FALLO PRESTACIONES POR DISCAPACIDAD: SÓLO SE DEBEN CUBRIR LAS PRESCRIPTAS POR EL MÉDICO

FUENTE: Diariojudicial.com
Fallo de la Corte Suprema de Entre Ríos



El Supremo Tribunal de Justicia de esa provincia condenó a una obra social provincial a cubrir las prestaciones que fueron prescriptas a las actoras, discapacitadas, por sus médicos tratantes particulares. Pero rechazó la demanda en relación con los servicios que no fueron requeridos por estos profesionales.

La Corte entrerriana falló en contra del Instituto de Obra Social de la Provincia de Entre Ríos (Iosper) y le ordenó cubrir el 100 por ciento del tratamiento prescripto a dos mujeres discapacitadas. No obstante, no hizo lugar a la demanda de cobertura de consultas y demás tratamientos que no habían sido recomendados por un profesional médico.

La Sala de Procedimientos Constitucionales y Penal del STJ hizo lugar parcialmente al recurso de apelación interpuesto y, en consecuencia, confirmó la decisión apelada en cuanto ordenó a la obra social demandada, y subsidiariamente al Estado provincial, a reconocer a las actoras discapacitadas "la cobertura total de las prestaciones de tratamiento farmacológico y cuidador domiciliario reclamadas, por haber sido prescriptas por profesionales de la Medicina, y revocarla en cuanto ordenó la cobertura de consultas, estudios, tratamientos, dietas y elementos ortopédicos y prestaciones futuras", en tanto se trata de servicios que no fueron recetados por los profesionales que asisten a las amparistas "ni tienen contacto directo con las patologías que padecen y sus necesidades".

Las demandantes son madre e hija. Esta última destacó que en su caso la discapacidad consistía "en una hemiplejía que le dificultaba seriamente las funciones motoras, a lo que se adicionaba un agudo cuadro de síndrome metabólico, obesidad, hipertensión e hipotiroidea deslipermina". En tanto, su madre, de 86 años, "tiene dificultades para caminar, sobrepeso y un agudo cuadro de hipotiroidismo y osteoporosis en las grandes articulaciones, depresión con trastornos del sueño, afectaciones gastrointestinales y Alzheimer". Ambas dependen de la atención permanente de una tercera persona, según destaca el fallo.

El detalle de la parte rechazada de la cobertura consigna: "1) consultas y atención médica, prácticas complementarias, tratamientos y estudios profesionales especializados en domicilio y consultorio, vinculados con la discapacidad y patologías que padecen, 2) derivación a institutos de rehabilitación especializados; 3) tratamientos de rehabilitación integral domiciliaria en la frecuencia e intensidad necesarias por profesionales especialistas idóneos en el tipo de discapacidad que padecen; 4) plan nutricional; diseñado, supervisado y ejecutado por profesional médico especialista; 5) elementos ortopédicos adecuados en caso de llegar a volverse necesarios y D) prestaciones futuras que requieran las patologías discapacidades que padecen las actoras".

Para que las prestaciones médicas reclamadas sean objeto de condena "resulta indispensable que exista una prescripción de un profesional de la Medicina que indique que son necesarias, además de que sean específicamente solicitadas a la obra social y que ésta haya denegado su cobertura o guardado silencio", fundamentan los jueces Daniel Carubia, Claudia Mizawak y Carlos Alberto Chiara Díaz.

Asimismo, los magistrados manifestaron: "Debe considerarse diligente el proceder de la obra social demandada cuyo personal, ante la presentación de la primera nota en reclamo de la cobertura de prestaciones médicas, se constituyó en el domicilio de las beneficiarias, entrevistándolas y entregándoles las planillas que debían presentar para acceder a las prestaciones, lo que éstas no hicieron por considerar que eran trámites burocráticos engorrosos e innecesarios y en virtud de contar con un Certificado Nacional de Discapacidad, el que a su criterio era suficiente para que la obra social diera total cumplimiento a las prestaciones requeridas en un 100%".

No obstante, respecto de la cobertura de tratamientos que sí fue prescripta, el Tribunal concluyó: "La negativa de la obra social demandada referente a la cobertura de 100% de las prestaciones médicas prescriptas a las actoras es ilegítima, porque cuando la obra social funda su actitud restrictiva, no repara en el hecho que por más facultades delegadas que ostente su directorio para determinar la naturaleza, proporción, extensión y forma de los beneficios que se otorguen -inc. c) del art. 12 del dec. ley 5.326-, en su ejercicio no le está permitido desconocer o vulnerar derechos consagrados por normas de mayor rango, las cuales consagran como derecho fundamental la salud en los arts. 19 y 20 de la Constitución de la provincia de Entre Ríos de 2008".