cincuenta mil ($950.000) al 07/04/2017.
IV. Conforme lo certifica el actuario a fs. 173 (30/7/2018) y en virtud de comunicar los letrados de ambas partes que no arribaron a acuerdo y solicitar la suspensión de la audiencia programada para el 31/7/2018, ello fue así proveído (fs. 173), volviendo los autos a resolución de la Sala.- V.Pues bien y habiéndose frustrado el intento conciliatorio convocado, debo ingresar al estudio de las quejas y planteos formulados en el recurso de apelación deducido por la demandada.- Atento las defensas opuestas por la parte actora relativas a la falta de fundamentación de los agravios esbozados por la recurrente, entiende el suscripto satisfechas las exigencias que establece el art. 265 del Código Procesal. Del mismo modo, no han sido objetados los recaudos formales que sustentan la acción de amparo, contemplados en el art. 2° de la Ley 16.986.
VI. Dentro del abanico de institutos jurídicos enumerados en párrafos anteriores, la controversia transcurre en torno a la interpretación de los hechos, introduciéndonos concretamente a la problemática que origina la determinación de la preexistencia de enfermedades, a los términos de las declaraciones juradas de los beneficiarios y su obligación de aportar datos correctos, tanto como la obligación de las entidades de medicina prepaga de realizar exámenes médicos preliminares y las atribuciones para adecuar el monto de las cuotas al plan de salud imperante.- Uno de los puntos controversiales más trascendentes de esta acción radica -por constituir una cuestión fáctica de difícil comprobación- en el origen y alcances del contrato celebrado entre las partes.- Sin perder de vista que nos encontramos ante una acción de amparo (art. 43 C.N. y Ley 16.986) con limitaciones probatorias más restringidas en su sustanciación y trámite, no puede dejar de advertirse que la naturaleza del reclamo planteado por la parte actora, tanto como los padecimientos que sufre y la necesidad de una respuesta rápida y expedita a la pretensión que se ejerce, amerita la procedencia de esta acción.Ello, claro está, en consonancia a las normas y principios de raigambre constitucional que protegen el derecho a la salud, y que este juzgador ha tenido oportunidad de ratificar en numerosos pronunciamientos en causas arribadas a esta Cámara Federal de Apelaciones.
La acción se erige pues como adecuada para satisfacer los intereses en juego, al encontrarse controvertido un derecho fundamental como es la salud (comprendido en el derecho a la vida). Dice el art. 43 de la Constitución Nacional: “Toda persona puede interponer acción expedita y rápida de amparo, siempre que no exista otro medio judicial más idóneo”. Se ha interpretado que la reforma constitucional de 1.994 no le ha quitado su carácter subsidiario a la vía del amparo, pero sí ha quedado derogada por el art. 43 de la C.N. la obligatoriedad de tales vías alternativas, en tanto la norma dispone que podrá interponerse la acción de amparo cuando no existan vías judiciales más idóneas.- VII. De los hechos relatados, surge que el contrato con la empresa de medicina prepaga no fue suscripto por derecho propio por el actor señor “M.P.F.” (capaz y mayor de edad) sino por su progenitora (“D.,M.V.”) sin invocar allí el ejercicio de representación legal, o bien impedimento de su hijo -de cualquier índole- para efectuar su rúbrica o adhesión al programa de salud o fertado por MET Córdoba S.A. No obstante ello, al contestar el informe del art. 8° de la ley 16.986, el apoderado de la demandada entiende ratificado por el actor -en virtud del transcurso del tiempo, las coberturas brindadas y el pago de las cuotas- los actos cumplidos previamente por su madre (ver escrito de fs.57/66vta.).- Debe mencionarse aquí y por los efectos que ellos traducen, que los contratos de medicina prepaga que los particulares suscriben con las entidades prestadoras, a más de los derechos y obligaciones que sus cláusulas generan para los firmantes, traen aparejados -en función a la importancia de los bienes protegidos- institutos que trascienden lo pactado, proyectando sus efectos sobre la vida y la salud de las personas, como derechos primordiales que nuestra Constitución Nacional y los Tratados Internacionales que, con igual jerarquía, intentan tutelar.- Nuestra CSJN ha señalado: “.les corresponde a las mencionadas empresas o entidades “efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (v. art. 1, ley 24.754)”, máxime cuando no debe olvidarse que si bien la actividad que asumen pueda representar determinados rasgos mercantiles “en tanto ellas tienden a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas (v. arts. 3, Declaración Universal de Derechos Humanos; 4 y 5, Convención Americana sobre Derechos Humanos y 42 y 75, inc. 22, de la Ley Fundamental), también adquieren un compromiso social con sus usuarios” (Cons. 9, Fallos: 330:725 ).
Estas prestaciones parten del acuerdo de voluntades, o a través de la adhesión que una formula a la otra, y cuyo propósito u objeto hace presumir un doble fin; la protección íntegra de la salud para unos, en tanto que en el otro extremo de la relación, un indisimulable fin de lucro, por lo que en estos supuestos, la exigencia de la buena fe contractual en que los derechos e intereses se dirimen requieren ser interpretados en forma restrictiva.- Así se ha dicho que la medicina prepaga se encuentra fundada “.en la relación entre el aporte de muchas personas sanas frente al cálculo de probabilidades de que sólo algunas de ellas se enfermen a un costo que pueda difundirse razonablemente.La índole del sistema es la de un seguro con una delimitación del riesgo que debe ser respetada, porque de lo contrario desaparecería totalmente” (del voto en disidencia del señor Juez Ricardo L. Lorenzetti en autos “Cambiaso, Peres de Nealón, Celia María Ana y otro c/ Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas”, -con anterior integración- (Fallos: 330:3725- 28/08/2007).-
VIII. Dentro de las obligaciones que corresponden al beneficiario del contrato de medicina prepaga se encuentran la de efectuar a su ingreso al sistema una declaración jurada sobre la preexistencia de enfermedades, consignando en forma correcta y adecuada su identificación, diagnóstico, tratamiento, etc., en virtud que de lo contrario y/o en su caso, proporcionar una información errónea, equivocada o con pleno ocultamiento, viciaría ab-initio el vínculo de acuerdo a la modalidad estipulada.-
La ley N° 26.682 y más concretamente su Decreto Reglamentario N° 1993/2011, han previsto en su art. 9°, inc. 2° b), que la falsedad de la declaración jurada constituye -junto a la falta de pago de tres cuotas consecutivas- una de las causales que permiten a las empresas de medicina prepaga a rescindir el contrato, norma ésta que reviste además carácter de orden público (conf. art. 28) y como tal oponible entre las partes.
Expresamente el Decreto Reglamentario 1993/2011 en su art. 9°, inc.2, b) prescribe: “.para que la empresa de medicina prepaga pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 1198 del Código Civil.”. La norma reglamentaria pone en cabeza de la Superintendencia de Servicios de Salud la atribución para establecer las características que deberán contener las declaraciones juradas y el plazo para invocar la falsedad.- La falsedad en la declaración jurada contemplada en el precitado art.9, esgrimida como fundamento de la ruptura del vínculo por MET CORDOBA S.A., puede entenderse como la potestad que le asiste de resolver el contrato en caso de verificar falta de adecuación de los datos aportados por el interesado con su real situación sanitaria, la intencionalidad o “la falta de buena fe” del beneficiario en consignar información errónea, equivocada, o inexacta sobre los datos que obligatoriamente se requieren al suscribir el vínculo, a sabiendas que en cualquiera de estos supuestos, ello podría traerle aparejado un beneficio o bien eximirse de su pérdida, colocándose en una situación más ventajosa con el suministro u omisión de información necesaria.
Indagando en las constancias de autos, conjuntamente con la prueba ofrecida por quien suscribió el contrato y la declaración jurada -madre del actor- considero que esta no podía obviar ni ignorar al tiempo de afiliar a su hijo y aquí actor “M.P.F.” (al 08/01/2016 – fs. 36) conocer los padecimientos y el estado de salud que lo aquejaban, a partir y con motivo del siniestro en la vía pública ocurrido en la Ciudad de La Rioja el 31/05/2015, el cual le produjo graves consecuencias en su salud y estado clínico general, y que quedaron reflejadas en la anamnesis de la historia acompañada en copia y expedida por el Hospital San Roque de la Ciudad de Córdoba, donde consta que el paciente ingresó su consulta con una fractura expuesta de tibia y peroné derecho con infección, fractura de tobillo izquierdo, fractura de fémur derecho, entre otras lesiones (ver fs. 3/3vta.). En esta documental surgen sus posteriores diagnósticos, cirugías y evolución desfavorable en su estado de salud (ver informes de fs.5/25), llegándose a la amputación de uno de sus miembros inferiores (01/03/2017). No puede obviarse aquí que durante el transcurso de los tratamientos señalados fue el propio actor el que brindó su consentimiento informado a la cirugía (amputación de extremidad) según consta en el formulario de fs. 26/27.
Por su parte, surge de la Declaración Jurada de fs. 36/36vta. suscripta el 08/01/2016 por la madre del actor -y con vigencia a partir de enero del mismo año -cuya autenticidad no ha sido negada por la actora sino el personal que consignó su contenido- que ante la requisitoria expresa acerca si el interesado resultaba con afecciones en los huesos tales cómo fracturas, o si había sido intervenido quirúrgicamente? De qué y cuándo?, o si se encontraba tomando algún medicamento o bien si presentaba alguna discapacidad, la Sra. M.D. respondió “NO”, cuando ello -y conforme su historia clínica- no se condecía a dicho momento con el estado de salud de “M.P.F.” al otorgarse por la demandada el carnet de beneficiario del Plan Línea Plus MTC+ cuya copia luce a fs. 52. (mío el destacado).- Resulta pues verificada la omisión del amparista (o de la suscriptora del formulario de declaración jurada) de poner en conocimiento al adherirse, con fecha 08/01/2016, al plan de salud de la demandada estos antecedentes. Sin embargo, tampoco puede dejar de advertirse que la accionada aceptó la celebración del contrato suscripto por la madre del amparista, siendo que este era mayor de edad y capaz para suscribirlo.A más de ello, y aunque siendo una facultad y no una obligación, tampoco arbitró los medios para comprobar el real estado de salud del accionante.
Puede inferirse -porque así lo prevé la legislación antes citada- que de haberse emitido una declaración fidedigna, o bien, subsanada la oportunamente suscripta, ello hubiera traído aparejada otras consecuencias o efectos jurídicos que la propia legislación acuerda a las partes -por intermedio de la Superintendencia de Servicio de Salud-, esto es presumiblemente un mayor costo o valor diferenciado sobre el precio del plan abonado por el beneficiario de las prestaciones. Ello así, en virtud de lo establecido en el art.10 -concordante con art. 17 de la Ley 26.682- y su norma reglamentaria (Dec. 1993/2011) respecto que: “.Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.”.
IX. El cotejo de estos elementos resultan relevantes para concluir que las omisiones incurridas por la parte actora en la declaración jurada y que trajeron como consecuencia la rescisión del vínculo en forma unilateral por la demandada, encuentran sustento en el art. 9 del Dec. 1993/2011, y que hacen presumir de su parte un actuar irregular o inapropiado frente a las obligaciones a su cargo.
No obstante compartir el criterio del señor Juez preopinante respecto a la situación más ventajosa -tanto económica, tecnológica y de índole profesional- en que se encuentran las entidades de medicina prepaga frente al paciente que requiere sus servicios y carece de aquellos elementos, no puedo menos que disentir respecto a que la buena fe contractual queda evidenciada en la intención y posibilidad de brindar correctamente la información relativa a su estado de salud, por exigencia propia de la Ley N° 23.682 y su Dec. Reg.1993/2011.
El Código Civil contempla ello, bajo condición que sean ejercitados de buena fe (art. 9), y en cuanto a que la ley no ampara su ejercicio abusivo, considerando a tal, el que contraría los fines del ordenamiento jurídico, o el que excede los límites impuestos por la buena fe, la moral y las buenas costumbres (art. 10 C.C.).
A posteriori de las modificaciones introducidas por la Ley 26.994 al anterior artículo 1198, el nuevo art. 961 del Código Civil establece: “Buena fe. Los contratos deben celebrarse, interpretarse y ejercitarse de buena fe. Obligan no sólo a lo que está formalmente expresado, sino a todas las consecuencias que puedan considerarse comprendidas en ellos, con los alcances en que razonablemente se habría obligado un contratante cuidadoso y previsor”. A su vez, el art. 1091 del C.C. prevé: “.Intención común. El contrato debe interpretarse conforme a la intención común de las partes y al principio de buena fe.”.- El Dr. Ricardo Luis Lorenzetti cita jurisprudencia en su obra “CONSUMIDORES”, segunda edición actualizada” relativa a que: “.Para que las empresa de medicina prepaga se eximan de su deber de cumplir con las prestaciones a su cargo, sean de origen contractual o legal, en razón de existir falsedades u omisiones en la declaración de antecedentes realizada por el paciente en oportunidad de asociarse, éstas deben probar que el ocultamiento de la afección ha sido doloso y la práctica excluida de la cobertura debe tener una relación de causalidad que sea, con absoluta certeza inmediata y directa, consecuencia de la afección no declarada.”, (CCAdm. Trib. CABA, sala II, 4-5-2004, “Asociación Civil Hospital Alemán c/ Ciudad de Buenos Aires” L.L. Online). (aut. y obra citada, Rubinzal – Culzoni Editores, Bs, As.2009, pág.427).
Cabe tener presente sin embargo, que las entidades de medicina prepaga son aquellas que, actuando en el ámbito privado, asumen el riesgo económico y la obligación asistencial de prestar los servicios de cobertura médico sanitaria conforme a un plan de salud para la protección, recuperación y rehabilitación de la salud de los individuos que voluntariamente contratan con las mismas y que, como contraprestación, se obligan al pago de una cuota periódica (cfr. Garay, Oscar Ernesto, “La medicina privada”, Ad Hoc, Buenos Aires, 2002, p. 125.).
Esta modalidad contractual, aún con sus particularidades propias, no eximen a la entidad que brinda cobertura de observar los principios, derechos y garantías enumerados en la norma constitucional y los tratados internaciones incorporados por el art. 75 inc. 22), que tutelan el derecho a la salud, concebido éste último como un derecho esencial de la persona humana, siendo deber insoslayable del órgano jurisdiccional proteger y resguardar en su sentido amplio, máxime cuando como en el caso, se trata de padecimientos graves y de entidad, íntimamente relacionado con el derecho a la vida.
Así, la CSJN ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos: 321:1684 ; 323:1339 , 3229 ; 324:3578; entre otras.).
X. Las consideraciones efectuadas precedentemente, no eximen a este juzgador de ratificar y reiterar aquí las razones tenidas en miras al momento de convocar a la audiencia celebrada el día 28/7/2018, intentaron no sólo preservar, sino conciliar los recíprocos derechos e intereses en pugna.Queda evidenciado aquí, que la desafiliación del actor y/o falta de cobertura en los términos dispuesto por la entidad de medicina prepaga en el estado de salud actual que presenta el actor, -y cuya apreciación directa y personal tuve oportunidad de advertir al celebrarse aquella- podría traer aparejada una afectación irreparable a su derecho de salud, y un presumible actuar discriminatorio por la demandada en violación a la Ley de Discapacidad N° 22.431 y demás normas protectorias del derecho a la salud, siendo necesario garantizar el derecho a la salud del actor, e imperioso que “M.P.F.A.” sea provisto de la prótesis que reclama a fin de paliar -aunque mínimamente- su discapacidad motriz.
Asimismo no puede dejar de ponderarse lo expuesto por la propia Superintendencia de Servicios de Salud en Nota del 11/7/2017 (a fs. 43/44) en relación a las causales de rescisión de los contratos, donde textualmente señala: “. el Decreto Reglamentario 1993/11 aclara que deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del Art. 1198 del Código Civil (hoy art. 961 CC), extremo que a criterio de esta Superintendencia no se ha acreditado ante el usuario y esta Delegación por el Agente de Salud, que dé fundamento para adoptar resolución extremo gravosa para la accesibilidad a las prestaciones de salud del reclamante.”. A lo que debe sumarse la falta de previsión de la demandada, no solo al permitir la contratación por parte de la madre del afiliado sino tampoco efectuar control médico alguno.
XI. Traigo aquí jurisprudencia de esta misma Sala “B” -con anterior integración- en virtud de la cual y ante una situación análoga a la aquí presentada, se autorizó a la entidad de medicina prepaga a fijar -por intermedio de la autoridad de aplicación- valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, todo de conformidad a las previsiones del art. 10 de la ley 26.682 y la reglamentación pertinente.Se sostuvo en “C.M.E. c/ MEDIFE ASOCIACIóNCIVIL – DELEGACIóN CORDOBA – AMPARO LEY N° 16.986”, Expte. N° 21030003/2013/CA1 – Sentencia de fecha 17/9/2014) que: “.este Tribunal considera que en efecto, atento las particularidades y circunstancias que rodean el contexto en el que se planteó la causa objeto de estudio, sumado al hecho que se encuentran comprometidos valores humanos básicos como son la vida y la salud, se entiende que la solución más justa a los fines de proteger los intereses de ambas partes, resulta ser la de adaptar la relación contractual que las une dentro de los términos que la legislación permite.”.
En mérito a lo expuesto, jurisprudencia coincidente y como solución que propugnar conciliar los intereses de ambas partes en función a los derechos y obligaciones que les asisten en función al vínculo contractual suscripto que debe:
1°) modificarse la resolución dictada con fecha 15 de mayo de 2018 por el Señor Juez Federal N° 1 y confirmar la procedencia de la acción de amparo entablada por el actor “M.P.F.A” en cuanto ordena mantener la afiliación del actor dentro de la entidad de medicina prepaga “MET CóRDOBA S.A.”, ordenando a esta última brindar la cobertura integral del equipamiento protésico cuyas especificaciones técnicas se encuentran ya detalladas. 2) Autorizar a la demandada “MET CORDOBA S.A.” a adecuar el monto correspondiente al pago de la cuota que debe abonar el accionante, conforme lo disponga la Superintendencia de Seguro de Salud -como ente de aplicación-.
XII. Por otra parte, disiento con el voto precedente en cuanto a las costas del proceso, las que entiendo deben ser soportadas -en la Alzada- en el orden causado, y confirmarse la distribución de primera instancia, todo de conformidad a las previsiones del art. 68, 2da. parte del CPCCN., difiriéndose las regulaciones de honorarios de los letrados intervinientes por ambas partes para su oportunidad.
XIII. Por todo lo expuesto corresponde:1) modificar la resolución dictada con fecha 15 de mayo de 2018 por el Señor Juez Federal N° 1 con los siguiente alcances: a) confirmar la procedencia de la acción de amparo entablada por el actor “M.P.F.A” en cuanto ordena mantener la afiliación del actor en la entidad de medicina prepaga “MET CóRDOBA S.A.” y brindarle la cobertura integral del equipamiento protésico cuyas especificaciones técnicas se encuentran ya detalladas. b) Autorizar a la demandada “MET CORDOBA S.A.” a adecuar el monto correspondiente al pago de la cuota que debe abonar el accionante, conforme lo disponga la Superintendencia de Seguro de Salud -como ente de aplicación-.
2) Las costas de la Alzada se imponen por su orden atento la naturaleza de la acción, la solución propuesta, e índole de los derechos involucrados (conf. art. 68, 2da. parte del CPCCN.), difiriéndose las regulaciones de honorarios de los letrados intervinientes por ambas partes para su oportunidad. ASI VOTO.
La señora Jueza de Cámara, doctora LILIANA NAVARRO, dijo:
Que por análogas razones a las expresadas por el señor Juez preopinante, doctor ABEL G. SANCHEZ TORRES, vota en idéntico sentido.
SE RESUELVE:
Por el resultado del Acuerdo que antecede; POR MAYORIA
I. Hacer parcialmente lugar al recurso de apelación entablado por la representación jurídica de MET CORDOBA S.A. y en consecuencia modificar la resolución dictada con fecha 15 de mayo de 2018 por el Señor Juez Federal N° 1 con los siguientes alcances: a) Confirmar la procedencia de la acción de amparo entablada por el actor “M.P.F.A” en cuanto ordena mantener la afiliación del mismo en la entidad de medicina prepaga “MET CÓRDOBA S.A.” y brindarle la cobertura integral del equipamiento protésico cuyas especificaciones técnicas se encuentran ya detalladas. b) Autorizar a la demandada “MET CORDOBA S.A.” a adecuar el monto correspondiente al pago de la cuota que debe abonar el accionante, conforme lo disponga la Superintendencia de Seguro de Salud -como ente de aplicación-.
II. Imponer las costas de la Alzada por su orden, atento la naturaleza de la acción, la solución propuesta, e índole de los derechos involucrados (conf. art. 68, 2da. parte del CPCCN.), POR UNANIMIDAD
III. Diferir las regulaciones de honorarios de los letrados intervinientes por ambas partes para su oportunidad.- IV. Protocolícese y hágase saber. Cumplido,
LILIANA DEL VALLE NAVARRO
MIGUEL H. VILLANUEVA
SECRETARIO DE CAMARA
LUIS ROBERTO RUEDA
LILIANA NAVARRO
ABEL G. SÁNCHEZ TORRES
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Córdoba
Sala/Juzgado: B
Fecha: 21-ago-2018
Cita: MJ-JU-M-114175-AR | MJJ114175 | MJJ114175
La empresa de medicina prepaga debe reafiliar al actor pese a haber existido un falseamiento en la declaración jurada de afiliación y brindarle cobertura de una prótesis, con adecuación del monto de la cuota mensual.
Sumario:
1.-Corresponde ordenar a la empresa de medicina prepaga mantener la afiliación del actor y brindar la cobertura integral del equipamiento protésico que necesita más autorizando la adecuación del monto de la cuota mensual, ya que si bien existió un falseamiento de los datos incluidos en la declaración jurada de afiliación que fue firmada por la madre del actor pese a que éste era capaz y mayor de edad, la accionada aceptó la celebración del contrato por la madre -quien no podía desconocer las afecciones de su hijo- y no arbitró los medios para comprobar el real estado de salud del actor, a lo cual se agrega que la desafiliación y/o falta de cobertura podría afectar su derecho de salud y configurar un presumible actuar discriminatorio en violación a la Ley de Discapacidad N° 22.431 y demás normas protectorias del derecho a la salud.
2.-La medicina prepaga, aún con sus particularidades propias, no exime a la entidad que brinda cobertura de observar los principios, derechos y garantías enumerados en la CN. y los tratados internacionales incorporados por el art. 75, inc. 22) , que tutelan el derecho a la salud, concebido éste como un derecho esencial de la persona humana, siendo deber insoslayable del órgano jurisdiccional proteger y resguardar en su sentido amplio, máxime cuando como en el caso, se trata de padecimientos graves y de entidad, íntimamente relacionado con el derecho a la vida.
3.-La falsedad en la declaración jurada contemplada en art. 9 del Dec. 1993/2011, puede entenderse como la potestad que asiste a la empresa de medicina prepaga de resolver el contrato en caso de verificar falta de adecuación de los datos aportados por el interesado con su real situación sanitaria, la intencionalidad o ‘la falta de buena fe’ del beneficiario en consignar información errónea, equivocada, o inexacta sobre los datos que obligatoriamente se requieren al suscribir el vínculo, a sabiendas que en cualquiera de estos supuestos, ello podría traerle aparejado un beneficio o bien eximirse de su pérdida, colocándose en una situación más ventajosa con el suministro u omisión de información necesaria.
4.-Es procedente concluir que la rescisión unilateral del contrato de medicina prepaga por la prestataria del servicio, por imputarse al afiliado el falseamiento de datos en la declaración jurada de afiliación no es ajustada a derecho ya que si bien es cierto que del ‘cuestionario de solicitud de ingreso’ surge que ante la consulta de si padecía determinadas afecciones, la madre del actor consigno ‘NO’, ello es insuficiente para considerar que obró de mala fe ocultando la deficiencia que padecía, más aún cuando surge evidente que transcurrió casi un año y medio desde que solicitó el ‘alta’ y el momento en que requirió la cobertura de ciertas prestaciones (Del voto en disidencia parcial del Dr. Rueda).
5.-La decisión unilateral de dejar sin efecto las prestaciones médicas prometidas y negar para lo futuro su restablecimiento al considerar que el amparista falseó información relativa a su estado de salud, es un acto teñido de arbitrariedad e ilegalidad manifiesta en los términos del art. 43 de la CN., siendo que se comprometió a brindar una prestación que está destinada a concretar un derecho de raigambre constitucional, como es el derecho a la salud (arts. 42 y 75, inc. 22, CN.) y, con tal motivo, debió actuar garantizando la continuidad de la afiliación tal como lo prescribe el art. 10 de la Ley 26.682 (Del voto en disidencia parcial del Dr. Rueda).
Fallo:
En la Ciudad de Córdoba a veintiún días del mes de agosto del año dos mil dieciocho, reunida en Acuerdo la Sala “B” de la Excma. Cámara Federal de Apelaciones de la Cuarta Circunscripción Judicial para dictar sentencia en estos autos caratulados:
“M.P., F.A. c/ MET CORDOBA S.A. s/ LEY DE MEDICINA PREPAGA” (Expte. N° FCB 43833/2017/CA1), venidos a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación deducido por la representación jurídica de la parte demandada -MET CORDOBA S.A.- en contra de la resolución de fecha 15 de mayo de 2018 dictada por el señor Juez Federal N° 1 mediante la cual hace lugar a la acción de amparo deducida por el señor F.A.M.P., dando por cumplimentada la reafiliación del amparista de acuerdo al plan contratado. Asimismo, ordena a la accionada que en el término de 10 días – previo cumplimiento del trámite administrativo respectivo a cargo del actor- proceda a brindar la cobertura integral del equipamiento protésico Evolution GD para amputación sobre rodilla, cono de enchufe ISNY, con válvula de expulsión 21Y14, doble laminado de fibra de carbono en extensión con ventanas anatómicas y como laminado en polopropileno de baja densidad, en el anterior Thermolyn Suprasoft, cupla de rotación 4R57, rodilla C LEG, sistema protésico inteligente con fase de apoyo y de impulsión totalmente controlada por microprocesadores, pie y fibra de carbono con puntera bífida tritón 1C60, como así también, adecuación y entrenamiento de muñón y alienación protésica en sistema lassar porture, todo ello, conforme prescripción médica y certificado de discapacidad vigente. Respecto a las costas las impone en el orden causado, difiriendo la regulación de honorarios profesionales de los letrados actuantes para la oportunidad de etapa de cumplimiento de sentencia. Asimismo, intima a la parte demandada para que en el término de 5 días acredite el pago de aportes previsionales y colegiales correspondientes (fs.138/146).
Puestos los autos a resolución de la Sala los señores Jueces emiten sus votos en el siguiente orden: LUIS ROBERTO RUEDA – ABEL G. SANCHEZ TORRES – LILIANA NAVARRO.
El señor Juez de Cámara, doctor LUIS ROBERTO RUEDA, dijo:
I.- Brevemente cabe señalar que con fecha 7 de septiembre de 2017 el señor F.A.,M.P. (afiliado a MET bajo el No 1023424780801) por derecho propio, interpone formal acción de amparo en contra de la Obra Social MET CORDOBA S.A., solicitando la cobertura del equipamiento protésico Evolution GD para amputación sobre rodilla, cono de enchufe ISNY, con válvula de expulsión 21Y14, doble laminado de fibra de carbono en extensión con ventanas anatómicas y como laminado en polopropileno de baja densidad, en el anterior Thermolyn Suprasoft, cupla de rotación 4R57, rodilla C LEG, sistema protésico inteligente con fase de apoyo y de impulsión totalmente controlada por microprocesadores, pie y fibra de carbono con puntera bífida tritón 1C60, como así también, adecuación y entrenamiento de muñón y alienación protésica en sistema lassar porture y el restablecimiento de la cobertura del plan de salud contratado oportunamente, ofreciendo el pago inmediato de las cuotas que la demandada se ha negado a recibir desde el mes de julio de dicho año. Asimismo, como medida cautelar innovativa requiere el restablecimiento del plan de salud línea “PLUS MTC+”, ofreciendo -si el señor juez estima pertinente- el previo pago de las cuotas que se adeuden y que se negaron recibir, en la mismas condiciones del plan que le había sido dado de alta oportunamente, todo lo atinente a consultas médicas, fisioterapia, rehabilitación psicofísica, consulta psicológica etc. (fs. 13/28).
Admitido el procedimiento de acción de amparo de conforme el Art. 1o de la Ley 16.986 y el art. 43 de la C.N., se corre traslado a la Obra Social demandada a los fines de dar cumplimiento a lo dispuesto en el art. 8o de la ley de amparo (fs.33).
En tiempo y forma, comparece el apoderado de la accionada y acompaña el informe circunstanciado del art. 8o de la Ley 16.986 (fs. 57/66).
Con fecha 17 de octubre de 2017 la parte actora reitera el pedido de medida cautelar (fs. 68/72), requerimiento al que se le hace lugar en los términos solicitados, entendiendo el juzgador que se encuentran reunidos los requisitos establecidos en el art. 230 del CPCCN, en tanto el peligro en la demora se verifica en la calidad de discapacitado que reviste el accionante alcanzado por la Ley No 24.901 (ver fs. 73/73vta.). Contra dicho proveído la accionada interpone recurso de apelación (fs. 74/77vta.).
Con fecha 14 de noviembre de 2017 la parte actora denuncia incumplimiento de la cautelar ordenada manifestando que se ve impedida de efectuar el pago de las sumas adeudadas a fin de obtener el restablecimiento de la cobertura (fs. 87/87vta.).
Posteriormente, la parte demandada acredita el cumplimiento de la medida cautelar, a pesar de haber interpuesto anteriormente recurso de apelación en contra de la misma (fs. 91/94; fs. 95/95vta. y fs. 74/77vta. respectivamente).
Con fecha 1 de diciembre de 2017, la parte actora denuncia incumplimiento de la obra social y requiere se le apliquen astreintes. (fs.101/103).
Seguidamente, con fecha 22 de diciembre de dicho año, la accionante comparece y acredita el pago de la cuenta del servicio de salud, retira nueva credencial y expone la falta de conformación de cuerpo de copias a los fines de tramitar el recurso apelación interpuesto por la demandada en contra del proveído que hace lugar a la medida cautelar requerida. Por último, solicita se fije audiencia testimonial y reitera la necesidad de intimar a la demandada para elevar las actuaciones a los fines de la tramitación del recurso de apelación interpuesto (fs. 110/114vta.). Teniendo en cuenta que mediante dicha presentación la parte actora requiere cobertura del equipamiento protésico, el sentenciante entiende que no se encuentran acreditados en esta oportunidad los presupuestos establecidos en el art. 230 del CPCCN (fs.120).
A fs. 119 la parte demandada desiste del recurso de apelación interpuesto y solicita se dicte sentencia de fondo (ver fs. 74/77vta.).
Por último, con fecha 15 de mayo de 2018 el señor Juez de Primera Instancia dicta sentencia de fondo, la que resulta apelada por el representante legal de la obra social demandada, argumentos a los cuales nos remitimos por razones de brevedad (fs. 138/146 y fs. 147/152vta.). De dicho recurso se corre traslado a la parte actora quien contesta en tiempo y forma (fs. 154/161).
Elevados los presentes autos a esta Alzada, se corre vista al señor Fiscal General, quien dictamina que nada tiene para observar respecto del control de legalidad que le compete, encontrándose los autos en condiciones de ser resueltos (fs. 165vta.).
II.- Ingresando al análisis de la cuestión traída a estudio, intentaremos en primer termino, efectuar una distinción de cada agravio introducido por la demandada en su escrito de apelación, para aportar a los presentes un marco más detallado de comprensión. Así, en primer lugar se queja la demandada por considerar que la vía de acción de amparo no resulta la correcta, como así también que las empresas de medicina prepaga luego de la sanción de la Ley No 26.682, tienen un régimen legal propio y especial, totalmente desvinculado de la Ley de Obras Sociales, y que las presentes actuaciones deben ser juzgadas a la luz de esas disposiciones. Al respecto, sostiene que la Ley de Discapacidad No 24.901 resulta aplicable al caso, pero no en virtud de la Ley de Obras Sociales.
Asimismo, sostiene que la baja como afiliado responde a la falsa declaración jurada presentada, siendo la suscripción de esta, la única vía que tiene una persona con problemas de salud de ingresar a una empresa de medicina prepaga pagando un “valor diferenciado”, tal como lo establece el art. 10 del Decreto Reglamentario No 1993/2011.Al respecto, manifiesta que el Tribunal se equivoca, ya que la fijación del sobrecosto o valor diferencial es una condición para la admisión y el paciente debe aceptarlo previamente a ser afiliado.
Sostiene que la condena de proveer el equipamiento protésico no es más que una consecuencia de la reafiliación, que es lo principal, ya que si se rechaza la demanda declarando que MET ha obrado conforme a derecho no existe obligación alguna de proveer prótesis alguna.
Por último, se queja por la imposición de costas por el orden causado, entendiendo que deben ser fijadas en su totalidad a cargo de la parte actora.
III.- Como premisa fundamental, corresponde destacar que la salud es un derecho fundamental e indispensable para el ejercicio de los derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad y eficacia en la protección de este derecho se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, con la formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de programas elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos Jurídicos concretos.Además, este derecho abarca determinados componentes aplicables en virtud de la ley y reconocidos en numerosos instrumentos de derecho internacional.- Así también la Corte Suprema de Justicia de la Nación, cuando se presentan circunstancias en que se halla en juego el derecho a la vida y a la salud, como estado de preservación de aquélla, ha dicho que constituye “el primer derecho de la persona humana, reconocido y garantizado por la Constitución Nacional” (Fallos 310:112).
Cabe destacar que el Derecho a la Salud se encuentra garantizado por nuestra Constitución Nacional a través de la incorporación a su texto de los Pactos Internacionales, con rango supralegal, por lo tanto, constituye un derecho social y exigible, y tiene como vía de reclamación por excelencia a la Justicia.
IV.- En relación al agravio vinculado con los recaudos de admisibilidad de la acción que se trata, resulta necesario recordar los presupuestos d e admisibilidad de esta vía que se encuentran regulados en el artículo 43 de la Constitución Nacional el cual prescribe que: “Toda persona puede interponer acción expedita y rápida de amparo, siempre que no exista otro medio judicial más idóneo, contra todo acto u omisión de autoridades públicas o de particulares, que en forma actual o inminente lesione, restrinja, altere o amenace, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, derechos y garantías reconocidos por esta Constitución, un tratado o una ley”.
El amparo, es un proceso excepcional y como tal, exige como presupuesto esencial de admisibilidad que no existan remedios apropiados para obtener la protección del derecho que se dice conculcado, constituyendo un remedio viable en delicadas situaciones cuando no existan procedimientos legales idóneos, o cuando se demuestre que acudiendo a ellos peligre la salvaguarda de los mismos.En virtud de los argumentos expuestos y siendo que la lesión y/o arbitrariedad del acto surge de las constancias probatorias adjuntadas, resulta suficiente para la admisión de este remedio -en función a la naturaleza del mismo y la urgencia y gravedad que trasunta-, la Carta Documento de fecha 26/06/17 mediante la cual se informa que la baja de la empresa de medicina prepaga es “. por su exclusiva responsabilidad.”. Asimismo, la nota emitida con fecha 3 de agosto de 2017 suscripta por el apoderado de MET CORDOBA S.A., mediante la cual se deja constancia que la baja por ella dispuesta es con motivo del falseamiento de la declaración jurada considerando su obrar “. Conforme a derecho, sino que, además este caso no merece más que el archivo.” (fs. 8).
Cabe recordar que, de las constancias de autos, surge que el señor M,P.F.A. sufrió en el mes de mayo de 2015 un accidente de tránsito que le produjo varias lesiones, entre ellas, una fractura expuesta grado 3 de tibia y peroné y fractura del tobillo izquierdo, como consecuencia de ello, fue intervenido quirúrgicamente mas de 10 veces, culminando con la amputación de su pierna derecha a causa de una infección por una bacteria denominada “pseudomona” (ver fs. 129/130), por lo que la urgencia y gravedad de los hechos y la negativa de la empresa de medicina prepaga demandada, ameritan la pertinencia de la vía de la acción de amparo establecida en el Articulo 43 de la C.N.
V.- Luego de lo expuesto, corresponde determinar si resulta ajustada a derecho la rescisión unilateral de un contrato de medicina prepaga por parte de la prestataria del servicio, por imputarse al afiliado el falseamiento de datos en la Declaración Jurada de afiliación a MET CORDOBA S.A.y, en especial, respecto de la negativa en cuanto a si padecía afecciones de los huesos y articulaciones, tales como artrosis, artritis, hernia de disco, rotura de ligamentos, fracturas, etc., o si había sido intervenido quirúrgicamente, de qué y cuándo y por último, si había sido internado alguna vez, cuándo y porqué (Preguntas No 16, 21 y 22) (fs. 36).
Cabe tener presente que el ordenamiento jurídico que rige la materia -Ley N ° 26.682- en su art. 9 estipula que las empresas de medicina prepaga sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando éste haya falseado la declaración jurada y su Decreto Reglamentario (N° 1993/11), establece que para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del art. 9 del Código Civil y Comercial de la Nación.
Asimismo, el art. 10 de la Ley 26.682 establece que “. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La autoridad de aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.”.
Conforme ello, en el caso de autos resulta de suma importancia determinar -conforme los elementos aportados a la causa- si las partes intervinientes en el contrato de medicina prepaga esto es, el señor M,P. F.A. y la empresa MET CORDOBA S.A., han obrado de buena fe para luego, establecer si lo decidido por el Inferior, en cuanto hizo lugar a la demanda, resulta o no ajustado a derecho, conforme los términos de la propia acción entablada.
En estos términos, es importante precisar que, como principio general, ambas partes tienen el deber de aportar al juicio todos los elementos necesarios para definir la viabilidad de las pretensiones en él ejercidas (conf.Sala 2, causa 2420/93 de fecha 24.03.98), en tanto la actividad probatoria constituye, como toda carga procesal, un imperativo del propio interés (conf. Palacio, Lino E., “Manual de Derecho Procesal Civil”, Abeledo Perrot, Buenos Aires, 1955, pág. 397) y de cuya responsabilidad se deriva el principio procesal de la carga dinámica de la prueba (conf. Fenochietto, Carlos E., “Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, Comentado, Anotado y Concordado con los Códigos Provinciales”, Tomo II, 2° Edición actualizada y ampliada, Ed. Astrea, 2001, pág. 495).
Al respecto, corresponde analizar en primer lugar el obrar del amparista preguntándonos si en oportunidad de realizar la declaración jurada, habiendo respondido negativamente a la totalidad de las preguntas formuladas, actuó o no de buena fe.
De los elementos probatorios existentes en la causa surge que la madre del actor suscribió a nombre de su hijo, con fecha 8 de enero de 2016 la declararon jurada de afiliación (fs. 36/36vta.), otorgándosele el carnet de la mutual con vigencia desde el mes de enero de dicho año (fs. 1).
Asimismo, como consecuencia de la desafiliación ejecutada por la empresa MET S.A. el día 27 de junio (fs. 37), surge que con fecha 7 de julio de 2017 la madre del actor efectúa una presentación ante la Superintendencia de Servicios de Salud (Reclamo No 124876), reclamando la reafiliación de su hijo, ante lo cual con fecha 11 de julio de 2017 dicha dependencia responde que de acuerdo al art. 9o de la Ley 26.682 y el Decreto Reglamentario No 1993/11 se deberá acreditar que el usuario no obró de buena fe en los términos del art. 961 del CCyCN “. extremo que a criterio de esta Superintendencia no se ha acreditado ante el usuario y esta Delegación por el Agente de Salud, que dé fundamento para adoptar resolución extremo gravosa para la accesibilidad a las prestaciones de salud del reclamante.” (el destacado nos pertenece) (fs.43/44).
Si bien es cierto que del “cuestionario de solicitud de ingreso” surge que ante la consulta de si padece “. Afecciones musculares y/o de los huesos; tales como, artrosis, artritis, hernia de disco, rotura de ligamentos, fracturas, etc.”, la madre del actor consigno “NO”, ello no es motivo suficiente para considerar que obró de mala fe ocultando la deficiencia que padecía, más aún cuando surge evidente que transcurrió casi un año y medio desde que solicitó el “alta” ante la sede de la obra social y el momento en que efectivamente requirió el insumo protésico, motivo por el cual desde esta perspectiva, no se observa que el actor haya obrado de mala fe en contra de la demandada (fs. 3).
A mayor abundamiento, surge de la documentación acompañada en estos autos, que el proceso infeccioso y su posterior intervención quirúrgica de amputación -llevada a cabo con fecha 2 de marzo de 2017-, acontecieron durante el período de vigencia de la afiliación del paciente a MET S.A. (esto es desde enero de 2016 hasta junio de 2017), quien hasta dicha oportunidad se atendió en el Hospital San Roque (ver fs. 35 de la historia clínica). A todas luces, se observa que al momento de querer utilizar su carnet de afiliación para solicitar la prótesis requerida por el médico del Sanatorio Allende (09/06/17 -ver fs. 3-), la empresa de medicina prepaga decide desafiliarlo, sin que anteriormente se sintiera damnificada en absoluto de tenerlo por afiliado al señor M.P, F.A.
Al respecto, cabe destacar que las declaraciones juradas consisten en formularios preimpresos y emitidos en forma unilateral por la prestadora, sin posibilidad alguna de que se puedan analizar, contradecir o salvar.En tal sentido, en modo alguno puede considerarse que el actor, haya falseado su declaración cuando no podía conocer acertadamente qué tipo de preguntas realizaban, atento que fue su madre quien suscribió y llenó de puño y letra ese formulario.
En efecto, teniendo en cuenta lo expresado por la Superintendencia de Servicio de Salud respecto a la falta de acreditación de un obrar de mala fe por parte del afiliado, a lo que cabe agregar la constancia expresa de su discapacidad (certificado de fs. 2) y la obligación de la prepaga de afrontar este tipo de afecciones se concluye que los agravios de la demandada resultan carentes de sustanciación (fs. 43/44).
VI.- Ahora bien, en lo que respecta a la conducta de MET CORDOBA S.A., es dable destacar que las empresas se encuentran totalmente legitimadas para realizar una revisación médica al interesado en afiliarse a la cobertura de salud. Son ellas las que se encuentran en mejores condiciones ante quien solicita la afiliación, ya que tienen acceso libre a la historia clínica del paciente – documentación que en el caso de autos no se acompaña- como así también, tienen la facultad de condicionar la afiliación dentro de uno u otro plan de prestaciones.
En este marco se advierte que es la propia accionada al momento de la presentación del informe del Art. 8 quien pone de relieve que la credencial fue otorgada, que el actor pago la cuota mensual y que la baja por falsa declaración jurada fue dispuesta por MET con fundamento legal en el art. 9 de la Ley 26.682 y su Decreto Reglamentario No 1993/11, toda vez que el actor omitió manifestar que había sido sometido a una cirugía en el año 2015 (ver fs. 59 ). Por otro lado, el representante legal de la demandada, asegura que en vez de haber evolucionado favorablemen te, empeoró, al punto de culminar con la amputación de su pierna con fecha 3 de marzo de 2017.al respecto, la parte actora al momento de contestar agravios, sostiene que la amputación del miembro inferior fue como consecuencia de una infección bacteriana (pseudomonas) y no con motivo de una enfermedad preexistente (ver testimonio de fs. 129/130).
Indudablemente, la prestación que se comprometió a brindar MET está destinada a concretar un derecho de raigambre constitucional, como es el derecho a la salud (artículo 42 y 75 inc. 22 C.N.). Con tal motivo, la demandada debió actuar garantizando la continuidad de la afiliación tal como lo prescribe el art. 10° de la Ley 26.682 en su parte pertinente: “. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.” y no como lo hizo, optando por la rescisión del contrato de afiliación alegando que la actora falseó la declaración jurada.
La decisión unilateral de dejar sin efecto las prestaciones médicas prometidas y negar para lo futuro su restablecimiento, constituye un acto teñido de arbitrariedad e ilegalidad manifiesta en los términos del art. 43 de la Constitución Nacional (“Etcheverry, Roberto Eduardo c/ OMINT S.A. y Servicios” -R.34.XXXV- de fecha 13.03.2001).
En este sentido resolvió el Juzgado Federal N° CONTRA SWISS MEDICAL S.A. SOBRE AMPARO LEY 16986″ (Expte.N° FPA 8238/2016/CA1) donde sostuvo que la desafiliación significa una gravosa medida adoptada por la obra social.
El resto de los argumentos vertidos carecen de relevancia jurídica suficiente, simplemente consisten de meras discrepancias con lo sostenido por el sentenciante, sin fundamentación suficiente, como por ejemplo, que el contrato de afiliación “es nulo” por haberlo suscripto la madre del afiliado o el hecho de haberse considerado a MET como la parte más fuerte dentro de la relación contractual.
En conclusión, el accionar de MET no fue acorde al deber de diligencia que la Ley 26.682 en su art. 10 le impone, en aras de la continuidad de la cobertura de salud contratada de acuerdo a los términos de la legislación vigente y de la especial naturaleza de la cuestión controvertida, debiendo rechazarse el agravio vertido en tal sentido.
VI.- Ahora bien, en relación a la queja vertida por la demandada en cuanto al régimen de imposición de costas corresponde no hacer lugar al mismo en razón que la acción de amparo fue acogida íntegramente, resultando razonable la distribución de costas propiciada por el señor juez de Primera Instancia, ello de conformidad a las en autos: “G., M. DEL R. EN REP. DE SU HIJA MENOR B.
En consecuencia, corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada y confirmar la sentencia dictada con fecha 15 de mayo de 2018 por el señor Juez Federal N° 1 de Córdoba, en todo lo que decide y fue motivo de agravios. Las costas de la Alzada se imponen en su totalidad a la parte demandada (conf. art. 68, 1° parte del CPCCN), difiriendo la regulación de honorarios de los profesionales intervinientes para su oportunidad. ASí VOTO.
El señor Juez de Cámara, doctor ABEL G. SANCHEZ TORRES, dijo:
I.Vienen los autos a estudio de esta Vocalía en virtud del recurso de apelación deducido por la representación jurídica de la parte demandada en contra de la resolución dictada por el señor Juez Federal N° 1 con fecha 15/5/2018 (fs. 138/146), que en su parte pertinente hizo lugar a la acción de amparo y ordenó a MET Córdoba -previo a su reafiliación- brindar al actor la cobertura del 100% de la prótesis de rodilla, según las especificaciones técnicas formuladas.
En primer lugar y luego del estudio del voto que me precede, deseo formular mi disidencia parcial a la solución propuesta, no sin antes señalar consideraciones que estimo necesarias por la naturaleza de la pretensión e intereses en juego, remitiéndome -por una razón de economía procesal- a la reseña de causa formulada por el señor Juez de primer voto.
II. Analizados los antecedentes que motivaron la promoción de la acción de amparo por “M.P.F.A” en contra de “MET CORDOBA S.A.”, teniendo en cuenta la pretensión ejercitada, las defensas opuestas, la prueba diligenciada, aportada y sustanciada en el proceso, nos encontramos ante un caso que presenta particularidades propias, puesto discurrir por una parte, sobre el derecho a la salud, principios constitucionales y legales que lo protege y garantiza, como también, respecto a la conducta, buena fe y obligaciones contractuales de las partes al suscribir su adhesión a un régimen que regula a las instituciones de medicina prepaga.- III. Atendiendo a las peculiaridades que la causa presenta, convoqué a las partes -y de conformidad a los términos del art. 36 inc.2° y 4° del C.P.C.C.N.- a una audiencia, a fin de otorgarles la posibilidad de un avenimiento, acuerdo conciliatorio o intentar una solución alternativa al conflicto suscitado que mejor resultara conveniente a los derechos e intereses en pugna (proveído de fecha 22/6/2018, a fs.
169).
Fue así que la audiencia se celebró el día 28/6/2018 a las 10:30hs. con la asistencia del actor, acompañado de sus padres, su letrado patrocinante y por el apoderado de la demandada (MET Córdoba S.A.), en la cual volví a expresar la voluntad del tribunal de acercar a las partes para arribar a una solución justa y equitativa, y la necesidad de arribar a un acuerdo consensuado, teniendo en cuenta principios humanitarios y los derechos esgrimidos por MET S.A. Luego de responder las partes a cada uno de los interrogantes planteados en la audiencia, exponiendo sus posiciones, agregando y aclarando cuestiones fácticas que surgían de su desarrollo, como también especificándose las posibilidades económicas de ambas partes para solventar el tratamiento, y de las cuales surgían elementos en favor y beneficio de ambas partes, se dispuso llamar a un cuarto intermedio hasta el día 31/7/2018. (ver fs.
170/171).
Cabe aclarar aquí, que la pretensión y objeto principal de la acción entablada, radica en que la entidad de medicina prepaga reafilie al actor, y en consecuencia le provea de un equipamiento protésico (prótesis) de singulares características técnicas según lo especificado a fs. 3 y fs. 9, siendo presupuestado aquel a fs. 10, por el monto total en Pesos Novecientos Cincuenta mil ($950.000) al 07/04/2017.
IV. Conforme lo certifica el actuario a fs. 173 (30/7/2018) y en virtud de comunicar los letrados de ambas partes que no arribaron a acuerdo y solicitar la suspensión de la audiencia programada para el 31/7/2018, ello fue así proveído (fs. 173), volviendo los autos a resolución de la Sala.- V.Pues bien y habiéndose frustrado el intento conciliatorio convocado, debo ingresar al estudio de las quejas y planteos formulados en el recurso de apelación deducido por la demandada.- Atento las defensas opuestas por la parte actora relativas a la falta de fundamentación de los agravios esbozados por la recurrente, entiende el suscripto satisfechas las exigencias que establece el art. 265 del Código Procesal. Del mismo modo, no han sido objetados los recaudos formales que sustentan la acción de amparo, contemplados en el art. 2° de la Ley 16.986.
VI. Dentro del abanico de institutos jurídicos enumerados en párrafos anteriores, la controversia transcurre en torno a la interpretación de los hechos, introduciéndonos concretamente a la problemática que origina la determinación de la preexistencia de enfermedades, a los términos de las declaraciones juradas de los beneficiarios y su obligación de aportar datos correctos, tanto como la obligación de las entidades de medicina prepaga de realizar exámenes médicos preliminares y las atribuciones para adecuar el monto de las cuotas al plan de salud imperante.- Uno de los puntos controversiales más trascendentes de esta acción radica -por constituir una cuestión fáctica de difícil comprobación- en el origen y alcances del contrato celebrado entre las partes.- Sin perder de vista que nos encontramos ante una acción de amparo (art. 43 C.N. y Ley 16.986) con limitaciones probatorias más restringidas en su sustanciación y trámite, no puede dejar de advertirse que la naturaleza del reclamo planteado por la parte actora, tanto como los padecimientos que sufre y la necesidad de una respuesta rápida y expedita a la pretensión que se ejerce, amerita la procedencia de esta acción.Ello, claro está, en consonancia a las normas y principios de raigambre constitucional que protegen el derecho a la salud, y que este juzgador ha tenido oportunidad de ratificar en numerosos pronunciamientos en causas arribadas a esta Cámara Federal de Apelaciones.
La acción se erige pues como adecuada para satisfacer los intereses en juego, al encontrarse controvertido un derecho fundamental como es la salud (comprendido en el derecho a la vida). Dice el art. 43 de la Constitución Nacional: “Toda persona puede interponer acción expedita y rápida de amparo, siempre que no exista otro medio judicial más idóneo”. Se ha interpretado que la reforma constitucional de 1.994 no le ha quitado su carácter subsidiario a la vía del amparo, pero sí ha quedado derogada por el art. 43 de la C.N. la obligatoriedad de tales vías alternativas, en tanto la norma dispone que podrá interponerse la acción de amparo cuando no existan vías judiciales más idóneas.- VII. De los hechos relatados, surge que el contrato con la empresa de medicina prepaga no fue suscripto por derecho propio por el actor señor “M.P.F.” (capaz y mayor de edad) sino por su progenitora (“D.,M.V.”) sin invocar allí el ejercicio de representación legal, o bien impedimento de su hijo -de cualquier índole- para efectuar su rúbrica o adhesión al programa de salud o fertado por MET Córdoba S.A. No obstante ello, al contestar el informe del art. 8° de la ley 16.986, el apoderado de la demandada entiende ratificado por el actor -en virtud del transcurso del tiempo, las coberturas brindadas y el pago de las cuotas- los actos cumplidos previamente por su madre (ver escrito de fs.57/66vta.).- Debe mencionarse aquí y por los efectos que ellos traducen, que los contratos de medicina prepaga que los particulares suscriben con las entidades prestadoras, a más de los derechos y obligaciones que sus cláusulas generan para los firmantes, traen aparejados -en función a la importancia de los bienes protegidos- institutos que trascienden lo pactado, proyectando sus efectos sobre la vida y la salud de las personas, como derechos primordiales que nuestra Constitución Nacional y los Tratados Internacionales que, con igual jerarquía, intentan tutelar.- Nuestra CSJN ha señalado: “.les corresponde a las mencionadas empresas o entidades “efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (v. art. 1, ley 24.754)”, máxime cuando no debe olvidarse que si bien la actividad que asumen pueda representar determinados rasgos mercantiles “en tanto ellas tienden a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas (v. arts. 3, Declaración Universal de Derechos Humanos; 4 y 5, Convención Americana sobre Derechos Humanos y 42 y 75, inc. 22, de la Ley Fundamental), también adquieren un compromiso social con sus usuarios” (Cons. 9, Fallos: 330:725 ).
Estas prestaciones parten del acuerdo de voluntades, o a través de la adhesión que una formula a la otra, y cuyo propósito u objeto hace presumir un doble fin; la protección íntegra de la salud para unos, en tanto que en el otro extremo de la relación, un indisimulable fin de lucro, por lo que en estos supuestos, la exigencia de la buena fe contractual en que los derechos e intereses se dirimen requieren ser interpretados en forma restrictiva.- Así se ha dicho que la medicina prepaga se encuentra fundada “.en la relación entre el aporte de muchas personas sanas frente al cálculo de probabilidades de que sólo algunas de ellas se enfermen a un costo que pueda difundirse razonablemente.La índole del sistema es la de un seguro con una delimitación del riesgo que debe ser respetada, porque de lo contrario desaparecería totalmente” (del voto en disidencia del señor Juez Ricardo L. Lorenzetti en autos “Cambiaso, Peres de Nealón, Celia María Ana y otro c/ Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas”, -con anterior integración- (Fallos: 330:3725- 28/08/2007).-
VIII. Dentro de las obligaciones que corresponden al beneficiario del contrato de medicina prepaga se encuentran la de efectuar a su ingreso al sistema una declaración jurada sobre la preexistencia de enfermedades, consignando en forma correcta y adecuada su identificación, diagnóstico, tratamiento, etc., en virtud que de lo contrario y/o en su caso, proporcionar una información errónea, equivocada o con pleno ocultamiento, viciaría ab-initio el vínculo de acuerdo a la modalidad estipulada.-
La ley N° 26.682 y más concretamente su Decreto Reglamentario N° 1993/2011, han previsto en su art. 9°, inc. 2° b), que la falsedad de la declaración jurada constituye -junto a la falta de pago de tres cuotas consecutivas- una de las causales que permiten a las empresas de medicina prepaga a rescindir el contrato, norma ésta que reviste además carácter de orden público (conf. art. 28) y como tal oponible entre las partes.
Expresamente el Decreto Reglamentario 1993/2011 en su art. 9°, inc.2, b) prescribe: “.para que la empresa de medicina prepaga pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 1198 del Código Civil.”. La norma reglamentaria pone en cabeza de la Superintendencia de Servicios de Salud la atribución para establecer las características que deberán contener las declaraciones juradas y el plazo para invocar la falsedad.- La falsedad en la declaración jurada contemplada en el precitado art.9, esgrimida como fundamento de la ruptura del vínculo por MET CORDOBA S.A., puede entenderse como la potestad que le asiste de resolver el contrato en caso de verificar falta de adecuación de los datos aportados por el interesado con su real situación sanitaria, la intencionalidad o “la falta de buena fe” del beneficiario en consignar información errónea, equivocada, o inexacta sobre los datos que obligatoriamente se requieren al suscribir el vínculo, a sabiendas que en cualquiera de estos supuestos, ello podría traerle aparejado un beneficio o bien eximirse de su pérdida, colocándose en una situación más ventajosa con el suministro u omisión de información necesaria.
Indagando en las constancias de autos, conjuntamente con la prueba ofrecida por quien suscribió el contrato y la declaración jurada -madre del actor- considero que esta no podía obviar ni ignorar al tiempo de afiliar a su hijo y aquí actor “M.P.F.” (al 08/01/2016 – fs. 36) conocer los padecimientos y el estado de salud que lo aquejaban, a partir y con motivo del siniestro en la vía pública ocurrido en la Ciudad de La Rioja el 31/05/2015, el cual le produjo graves consecuencias en su salud y estado clínico general, y que quedaron reflejadas en la anamnesis de la historia acompañada en copia y expedida por el Hospital San Roque de la Ciudad de Córdoba, donde consta que el paciente ingresó su consulta con una fractura expuesta de tibia y peroné derecho con infección, fractura de tobillo izquierdo, fractura de fémur derecho, entre otras lesiones (ver fs. 3/3vta.). En esta documental surgen sus posteriores diagnósticos, cirugías y evolución desfavorable en su estado de salud (ver informes de fs.5/25), llegándose a la amputación de uno de sus miembros inferiores (01/03/2017). No puede obviarse aquí que durante el transcurso de los tratamientos señalados fue el propio actor el que brindó su consentimiento informado a la cirugía (amputación de extremidad) según consta en el formulario de fs. 26/27.
Por su parte, surge de la Declaración Jurada de fs. 36/36vta. suscripta el 08/01/2016 por la madre del actor -y con vigencia a partir de enero del mismo año -cuya autenticidad no ha sido negada por la actora sino el personal que consignó su contenido- que ante la requisitoria expresa acerca si el interesado resultaba con afecciones en los huesos tales cómo fracturas, o si había sido intervenido quirúrgicamente? De qué y cuándo?, o si se encontraba tomando algún medicamento o bien si presentaba alguna discapacidad, la Sra. M.D. respondió “NO”, cuando ello -y conforme su historia clínica- no se condecía a dicho momento con el estado de salud de “M.P.F.” al otorgarse por la demandada el carnet de beneficiario del Plan Línea Plus MTC+ cuya copia luce a fs. 52. (mío el destacado).- Resulta pues verificada la omisión del amparista (o de la suscriptora del formulario de declaración jurada) de poner en conocimiento al adherirse, con fecha 08/01/2016, al plan de salud de la demandada estos antecedentes. Sin embargo, tampoco puede dejar de advertirse que la accionada aceptó la celebración del contrato suscripto por la madre del amparista, siendo que este era mayor de edad y capaz para suscribirlo.A más de ello, y aunque siendo una facultad y no una obligación, tampoco arbitró los medios para comprobar el real estado de salud del accionante.
Puede inferirse -porque así lo prevé la legislación antes citada- que de haberse emitido una declaración fidedigna, o bien, subsanada la oportunamente suscripta, ello hubiera traído aparejada otras consecuencias o efectos jurídicos que la propia legislación acuerda a las partes -por intermedio de la Superintendencia de Servicio de Salud-, esto es presumiblemente un mayor costo o valor diferenciado sobre el precio del plan abonado por el beneficiario de las prestaciones. Ello así, en virtud de lo establecido en el art.10 -concordante con art. 17 de la Ley 26.682- y su norma reglamentaria (Dec. 1993/2011) respecto que: “.Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.”.
IX. El cotejo de estos elementos resultan relevantes para concluir que las omisiones incurridas por la parte actora en la declaración jurada y que trajeron como consecuencia la rescisión del vínculo en forma unilateral por la demandada, encuentran sustento en el art. 9 del Dec. 1993/2011, y que hacen presumir de su parte un actuar irregular o inapropiado frente a las obligaciones a su cargo.
No obstante compartir el criterio del señor Juez preopinante respecto a la situación más ventajosa -tanto económica, tecnológica y de índole profesional- en que se encuentran las entidades de medicina prepaga frente al paciente que requiere sus servicios y carece de aquellos elementos, no puedo menos que disentir respecto a que la buena fe contractual queda evidenciada en la intención y posibilidad de brindar correctamente la información relativa a su estado de salud, por exigencia propia de la Ley N° 23.682 y su Dec. Reg.1993/2011.
El Código Civil contempla ello, bajo condición que sean ejercitados de buena fe (art. 9), y en cuanto a que la ley no ampara su ejercicio abusivo, considerando a tal, el que contraría los fines del ordenamiento jurídico, o el que excede los límites impuestos por la buena fe, la moral y las buenas costumbres (art. 10 C.C.).
A posteriori de las modificaciones introducidas por la Ley 26.994 al anterior artículo 1198, el nuevo art. 961 del Código Civil establece: “Buena fe. Los contratos deben celebrarse, interpretarse y ejercitarse de buena fe. Obligan no sólo a lo que está formalmente expresado, sino a todas las consecuencias que puedan considerarse comprendidas en ellos, con los alcances en que razonablemente se habría obligado un contratante cuidadoso y previsor”. A su vez, el art. 1091 del C.C. prevé: “.Intención común. El contrato debe interpretarse conforme a la intención común de las partes y al principio de buena fe.”.- El Dr. Ricardo Luis Lorenzetti cita jurisprudencia en su obra “CONSUMIDORES”, segunda edición actualizada” relativa a que: “.Para que las empresa de medicina prepaga se eximan de su deber de cumplir con las prestaciones a su cargo, sean de origen contractual o legal, en razón de existir falsedades u omisiones en la declaración de antecedentes realizada por el paciente en oportunidad de asociarse, éstas deben probar que el ocultamiento de la afección ha sido doloso y la práctica excluida de la cobertura debe tener una relación de causalidad que sea, con absoluta certeza inmediata y directa, consecuencia de la afección no declarada.”, (CCAdm. Trib. CABA, sala II, 4-5-2004, “Asociación Civil Hospital Alemán c/ Ciudad de Buenos Aires” L.L. Online). (aut. y obra citada, Rubinzal – Culzoni Editores, Bs, As.2009, pág.427).
Cabe tener presente sin embargo, que las entidades de medicina prepaga son aquellas que, actuando en el ámbito privado, asumen el riesgo económico y la obligación asistencial de prestar los servicios de cobertura médico sanitaria conforme a un plan de salud para la protección, recuperación y rehabilitación de la salud de los individuos que voluntariamente contratan con las mismas y que, como contraprestación, se obligan al pago de una cuota periódica (cfr. Garay, Oscar Ernesto, “La medicina privada”, Ad Hoc, Buenos Aires, 2002, p. 125.).
Esta modalidad contractual, aún con sus particularidades propias, no eximen a la entidad que brinda cobertura de observar los principios, derechos y garantías enumerados en la norma constitucional y los tratados internaciones incorporados por el art. 75 inc. 22), que tutelan el derecho a la salud, concebido éste último como un derecho esencial de la persona humana, siendo deber insoslayable del órgano jurisdiccional proteger y resguardar en su sentido amplio, máxime cuando como en el caso, se trata de padecimientos graves y de entidad, íntimamente relacionado con el derecho a la vida.
Así, la CSJN ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos: 321:1684 ; 323:1339 , 3229 ; 324:3578; entre otras.).
X. Las consideraciones efectuadas precedentemente, no eximen a este juzgador de ratificar y reiterar aquí las razones tenidas en miras al momento de convocar a la audiencia celebrada el día 28/7/2018, intentaron no sólo preservar, sino conciliar los recíprocos derechos e intereses en pugna.Queda evidenciado aquí, que la desafiliación del actor y/o falta de cobertura en los términos dispuesto por la entidad de medicina prepaga en el estado de salud actual que presenta el actor, -y cuya apreciación directa y personal tuve oportunidad de advertir al celebrarse aquella- podría traer aparejada una afectación irreparable a su derecho de salud, y un presumible actuar discriminatorio por la demandada en violación a la Ley de Discapacidad N° 22.431 y demás normas protectorias del derecho a la salud, siendo necesario garantizar el derecho a la salud del actor, e imperioso que “M.P.F.A.” sea provisto de la prótesis que reclama a fin de paliar -aunque mínimamente- su discapacidad motriz.
Asimismo no puede dejar de ponderarse lo expuesto por la propia Superintendencia de Servicios de Salud en Nota del 11/7/2017 (a fs. 43/44) en relación a las causales de rescisión de los contratos, donde textualmente señala: “. el Decreto Reglamentario 1993/11 aclara que deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del Art. 1198 del Código Civil (hoy art. 961 CC), extremo que a criterio de esta Superintendencia no se ha acreditado ante el usuario y esta Delegación por el Agente de Salud, que dé fundamento para adoptar resolución extremo gravosa para la accesibilidad a las prestaciones de salud del reclamante.”. A lo que debe sumarse la falta de previsión de la demandada, no solo al permitir la contratación por parte de la madre del afiliado sino tampoco efectuar control médico alguno.
XI. Traigo aquí jurisprudencia de esta misma Sala “B” -con anterior integración- en virtud de la cual y ante una situación análoga a la aquí presentada, se autorizó a la entidad de medicina prepaga a fijar -por intermedio de la autoridad de aplicación- valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, todo de conformidad a las previsiones del art. 10 de la ley 26.682 y la reglamentación pertinente.Se sostuvo en “C.M.E. c/ MEDIFE ASOCIACIóNCIVIL – DELEGACIóN CORDOBA – AMPARO LEY N° 16.986”, Expte. N° 21030003/2013/CA1 – Sentencia de fecha 17/9/2014) que: “.este Tribunal considera que en efecto, atento las particularidades y circunstancias que rodean el contexto en el que se planteó la causa objeto de estudio, sumado al hecho que se encuentran comprometidos valores humanos básicos como son la vida y la salud, se entiende que la solución más justa a los fines de proteger los intereses de ambas partes, resulta ser la de adaptar la relación contractual que las une dentro de los términos que la legislación permite.”.
En mérito a lo expuesto, jurisprudencia coincidente y como solución que propugnar conciliar los intereses de ambas partes en función a los derechos y obligaciones que les asisten en función al vínculo contractual suscripto que debe:
1°) modificarse la resolución dictada con fecha 15 de mayo de 2018 por el Señor Juez Federal N° 1 y confirmar la procedencia de la acción de amparo entablada por el actor “M.P.F.A” en cuanto ordena mantener la afiliación del actor dentro de la entidad de medicina prepaga “MET CóRDOBA S.A.”, ordenando a esta última brindar la cobertura integral del equipamiento protésico cuyas especificaciones técnicas se encuentran ya detalladas. 2) Autorizar a la demandada “MET CORDOBA S.A.” a adecuar el monto correspondiente al pago de la cuota que debe abonar el accionante, conforme lo disponga la Superintendencia de Seguro de Salud -como ente de aplicación-.
XII. Por otra parte, disiento con el voto precedente en cuanto a las costas del proceso, las que entiendo deben ser soportadas -en la Alzada- en el orden causado, y confirmarse la distribución de primera instancia, todo de conformidad a las previsiones del art. 68, 2da. parte del CPCCN., difiriéndose las regulaciones de honorarios de los letrados intervinientes por ambas partes para su oportunidad.
XIII. Por todo lo expuesto corresponde:1) modificar la resolución dictada con fecha 15 de mayo de 2018 por el Señor Juez Federal N° 1 con los siguiente alcances: a) confirmar la procedencia de la acción de amparo entablada por el actor “M.P.F.A” en cuanto ordena mantener la afiliación del actor en la entidad de medicina prepaga “MET CóRDOBA S.A.” y brindarle la cobertura integral del equipamiento protésico cuyas especificaciones técnicas se encuentran ya detalladas. b) Autorizar a la demandada “MET CORDOBA S.A.” a adecuar el monto correspondiente al pago de la cuota que debe abonar el accionante, conforme lo disponga la Superintendencia de Seguro de Salud -como ente de aplicación-.
2) Las costas de la Alzada se imponen por su orden atento la naturaleza de la acción, la solución propuesta, e índole de los derechos involucrados (conf. art. 68, 2da. parte del CPCCN.), difiriéndose las regulaciones de honorarios de los letrados intervinientes por ambas partes para su oportunidad. ASI VOTO.
La señora Jueza de Cámara, doctora LILIANA NAVARRO, dijo:
Que por análogas razones a las expresadas por el señor Juez preopinante, doctor ABEL G. SANCHEZ TORRES, vota en idéntico sentido.
SE RESUELVE:
Por el resultado del Acuerdo que antecede; POR MAYORIA
I. Hacer parcialmente lugar al recurso de apelación entablado por la representación jurídica de MET CORDOBA S.A. y en consecuencia modificar la resolución dictada con fecha 15 de mayo de 2018 por el Señor Juez Federal N° 1 con los siguientes alcances: a) Confirmar la procedencia de la acción de amparo entablada por el actor “M.P.F.A” en cuanto ordena mantener la afiliación del mismo en la entidad de medicina prepaga “MET CÓRDOBA S.A.” y brindarle la cobertura integral del equipamiento protésico cuyas especificaciones técnicas se encuentran ya detalladas. b) Autorizar a la demandada “MET CORDOBA S.A.” a adecuar el monto correspondiente al pago de la cuota que debe abonar el accionante, conforme lo disponga la Superintendencia de Seguro de Salud -como ente de aplicación-.
II. Imponer las costas de la Alzada por su orden, atento la naturaleza de la acción, la solución propuesta, e índole de los derechos involucrados (conf. art. 68, 2da. parte del CPCCN.), POR UNANIMIDAD
III. Diferir las regulaciones de honorarios de los letrados intervinientes por ambas partes para su oportunidad.- IV. Protocolícese y hágase saber. Cumplido,
LILIANA DEL VALLE NAVARRO
MIGUEL H. VILLANUEVA
SECRETARIO DE CAMARA
LUIS ROBERTO RUEDA
LILIANA NAVARRO
ABEL G. SÁNCHEZ TORRES
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