FUENTE: Revistaesalud.com
Juan Manuel Ramos López.
Médico de Admisión y Documentación del Servicio Admisión del Hospital Universitario Ramón y Cajal (España).
Miguel Cuchi Alfaro.
Subdirección Gerencia de Sistemas de la Información y Gestión de pacientes del Hospital Universitario Ramón y Cajal(España).
Bibiana Pérez García.
Facultativo Especialista Área de Dermatología del Hospital Universitario Ramón y Cajal (España).
Resumen/Abstract
Introducción. La generación de documentos médicos supone un gran consumo del recurso tiempo que puede penalizar el desarrollo de la actividad asistencial. El objetivo es minimizar la interacción con el sistema electrónico mediante automatizaciones y plantillas, evaluando tiempos. Se pretende realizar un interrogatorio dirigido mediante la estructura de un Informe Clínico normalizado.
Material y métodos. La generación de Informes Clínicos se realizó sobre una aplicación desarrollada a medida. Los apartados de los partes de Interconsulta electrónicos tenían los mismos apartados que sus equivalentes en papel. Se escogieron 3 patologías tipo que representasen más del 50% de los pacientes vistos en consulta.
Resultados. 50 pacientes se adaptaban estrictamente a las definiciones. La media de tiempo invertido por consulta fue de 5,80 minutos. A 21 pacientes se realizó el informe del parte de interconsulta en papel, cuya media fue de 4,67 minutos y los 29 pacientes restantes se les realizó el informe informático, teniendo una media de 6,62 minutos por consulta. Esta diferencia de tiempos fue estadísticamente significativa (prueba de U de Mann-Whitney, p<0,001).
Conclusión. El tiempo invertido en tratar los documentos con el sistema informático es mayor que la manera tradicional manual. Los informes digitales mejora el desconocimiento de los antecedentes, visitas previas, y como consecuencia la repetición de pruebas innecesarias lo que produce un incremento económico de la asistencia. Las plantillas prefijadas obligan a realizar una anamnesis estructurada, minimizando el exceso de exámenes complementarios. Por último el documento ahora es estable en el tiempo y accesible a todo el mundo.
Introduction. The generation of medical documents has a major consumer of time that may penalize the development of the health care activity. The objective is to minimize interaction with the electronic system through automation and templates, evaluating the times. The plans are to guide an interrogation by the structure of a standardized Clinical Report.
Material and methods. The generation of clinical reports was made on an application developed to measure. The paragraphs of the electronic Interconsultation parts were the same sections as their paper counterparts. Tree pathology type were chosen representing more than 50% of patients seen in outpatient.
Results. 50 patients conformed strictly to the definitions. The average time spent per visit was 5.80 minutes. In 21 patients the report interconsultation was made on paper, whose average was 4.67 minutes, and the remaining 29 patients the report form was electronic, taking an average of 6.62 minutes per visit. This time difference was statistically significant (U test Mann-Whitney, p <0.001).
Conclusion. The time taken to treat the documents with the computer system is greater than the traditional system manual. The digital reporting improvement ignorance of history, previous visits, and eliminates the unnecessary duplication of testing that leading to an increase in economic assistance. The preset templates are forcing structured anamnesis, minimizing the excess of complementary examinations. Finally, the document is now stable in time and accessible to everyone.
1. Introducción
La generación de documentos médicos tiene un alto coste en el desarrollo de la actividad asistencial, consumiendo importantes cuantías de recurso tiempo. Existen numerosos esfuerzos por distribuir y medir los tiempos utilizados para cada una de las actividades, con el objetivo, entre otros, de cuantificar el personal facultativo necesario para desarrollar estas acciones(1).
Los documentos en papel pueden recoger la información clínica de un paciente de manera eficaz, pero resulta ineficaz cuando necesitamos esa información para resolver los problemas de un colectivo, dado que esos datos siempre están vehiculizados por el paciente o bien en inaccesibles sistemas de archivado manual(2). Resulta evidente que la expansión progresiva del conocimiento de la ciencia médica ha influido y provocado cambios en la relación entre el médico y el paciente(3).
Cada vez es mayor el número de facultativos que apuesta por la Historia Clínica Electrónica y sus bondades(4), a pesar del esfuerzo inicial que hay que hacer para generar los informes.
Una de las consecuencias de la Estación Clínica o Historia Clínica Electrónica es el consumo del recurso tiempo del profesional, lo que repercute en una disminución del tiempo disponible para la interacción médico y paciente.
El objetivo perseguido es minimizar la actividad adicional que supone interactuar con el sistema electrónico(5). Algunos autores han apostado por sistemas de reconocimiento de voz, como herramienta eficaz para lograr estas metas, y en nuestro caso con automatizaciones y plantillas.
La medición de tiempos invertidos en consultas externas nos permite dosificar nuestros recursos, optimizar el equilibrio entre primeras visitas - sucesivas, planificar la eficacia de la asistencia, así como los estándares de su calidad(6)(7).
Tal importancia tiene el tiempo invertido que los estudios sobre calidad y satisfacción del paciente demuestran que a menor tiempo invertido en las consultas externas mayor es el grado de insatisfacción de los pacientes(8).
Nuestros logros se deben centrar en minimizar la interacción hombre – máquina de manera simple y de fácil adaptación al usuario. Para ello, en nuestro Hospital utilizaremos un sistema normalizado de plantillas para cada patología. De manera que en función de una patología el texto prefijado se refleja automáticamente de forma ordenada en cada una de los apartados de la Historia Clínica. Simplemente con dos o tres pinceladas, o modificaciones del texto, se personaliza y adapta el informe en función del paciente. Este contenido estructurado colabora con el interrogatorio dirigido, con el texto identificativo en cada apartado de la anamnesis del enfermo, ayuda a excluir o confirmar las enfermedades(9). Esta práctica de sistematizar con protocolos, con las herramientas informáticas de hoy en día, está teniendo una amplia repercusión en todas las áreas que implican la atención sanitaria del paciente como en enfermería(10), farmacia, laboratorios, hospitalización, etc.(3).
Por otro lado, la estructura de un Informe Clínico normalizado mejora considerablemente la calidad de documentación clínica aportada al paciente, que además se entrega en el propio acto médico(11).
El utilizar un formato estándar para los documentos clínicos aumenta las posibilidades de lograr una mayor interoperabilidad, no solo entre los sistemas actuales de Información sino en los futuros basados en estándares más elaborados como las arquitecturas de intercambio de información de documentos clínicos del HL7(12).
Además de la utilización de estándares para la ejecución del Informe Clínico, en este artículo se describen los resultados de un estudio ideado para analizar los tiempos invertidos adicionalmente en trabajar con sistemas informáticos para la generación de Informes Clínicos, respecto a la tradicional redacción manual y manuscrito de los partes de interconsulta en la Atención Sanitaria Especializada.
2. Material y métodos
La generación de Informes Clínicos informatizados se realizó sobre una aplicación desarrollada a medida dentro del propio Hospital Ramón y Cajal. El lenguaje de programación se construyó con la herramienta Delphi 5 y tecnología cliente – servidor.
Los apartados de los formularios electrónicos se diseñaron siguiendo la normativa actual por la que se regula la Historia Clínica. Cada Informe identificaba unívocamente tanto al paciente como al facultativo que realizaba y firmaba dicho documento. Los apartados de los Partes de Interconsulta electrónicos tenían exactamente los mismos apartados que sus equivalentes en soporte papel, acordando en ambos sistemas el mismo nivel de cumplimentación.
Los cuatro equipos informáticos en los que se realizaron los informes electrónicos eran idénticos en prestaciones y configuración.
Con el fin de minimizar las variables que pudiesen repercutir en los tiempos invertidos en la generación de Informes se escogieron 3 patologías tipo, que representasen entre la suma de la casuística de todas ellas, más del 50% de los pacientes vistos en consulta, para poder en un futuro extrapolar tiempos que pudieran repercutir en la actividad asistencial.
Dichas patologías se encasillaron globalmente en tres grandes grupos: Acné, Verrugas y Queratosis, dado que el proyecto piloto ser realizó en las consultas de Dermatología.
Los tiempos fueron tomados durante una semana de actividad asistencial por cuatro facultativos especialistas distintos tras el entrenamiento previo en las herramientas informáticas durante tres semanas.
Se crearon plantillas y documentos tipo sobre cada una de las patologías con el fin de que todos los facultativos escribiesen informes similares y la extensión de los documentos fuese parecida. Para ello se consensuaron previamente dichos documentos con los facultativos implicados, el jefe de Servicio de Dermatología y la Dirección del Centro.
Los tiempos medidos se trataron en la globalidad desde que el paciente entraba por la puerta hasta que salía por la misma, de manera que los posibles errores de medición de en la generación de los Informes se diluyera con la totalidad de los tiempos de la consulta y no estuviesen concentrados en la toma de tiempos en contra de una calidad asistencial.
Se recogieron los datos de: nombre del facultativo, tipo de patología, tiempo invertido en la consulta y el tipo de soporte elegido para realizar la consulta (papel o Informático).
Sólo se apuntó el tiempo invertido en el paciente, si se adaptaba a una de las tres categorías elegidas anteriormente, de forma que los tiempos tuviesen el menor número de variables externas que influenciasen el resultado. Al haber recibido todos la misma formación y trabajar sobro los textos predefinidos para cada patología se eliminaron así las variables de aprendizaje y subjetividad.
En este estudio transversal se calcularon las medias de los tiempos en su conjunto así como el desglose de cada una de las patologías.
El análisis estadístico para comparar las medias de variables continuas (tiempos de consulta de pacientes con informes generados informáticamente versus manualmente en papel) se realizó mediante el cálculo de tiempos totales con la prueba no paramétrica de la U de Mann-Whitney.
Para todos los contrastes se adoptó un nivel significación del 5%. Los análisis se realizaron con el software SPSS Ver. 15 para Windows.
3. Resultados
En total se vieron 50 pacientes que se adaptaban a las definiciones de las patologías escogidas y a los cuales se les realizó las mismas prestaciones. El resto de pacientes vistos se desestimaron para el estudio al interpretar que existían otras variables que distorsionaban los tiempos tomados. La media de tiempo invertido por consulta en estos pacientes fue de 5,80 minutos (desviación estándar 1,92 minutos).
De la totalidad de la muestra a 21 pacientes se realizó el informe del parte de interconsulta en soporte papel, cuya media fue de 4,67 minutos (intervalo de confianza 95% 4,07; 5,27). Sin embargo los restantes 29 pacientes a los cuales se les realizó el informe con las herramientas informáticas tuvieron una media de 6,62 minutos (intervalo de confianza 95% 5,91; 7,34).
Analizando la diferencia de tiempos entre ambas formas de llevar a cabo la consulta, bien mediante soporte papel o bien sobre herramientas informáticas, fue estadísticamente menor y significativa (prueba de U de Mann-Whitney, p<0,001) para las consultas que fueron realizadas en soporte papel.
Se analizaron las categorías de Queratosis y Acné, dado que en todos los casos que se vieron el tratamiento únicamente consistía en la prescripción de un fármaco, lo que no implicaba tiempo adicional de cirugía menor fuera de quirófano. En ambos casos la diferencia de tiempos seguía siendo estadísticamente significativa, tardándose menos en las consultas que se realizaban los Informes Clínicos en papel, respecto a los que pasaban la consulta realizando los Informes en el ordenador.
Prueba de U de Mann-Whitney p=0,047 para las Queratosis y p=0,006 para la consulta referente a la patología del Acné. Las medias en la patología de Queratosis encontradas fueron 4,50 minutos (intervalo de confianza 95% 2,45; 6,55) para el soporte papel respecto a una media de 6,67 minutos (intervalo de confianza 95% 4,83; 8,50) para las consultas de Informes digitales. Mientras que en la media fue de 5,50 minutos (intervalo de confianza 95% 4,58; 6,42) para el Acné en soporte papel respecto a una media de 7,70 minutos (intervalo de confianza 95% 6,74; 8,66) para las consultas de Acné e Informes digitales.
4. Conclusiones
De la observación de los resultados podemos decir que el tiempo invertido en tratar los documentos con el sistema informático es mayor que la tradicional manera de rellenar los Partes de Interconsulta de forma manual. Por lo tanto hay que realizar un mayor esfuerzo para plasmar el Informe digitalmente.
Esos dos minutos aproximados de diferencia repercuten en la elevada presión asistencial que tiene los Especialistas de Área. No obstante merece la pena el mejorar notablemente la calidad asistencial del paciente.
Diversos autores, corroboran que los tiempos que se deberían invertir en cada consulta al paciente deberían ser superiores(13), pero dado el objetivo de disminuir las listas de espera, puede que estos tiempos reflejen un ejercicio de adaptación para atender a un número excesivo de pacientes.
Destacar que algunos autores confirman que de todas las especialidades médicas, dermatología es la que menor recurso tiempo consume por cada paciente(8). Esto hace que cobre una mayor importancia los dos minutos adicionales en la generación de Informes, puesto que en consultas de 30 minutos se diluiría estos tiempos en el total de la visita, pero en consultas tan rápidas, de 5 minutos, se penaliza mucho la asistencia.
Esta diferencia de tiempos entre sistema manual e informático es prácticamente constante para las patologías estudiadas, corroborando así la teoría que es necesario una inversión en recurso tiempo mínima y constante para escribir el Informe en el ordenador.
Esta uniformidad de tiempos en las patologías se debe a la similitud entre las misma, pero no todas las enfermedades vistas en una consulta tiene esta aproximación. Existen trabajos de otros autores, donde se demuestra la heterogeneidad de tiempos invertidos en la patología(13). Aunque no hay estudios fiables, sobre el tiempo dedicado en esas consultas a la anamnesis, exploración y transcripción del informe clínico, con certeza el menor tiempo empleado y el más constante es este último, la redacción del informe.
En muchos estudios, separan a su vez los tiempos invertidos entre primeras consultas y sucesivas, dado que son apreciables las diferencias entre ambas(13).
Aunque no ha sido objeto de este estudio, sería conveniente en un futuro realizar una comparativa de los tiempos invertidos clasificando a los pacientes según si es primera visita o revisión, con el fin de evaluar si existiese una proporcionalidad de los Informes Informatizados y los realizados en papel.
Otra de las variables que podría sesgar el estudio es la edad de los facultativos, aunque para mitigar esta variable se hizo un largo periodo de adaptación y formación.
La eficacia de estos sistemas de informes digitales mejora la problemática del desconocimiento de los antecedentes y visitas previas, lo que tiene gran valor para el tratamiento y evolución de su enfermedad.
Además el olvido y extravío por parte del paciente del parte de Interconsulta, conlleva a la pérdida del conocimiento previo y la repetición de pruebas innecesarias con su consecuente incremento económico de la visita del paciente.
Destacar, aunque no sea cuantificable, que entre otras ventajas, el Informe ahora es más accesible a todo profesional sanitario que lo requiera para una mejor calidad asistencial. El documento es permanente en el tiempo y nos permite seguir la evolución de la enfermedad con relativa sencillez. El aprendizaje y entrenamiento en las herramientas Informáticas cumple un papel fundamental que nos ayudará a reducir la diferencia de tiempos, en un medio asistencial donde este recurso es el más preciado.
La legislación vigente obliga a la custodia de la documentación del paciente, lo que el sistema en papel, adicionalmente tiene un coste extra en la creación y custodia en los Archivos Clínicos. Al tener implementado en nuestro entorno herramientas de generación de Informes Clínicos, solamente es cuestión de rentabilizar el producto.
Las prestaciones que ofrece, el conjunto de esta solución ensombrece los puntos negativos que pudieran tener. Siendo el factor tiempo uno de estos contras, no obstante la mayoría de los facultativos apoyan su implantación(4).
Algunos autores defienden la postura que la tecnología no colabora con el ejercicio sistemático para el juicio diagnóstico(9), pero en nuestro caso, al insertar el texto organizado por los distintos apartados de la historia clínica, obliga a realizar anamnesis estructurada, independiente de la destreza para el interrogatorio y examen físico del paciente. Está demostrado que esta técnica minimiza el exceso de exámenes complementarios, que no son sinónimo de calidad médica(9).
A pesar de la penalización en el recurso tiempo, esta tecnología supone una mejora cualitativa en la tarea de creación de informes, repercutiendo sobre los conceptos de calidad en la atención sanitaria actual, como pueden ser la eficacia, efectividad y eficiencia.
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