Fuente: www.intramed.net
Antes de que el desprevenido lector continúe con el texto, quiero advertirle sobre mi falta de calificaciones para desarrollar formalmente éste tema: soy simplemente médico, no soy filósofo, ni filólogo, ni psicólogo, es decir que cuanto sé proviene fundamentalmente de lo que hago.
Por lo tanto cuánto aquí escribo no debe sino tomarse como la simple opinión de un práctico, es decir la antigua “Doxa” griega, si por bondad desean elevarlo a “Fronesis” les estaré agradecido, pero ciertamente no llega a “Epistemé” y mucho menos a “Sofía”.
Para nosotros, los médicos, la comunicación es una herramienta y la mayoría de lo que aprendimos acerca de ella se la debemos a la generosidad de nuestros maestros, a la bonhomía de nuestros pacientes y a la sabiduría de quienes han estudiado éste tema con mayor profundidad y rigurosidad. A ellos hemos recurrido cada vez que cometimos un error o acertamos en el modo de decir alguna cosa.[1-11]
Es también un texto parcial y provinciano. Parcial porque es la visión de un solo médico y provinciano, porque cada uno habla desde su propia experiencia y con su propia voz. Por lo tanto es razonable que alguien considere demasiado y otros demasiado poco, lo que aquí se dice.
La medicina es tanto un saber fundamentado y por tanto impersonal y universal como un quehacer individualizado, íntimo y único. Esta doble faz hace que si queremos oír la voz de la medicina debamos siempre escuchar a más de un médico, cada uno de nosotros tratamos de servir a éste noble arte desde nuestras imperfecciones por eso unos seremos más hábiles para algo y otros para otra cosa, de poner en común nuestros saberes y pareceres se construye una imagen más completa y fiel.
A lo largo de este ensayo trataremos de mostrar la evolución los efectos de la palabra médica. ¿Es la palabra médica diferente de los otros decires de la persona? ¿Cómo podemos estudiarla? ¿Qué características tiene? ¿De qué manera debemos usarla? ¿Qué es aprendible o enseñable en su uso? Estos son algunas de las preguntas a la que intentaremos dar respuesta.
Los tópicos que desarrollaremos en este ensayo serán:
1. La finalidad terapéutica en el origen de la palabra primigenia.
2. La palabra y sus efectos en la salud.
3. La desvalorización de la palabra médica.
4. Recuperar el valor y el cuidado de la palabra por parte del médico.
1. Finalidad terapéutica de la palabra primigenia
Es indudable que la palabra humana representa una notable ventaja evolutiva [12-15]. Hoy estamos tan inmersos en el mundo de las comunicaciones y de las palabras que nos parece mentira que alguna vez no la hayamos tenido. Somos capaces de transmitir tantos “bytes” de información que nos olvidamos de la finalidad primitiva de la palabra.
¿Para qué sirvió la primer palabra? Nadie lo sabe y por lo tanto los invitamos a soñar juntos.
Si por un instante nos remitiéramos al origen de la humanidad y tratáramos de identificar a nuestros ancestros entre los homínidos de su tiempo seguramente buscaríamos a una comunidad en lugar de un individuo, trataríamos de identificar el uso de utensilios pero probablemente lo más sorprendente, lo que nos convencería de que estamos ante humanos es su capacidad parlante.[16-18]
Es altamente probable que el primer signo de humanidad haya sido la capacidad de hablar.[19] Esta capacidad requiere del aparato fonador y, más específicamente, éste aparato en todos los tetrápodos está compuesto esencialmente por tres estructuras: un fuelle pulmonar para expeler el aire, un tubo traqueal con la capacidad de ocluirlo para que vibre y un aparato resonador. En las estructuras fósiles es imposibles encontrar restos musculares o cartilaginosos que nos permitan visualizar el aparato fonador de los primeros homínidos, pero el diámetro de las estructuras óseas por las que salen los nervios que inervarán las estructuras implicadas nos permiten suponer que desde hace 80.000 años el aparto fonador humano tenía una capacidad de vocalización similar a la del hombre moderno. [20, 21]
Poder emitir sonidos no es lo mismo que la utilización de la palabra. La palabra supone incorporar los sonidos y los silencios, tonos, ritmos, cadencias y capacidad de simbolización, es decir: música. [22, 23] Los neurobiólogos no se ponen de acuerdo en si la música precedió a la palabra o la palabra precedió a la música y allí dónde la paleontología no encuentra rastros y la neurobiología no puede dar respuesta es razonable que aparezca la imaginación. [15, 24, 25]
Es nuestro convencimiento que la primer palabra fue maternal, cantada y conjural.[26, 27] Allí en la noche de los tiempos, cuando la humanidad empezaba a alborear se escuchó en el silencio de la noche el llanto de un niño seguido de un suave arrullo rítmico que tranquilizó al pequeño y le brindó calidez, seguridad y alimento.[28, 29]
Le amamantó, le acicaló y le cantó
Así se nos hace cuento que nació la primer palabra humana: capaz de calmar, nutrir y conjurar el miedo, la angustia y el dolor, dar esperanza, fortaleza y consuelo.
Ese canto se hizo lengua y la lengua escritura y así nació la historia, pero esa es otra historia,
El punto que queremos remarcar es que en esa palabra primigenia, de la que no queda registro, estamos convencidos de que hay una correlación esencial entre sonido y emoción[30, 31]. Mucho antes de comprender significados y sentidos somos capaces de percibir.
Para percibir alertas y alarmas basta con la emisión de sonidos estridentes y signos corporales de peligro, pero la palabra debe incorporar el silencio, debe comunicar y por eso pensamos que la primer palabra fue íntima, pacífica y que su finalidad fue esencialmente terapéutica, lograr que el ánimo del oyente captara lo que no se ve, sintiera lo que está oculto, descansara y confiara en el emisor. Por eso pensamos que fue maternal. Madres son las primeras imágenes de los dioses [32, 33] y los primeros amuletos, signos que representan la protección, el alimento y la fertilidad. ¿Acaso sería un accidente que también de ellas proviniera la primer palabra?
Esta doble connotación de la palabra como transmisora de datos, números y relaciones pero además como vehículo de emociones aún hoy la apreciamos cuando hablamos de información y comunicación.
Es muy claro que la información se refiere a componentes objetivos, dónde cada término tiene un sentido único, formal e incontrovertible, pero también es evidente que la manera de brindar esa información, el uso de metáforas, el sentido de las frases, todo aquello que consideramos no verbal es aún más importantes y forma parte de la comunicación, es aquello que el receptor percibe “más allá de las palabras”.
En el caso de la palabra médica es importante tratar de rescatar ese componente conjural primigenio, y ser notablemente conscientes de su doble rol tanto en la comunicación como en la información entre el médico y el paciente.
2. La palabra médica y sus efectos en la salud.
El estudio fisiológico de la palabra empieza por los efectos que la voz y el tono de voz materna produce en el recién nacido pero se extienden a todo lo largo de la vida de la persona, ya que los mantras, la meditación y el control de la respiración impactan en la fisiología del stress, en el control de la ansiedad, en la reducción del dolor y en la disminución de la presión arterial. [34-37]
En la medicina todo esto se engloba en el estudio del efecto placebo[38]. La palabra es el primer medicamento y su efecto está relacionado con los efectos psicológico y psicofisiológicos que produce.
Esto demuestra el poder que tiene la palabra cuando es creíble y creída. Toda la historia de la medicina hasta bastante avanzado el siglo XX no es sino el estudio de los placebos y sobre todo el estudio de la influencia de la relación médico –paciente como una relación de un gran poder terapéutico, nadie lo demostró con mayor claridad que Sigmund Freud con el psicoanálisis.
Así la palabra es liberadora, tranquilizadora, fortalecedora, pero también es temible y terrible.[39]
Experimentamos cotidianamente el impacto que la palabra cáncer tiene para nuestros pacientes.
Queremos ser más explícitos: experimentamos cotidianamente cómo pacientes que tenían tumores, pero no lo sabían, desarrollaban su vida sin inconveniente alguno, mientras que luego de que el tumor fuera extirpado la palabra cáncer los paraliza, atemoriza y genera un notable impacto en su ánimo. Esta evidencia de lo que la información hace en la vida de las personas no es privativa de una sola palabra, los que hemos vivido el nacimiento de la epidemia del SIDA recordamos el impacto que tres letras y un signo (HIV +) podían tener en la vida de una persona, muchas veces el futuro que avizoraban era tal que no dudaban en quitarse la vida.
Queremos resaltar que todo esto se sustenta en la credibilidad que damos a la palabra médica, palabra que es inexacta por naturaleza. El origen de la medicina es el de una ciencia inductiva, por lo tanto necesariamente la generalización de sus afirmaciones es siempre transitoria, de hecho ya en el nacimiento de la medicina como disciplina precientífica la discusión era si las enfermedades existían o no.
Para los hipocráticos en Cos el objeto de la medicina eran los enfermos, las enfermedades como tales no existían, en cambio para los Cnidios a 80 km al sur el objeto de la medicina eran las enfermedades. Esta discusión de vecinos que se remonta veinticinco siglos aún no ha terminado.
Si la historia de la medicina, en su faceta terapéutica, es la historia del placebo, es también la historia por mejorar el diagnóstico, la comprensión de las enfermedades, un esfuerzo para dotar de mayor precisión técnica a sus palabras y una búsqueda de la mayor exactitud en sus pronósticos.
En cuanto a la definición técnica de sus palabras debemos resaltar que aunque la medicina ha conservado el origen religioso de muchos de sus términos los ha ido despojando de su contenido esotérico y los ha ido dotando de contenido científico tecnológico, basta como ejemplo pensar en le derrotero histórico de dos palabras: epilepsia y cáncer.
La palabra epilepsia fue utilizada originalmente por Aristóteles, tanto griegos como romanos la llamaron enfermedad sacra (“hieros nosos” o “morbus sacer”) haciendo referencia a lo abrupto de la caída y los movimientos convulsivos involuntarios, como si una mano sacudiera la persona de lo alto y lo moviera como una marioneta. Aún cuando los propios escritos hipocráticos procuraron desligarla de su connotación religiosa no fue sino hasta mucho más tarde en que pudimos determinar que la causa de la epilepsia es un trastorno eléctrico en el cerebro.
Hoy nadie duda que cuando decimos “epilepsia” estamos hablando de un problema neurológico, diagnosticado mediante el electroencefalograma (EEG) complementado con tomografía axial computada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN) de cerebro y medicado con tratamientos específicos, pero para que eso fuera posible la medicina y sus palabras tuvieron que recorrer como mínimo estas instancias:
1. Orientar las causas de las enfermedades a la naturaleza (Hipócrates)
2. Entender que el organismo funcionaba como una máquina (Vesalio)
3. Localizar el origen de las afecciones en órganos (Morgagni)
4. Comprender que los procesos biológicos eran esencialmente bioquímicos y que los procesos vitales no son esencialmente diferentes de los no vitales (Köhler)
5. Demostrar la actividad eléctrica en los seres vivos (Walsh), experimentar con la electricidad en células animales (Galvagni - Volta), registrar la actividad eléctrica de células vivas tanto en el corazón (Einthoven) como en el cerebro (Caton – Berger)
Recién entonces estuvimos en condiciones de dotar a esta palabra de contenido técnico. Este mismo camino podríamos realizarlo con la palabra cáncer. También originada en la misma época, usada por Hipócrates haciendo referencia al aspecto de lo que seguramente sería un cáncer escirro de la mama con un cuerpo central y la infiltración en forma de apéndices como si fuera un cangrejo. Paulo de Egina usó también la palabra cáncer –cangrejo- para connotar la adherencia a los tejidos vecinos que tenía esta afección. Galeno, probablemente viendo metástasis de un melanoma, lo atribuyó a un desequilibrio del humor negro, la melancolía.
Pero hoy la palabra cáncer hace referencia a un tumor diagnosticado a través de una biopsia, estudiado mediante tomografía axial computada (TAC), centellograma óseo, resonancia magnética nuclear (RMN) y tomografía de emisiónde positrones (PET) por su capacidad no sólo de crecer localmente sino por su capacidad de dar metástasis.
Para que eso fuera posible fue necesario:
1. Contar con un instrumento que nos permita estudiar la intimidad de los tejidos más allá de nuestra capacidad visual: el microscopio (Leewenhoek)
2. Descubrir que los organismos están compuesto de células (Hooke)
3. Detectar el origen de las enfermedades en alteraciones celulares (Virchow)
4. Postular que las células heredan información de sus padres (Mendel)
5. Encontrar que la célula posee ácido nuclear (Kosler)
6. Demostrar que el material genético es mutable (Hunt Morgan - Muller)
7. Clarificar la manera en que la célula transmite la información (Watson-Crick)
8. Descubrir los oncogenes (Bishop – Varmus)
9. Esclarecer el funcionamiento del ciclo celular (Hartwell - Hunt – Nurse)
10. Demostrar como la célula evade la apoptosis (Brenner – Horvitz- Sulston)
Recién entonces estuvimos en condiciones de dotar de contenido técnico a la palabra cáncer.Estos dos ejemplos tratan de poner en evidencia el esfuerzo de la medicina en que la información provista sea cada vez más precisa, es decir que la patognosia (conocimiento de una enfermedad: etiología, patogenia, diagnosis, terapéutica y prognosis) se refleje en una nosotaxia (clasificación de las dolencias) en dónde cada término tenga un significado unívoco y universal. La clasificación ICDM es un camino taxonómico que busca utilizar identificadores únicos para las enfermedades humanas.
Ahora bien, debemos hacer notar que todo este esfuerzo está orientado exclusivamente a la información médica, no así a la comunicación.
La comunicación en medicina es un arte. Es un quehacer. Durante mucho tiempo se consideró que éste arte era esencialmente un don, que se poseía o no. Se perfeccionaba junto a un maestro, pero “lo que natura non da, Salamanca non presta”. Hace relativamente poco éste concepto ha comenzado a cambiar, es cierto que hay personas más o menos dotadas para la comunicación interpersonal en medicina, pero éste es un quehacer enseñable, aprendible y perfectible, como en toda disciplina habrá superdotados que espontánea e intuitivamente podrán comunicarse excepcionalmente bien, pero todos aquellos que no nacimos favorecidos podemos desarrollar las habilidades requeridas para una buena comunicación médica.
La primer habilidad a desarrollar es la capacidad de escuchar. De permanecer en silencio, tratando de percibir lo que el paciente relata sobre su dolencia, sus miedos, sus angustias, cómo sostenía el Prof. Carlos Landa: “nuestra responsabilidad es informar al paciente sobre todo cuanto desee conocer acerca de su enfermedad y de su posible suerte”.
Es decir que la palabra médica siempre es una respuesta. Si no hay pregunta por parte del paciente el médico debería guardar silencio. De hecho no vamos por la calles señalando las dolencias de nuestros conciudadanos, cuyas facies, defectos físicos, alteraciones en la marcha o en el habla son como un libro abierto ante el médico y el estudiante de medicina. Grandes clínicos han hecho diagnósticos asombrosos al pasear en una sala de internación, escuchando una conversación telefónica o viendo una escultura. Sin embargo por muy importante que esto fuera, lo único importante es que es lo que el enfermo desea saber.
Numerosos artificios técnicos nos permiten escudriñar el interior del cuerpo del paciente hasta límites casi microscópicos, pero ninguno fuera de la palabra nos permite ingresar a la intimidad de la persona sufriente.
Los efectos de esa palabra formulada por un médico pueden ser sanadores o devastadores. Esa palabra, cuando es oportuna y adecuada, es capaz de conjurar los miedos del enfermo, iluminar la toma de decisiones y calmar las turbulencias del ánimo del paciente; pero cuando es inoportuna o inadecuada tiene efectos diametralmente opuestos.
Veremos algunos de los ejemplos contemporáneos de los efectos de la palabra del médico. Hemos seleccionado tres textos cuyos autores no podrían ser mas disímiles, excepto en su condición de enfermos de cáncer:
1.
En el prólogo del texto "La muerte íntima" de Marie de Hennenzel [40],
el ex presidente de Francia Francois Mitterrand escribe: "Jamás
olvidaré la visita que efectué a la unidad de asistencia paliativa dónde
ella desplegaba entonces su generosa energía. Yo conocía su trabajo y
conversaba de tanto en tanto con ella. De entrada me sorprendió la
fuerza, la dulzura que emanaba de sus palabras. Volví a encontrarlas en
los médicos y en las enfermeras que me recibieron en su servicio".
Dice más adelante: " Yo le preguntaba acerca de las fuentes de ese poder de borrar la angustia, de instaurar la paz, acerca de la profunda transformación que ella observaba en ciertos seres en vísperas de su muerte. En el momento de la mayor soledad, con el cuerpo agotado al borde del infinito, se establece otro tiempo ajeno a la dimensión común. A veces en pocos días, con la ayuda de una presencia que permite al dolor y a la desesperación expresarse, los enfermos comprenden su vida, se la apropian, extraen de ella la verdad. Descubren la libertad de adherir a si mismos. Como si, cuando todo se acaba, todo se desligara finalmente del fárrago de penas e ilusiones que impiden pertenecerse a uno mismo. El misterio de existir y de morir no es dilucidado, pero es vivido plenamente."
Así un hombre poderoso, que gobernó Francia durante más de una década mientras luchaba contra un cáncer de próstata, muestra que al final de la vida, despojados de todos los honores, oropeles y jerarquías, "con el cuerpo agotado al borde del infinito" las personas somos capaces de culminar nuestra vida, volviendo a pertenecernos a nosotros mismos y que una presencia amable que escuche nuestro dolor y nuestra desesperación puede ser el catalizador para ese encuentro íntimo con nuestra mismidad para poder transitar ese instante con dignidad, es decir con propiedad de nuestro ser.
La falta de esa actitud de escucha es expropiatoria, reemplazamos el oído con la palabra, indicaciones, medicamentos y máquinas.
Muchos pacientes viven la agonía en una doble soledad, la soledad existencial de que empiezan a transitar una parte de su vida en la que se está sólo con uno mismo y además la soledad asistencial en la perciben que son cuidados de una manera incomprensible o incomprendida por los profesionales que lo rodean.
2. En el texto "Ebrio de enfermedad" [41]Anatole Broyard escribe: "El
catéter me dolía, y el diagnóstico de mi caso era ambiguo. Cuando le
pregunté a mi oncólogo ¿Cuánto tiempo de vida me queda? El dudó antes de
contestar, le podría decir que usted está en el vecindario de los
años".
El deseo de deambular en ese vecindario con buena compañía lo llevó a buscar en la literatura acompañantes y rescató algunos textos ficcionales como "La montaña mágica" de Thomas Mann como un deleite de romanticismo aplicado a la enfermedad, pero prácticamente ninguno que no sea de ficción, esto lo llevó a escribir este libro estupendo para médicos y enfermos.
En el capítulo tres "Cuando el paciente examina al médico", texto que nos parece debería ser de lectura obligatoria en las escuelas de medicina, Broyard hace una descripción formidable de lo que sucede en la práctica. Cuando tuvo un problema de salud buscó un profesional recurriendo esencialmente a la magia, es decir las recomendaciones de sus pares: "Ser recomendado dota al médico de un aura, una historia, una sombra de magia" .
Sigue con el escrutinio de la visita, la secretaria, el consultorio, los cuadros, los diplomas, las vistas de la ciudad, las fotografías. "Su magia parecía buena" concluye Broyard de esta semiología inicial del contexto.
Sin embargo esta primera visita no tuvo un final feliz, a poco de ingresar el médico sufre una gran desilusión pues lo invita a seguirlo a su consultorio, que era anodino y anónimo, lo cual lo hace ver como un impostor:
"No me gustó como me hablaba: me pareció deliberadamente deliberativo, el discurso de un hombre fijo en una pose, jugando al doctor. No había signos de un sentimiento trágico de la vida ni un furioso deseo de oponerse al destino."
Y continúa más adelante: "Elegir un médico es difícil porque es nuestra primera confrontación explícita con nuestra enfermedad. ¿Cuán bueno es este hombre? es simplemente el reverso de ¿Cuán mal estoy?"
Luego del examen clínico, el médico explicó sus hallazgos y que era mandatorio estudiarlo, dice Broyard: "Uno no toma conciencia de que realmente está enfermo hasta que se lo dice un médico". Y el diagnóstico es impactante : "cuando el médico me dijo que estaba enfermo fue como un inmenso electroshock. Me sentí galvanizado. Era una nueva persona. Todos los aspectos triviales de mi ser desparecieron y fui reducido a la esencia. Comencé a mirar a mi alrededor con nuevos ojos, y la primer cosa que vi fue a mi médico"
Hasta ese momento, uno cree, sospecha, piensa, deduce, teme, pero no sabe. Cuando el médico certifica que uno está enfermo, esa conciencia se abre paso de un modo ineludible. Tan impactante es este fenómeno que para muchos pacientes con cáncer pasa a formar parte de su ser. Los paciente no sólo expresan tengo o tuve cáncer sino soy un paciente oncológico, soy un canceroso, del mismo modo que en la antigua Judea un leproso en lugar de tener una enfermedad demostraba su condición de réprobo.
¿Qué es lo que uno necesita luego del diagnóstico de enfermedad y sobre todo si es un cáncer? Depende de cada uno, en el caso de Broyard que fue uno de los mas eximios críticos literarios, dice: "Me di cuenta de que yo deseaba un médico que tuviera magia tanto como capacidad médica" y dice más adelante. "Deseaba un médico que fuera no sólo talentoso en medicina, sino también un poco metafísico. Hay un ser físico que está enfermo, pero también hay un ser metafísico que está enfermo".
Broyard va más allá y sostiene: "La mecánica del diagnostico es realizado fundamentalmente, en mi ignorante opinión, por técnicos. Los técnicos brindan el material en bruto. Los médicos ponen eso en un poema diagnóstico. Por lo tanto yo deseo un médico con sensibilidad. Esto parece un oxímoron una contradicción en sus propios términos. Un médico es un hombre de ciencia. Imagine a Chejov, que fue médico, como su médico... Imagine tener a Rabelais, que fue médico, como su médico."
Esa aparente contradicción sólo puede ser zanjada por la sensibilidad del médico: "Para el médico típico, mi enfermedad es un incidente de rutina en sus rondas, mientras que para mí es la crisis de mi vida. Yo me siento mejor, si por lo menos tengo un médico que percibe esta incongruencia".
Entendiendo Broyard que el ejercicio de la medicina es diádico, y que se pone de manifiesto en la relación médico paciente remarca: "Deseo también un médico que disfrute de cuidarme. Quiero ser una buena historia para él, darle parte de mi arte en intercambio con el suyo".
Esta condición de originalidad que cada paciente tiene debe ser una parte de la semiología médica. Cada paciente es único, tiene una forma única de padecer, ha resuelto problemas vitales con originalidad, cada persona es única y la medicina, en cada consultorio, le brinda a cada médico la oportunidad de conocer a alguien profundamente, despreciar esta oportunidad es uno de los signos de los tiempos.
3.
El tercer texto al que invitamos es "Mortalidad"[42] de Christopher
Hitchens, uno de los mas grandes polemistas de todos los tiempos,
irónico, mordaz y sarcástico en su texto se explaya toda su
personalidad.
Luego de describir la sorpresa y los avatares que llevaron al diagnóstico de cáncer sostiene:
"A la pregunta estúpida de "¿Porqué yo?", el cosmos apenas se molesta en responder "¿Por qué no?"
Mas adelante en el libro plantea: "Los ciudadanos de villa tumor sufren el asalto constante de curaciones y rumores de curaciones."
Este acoso por parte de amigos, conocidos, periódicos y avisos televisivos, en el caso del cáncer, es constante. También en esto los médicos debemos estar preparados para ayudar a tomar decisiones a nuestros pacientes. Hitchens describe muy vívidamente la sensación de depresión que acontece cuando uno se ha ilusionado con una posibilidad que se frustra: "Al analizar la melancolía que me invadió durante esos penosos siete días, descubrí que me sentía engañado y decepcionado. "Mientras no hayas hecho algo por la humanidad - escribió el gran educador estadounidense Horace Mann-, debería darte vergüenza morir". Me habría ofrecido encantado como sujeto de experimentación con nuevos fármacos o nuevas cirugías, en parte, por supuesto, con la esperanza de salvarme pero también pensando en el principio de Mann".
Luego de perder la voz y mientras estaba recibiendo radioterapia escribió sobre sus expectativas: "¿Qué espero? Si no una cura, quizá una remisión. ¿Y qué quiero recuperar? En la hermosísima oposición de dos de los términos más simples del idioma: libertad de palabra?"
Muchos pacientes a medida que la enfermedad va empeorando y los tratamientos resultan ineficaces van limitando sus expectativas, de curarse, a vivir más, a vivir un poco más, a vivir un poco mejor a recuperar algo de lo perdido.
Los efectos de los tratamientos antitumorales a veces son devastadores, los padecimientos de Hitchens nos permiten imaginarnos lo que sufrió y le da voz a muchos que no pueden expresarlo: "Pero recuerdo estar tendido y mirar mi torso desnudo, que estaba cubierto casi de la garganta al ombligo por una intensa erupción provocada por la radioterapia. Era el producto de un mes de bombardeo de protones, que habían quemado todo el cáncer de mis nódulos claviculares y paratraqueales, así como el tumor original del esófago. Eso me coloca en la rara clase de pacientes que pueden afirmar que han recibido la extremadamente avanzada pericia que sólo puede encontrarse en el estelar código postal del MD Anderson Cancer Center en Houston. Decir que la erupción dolía sería absurdo. La lucha era transmitir lo que dolía por dentro. Estuve tumbado días y días, intentando en vano posponer el momento en que tendría que tragar. Cada vez que tragaba, una infernal marea de dolor me subía por la garganta y culminaba en lo que parecía la coz de una mula en la parte baja de mi espalda. Me pregunté si por dentro las cosas estaban tan rojas e inflamadas como por fuera. Y después tuve un espontáneo pensamiento de rebeldía: si me lo hubieran dicho antes ¿habría optado por el tratamiento? Hubo varios momentos en los que , mientras me sacudía, me retorcía, jadeaba y maldecía, lo dudé seriamente."
Dice más adelante: "Tecleo esto justo después de recibir una inyección para reducir el dolor de mis brazos, manos y dedos. El principal efecto secundario de este dolor es el entumecimiento de las extremidades, que me llena de un miedo no irracional a perder la capacidad de escribir"
Tan severa e íntimamente le habían afectado los tratamientos que dice "siento que mi personalidad e identidad se disuelven mientras contemplo las manos muertas y la pérdida de las correas de transmisión qeu me conectan con la escritura y el pensamiento."
Tres personas de una extraordinaria sensibilidad nos han prestado sus voces para que podamos ver el impacto de una palabra médica amorosa en Miterrand, el anhelo de una palabra médica poética en Broyard y las flaquezas y limitaciones de una palabra médica ante Hitchens.
3. La desvalorización de la palabra médica.
Hoy vivimos una crisis de confianza en la relación médico-paciente, la enorme responsabilidad de ello está en los médicos y la mejor evidencia de ésta desconfianza está en la desvalorización de la palabra médica.
Hasta no hace mucho tiempo el diagnóstico médico era incuestionable y el pronóstico médico tenia una gran tasa de aciertos, claro la mayoría de los diagnósticos no se revisaban y la mayoría de los pacientes acudían en estados tan graves y avanzados que el pronóstico era infausto.
Probablemente que algo de eso debe ser verdad, como dice el poeta, pero es bueno ver cómo sucedió. Durante mucho tiempo, exactamente hasta el siglo XIX las discusiones entre los médicos eran discusiones basadas en opiniones, tanto es así que convivían en pacíficos o violentos interludios prácticas médicas basadas en opiniones (Homéopatas, Alópatas, Psíquicos, Iatroquímicos, Mesmerista, Hipnotizadores, etc). [43]
A principios del Siglo XIX Corvisart [44] comenzó a contrastar los hallazgos clínicos con los resultados de las autopsias, que realizaban los propios clínicos. En las grandes rondas los clínicos escuchaban las historias clínicas y en los ateneos se exponían los diagnósticos clínicos y los hallazgos de las autopsias. Este método de enseñanza a la Francesa puso a la medicina gala al tope de la medicina del mundo.
Desde mediados del siglo XIX la medicina alemana consideró que no debía ser el cirujano ni el clínico el que realizara las autopsias sino un médico especialista: un anátomo patólogo y Virchow[45] es su mas destacado campeón. Esto catapultó el método de enseñanza de la medicina alemana como el más destacado, uno de sus estudiantes fue el mismísimo Willam Osler [46] y fue el modelo que el informe Flexner [47, 48] consideró como el mejor para las Universidades norteamericanas y de allí para todo el mundo. Aún hoy leemos semanalmente en el New England Journal of Medicine el ateneo del Hospital General de Massachussets basado en este modelo.
Queremos hacer notar que la presencia del patólogo tuvo en la medicina una función certificante de la verdad médica, por primera vez en la historia de la medicina la palabra médica podía ser cuestionada por otro médico, que sin ver el paciente podía dilucidar mediante el estudio de las vísceras la verdadera causa de muerte del paciente y hacer patente el error médico. Esto tuvo dos efectos inmediatos: a) se terminaron las discusiones por opiniones porque toda opinión se contrastaba con la biopsia y b) se relegaron al olvido o a la marginalidad a muchos charlatanes por ignorantes o mentirosos.
A fines del siglo XIX con la evidencia de las alteraciones bioquímicas como causa o efectos de las enfermedades y el medio interno de Claude Bernard[49] apareció en la medicina un mundo más allá de los sentidos, indetectable por la clínica evidenciable en el laboratorio. Cuando en 1905 Roentgen [50], descubridor de los rayos x, toma la primer radiografía de la historia, la mano de su esposa, y se la mostró, la pobre se desmayó pues vio anticipadamente la muerte. A partir de allí las predicciones médicas empezaron a fallar, las imágenes mostraban afecciones cuya historia natural difería de la clínica clásica. Los brillantes diagnósticos de un clínico como Laennec y los hallazgos de autopsia de Virchow, eran ahora observables en los vivos, pero en estadios menores, anteriores, y en algunos casos incipientes.
A partir de ese momento la palabra médica tuvo dos desafíos los estudios complementarios, que podían o no ser coherentes con la clínica y los resultados de la patología que ponían el sello de definitivo a cualquier diagnóstico clínico, de laboratorio o imagenológico.
A partir de la década del treinta en el siglo XX y culminando a fines del Siglo XX con el desciframiento del genoma humano [51, 52], la genómica (estudio de los genes en el ADN), la transcriptómica (estudio del ARN mensajero), la proteónica (estudio de las proteínas) , la kinómica (estudio de las kinasas y fosfatasas) , la exómica (estudio del fragmento transcribible del ADN), la epigenómica [53](estudio de la modulación de la expresión de los genes, fundamentalmente silenciándolos con metilos). Así escudriñando la intimidad de la información genética y su modo de expresarse los biólogos han transformado el universo médico, del diagnóstico explicito en la clínica, subclínico en las imágenes o el laboratorio al diagnóstico predictivo por la genética. No tienes nada, pero tienes la posibilidad y tendrás, con mayor o menor certidumbre una determinada enfermedad.
Desde fines del siglo XX el impacto de la promoción comercial de fármacos [54] o tecnología médica ha influido tanto en la vida de las personas que se ha generado el término "medicalización de la cultura" [55]para expresar de qué manera entendemos hoy al hombre sano como un " enfermo insuficientemente estudiado"[56, 57]. De tal manera que el médico es visto como un mal necesario, como un mero intermediario, responsable, de indicar el estudio genético, de laboratorio o de imágenes que permita evidenciar un diagnóstico para poder dotar al enfermo del fármaco sanador. Esto además potenciado por los medios de comunicación masivos e internet.
A esto se suma desde principios del siglo XXI de la medicina desiderativa en la cual satisfacer los deseos de un paciente forma parte del quehacer médico [58, 59]. Esto que nació como un desiderátum ético para situaciones terapéuticas graves como un cáncer o la reanimación de un paciente en terapia intensiva, dónde la participación del paciente o la familia es crucial en las "decisiones compartidas", se ha extendido al tratamiento de la fertilidad, la identificación sexual, la estética corporal, la obesidad o la simple ortodoncia. Hoy satisfacer los deseos del paciente forma parte esencial de la práctica médica.
Todo lo anterior busca poner en perspectiva cómo de una palabra médica, única y muchas veces tiránica hemos pasado a que la voz del simple médico sea una más de las voces en la medicina, compitiendo con la del patólogo, el bioquímico , el imagenólogo, el genetista, el marketing, los deseos de los pacientes y hasta la misma internet (que sin dudas es el médico más alejado del paciente y a su vez la segunda opinión más consultada en el mundo).
¿Frente a eso que puede hacer un médico?
4. Recuperar el valor y el cuidado de la palabra por parte del médico.
Hoy, más que nunca, debemos hacer el esfuerzo de recordar que toda la medicina sirve sólo para que la gente viva más o viva mejor o, si es posible, ambas cosas y que la medicina se ejerce cuando una persona que cree saber aliviar se encuentra con otra persona que cree necesitar el alivio.[60, 61]
Es así en la intimidad de cada consultorio, en el diálogo al lado de la cama de cada enfermo, es allí dónde las voces inhumanas se silencian: el patólogo se reduce al informe, el laboratorio a un número, la genómica a un jeroglífico, la imagen a una placa, el marketing a un aviso televisivo, internet a un galimatías de información de diferente calidad y validez.
Es en ese encuentro entre dos personas, desde el deseo genuino de ayudar por parte del médico y la necesidad de ser ayudado por parte del paciente, dónde surge la magia de la amistad y se establece la relación médico-paciente.
Es allí en ese mismo instante en que el médico está rodeado de Hipócrates y su capacidad de observar, de Galeno y su capacidad de razonar, de Vesalio y su capacidad de explicar, de Morgagni y su capacidad de asociar, de Laennec y su capacidad de escuchar, de Osler y su capacidad de decir.
Allí, en esa intimidad, la medicina se explaya al servicio del doliente. Así el clínico es puente y barrera entre la abrumadora maquinaria médica y la delicada persona del enfermo. Puente para permitir que llegue al enfermo todo cuanto necesita saber y barrera para impedir que sea avasallado, desollado, torturado por quienes, sabiéndolo o no, en lugar de curarle le enferman .[62]
Por lo tanto lo primero que debe hacer el médico es revalorizar su rol, su persona y su servicio. Todo enfermo sabe cuándo se encuentra con un médico genuino, y sabe, entonces, que ha encontrado un tesoro.
Lo más importante a cuidar por parte del médico es su palabra. Recuperar su voz es saber escuchar antes de hablar.
El médico debe saber que todo se puede decir, pero no de cualquier manera ni en cualquier momento.
El médico debe hablar con honestidad, diciendo de verdad lo que piensa, pero sabiendo que no siempre debe hablar.
El médico debe hablar sintiendo lo que dice, pues es el primero en conocer el impacto de lo que va a decir.
Cuidar al otro es prepararlo para una verdad infausta o difícil.
El médico debe hablar de un modo comprensible.
Hay más de treinta mil palabras que usamos los médicos y que nuestros pacientes no conocen. La experiencia indica que cuanto digamos sea dicho, como sostenía el Prof. Landa de un modo "prudente, personalizado y amistoso".
Nosotros, en el instituto, no estamos en condiciones de indicar lo que se debe hacer pero por lo menos podemos mostrar lo que nos sirve para poder asistir en el consultorio de oncología.
a) Descubrir la originalidad de la persona que tiene enfrente. Cada ser humano es absolutamente original desde su genética hasta su historia, desde su afectividad hasta su cultura, desde su manera de decir hasta su manera de escuchar.
b) Descubrir en el enfermar de su paciente su vulnerabilidad, las limitaciones que impone la enfermedad, los padecimientos, el sufrimiento y los temores ante la muerte. Descubrirá que comparte muchos de ellos pero otros son sólo de su paciente o la manera de expresarlos son únicas.
c) Descubrir las maneras de sanar en sus pacientes, de que manera se recupera y vuelve a apropiarse de su vida, como restaura su dominio, como se libera de las limitaciones, como aprende de la experiencia como supera el trance. No hay maestro más experto que un paciente.
d) Descubrir la multidmensionalidad de la relación médico-paciente: la dimensión científica con el intercambio de conocimientos; la dimensión artística con el intercambio de gestos y maneras; la dimensión mágica con el encuentro y el descubrimiento; la dimensión moral con la posibilidad de agradecimiento, perdón, reconciliación y legado; la dimensión humana con la jerarquización del aquí y el ahora, pero sobre todo con la humanización que logran los pacientes en nosotros. Sus voces son la expresión más profunda de humanidad.
e) Resignificar la dimensión terapéutica de la relación médico paciente supone ejercitar al menos los siguientes puntos:
1. Disfrutar con alegría de la oportunidad de ser médicos. (Preparación)
2. Respetar la persona enferma. (Ver y escuchar)
3. Descubrir al otro.(Conocer y disfrutar)
4. Estudiar el cuerpo del otro(Observar y sentir)
5. Investigar las estructuras y funciones corporales. (Evaluar)
6. Explicar los hallazgos (Desplegar)
7. Explicar las dudas (Aclarar)
8. Explicar las alternativas y efectos de los tratamientos (justificar)
9. Prescribir: actividades, dietas, medicamentos y soluciones (participar)
10. Dejar abiertos canales de consultas y resoluciones de problemas (anticipar)
f) Tratar a la palabra como si fuera un medicamento: si los que practicamos la medicina, y esto vale para todo el equipo de salud, somos conscientes del impacto que tiene nuestra palabra en la vida de una persona, debemos tratarla con el mismo cuidado y respeto con que tratamos un medicamento.
A nadie se le ocurriría administrar un medicamento a alguien que no lo necesite, pero muchas veces hablamos sin necesidad.
A nadie se le ocurriría indicar un medicamento sin saber sus efectos beneficiosos o deletéreos, pero muchas veces administramos nuestra palabra irresponsablemente.
A nadie se le ocurriría administrar un medicamento a dosis tóxicas pero muchas veces administramos una dosis de verdad que es intolerable.
A nadie se le ocurriría administrar un medicamento que está contraindicado pero muchas veces decimos verdades inconvenientes a personas a las que no deberíamos decirles eso.
A nadie se le ocurriría administrar un medicamento sin respetar los intervalos entre dosis, pero muchas veces decimos la verdad sin respetar los momentos y los tiempos del paciente.
A nadie se le ocurriría administrar medicamentos tóxicos sin administrar coadyuvantes que alivien el padecimiento generado, pero muchas veces administramos nuestra palabra sin tener presentes a familiares u otros miembros del equipo de salud que pueden ayudar a tolerar mejor el impacto emocional.
Decimos esto porque estamos convencidos de que la razón por la cual administramos a menudo tan mal nuestra palabra se debe a que no somos conscientes de que la palabra es un acto, que consuela o agrede, cobija o lastima, acaricia o golpea, alivia o produce sufrimiento, cura o enferma, y en algunos casos mata.
5. Conclusiones
Este ensayo ha tratado de fundamentar el origen terapéutico de la palabra humana; de mostrar las vicisitudes polisémicas de la historia de las palabras médicas; los desafíos que tiene en la actualidad esa palabra, para, finalmente, volver a la intimidad de la consulta, al encuentro entre dos personas como el lugar de expresión y el ámbito de acción de esa palabra, que primero debe ser escucha y luego gesto terapéutico para que no sea nociva. Si es nociva no es médica en el más profundo sentido del término.
Dr. Ernesto Gil Deza:
Profesor Adjunto Extraordinario en
la Escuela de Postgrado de la Universidad del Salvador (USAL). Profesor
Asociado de Medicina. Universidad Maimónides. Buenos Aires. Profesor
Asociado Extraordinario en la Escuela de Postgrado de la Universidad del
Salvador (USAL), en las cátedras de Informática Médica, Principios de
Oncología, Fundamentos de Terapéutica Oncológica y Oncología
Interdisciplinaria I de la Carrera de Especialización en Oncología
Clínica. Profesor Asociado Extraordinario en la Escuela de Postgrado de
la Universidad del Salvador (USAL), en las cátedras de Informática
Médica, Principios de Oncología, Fundamentos de Terapéutica Oncológica y
Oncología Interdisciplinaria I de la Carrera de Especialización en
Oncología Clínica. DIRECTOR DE INVESTIGACION Y DOCENCIA del Instituto
Oncológico Henry Moore desde Noviembre de 1997 a la fecha.
Para nosotros, los médicos, la
comunicación es una herramienta y la mayoría de lo que aprendimos acerca
de ella se la debemos a la generosidad de nuestros maestros, a la
bonhomía de nuestros pacientes y a la sabiduría de quienes han estudiado
este tema con mayor profundidad y rigurosidad.
Autor: Dr. Ernesto Gil Deza
Instituto Oncológico Henry Moore
Buenos Aires - Argentina
Antes de que el desprevenido lector continúe con el texto, quiero advertirle sobre mi falta de calificaciones para desarrollar formalmente éste tema: soy simplemente médico, no soy filósofo, ni filólogo, ni psicólogo, es decir que cuanto sé proviene fundamentalmente de lo que hago.
Por lo tanto cuánto aquí escribo no debe sino tomarse como la simple opinión de un práctico, es decir la antigua “Doxa” griega, si por bondad desean elevarlo a “Fronesis” les estaré agradecido, pero ciertamente no llega a “Epistemé” y mucho menos a “Sofía”.
Para nosotros, los médicos, la comunicación es una herramienta y la mayoría de lo que aprendimos acerca de ella se la debemos a la generosidad de nuestros maestros, a la bonhomía de nuestros pacientes y a la sabiduría de quienes han estudiado éste tema con mayor profundidad y rigurosidad. A ellos hemos recurrido cada vez que cometimos un error o acertamos en el modo de decir alguna cosa.[1-11]
Es también un texto parcial y provinciano. Parcial porque es la visión de un solo médico y provinciano, porque cada uno habla desde su propia experiencia y con su propia voz. Por lo tanto es razonable que alguien considere demasiado y otros demasiado poco, lo que aquí se dice.
La medicina es tanto un saber fundamentado y por tanto impersonal y universal como un quehacer individualizado, íntimo y único. Esta doble faz hace que si queremos oír la voz de la medicina debamos siempre escuchar a más de un médico, cada uno de nosotros tratamos de servir a éste noble arte desde nuestras imperfecciones por eso unos seremos más hábiles para algo y otros para otra cosa, de poner en común nuestros saberes y pareceres se construye una imagen más completa y fiel.
A lo largo de este ensayo trataremos de mostrar la evolución los efectos de la palabra médica. ¿Es la palabra médica diferente de los otros decires de la persona? ¿Cómo podemos estudiarla? ¿Qué características tiene? ¿De qué manera debemos usarla? ¿Qué es aprendible o enseñable en su uso? Estos son algunas de las preguntas a la que intentaremos dar respuesta.
Los tópicos que desarrollaremos en este ensayo serán:
1. La finalidad terapéutica en el origen de la palabra primigenia.
2. La palabra y sus efectos en la salud.
3. La desvalorización de la palabra médica.
4. Recuperar el valor y el cuidado de la palabra por parte del médico.
1. Finalidad terapéutica de la palabra primigenia
Es indudable que la palabra humana representa una notable ventaja evolutiva [12-15]. Hoy estamos tan inmersos en el mundo de las comunicaciones y de las palabras que nos parece mentira que alguna vez no la hayamos tenido. Somos capaces de transmitir tantos “bytes” de información que nos olvidamos de la finalidad primitiva de la palabra.
¿Para qué sirvió la primer palabra? Nadie lo sabe y por lo tanto los invitamos a soñar juntos.
Si por un instante nos remitiéramos al origen de la humanidad y tratáramos de identificar a nuestros ancestros entre los homínidos de su tiempo seguramente buscaríamos a una comunidad en lugar de un individuo, trataríamos de identificar el uso de utensilios pero probablemente lo más sorprendente, lo que nos convencería de que estamos ante humanos es su capacidad parlante.[16-18]
Es altamente probable que el primer signo de humanidad haya sido la capacidad de hablar.[19] Esta capacidad requiere del aparato fonador y, más específicamente, éste aparato en todos los tetrápodos está compuesto esencialmente por tres estructuras: un fuelle pulmonar para expeler el aire, un tubo traqueal con la capacidad de ocluirlo para que vibre y un aparato resonador. En las estructuras fósiles es imposibles encontrar restos musculares o cartilaginosos que nos permitan visualizar el aparato fonador de los primeros homínidos, pero el diámetro de las estructuras óseas por las que salen los nervios que inervarán las estructuras implicadas nos permiten suponer que desde hace 80.000 años el aparto fonador humano tenía una capacidad de vocalización similar a la del hombre moderno. [20, 21]
Poder emitir sonidos no es lo mismo que la utilización de la palabra. La palabra supone incorporar los sonidos y los silencios, tonos, ritmos, cadencias y capacidad de simbolización, es decir: música. [22, 23] Los neurobiólogos no se ponen de acuerdo en si la música precedió a la palabra o la palabra precedió a la música y allí dónde la paleontología no encuentra rastros y la neurobiología no puede dar respuesta es razonable que aparezca la imaginación. [15, 24, 25]
Es nuestro convencimiento que la primer palabra fue maternal, cantada y conjural.[26, 27] Allí en la noche de los tiempos, cuando la humanidad empezaba a alborear se escuchó en el silencio de la noche el llanto de un niño seguido de un suave arrullo rítmico que tranquilizó al pequeño y le brindó calidez, seguridad y alimento.[28, 29]
Le amamantó, le acicaló y le cantó
Así se nos hace cuento que nació la primer palabra humana: capaz de calmar, nutrir y conjurar el miedo, la angustia y el dolor, dar esperanza, fortaleza y consuelo.
Ese canto se hizo lengua y la lengua escritura y así nació la historia, pero esa es otra historia,
El punto que queremos remarcar es que en esa palabra primigenia, de la que no queda registro, estamos convencidos de que hay una correlación esencial entre sonido y emoción[30, 31]. Mucho antes de comprender significados y sentidos somos capaces de percibir.
Para percibir alertas y alarmas basta con la emisión de sonidos estridentes y signos corporales de peligro, pero la palabra debe incorporar el silencio, debe comunicar y por eso pensamos que la primer palabra fue íntima, pacífica y que su finalidad fue esencialmente terapéutica, lograr que el ánimo del oyente captara lo que no se ve, sintiera lo que está oculto, descansara y confiara en el emisor. Por eso pensamos que fue maternal. Madres son las primeras imágenes de los dioses [32, 33] y los primeros amuletos, signos que representan la protección, el alimento y la fertilidad. ¿Acaso sería un accidente que también de ellas proviniera la primer palabra?
Esta doble connotación de la palabra como transmisora de datos, números y relaciones pero además como vehículo de emociones aún hoy la apreciamos cuando hablamos de información y comunicación.
Es muy claro que la información se refiere a componentes objetivos, dónde cada término tiene un sentido único, formal e incontrovertible, pero también es evidente que la manera de brindar esa información, el uso de metáforas, el sentido de las frases, todo aquello que consideramos no verbal es aún más importantes y forma parte de la comunicación, es aquello que el receptor percibe “más allá de las palabras”.
En el caso de la palabra médica es importante tratar de rescatar ese componente conjural primigenio, y ser notablemente conscientes de su doble rol tanto en la comunicación como en la información entre el médico y el paciente.
2. La palabra médica y sus efectos en la salud.
El estudio fisiológico de la palabra empieza por los efectos que la voz y el tono de voz materna produce en el recién nacido pero se extienden a todo lo largo de la vida de la persona, ya que los mantras, la meditación y el control de la respiración impactan en la fisiología del stress, en el control de la ansiedad, en la reducción del dolor y en la disminución de la presión arterial. [34-37]
En la medicina todo esto se engloba en el estudio del efecto placebo[38]. La palabra es el primer medicamento y su efecto está relacionado con los efectos psicológico y psicofisiológicos que produce.
Esto demuestra el poder que tiene la palabra cuando es creíble y creída. Toda la historia de la medicina hasta bastante avanzado el siglo XX no es sino el estudio de los placebos y sobre todo el estudio de la influencia de la relación médico –paciente como una relación de un gran poder terapéutico, nadie lo demostró con mayor claridad que Sigmund Freud con el psicoanálisis.
Así la palabra es liberadora, tranquilizadora, fortalecedora, pero también es temible y terrible.[39]
Experimentamos cotidianamente el impacto que la palabra cáncer tiene para nuestros pacientes.
Queremos ser más explícitos: experimentamos cotidianamente cómo pacientes que tenían tumores, pero no lo sabían, desarrollaban su vida sin inconveniente alguno, mientras que luego de que el tumor fuera extirpado la palabra cáncer los paraliza, atemoriza y genera un notable impacto en su ánimo. Esta evidencia de lo que la información hace en la vida de las personas no es privativa de una sola palabra, los que hemos vivido el nacimiento de la epidemia del SIDA recordamos el impacto que tres letras y un signo (HIV +) podían tener en la vida de una persona, muchas veces el futuro que avizoraban era tal que no dudaban en quitarse la vida.
Queremos resaltar que todo esto se sustenta en la credibilidad que damos a la palabra médica, palabra que es inexacta por naturaleza. El origen de la medicina es el de una ciencia inductiva, por lo tanto necesariamente la generalización de sus afirmaciones es siempre transitoria, de hecho ya en el nacimiento de la medicina como disciplina precientífica la discusión era si las enfermedades existían o no.
Para los hipocráticos en Cos el objeto de la medicina eran los enfermos, las enfermedades como tales no existían, en cambio para los Cnidios a 80 km al sur el objeto de la medicina eran las enfermedades. Esta discusión de vecinos que se remonta veinticinco siglos aún no ha terminado.
Si la historia de la medicina, en su faceta terapéutica, es la historia del placebo, es también la historia por mejorar el diagnóstico, la comprensión de las enfermedades, un esfuerzo para dotar de mayor precisión técnica a sus palabras y una búsqueda de la mayor exactitud en sus pronósticos.
En cuanto a la definición técnica de sus palabras debemos resaltar que aunque la medicina ha conservado el origen religioso de muchos de sus términos los ha ido despojando de su contenido esotérico y los ha ido dotando de contenido científico tecnológico, basta como ejemplo pensar en le derrotero histórico de dos palabras: epilepsia y cáncer.
La palabra epilepsia fue utilizada originalmente por Aristóteles, tanto griegos como romanos la llamaron enfermedad sacra (“hieros nosos” o “morbus sacer”) haciendo referencia a lo abrupto de la caída y los movimientos convulsivos involuntarios, como si una mano sacudiera la persona de lo alto y lo moviera como una marioneta. Aún cuando los propios escritos hipocráticos procuraron desligarla de su connotación religiosa no fue sino hasta mucho más tarde en que pudimos determinar que la causa de la epilepsia es un trastorno eléctrico en el cerebro.
Hoy nadie duda que cuando decimos “epilepsia” estamos hablando de un problema neurológico, diagnosticado mediante el electroencefalograma (EEG) complementado con tomografía axial computada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN) de cerebro y medicado con tratamientos específicos, pero para que eso fuera posible la medicina y sus palabras tuvieron que recorrer como mínimo estas instancias:
1. Orientar las causas de las enfermedades a la naturaleza (Hipócrates)
2. Entender que el organismo funcionaba como una máquina (Vesalio)
3. Localizar el origen de las afecciones en órganos (Morgagni)
4. Comprender que los procesos biológicos eran esencialmente bioquímicos y que los procesos vitales no son esencialmente diferentes de los no vitales (Köhler)
5. Demostrar la actividad eléctrica en los seres vivos (Walsh), experimentar con la electricidad en células animales (Galvagni - Volta), registrar la actividad eléctrica de células vivas tanto en el corazón (Einthoven) como en el cerebro (Caton – Berger)
Recién entonces estuvimos en condiciones de dotar a esta palabra de contenido técnico. Este mismo camino podríamos realizarlo con la palabra cáncer. También originada en la misma época, usada por Hipócrates haciendo referencia al aspecto de lo que seguramente sería un cáncer escirro de la mama con un cuerpo central y la infiltración en forma de apéndices como si fuera un cangrejo. Paulo de Egina usó también la palabra cáncer –cangrejo- para connotar la adherencia a los tejidos vecinos que tenía esta afección. Galeno, probablemente viendo metástasis de un melanoma, lo atribuyó a un desequilibrio del humor negro, la melancolía.
Pero hoy la palabra cáncer hace referencia a un tumor diagnosticado a través de una biopsia, estudiado mediante tomografía axial computada (TAC), centellograma óseo, resonancia magnética nuclear (RMN) y tomografía de emisiónde positrones (PET) por su capacidad no sólo de crecer localmente sino por su capacidad de dar metástasis.
Para que eso fuera posible fue necesario:
1. Contar con un instrumento que nos permita estudiar la intimidad de los tejidos más allá de nuestra capacidad visual: el microscopio (Leewenhoek)
2. Descubrir que los organismos están compuesto de células (Hooke)
3. Detectar el origen de las enfermedades en alteraciones celulares (Virchow)
4. Postular que las células heredan información de sus padres (Mendel)
5. Encontrar que la célula posee ácido nuclear (Kosler)
6. Demostrar que el material genético es mutable (Hunt Morgan - Muller)
7. Clarificar la manera en que la célula transmite la información (Watson-Crick)
8. Descubrir los oncogenes (Bishop – Varmus)
9. Esclarecer el funcionamiento del ciclo celular (Hartwell - Hunt – Nurse)
10. Demostrar como la célula evade la apoptosis (Brenner – Horvitz- Sulston)
Recién entonces estuvimos en condiciones de dotar de contenido técnico a la palabra cáncer.Estos dos ejemplos tratan de poner en evidencia el esfuerzo de la medicina en que la información provista sea cada vez más precisa, es decir que la patognosia (conocimiento de una enfermedad: etiología, patogenia, diagnosis, terapéutica y prognosis) se refleje en una nosotaxia (clasificación de las dolencias) en dónde cada término tenga un significado unívoco y universal. La clasificación ICDM es un camino taxonómico que busca utilizar identificadores únicos para las enfermedades humanas.
Ahora bien, debemos hacer notar que todo este esfuerzo está orientado exclusivamente a la información médica, no así a la comunicación.
La comunicación en medicina es un arte. Es un quehacer. Durante mucho tiempo se consideró que éste arte era esencialmente un don, que se poseía o no. Se perfeccionaba junto a un maestro, pero “lo que natura non da, Salamanca non presta”. Hace relativamente poco éste concepto ha comenzado a cambiar, es cierto que hay personas más o menos dotadas para la comunicación interpersonal en medicina, pero éste es un quehacer enseñable, aprendible y perfectible, como en toda disciplina habrá superdotados que espontánea e intuitivamente podrán comunicarse excepcionalmente bien, pero todos aquellos que no nacimos favorecidos podemos desarrollar las habilidades requeridas para una buena comunicación médica.
La primer habilidad a desarrollar es la capacidad de escuchar. De permanecer en silencio, tratando de percibir lo que el paciente relata sobre su dolencia, sus miedos, sus angustias, cómo sostenía el Prof. Carlos Landa: “nuestra responsabilidad es informar al paciente sobre todo cuanto desee conocer acerca de su enfermedad y de su posible suerte”.
Es decir que la palabra médica siempre es una respuesta. Si no hay pregunta por parte del paciente el médico debería guardar silencio. De hecho no vamos por la calles señalando las dolencias de nuestros conciudadanos, cuyas facies, defectos físicos, alteraciones en la marcha o en el habla son como un libro abierto ante el médico y el estudiante de medicina. Grandes clínicos han hecho diagnósticos asombrosos al pasear en una sala de internación, escuchando una conversación telefónica o viendo una escultura. Sin embargo por muy importante que esto fuera, lo único importante es que es lo que el enfermo desea saber.
Numerosos artificios técnicos nos permiten escudriñar el interior del cuerpo del paciente hasta límites casi microscópicos, pero ninguno fuera de la palabra nos permite ingresar a la intimidad de la persona sufriente.
Los efectos de esa palabra formulada por un médico pueden ser sanadores o devastadores. Esa palabra, cuando es oportuna y adecuada, es capaz de conjurar los miedos del enfermo, iluminar la toma de decisiones y calmar las turbulencias del ánimo del paciente; pero cuando es inoportuna o inadecuada tiene efectos diametralmente opuestos.
Veremos algunos de los ejemplos contemporáneos de los efectos de la palabra del médico. Hemos seleccionado tres textos cuyos autores no podrían ser mas disímiles, excepto en su condición de enfermos de cáncer:
1.
En el prólogo del texto "La muerte íntima" de Marie de Hennenzel [40],
el ex presidente de Francia Francois Mitterrand escribe: "Jamás
olvidaré la visita que efectué a la unidad de asistencia paliativa dónde
ella desplegaba entonces su generosa energía. Yo conocía su trabajo y
conversaba de tanto en tanto con ella. De entrada me sorprendió la
fuerza, la dulzura que emanaba de sus palabras. Volví a encontrarlas en
los médicos y en las enfermeras que me recibieron en su servicio". Dice más adelante: " Yo le preguntaba acerca de las fuentes de ese poder de borrar la angustia, de instaurar la paz, acerca de la profunda transformación que ella observaba en ciertos seres en vísperas de su muerte. En el momento de la mayor soledad, con el cuerpo agotado al borde del infinito, se establece otro tiempo ajeno a la dimensión común. A veces en pocos días, con la ayuda de una presencia que permite al dolor y a la desesperación expresarse, los enfermos comprenden su vida, se la apropian, extraen de ella la verdad. Descubren la libertad de adherir a si mismos. Como si, cuando todo se acaba, todo se desligara finalmente del fárrago de penas e ilusiones que impiden pertenecerse a uno mismo. El misterio de existir y de morir no es dilucidado, pero es vivido plenamente."
Así un hombre poderoso, que gobernó Francia durante más de una década mientras luchaba contra un cáncer de próstata, muestra que al final de la vida, despojados de todos los honores, oropeles y jerarquías, "con el cuerpo agotado al borde del infinito" las personas somos capaces de culminar nuestra vida, volviendo a pertenecernos a nosotros mismos y que una presencia amable que escuche nuestro dolor y nuestra desesperación puede ser el catalizador para ese encuentro íntimo con nuestra mismidad para poder transitar ese instante con dignidad, es decir con propiedad de nuestro ser.
La falta de esa actitud de escucha es expropiatoria, reemplazamos el oído con la palabra, indicaciones, medicamentos y máquinas.
Muchos pacientes viven la agonía en una doble soledad, la soledad existencial de que empiezan a transitar una parte de su vida en la que se está sólo con uno mismo y además la soledad asistencial en la perciben que son cuidados de una manera incomprensible o incomprendida por los profesionales que lo rodean.
2. En el texto "Ebrio de enfermedad" [41]Anatole Broyard escribe: "El
catéter me dolía, y el diagnóstico de mi caso era ambiguo. Cuando le
pregunté a mi oncólogo ¿Cuánto tiempo de vida me queda? El dudó antes de
contestar, le podría decir que usted está en el vecindario de los
años". El deseo de deambular en ese vecindario con buena compañía lo llevó a buscar en la literatura acompañantes y rescató algunos textos ficcionales como "La montaña mágica" de Thomas Mann como un deleite de romanticismo aplicado a la enfermedad, pero prácticamente ninguno que no sea de ficción, esto lo llevó a escribir este libro estupendo para médicos y enfermos.
En el capítulo tres "Cuando el paciente examina al médico", texto que nos parece debería ser de lectura obligatoria en las escuelas de medicina, Broyard hace una descripción formidable de lo que sucede en la práctica. Cuando tuvo un problema de salud buscó un profesional recurriendo esencialmente a la magia, es decir las recomendaciones de sus pares: "Ser recomendado dota al médico de un aura, una historia, una sombra de magia" .
Sigue con el escrutinio de la visita, la secretaria, el consultorio, los cuadros, los diplomas, las vistas de la ciudad, las fotografías. "Su magia parecía buena" concluye Broyard de esta semiología inicial del contexto.
Sin embargo esta primera visita no tuvo un final feliz, a poco de ingresar el médico sufre una gran desilusión pues lo invita a seguirlo a su consultorio, que era anodino y anónimo, lo cual lo hace ver como un impostor:
"No me gustó como me hablaba: me pareció deliberadamente deliberativo, el discurso de un hombre fijo en una pose, jugando al doctor. No había signos de un sentimiento trágico de la vida ni un furioso deseo de oponerse al destino."
Y continúa más adelante: "Elegir un médico es difícil porque es nuestra primera confrontación explícita con nuestra enfermedad. ¿Cuán bueno es este hombre? es simplemente el reverso de ¿Cuán mal estoy?"
Luego del examen clínico, el médico explicó sus hallazgos y que era mandatorio estudiarlo, dice Broyard: "Uno no toma conciencia de que realmente está enfermo hasta que se lo dice un médico". Y el diagnóstico es impactante : "cuando el médico me dijo que estaba enfermo fue como un inmenso electroshock. Me sentí galvanizado. Era una nueva persona. Todos los aspectos triviales de mi ser desparecieron y fui reducido a la esencia. Comencé a mirar a mi alrededor con nuevos ojos, y la primer cosa que vi fue a mi médico"
Hasta ese momento, uno cree, sospecha, piensa, deduce, teme, pero no sabe. Cuando el médico certifica que uno está enfermo, esa conciencia se abre paso de un modo ineludible. Tan impactante es este fenómeno que para muchos pacientes con cáncer pasa a formar parte de su ser. Los paciente no sólo expresan tengo o tuve cáncer sino soy un paciente oncológico, soy un canceroso, del mismo modo que en la antigua Judea un leproso en lugar de tener una enfermedad demostraba su condición de réprobo.
¿Qué es lo que uno necesita luego del diagnóstico de enfermedad y sobre todo si es un cáncer? Depende de cada uno, en el caso de Broyard que fue uno de los mas eximios críticos literarios, dice: "Me di cuenta de que yo deseaba un médico que tuviera magia tanto como capacidad médica" y dice más adelante. "Deseaba un médico que fuera no sólo talentoso en medicina, sino también un poco metafísico. Hay un ser físico que está enfermo, pero también hay un ser metafísico que está enfermo".
Broyard va más allá y sostiene: "La mecánica del diagnostico es realizado fundamentalmente, en mi ignorante opinión, por técnicos. Los técnicos brindan el material en bruto. Los médicos ponen eso en un poema diagnóstico. Por lo tanto yo deseo un médico con sensibilidad. Esto parece un oxímoron una contradicción en sus propios términos. Un médico es un hombre de ciencia. Imagine a Chejov, que fue médico, como su médico... Imagine tener a Rabelais, que fue médico, como su médico."
Esa aparente contradicción sólo puede ser zanjada por la sensibilidad del médico: "Para el médico típico, mi enfermedad es un incidente de rutina en sus rondas, mientras que para mí es la crisis de mi vida. Yo me siento mejor, si por lo menos tengo un médico que percibe esta incongruencia".
Entendiendo Broyard que el ejercicio de la medicina es diádico, y que se pone de manifiesto en la relación médico paciente remarca: "Deseo también un médico que disfrute de cuidarme. Quiero ser una buena historia para él, darle parte de mi arte en intercambio con el suyo".
Esta condición de originalidad que cada paciente tiene debe ser una parte de la semiología médica. Cada paciente es único, tiene una forma única de padecer, ha resuelto problemas vitales con originalidad, cada persona es única y la medicina, en cada consultorio, le brinda a cada médico la oportunidad de conocer a alguien profundamente, despreciar esta oportunidad es uno de los signos de los tiempos.
3.
El tercer texto al que invitamos es "Mortalidad"[42] de Christopher
Hitchens, uno de los mas grandes polemistas de todos los tiempos,
irónico, mordaz y sarcástico en su texto se explaya toda su
personalidad.Luego de describir la sorpresa y los avatares que llevaron al diagnóstico de cáncer sostiene:
"A la pregunta estúpida de "¿Porqué yo?", el cosmos apenas se molesta en responder "¿Por qué no?"
Mas adelante en el libro plantea: "Los ciudadanos de villa tumor sufren el asalto constante de curaciones y rumores de curaciones."
Este acoso por parte de amigos, conocidos, periódicos y avisos televisivos, en el caso del cáncer, es constante. También en esto los médicos debemos estar preparados para ayudar a tomar decisiones a nuestros pacientes. Hitchens describe muy vívidamente la sensación de depresión que acontece cuando uno se ha ilusionado con una posibilidad que se frustra: "Al analizar la melancolía que me invadió durante esos penosos siete días, descubrí que me sentía engañado y decepcionado. "Mientras no hayas hecho algo por la humanidad - escribió el gran educador estadounidense Horace Mann-, debería darte vergüenza morir". Me habría ofrecido encantado como sujeto de experimentación con nuevos fármacos o nuevas cirugías, en parte, por supuesto, con la esperanza de salvarme pero también pensando en el principio de Mann".
Luego de perder la voz y mientras estaba recibiendo radioterapia escribió sobre sus expectativas: "¿Qué espero? Si no una cura, quizá una remisión. ¿Y qué quiero recuperar? En la hermosísima oposición de dos de los términos más simples del idioma: libertad de palabra?"
Muchos pacientes a medida que la enfermedad va empeorando y los tratamientos resultan ineficaces van limitando sus expectativas, de curarse, a vivir más, a vivir un poco más, a vivir un poco mejor a recuperar algo de lo perdido.
Los efectos de los tratamientos antitumorales a veces son devastadores, los padecimientos de Hitchens nos permiten imaginarnos lo que sufrió y le da voz a muchos que no pueden expresarlo: "Pero recuerdo estar tendido y mirar mi torso desnudo, que estaba cubierto casi de la garganta al ombligo por una intensa erupción provocada por la radioterapia. Era el producto de un mes de bombardeo de protones, que habían quemado todo el cáncer de mis nódulos claviculares y paratraqueales, así como el tumor original del esófago. Eso me coloca en la rara clase de pacientes que pueden afirmar que han recibido la extremadamente avanzada pericia que sólo puede encontrarse en el estelar código postal del MD Anderson Cancer Center en Houston. Decir que la erupción dolía sería absurdo. La lucha era transmitir lo que dolía por dentro. Estuve tumbado días y días, intentando en vano posponer el momento en que tendría que tragar. Cada vez que tragaba, una infernal marea de dolor me subía por la garganta y culminaba en lo que parecía la coz de una mula en la parte baja de mi espalda. Me pregunté si por dentro las cosas estaban tan rojas e inflamadas como por fuera. Y después tuve un espontáneo pensamiento de rebeldía: si me lo hubieran dicho antes ¿habría optado por el tratamiento? Hubo varios momentos en los que , mientras me sacudía, me retorcía, jadeaba y maldecía, lo dudé seriamente."
Dice más adelante: "Tecleo esto justo después de recibir una inyección para reducir el dolor de mis brazos, manos y dedos. El principal efecto secundario de este dolor es el entumecimiento de las extremidades, que me llena de un miedo no irracional a perder la capacidad de escribir"
Tan severa e íntimamente le habían afectado los tratamientos que dice "siento que mi personalidad e identidad se disuelven mientras contemplo las manos muertas y la pérdida de las correas de transmisión qeu me conectan con la escritura y el pensamiento."
Tres personas de una extraordinaria sensibilidad nos han prestado sus voces para que podamos ver el impacto de una palabra médica amorosa en Miterrand, el anhelo de una palabra médica poética en Broyard y las flaquezas y limitaciones de una palabra médica ante Hitchens.
3. La desvalorización de la palabra médica.
Hoy vivimos una crisis de confianza en la relación médico-paciente, la enorme responsabilidad de ello está en los médicos y la mejor evidencia de ésta desconfianza está en la desvalorización de la palabra médica.
Hasta no hace mucho tiempo el diagnóstico médico era incuestionable y el pronóstico médico tenia una gran tasa de aciertos, claro la mayoría de los diagnósticos no se revisaban y la mayoría de los pacientes acudían en estados tan graves y avanzados que el pronóstico era infausto.
Probablemente que algo de eso debe ser verdad, como dice el poeta, pero es bueno ver cómo sucedió. Durante mucho tiempo, exactamente hasta el siglo XIX las discusiones entre los médicos eran discusiones basadas en opiniones, tanto es así que convivían en pacíficos o violentos interludios prácticas médicas basadas en opiniones (Homéopatas, Alópatas, Psíquicos, Iatroquímicos, Mesmerista, Hipnotizadores, etc). [43]
A principios del Siglo XIX Corvisart [44] comenzó a contrastar los hallazgos clínicos con los resultados de las autopsias, que realizaban los propios clínicos. En las grandes rondas los clínicos escuchaban las historias clínicas y en los ateneos se exponían los diagnósticos clínicos y los hallazgos de las autopsias. Este método de enseñanza a la Francesa puso a la medicina gala al tope de la medicina del mundo.
Desde mediados del siglo XIX la medicina alemana consideró que no debía ser el cirujano ni el clínico el que realizara las autopsias sino un médico especialista: un anátomo patólogo y Virchow[45] es su mas destacado campeón. Esto catapultó el método de enseñanza de la medicina alemana como el más destacado, uno de sus estudiantes fue el mismísimo Willam Osler [46] y fue el modelo que el informe Flexner [47, 48] consideró como el mejor para las Universidades norteamericanas y de allí para todo el mundo. Aún hoy leemos semanalmente en el New England Journal of Medicine el ateneo del Hospital General de Massachussets basado en este modelo.
Queremos hacer notar que la presencia del patólogo tuvo en la medicina una función certificante de la verdad médica, por primera vez en la historia de la medicina la palabra médica podía ser cuestionada por otro médico, que sin ver el paciente podía dilucidar mediante el estudio de las vísceras la verdadera causa de muerte del paciente y hacer patente el error médico. Esto tuvo dos efectos inmediatos: a) se terminaron las discusiones por opiniones porque toda opinión se contrastaba con la biopsia y b) se relegaron al olvido o a la marginalidad a muchos charlatanes por ignorantes o mentirosos.
A fines del siglo XIX con la evidencia de las alteraciones bioquímicas como causa o efectos de las enfermedades y el medio interno de Claude Bernard[49] apareció en la medicina un mundo más allá de los sentidos, indetectable por la clínica evidenciable en el laboratorio. Cuando en 1905 Roentgen [50], descubridor de los rayos x, toma la primer radiografía de la historia, la mano de su esposa, y se la mostró, la pobre se desmayó pues vio anticipadamente la muerte. A partir de allí las predicciones médicas empezaron a fallar, las imágenes mostraban afecciones cuya historia natural difería de la clínica clásica. Los brillantes diagnósticos de un clínico como Laennec y los hallazgos de autopsia de Virchow, eran ahora observables en los vivos, pero en estadios menores, anteriores, y en algunos casos incipientes.
A partir de ese momento la palabra médica tuvo dos desafíos los estudios complementarios, que podían o no ser coherentes con la clínica y los resultados de la patología que ponían el sello de definitivo a cualquier diagnóstico clínico, de laboratorio o imagenológico.
A partir de la década del treinta en el siglo XX y culminando a fines del Siglo XX con el desciframiento del genoma humano [51, 52], la genómica (estudio de los genes en el ADN), la transcriptómica (estudio del ARN mensajero), la proteónica (estudio de las proteínas) , la kinómica (estudio de las kinasas y fosfatasas) , la exómica (estudio del fragmento transcribible del ADN), la epigenómica [53](estudio de la modulación de la expresión de los genes, fundamentalmente silenciándolos con metilos). Así escudriñando la intimidad de la información genética y su modo de expresarse los biólogos han transformado el universo médico, del diagnóstico explicito en la clínica, subclínico en las imágenes o el laboratorio al diagnóstico predictivo por la genética. No tienes nada, pero tienes la posibilidad y tendrás, con mayor o menor certidumbre una determinada enfermedad.
Desde fines del siglo XX el impacto de la promoción comercial de fármacos [54] o tecnología médica ha influido tanto en la vida de las personas que se ha generado el término "medicalización de la cultura" [55]para expresar de qué manera entendemos hoy al hombre sano como un " enfermo insuficientemente estudiado"[56, 57]. De tal manera que el médico es visto como un mal necesario, como un mero intermediario, responsable, de indicar el estudio genético, de laboratorio o de imágenes que permita evidenciar un diagnóstico para poder dotar al enfermo del fármaco sanador. Esto además potenciado por los medios de comunicación masivos e internet.
A esto se suma desde principios del siglo XXI de la medicina desiderativa en la cual satisfacer los deseos de un paciente forma parte del quehacer médico [58, 59]. Esto que nació como un desiderátum ético para situaciones terapéuticas graves como un cáncer o la reanimación de un paciente en terapia intensiva, dónde la participación del paciente o la familia es crucial en las "decisiones compartidas", se ha extendido al tratamiento de la fertilidad, la identificación sexual, la estética corporal, la obesidad o la simple ortodoncia. Hoy satisfacer los deseos del paciente forma parte esencial de la práctica médica.
Todo lo anterior busca poner en perspectiva cómo de una palabra médica, única y muchas veces tiránica hemos pasado a que la voz del simple médico sea una más de las voces en la medicina, compitiendo con la del patólogo, el bioquímico , el imagenólogo, el genetista, el marketing, los deseos de los pacientes y hasta la misma internet (que sin dudas es el médico más alejado del paciente y a su vez la segunda opinión más consultada en el mundo).
¿Frente a eso que puede hacer un médico?
4. Recuperar el valor y el cuidado de la palabra por parte del médico.
Hoy, más que nunca, debemos hacer el esfuerzo de recordar que toda la medicina sirve sólo para que la gente viva más o viva mejor o, si es posible, ambas cosas y que la medicina se ejerce cuando una persona que cree saber aliviar se encuentra con otra persona que cree necesitar el alivio.[60, 61]
Es así en la intimidad de cada consultorio, en el diálogo al lado de la cama de cada enfermo, es allí dónde las voces inhumanas se silencian: el patólogo se reduce al informe, el laboratorio a un número, la genómica a un jeroglífico, la imagen a una placa, el marketing a un aviso televisivo, internet a un galimatías de información de diferente calidad y validez.
Es en ese encuentro entre dos personas, desde el deseo genuino de ayudar por parte del médico y la necesidad de ser ayudado por parte del paciente, dónde surge la magia de la amistad y se establece la relación médico-paciente.
Es allí en ese mismo instante en que el médico está rodeado de Hipócrates y su capacidad de observar, de Galeno y su capacidad de razonar, de Vesalio y su capacidad de explicar, de Morgagni y su capacidad de asociar, de Laennec y su capacidad de escuchar, de Osler y su capacidad de decir.
Allí, en esa intimidad, la medicina se explaya al servicio del doliente. Así el clínico es puente y barrera entre la abrumadora maquinaria médica y la delicada persona del enfermo. Puente para permitir que llegue al enfermo todo cuanto necesita saber y barrera para impedir que sea avasallado, desollado, torturado por quienes, sabiéndolo o no, en lugar de curarle le enferman .[62]
Por lo tanto lo primero que debe hacer el médico es revalorizar su rol, su persona y su servicio. Todo enfermo sabe cuándo se encuentra con un médico genuino, y sabe, entonces, que ha encontrado un tesoro.
Lo más importante a cuidar por parte del médico es su palabra. Recuperar su voz es saber escuchar antes de hablar.
El médico debe saber que todo se puede decir, pero no de cualquier manera ni en cualquier momento.
El médico debe hablar con honestidad, diciendo de verdad lo que piensa, pero sabiendo que no siempre debe hablar.
El médico debe hablar sintiendo lo que dice, pues es el primero en conocer el impacto de lo que va a decir.
Cuidar al otro es prepararlo para una verdad infausta o difícil.
El médico debe hablar de un modo comprensible.
Hay más de treinta mil palabras que usamos los médicos y que nuestros pacientes no conocen. La experiencia indica que cuanto digamos sea dicho, como sostenía el Prof. Landa de un modo "prudente, personalizado y amistoso".
Nosotros, en el instituto, no estamos en condiciones de indicar lo que se debe hacer pero por lo menos podemos mostrar lo que nos sirve para poder asistir en el consultorio de oncología.
a) Descubrir la originalidad de la persona que tiene enfrente. Cada ser humano es absolutamente original desde su genética hasta su historia, desde su afectividad hasta su cultura, desde su manera de decir hasta su manera de escuchar.
b) Descubrir en el enfermar de su paciente su vulnerabilidad, las limitaciones que impone la enfermedad, los padecimientos, el sufrimiento y los temores ante la muerte. Descubrirá que comparte muchos de ellos pero otros son sólo de su paciente o la manera de expresarlos son únicas.
c) Descubrir las maneras de sanar en sus pacientes, de que manera se recupera y vuelve a apropiarse de su vida, como restaura su dominio, como se libera de las limitaciones, como aprende de la experiencia como supera el trance. No hay maestro más experto que un paciente.
d) Descubrir la multidmensionalidad de la relación médico-paciente: la dimensión científica con el intercambio de conocimientos; la dimensión artística con el intercambio de gestos y maneras; la dimensión mágica con el encuentro y el descubrimiento; la dimensión moral con la posibilidad de agradecimiento, perdón, reconciliación y legado; la dimensión humana con la jerarquización del aquí y el ahora, pero sobre todo con la humanización que logran los pacientes en nosotros. Sus voces son la expresión más profunda de humanidad.
e) Resignificar la dimensión terapéutica de la relación médico paciente supone ejercitar al menos los siguientes puntos:
1. Disfrutar con alegría de la oportunidad de ser médicos. (Preparación)
2. Respetar la persona enferma. (Ver y escuchar)
3. Descubrir al otro.(Conocer y disfrutar)
4. Estudiar el cuerpo del otro(Observar y sentir)
5. Investigar las estructuras y funciones corporales. (Evaluar)
6. Explicar los hallazgos (Desplegar)
7. Explicar las dudas (Aclarar)
8. Explicar las alternativas y efectos de los tratamientos (justificar)
9. Prescribir: actividades, dietas, medicamentos y soluciones (participar)
10. Dejar abiertos canales de consultas y resoluciones de problemas (anticipar)
f) Tratar a la palabra como si fuera un medicamento: si los que practicamos la medicina, y esto vale para todo el equipo de salud, somos conscientes del impacto que tiene nuestra palabra en la vida de una persona, debemos tratarla con el mismo cuidado y respeto con que tratamos un medicamento.
A nadie se le ocurriría administrar un medicamento a alguien que no lo necesite, pero muchas veces hablamos sin necesidad.
A nadie se le ocurriría indicar un medicamento sin saber sus efectos beneficiosos o deletéreos, pero muchas veces administramos nuestra palabra irresponsablemente.
A nadie se le ocurriría administrar un medicamento a dosis tóxicas pero muchas veces administramos una dosis de verdad que es intolerable.
A nadie se le ocurriría administrar un medicamento que está contraindicado pero muchas veces decimos verdades inconvenientes a personas a las que no deberíamos decirles eso.
A nadie se le ocurriría administrar un medicamento sin respetar los intervalos entre dosis, pero muchas veces decimos la verdad sin respetar los momentos y los tiempos del paciente.
A nadie se le ocurriría administrar medicamentos tóxicos sin administrar coadyuvantes que alivien el padecimiento generado, pero muchas veces administramos nuestra palabra sin tener presentes a familiares u otros miembros del equipo de salud que pueden ayudar a tolerar mejor el impacto emocional.
Decimos esto porque estamos convencidos de que la razón por la cual administramos a menudo tan mal nuestra palabra se debe a que no somos conscientes de que la palabra es un acto, que consuela o agrede, cobija o lastima, acaricia o golpea, alivia o produce sufrimiento, cura o enferma, y en algunos casos mata.
5. Conclusiones
Este ensayo ha tratado de fundamentar el origen terapéutico de la palabra humana; de mostrar las vicisitudes polisémicas de la historia de las palabras médicas; los desafíos que tiene en la actualidad esa palabra, para, finalmente, volver a la intimidad de la consulta, al encuentro entre dos personas como el lugar de expresión y el ámbito de acción de esa palabra, que primero debe ser escucha y luego gesto terapéutico para que no sea nociva. Si es nociva no es médica en el más profundo sentido del término.
Dr. Ernesto Gil Deza:
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