La reforma sanitaria de Obama: La clave puede estar en la e-Salud
Artículo publicado en Revista esalud.com
Julio Lorca Gómez
Director Revistaesalud.com
Alejando Jadad
Director Centre for Global eHealth Innovation, Toronto, Canadá
1.Introducción
La segunda gran depresión económica de la historia reciente, y la insostenible realidad sanitaria americana, hacen del reto de Obama una de las últimas pruebas de fuego para saber si los americanos podrán seguir siendo líderes en el tercer milenio o, como dice Eamonn Kelly1, pasarán a ser un país más de mosaico complejo que parece estar conformándose de la mano de la emergencia de países como China, Brasil, Corea del Sur e India. En cualquier caso, hay tanto en juego que merece la pena dedicar nuestro esfuerzo a analizar con detalle la realidad sanitaria americana, desde la evolución histórica del contexto internacional; a mantenernos alerta y ofrecer nuestra comunidad hispana de e-Salud para apoyar a nuestros homólogos americanos.
2. El Modelo Americano de Atención a la Salud y su Encuadramiento en el Contexto Internacional
Existen dos debates que parecen indefectiblemente asociados a los diferentes modelos de atención a la salud. En primer lugar, el papel del estado versus mercado respecto de su financiación y provisión, y de otro lado, aunque íntimamente vinculado al anterior, un cuestionamiento permanente sobre su sostenibilidad. Para comprenderlo, debemos revisar un poco de historia.
2.1 Origen de los sistemas de financiación y provisión de la atención a la salud
Siempre nos ha parecido interesante recordar que fue un gobierno conservador, el del Von Bismarck en la Alemania de 1883, el que promovió la creación de los primeros sistemas de protección social de los trabajadores; si bien, entre sus causas últimas estaba frenar a los movimientos obreros revolucionarios que se movilizaban por toda Europa en respuesta a los abusos insostenibles asociados a la Revolución Industrial. Este primer modelo de aseguramiento, precisamente por pretender cubrir las situaciones de pérdida de la capacidad de ganancia de los trabajadores, utilizaba como principal fuente de financiación las propias contribuciones de empresarios y trabajadores mediante primas variables de protección y que, en esencia, es el modelo de aseguramiento que se ha mantenido de forma más o menos pura en Estados Unidos hasta la actualidad.
El segundo gran modelo nace tras la segunda guerra mundial, cuando desde el conocido como primer informe Beveridge, se pretende afrontar la reconstrucción de una Inglaterra devastada, en la que era necesario dar protección a toda la población, independientemente de su condición, representando el verdadero punto de partida de llamado Estado del Bienestar y del que derivan los actuales Sistemas Nacionales de Salud como el español o el británico, que son financiados vía tributaria. En el primero, la protección es asumida sólo como una responsabilidad estatal, y de ahí que la cobertura fuese obligatoria por Ley para cualquier empresario; mientras que en el segundo, la protección de la salud se reconoce como un derecho de los ciudadanos, y por tanto, debiendo ser cubierta por los correspondientes presupuestos generales del estado.
Complementariamente siempre ha existido en diferentes países, aisladamente o conviviendo con los otros, el acceso libre a los servicios de salud, según la capacidad de compra del afectado, como si se tratase de un producto más de consumo.
2.2 Crisis de los modelos de atención a la salud
Hablar de crisis de los modelos de atención a la salud es algo que parece carente de sentido, pues cuando el estado de una cuestión concreta se mantiene estable en el tiempo, sería más adecuado hablar de que dicho cuestionamiento es una constante. Es decir: el continuo debate sobre la sostenibilidad de los modelos de atención a la salud es consustancial a su naturaleza misma.
Efectivamente. Hace una década2 reflexionábamos sobre la ‘crisis de turno’ y la comparábamos con los debates habidos diez años antes. Hace casi tres décadas, la Organización Internacional del Trabajo publicaba un cuadro que reproducimos abajo, donde se plasmaban argumentos que bien podrían ser suscritos hoy:
TABLA 1. FACTORES RESPONSABLES DE LAS CRISIS DE LOS MODELOS DE ATENCIÓN A LA SALUD (OIT.1985)
Extensión de los servicios sanitarios
Incorporación de las nuevas tecnologías
Envejecimiento de la población
Aumento de la duración de la vida de los gravemente discapacitados
Aumento relativo de la remuneración del personal de categorías inferiores
Fuerte coeficiente de mano de obra del sector Salud
Disminución de obstáculos en el suministro de servicios
Mayores expectativas de la población en la mejora de su Salud
Fallos de los Sistemas de mercado en la asistencia médica
Insuficiente aplicación de técnicas modernas de organización en la asistencia médica
Al final de los años 90 se producen signos de agotamiento que aún no han sido superados. El sistema americano, como paradigma de modelo sanitario de mercado, generaba gastos en salud por un montante cercano al 14 % del PIB, poniendo en peligro la competitividad empresarial respecto de países con modelos menos costosos para los empresarios como el japonés (directo competidor de la industria del automóvil y electrónica) a pesar de lo cual, mas de 30 millones de ciudadanos carecían de la más mínima protección. Otros muchos millones quedarían arruinados si algún miembro de la familia manifestase una enfermedad grave no cubierta por las limitadas primas de protección.
Es en este contexto donde, también en Europa, empiezan a tomar cuerpo las diferentes aportaciones teóricas que intentan ofrecer alternativas para garantizar el mantenimiento de los logros del llamado Estado del Bienestar (solidaridad y equidad) cuando la alternativa de libre mercado, sin representar soluciones claras, comienza a ser vista como atractiva desde muchos sectores. De esta manera, se intentan plantear modelos mixtos en los que, garantizando la financiación pública, se incorporen herramientas de gestión privada. Surgen así las propuestas de Mercado Interno, (Enthoven3) y de competencia pública (Saltman4 y Von Other). conformando lo que algunos empezaron a conocer como Estado gerencial, caracterizado por la separación entre la financiación (pública) y la provisión (mixta). .
A pesar de que muchos de estos debates han permanecido encubiertos de la mano de la pasada bonanza económica, la aceleración de los factores clásicos descritos por la OIT en 1985, mantuvo la alerta aunque sólo fuese en los ámbitos más técnicos: viabilidad en el tiempo de los sistemas universales de protección, donde la principal amenaza se encuentra en el incremento de costes con presupuestos limitados, habiéndose centrado en dos alternativas principales: a) Establecimiento de mecanismos barrera (listas de espera, ticket moderadores, etc.) b) Aumento de la eficiencia en la gestión, optimizando la asignación de recursos escasos.
Del lado americano, los incrementos de costes han seguido repercutiendo directamente en los precios finales de los servicios. Una de la consecuencias inmediatas ha sido la sobrecarga de las primas de seguro y la generación de sistemas de limitaciones de servicios (medicina gestionada). La realidad actual es bien gráfica: 47 millones de americanos carecen de cobertura sanitaria, de los que la tercera parte son latinos. En la primera década del milenio la principal causa de quiebra financiera personal es el gasto en servicios sanitarios privados5. Estos números sin duda serán mayores en la medida en que la presente crisis financiera se profundice.
3. Viabilidad del Plan Obama: ¿Están los Precios de los Servicios Sanitarios objetivamente asociados al Valor Añadido que aportan?
En los años 60, la agencia que por aquellas fechas era responsable de la financiación de la atención sanitaria pública americana (Medicaid y Medicare), llamada Health Care Financing Administration (HCFA) venía observando una tendencia creciente a prolongar los días de hospitalización en los centros concertados. Dado que el pago a estos centros era realizado por cada día de estancia, y que sólo determinados días eran muy costosos para los centros (el día de la intervención quirúrgica, los de pruebas especiales…) la forma de incrementar beneficios era prolongar los días de convalecencia que eran los de menor coste. La referida organización solicitó un estudio al Health Systems Management Group de la Universidad de Yale para que estudiase cuáles eran los costes reales asociados a cada enfermedad, según sus circunstancias, para de esta forma intentar pagar por categorías diagnósticas agrupadas (GDRs), independientemente del número de estadías causadas. La resultante fue que los centros sanitarios comenzaron a dar altas prematuras levantando los temores a un descenso de la calidad asistencial. Lejos de lo que se pudiera pensar, no sólo no fue así, sino que comenzó un proceso de “ambulatorización” de la cirugía que aún hoy no ha acabado.
De aquí debemos extraer una primera consecuencia: el paradigma de calidad asistencial aceptado en un determinado momento no sólo deriva de aspectos médicos, sino que puede estar contaminado por múltiples factores colaterales. En consecuencia, será clave no aceptar como incuestionables las formas tradicionales de hacer las cosas. Los altos precios serán una traba, pero sería diabólico admitir que precisamente uno de los efectos perversos derivados de hacer mal las cosas sea la excusa para no cambiar.
3.1 La alternativa sanitaria “Obamiana”
En un acto político en Indiana en las preliminares de 2008, Obama dijo que su madre murió de cáncer de ovarios a los 53 años y que pasó los últimos meses de vida en la cama del hospital peleando con la compañía de seguros por la cobertura a condiciones preexistentes. En aquel momento afirmó: "Mi plan de atención médica garantizará que las compañías de seguro no discriminen a los que están enfermos y a los que más necesitan". En uno de los debates de la campaña, quedó clara la diferencia de visión de los contendientes. McCain consideró como una "responsabilidad" del Estado el acceso a servicios médicos, mientras que Obama señaló que es un "derecho" de todo ciudadano. Así, propuso que todos los estadounidenses “tengan el mismo acceso a servicios médicos del que gozan los miembros del Congreso americano”.
Efectivamente, la sanidad americana, si se tienen como referencia los indicadores sintéticos de Salud, es mala; al tiempo que en cada hospital privado concreto se puede encontrar la mejor atención sanitaria del mundo. Además, más de 200.000 personas mueren al año por problemas de calidad claramente asociados a carencias de los sistemas de información (infecciones adquiridas en hospitales, reacciones adversas a medicamentos, y errores médicos). Sólo el cáncer y las enfermedades del corazón son responsables de más muertes que los errores del propio sistema.
Durante su campaña, Obama propuso facilitar el acceso a servicios de salud a todos los estadounidenses y reducir las primas en 2.500 dólares por familia. Para ello suprimiría las bonificaciones a las personas de más renta (que son los que ganan más de 250 mil dólares anuales, representando un 5 % de los contribuyentes).
Los elementos claves del plan de Obama, como candidato presidencial, fueron6:
Un seguro médico obligatorio para los niños
Plan nacional de salud que cubriría a todos (incluyendo a los 46 millones de personas sin seguro)
Contribuciones de empleados reduciendo las primas a los americanos de clase media por $2,500 dólares
Programa de prevención y salud pública para los que sufren discapacidades crónicas
Pero Obama, el Presidente, se encontrará con tremendas dificultades para el éxito de su Plan:
La situación económica de país
Las hipotecas heredadas, en especial los precios actuales de los servicios de salud
Los lobbies afectados
El primer frente abierto por los opositores es afirmar que será necesario subir tremendamente los impuestos en un momento en que el mercado necesita flexibilidad para reactivarse. La experiencia del pasado debe servir para juzgar por donde se le va a atacar. Hillary Clinton intentó iniciativas similares a las de Obama en los noventa y ahí nos topamos con las fuerzas económicas usuales (compañías de seguro, la industria farmacéutica, la política) las cuales previenen la reforma necesaria de un plan de salud nacional.
El Departamento de Salud y Recursos Humanos, el Congreso y el Senado junto con el próximo presidente deben atender estos asuntos haciendo énfasis en proveer cobertura para todos los niños y ancianos, así como un plan de prevención que atienda las enfermedades más importantes: enfermedades del corazón, cáncer, obesidad, neuro- degenerativas y degeneraciones osteomusculares.
4. Papel de la E-Salud para la Viabilidad del Plan Obama
La Iniciativa eSalud (e-Health Initiative, un consorcio americano) puso en línea en Diciembre de 2008 el documento “Improving Our Nation’s Health and Healthcare Through Information Technology. An Executive Summary. eHealth Initiative Blueprint: Building Consensus for Common Action and eHealth Initiative Consensus Policy”. Dada la trascendencia del mismo, y por razones de extensión, nos limitaremos en esta ocasión a enlazar a su versión en inglés, pero dedicaremos la segunda parte de este editorial, que aparecerá en el próximo número de revistaesalud.com, a presentar una versión en castellano y a realizar un profundo análisis sobre el mismo ya con base en los enunciados formales del Presidente Obama y del líder sanitario de su gobierno, el ex-Senador demócrata Tom Daschle.
No obstante lo dicho, adelantamos algunas reflexiones para ir calentando motores:
A pesar de ser Estados Unidos uno de los países con mayor desarrollo de las TIC, y su alto grado de incorporación a diferentes sectores de actividad, existen evidencias claras de su retraso relativo con respecto a otros países desarrollados. Un ejemplo claro es la evidente tendencia de las experiencias de telemedicina hacia sistemas de videoconferencia entre grandes centros hospitalarios que pudiesen garantizar altos anchos de banda o a lo sumo conexiones básicas con centros rurales. En ningún caso se ha aprovechado el potencial de la telemedicina asíncrona para resolver problemas especializados actuando directamente sobre la atención primaria7.
Entre tales factores destacan: a) La fragmentación de las organizaciones proveedoras de atención y la ausencia de un sistema de salud con homogeneidad de criterios; b) Su clara orientación hospital-centrista y el poco desarrollo relativo de la atención primaria que han impedido la creación de sistemas de información centrados en el ciudadano c) La escasa penetración de las soluciones abiertas.
Es precisamente este último aspecto uno de los que podría resultar clave para la viabilidad de las reformas por la mejor relación coste-beneficio en sistemas inicialmente deficitarios, como obviamente lo será el embrión del futuro Sistema Nacional de Salud Americano.
Si el último libro publicado por el Sr. Daschle a principio de 2008 y sus declaraciones ante el Congreso al final del año son una guía para anticipar lo que propondrá la nueva administración Obama en materia de reforma sanitaria, podemos esperar la creación del Federal Health Board (Consejo Federal para la Salud). Este sería un organismo bi-partidista análogo a la Reserva Federal, integrado por personas muy prominentes de todos los sectores relacionados con la salud, las cuales rotarían cada 10 años. La responsabilidad mayor de este Consejo será guiar a las personas y entidades responsables de políticas sanitarias durante sus procesos de toma de decisiones sobre la reforma del sistema sanitario.
Las áreas que probablemente reciban mayor énfasis y apoyo son:
Expansión del programa responsable de garantizar la atención sanitaria para empleados federales (Federal Employee Health Benefits Program)
Toma de decisiones basadas en evidencia científica
Garantía de servicios de amplio espectro a todos los ciudadanos, desde la prevención de enfermedades hasta los cuidados de personas dependientes, incluyendo servicios dentales y todos los cuidados relacionados con el manejo de enfermedades crónicas
Coordinación de todas las inversiones federales en I+D+i, particularmente a nivel de los Institutos Nacionales de Salud (NIH)
Introducción agresiva de TICs en el sistema sanitario para optimizar su efectividad, su eficiencia y su capacidad para rendir cuentas
El próximo editorial se enfocara en reflexiones sobre el papel que la eSalud y las TICs en general puedan jugar para facilitar el desarrollo de estas áreas y la implementación de cualquier otra medida propuesta formalmente por el Presidente Obama y su Secretario Daschle, a quienes les deseamos la mejor de las suertes en este periodo de la historia tan complejo.
Referencias
Kelly, Eamonn. La década decisiva. Tres escenarios para el futuro del mundo. Ediciones Granica, S.A. 2007.
Lorca, Julio. “Avances de los Sistemas de Información de la prestación farmacéutica en un contexto de crisis”. Revista INFORMATICA + SALUD. pág. 528-538, nº 10 y 11, Marzo 1997.
Enthoven, A. Et al. “A consumer-choise Health Plan for the 1990s Universal Elath; Insurance in a System Designed to Promot Quality and Economy”. The New England Journal of Medicine. 1989; 107: pp 88-92.
Saltman, Richard B. y Casten Von Otter. Revitalizing public Elath care Systems: a proposal for public competition in Sueden”. Health Policy. 1987; 7.
“Promueven legisladores hispanos plan de salud de Obama” Notimex, Jueves, 09 de Octubre de 2008. Elporvenir.com
Rodolfo Mancuello. Blog, chaco por un día. Tendencias en Salud. Barack Obama y la Reforma de la Salud. 2008.
Asentando los pilares de la e-Salud: telemedicina asíncrona basada en DACS o Store-and-Forward 2.0. Revista de Administración Sanitaria Siglo XXI Vol.5 Núm. 3. 2007.
Daschle T, Greenberger SS, Lambrew J. Critical: What we can do about the health-care crisis. Thomas-Dunne Books, 2008
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