Fuente: Boletín de Derecho Médico Nº 50
Doctor Roberto Ángel Meneghini
"A. de A. G. F. y otro vs. Hospital Médico Policial Churruca
Visca.
Cámara Nacional en lo Civil
Sala E
. . . . . . . . . . . . . . .
Buenos Aires, capital de la República Argentina, a los 02 días del mes de marzo de dos mil quince, reunidos en Acuerdo los Sres. Jueces de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil Sala "E", para conocer en el recurso interpuesto en los autos caratulados: "A. DE A. G. F. Y OTRO C/ HOSPITAL MEDICO P.C.V. Y OTROS S/DAÑOS Y PERJUICIOS" respecto de la sentencia corriente a fs.702/727, el Tribunal estableció la siguiente cuestión a resolver :
La
sentencia apelada es arreglada a derecho?
Practicado
el sorteo resultó que la votación debía efectuarse en el siguiente orden: Sres.
Jueces de Cámara Dres. DUPUIS. RACIMO.CALATAYUD.
A la
cuestión planteada el Dr. Dupuis dijo
I. Los
cónyuges G.F.A. de Á. y R. E. Á. demandaron al Hospital Médico Policial
Churruca Visca, al Ministerio de Justicia, Seguridad y Derechos Humanos,
Policía Federal Argentina y a los Dres. G.V.C., M.L.D.P, C.J.P., I.C.P., J.D.N
y M.N.L., por la responsabilidad que les endilgan a raíz de la atención
negligente que les atribuyen, consistente en la interrupción del embarazo
gemelar producido por la muerte de ambos fetos, hijos de los presentantes, el
día 7 de noviembre de 2008.
La
sentencia de primera instancia, luego de valorar la prueba, rechazó la demanda
contra los demandados médicos, salvo con relación a la Dra. D.P y al Hospital
Churruca y Policía Federal Argentina, a quienes encontró responsables de los
daños y perjuicios y los condenó a hacerle íntegro pago a la Sra. A. de la suma
de $300.000 y al Sr. A. de la suma de $150.000, con más sus intereses y las
costas del pleito, dentro de los diez días.
Tanto los
actores como los codemandados D.P y la Policía Federal apelaron la sentencia.
Los primeros expresaron agravios a fs.761/66, la segunda a fs.775/84 y la
última a fs.768/74.
II. El 4
de noviembre de 2008 la aquí actora, quien cursaba un embarazo gemelar de 32
semanas, monocorial monoamniótico, a lo que se sumó su diabetes Tipo I, fue
internada en el Hospital Churruca por presentar un cuadro respiratorio y
amenaza de parto pre-término. Por su cuadro respiratorio fue medicada con
Benadryl (antihistamínico) y antibióticos y para el tratamiento de su diabetes
era portadora de una bomba de infusión continua de insulina. A las 19 hs. se le
indicó la primera dosis de corticoide para la maduración pulmonar fetal,
previendo un adelantamiento del parto. En el transcurso de la noche se le
administra sulfato de Mg. como uteroinhibidor y luego, goteo con clondina. En
la mañana del 5 de noviembre se le aplica una segunda dosis de corticoides. A
partir de allí, como era esperable, se produce la descompensación metabólica de
la paciente, alternando hiperglucemias importantes con cuadros de hipoglucemia.
Todas las consultas solicitadas a clínicos y terapistas se evacuaban por
teléfono. Recién el 7 a las 8 hs. es atendida por una especialista en
nutrición. Y a las 11 hs. se decide la interrupción del embarazo por el cuadro
de descompensación que venía presentando la paciente y se esperan las horas de
ayuno para suministrarle anestesia. A las 16 hs. se realiza cesárea abdominal,
naciendo ambos gemelos sin vida.
La pericia
de fs.424/45, efectuada por la Dra. R. W., luego de analizar la historia
clínica de la actora, señaló que el diagnóstico que motivó la internación de la
Sra.de A. fue "Amenaza de Parto Pretérmino y Sinusitis aguda". Dejó
en claro que su internación no fue motivada por su diabetes. Y si bien se le
aplicó corticoide, que per se son hiperglucemiantes, o sea, aumentan los
niveles de glucosa en la sangre, tal proceder en el caso no estaba
contraindicado, por el contrario era el indicado. Lo riesgoso -según expresa la
perito- era la patología de la actora, su diabetes Tipo I, no su embarazo de 32
semanas (ap. IV, 4). Pero en estos casos, la maduración pulmonar fetal,
"debe ser con la paciente internada y seguida por un equipo
multidisciplinario experto en la materia (obstetras, clínicos,
diabetólogos)"( fs.427).
En tal
caso, la conducta a seguir era monitorear los niveles de glucemia para evitar
descompensaciones como la sufrida por la actora.
Recalcó la
experto que los fetos se controlan con monitoreos fetales y ecodoppler. Si la
glucemia de la paciente está controlada, la salud fetal corre menos riegos. Y
en el caso, la conducta seguida careció del apoyo de clínicos y diabetólogos,
para afirmar que es un cuadro que el obstetra solo, no puede manejar, puesto
que no es un problema meramente obstétrico, sino clínico. Dejó constancia que
tales monitoreos fetales y el ecodoppler fueron solicitados Luego de relatar la
descompensación de la actora a partir de las 14.30 del 5 de noviembre y los
elevados valores de glucemia, que llegaron a subir a las 18.30 hs. a 425
mg/dl., señala que se llamó a clínica médica por ese cuadro y acidosis
metabólica más alcalosis respiratoria y se ordenó plan amplio de hidratación.
Remarca la experto que la cetacidosis producida por las hiperglucemias puede
producir sufrimiento fetal agudo y muerte fetal. Y pese a que debió ser
derivada a terapia intensiva, ello no aconteció y las consultas fueron
evacuadas telefónicamente.
La
paciente nunca se estabilizó completamente, sólo durante unas horas del 6 de noviembre,
aunque el 7 de noviembre a las 8 horas se encontraba con buena evolución,
lúcida, normotensa, afebril, sin hermorragia genital, mucosas húmedas,
conjuntivas coloreadas, estabilizada metabólicamente y los fetos estaban vivos.
La indicación terapéutica a seguir era estabilizar a la paciente
metabólicamente y de lograrse, finalizar el embarazo. No consta control de
vitalidad fetal entre las 8 hs. del día 7 y la cesárea ocurrida a las 16.45
hs., con lo que el fallecimiento de los fetos, aunque es imposible determinar
el momento, debió acontecer entre las 8 hs y las l6.45hs., aunque -según se
verá- a las 11 hs. fue examinada por el Dr. P., quien decidió la cesárea.
Al tiempo
del examen por la Dra. M., quien confirma la descompensación metabólica, no se
estaba ante una urgencia. Es una cuestión de criterio médico, había que esperar
el ayuno para la anestesia y reunir al equipo quirúrgico. El punto -según
señala la pericia- es no haber controlado la vitalidad fetal en ese lapso. Y
más allá del correcto actuar de los distintos galenos -que puntualiza la
perito- no existió unidad de seguimiento y dirección por parte de algún
profesional médico. La clave del seguimiento de estas pacientes tan complicadas
por su patología es la creación de un equipo multidisciplinario para su manejo.
Es parte de todos los Consensos sobre diabetes existentes (a la 22 de fs.431).
Y en el caso, los gemelos probablemente fallecieron por la descompensación
metabólica materna sostenida, que no fue adecuadamente manejada por los médicos
tratantes, que requirieron ayuda en múltiples ocasiones y no la recibieron (a
la 23 de fs.431).
La Sra.
juez "a quo" analizó la conducta de cada uno de los galenos en
particular, y siguiendo las conclusiones periciales llegó a la conclusión de
que -salvo D.P- el resto de ellos había actuado correctamente, con lo que habré
de centrar la atención en ella.
Sólo habré
de remarcar que el día 7/11/08 la actora fue revisada y su evolución no arroja
signos de alarma. Ello figura suscripto por la Dra. D.P y C., esta última
residente de tercer año de tocoginecología. A las 11 hs., según consta en la
historia clínica, la revisó el Dr. P. En esta ocasión se decidió finalización
del embarazo (a la 11 de fs.436). Este proceder, según la experta, fue el
correcto, sin que pueda inferirse la existencia de complicaciones fetales que
hubieran ameritado decidir la realización urgente de la operación cesárea.
Ello, porque no figura monitoreo de actividad cardíaca fetal desde las 8 hs.
También fue correcta la decisión de P. de solicitar un CCG con riesgo
quirúrgico previo a la cesárea, momento en el cual dicho galeno volvió a tomar
contacto con la paciente.
En cuanto
a la Dra. D.P, desde que se internó la actora, recién tomó contacto el 7/11/08
a las 8 hs. En esa ocasión, la evolución fue normal, sin signos de alarma, a
salvo la hiperglucemia en ayunas, 190 mg/Ldl: "Afebril, mucosas húmedas,
conjuntivas coloreadas LF+, MF+ de ambos fetos, dinámica uterina negativa sin
hemorragia genital". A ese momento no se detectó en la Sra. A. un cuadro
obstétrico que hubiera ameritado su resolución urgente (a la 10 de fs.438). La
Dra. D.P solicitó la interconsulta con la Dra. M. de Nutrición, según consta en
la historia clínica, quien confirmó la descompensación metabólica que venía padeciendo
la paciente e indicó los ajustes en la administración de insulina. Tanto esta
interconsulta como la evaluación por parte del médico a cargo de la guardia de
obstetricia, fueron acertadas y correctas, conforme afirma la perito, aunque
luego de la decisión del Dr. P. no consta que la Dra. D.P hubiera continuado a
cargo del control de A. La experta concluye que la atención de esta codemandada
fue correcta (17 de fs.439) y que cumplió con todas las tareas profesionales al
momento del examen y evolucionó correctamente a la paciente, volcó los datos en
la historia clínica y solicitó las interconsultas pertinentes. En general y en
particular su conducta se adecuó a la "Lex Artis", para concluir en
forma categórica que "no hubo incumplimientos por parte de la Dra. D.
P.".
Frente a
tan categórica conclusión, mal puede atribuírsele a dicha profesional la
responsabilidad de la atención personalizada a que alude la pericia, máxime
cuando esta profesional efectuó las interconsultas del caso y el Dr. P. tomó la
decisión de efectuar la cesárea, previo el pertinente ayuno. El hecho de que se
desempeñara como médica de planta del servicio de obstetricia por sí solo no la
responsabiliza, si, como en el caso, tres horas más tarde, la paciente fue
revisada por el Dr. P., quien tampoco consideró necesario derivar a la paciente
a terapia intensiva o a otro centro de mayor complejidad, sino efectuar allí
mismo la cesárea, que programó para las 16 horas, previo ayuno de la paciente,
el que era necesario , tratándose de una paciente con embarazo gemelar, puesto
que de no hacerlo se podía generar broncoaspiración, neumonitis y riesgo de
vida (a la10 de fs.444).
La actora,
a esta altura no presentaba emergencia obstétrica, aunque hay una falta de
control de vitalidad fetal desde las 8 horas en adelante.
III. En
materia de responsabilidad médica, el principio es que la prueba corre por
cuenta de quien imputa culpa al galeno, demostrando la existencia de
negligencia manifiesta o errores graves de diagnóstico (Salvat, "Hechos
ilícitos", núm.2988; Bustamante Alsina, "Teoría General de la
Responsabilidad Civil", nº l380; Halperín I., "La responsabilidad
civil de los médicos por faltas cometidas en el desempeño de su
profesión", L.L.I-217; Galli, "Obligaciones de resultado y obligaciones
de medios", "Revista jurídica de Buenos Aires" t.l958-1; Alsina
Atienza, "La carga de la prueba en la responsabilidad del médico",
J.A. l958-III-587,nºl9; Belluscio, "Obligaciones de Medio y de
Resulta-dos. Responsabilidad de los Sanatorios", L.L. l979-C-l9; sala C,
junio l2-l964, L.L. ll5-l224; ídem, abril l6-l976, LL, l976-C-67; sala A, abril
l5-l97l, L.L. l44-9l; esta sala, diciembre l9-l979, L.L. 1979-C-20; mi voto en
E.D.126-448; etc). Ello es así, sin perjuicio del deber del médico de aportar
los elementos necesarios que hagan a su descargo, como fluye del art.377 del
Código Procesal y lo ha señalado con acierto Morello, al analizar la que se dio
en llamar "la carga probatoria dinámica" o el deber de
"cooperación" que han de asumir los profesionales cuando son
enjuiciados, que hace que quien se encuentre con aptitud y comodidad para
prestar su ayuda a esclarecer la verdad, lo haga ("La responsabilidad
civil de los profesionales, la defensa de la sociedad y la tutela procesal
efectiva ", en "Las responsabilidades profesionales", pg.l5, Ed.
Platense. La Plata l992; Compagnucci de Caso R., "La responsabilidad de
los médicos" en la obra citada, pg.398; ídem, revista La Ley del 22 de
septiembre de l995, pg.l0).
Al
respecto, bueno es recordar que es criterio de la Sala aquel que ha establecido
que solamente le puede acarrear responsabilidad al facultativo si comete una
falta grave en el diagnóstico, de evidente y grosera infracción, pues se
trataría, en definitiva, de una falla en un campo en el cual el error excusable
no genera la consiguiente culpa profesional (conf. voto del Dr. Calatayud en
causa 179.618 del 31-5-96 y sus citas: Vázquez Ferreyra, "Responsabilidad
civil por error de diagnóstico médico", en J.A. 1992-II-740, en especial,
pág. 745 y doctrina de los fallos de la CNCiv. Sala "C" en E.D.
73-493, votos de los Dres. Cifuentes y Belluscio; en E.D. 98-576, voto del Dr.
Durañona y Vedia y sus citas; en causa 137.349 del 8-11-94, voto del Dr.
Galmarini).
Se trata,
en suma, de no imponerle al profesional el deber de acertar, pues estamos en un
terreno en el cual muchas veces la decisión que debe adoptar no pasa de un
juicio conjetural. Si el equívoco es de apreciación subjetiva por el carácter
opinable del tema o bien si los síntomas pueden orientar el diagnóstico en otro
rumbo que el correcto, el juzgador no tendrá suficientes elementos para inferir
una culpa en los términos que informa el art. 512 del Cód. Civil (conf. voto
del citado colega en la causa n°235.994 del 15-3-2000, con cita de Vázquez
Ferreyra, "Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina", pág.
92 n° 9; Bueres, "Responsabilidad civil de los médicos", 2a. ed., t.
2 pág. 151 n° 54). Y en el caso, la Dra. D.P, según ambas pericias actuó
correctamente al efectuar las consultas pertinentes, con la posterior decisión
de efectuarle a la actora una cesárea. Lo que falló fue el sistema, que carecía
de una organización dirigida a coordinar la actividad de los distintos galenos.
Distinto
es el caso de la otra codemandada, la Policía Federal, bajo cuya dirección y
responsabilidad se encuentra el Hospital Churruca, puesto que -como
dije-carecía de una organización destinada al tratamiento de casos de alta
complejidad y tampoco, pese al cúmulo de médicos que intervinieron en el caso
de la actora, una dirección única destinada a coordinar la actuación de todos
ellos.
La paciente presentaba antecedentes de DBT 1
de más de 15 años, cercano a los 20 años de evolución, con mal control
metabólico a pesar del tratamiento con bomba de infusión subcutánea y mala
adherencia al tratamiento dietético. En el primer trimestre presentó
cetoacidosis por transgresión alimentaria, antecedentes de prematurez e
hipertensión en embarazos previos y antecedentes de tabaquismo, por lo que no
podía ignorar el altísimo riesgo al que se encontraba sometida.
Las conclusiones de la pericia son
categóricas: El manejo de la paciente por el Servicio de Tocoginecología del
Hospital Churruca fue ineficiente por falta de un seguimiento
multidisciplinario (obstetras, diabetólogos, nutricionistas, cardiólogos,
etc.). No hubo un responsable directo e idóneo que dé las directivas adecuadas
para una paciente tan compleja y con un embarazo de altísimo riesgo, debiendo
haber sido derivada a terapia intensiva para control de su descompensación
metabólica, que era esperable luego de la administración de corticoides para la
maduración pulmonar fetal. Y concluye la experta que, al no poseer la
institución gente capacitada para el seguimiento de esta paciente, se podría
haber solicitado derivación a un centro de mayor complejidad obstétrica y
neonatal. Los sucesivos pedidos de colaboración a otros servicios para el
control fueron en varias oportunidades evacuados por teléfono. Y como se dijo,
entre las 8 de la mañana del día 7 de noviembre y hasta el nacimiento de los
fetos muertos no constan controles de latidos fetales. Conclusión de la
experto: La principal deficiencia fue la falta de una línea directriz a cargo
de un médico más experimentado o especializado en pacientes de altísimo riesgo
como la actora, que coordinara su accionar con el de especialistas de otras
áreas de la medicina (diabetólogos y terapistas) que tuvieran continuidad en el
seguimiento de la paciente durante su internación (fs.445).
La Dra.
M., experta que se pronunció a fs.587/9 coincidió con la anterior en cuanto a
la procedencia del tratamiento corticoideo para la maduración pulmonar de los
fetos, pese a no ser lo ideal en un paciente diabético. También en que la
conducta médica posterior a las aplicaciones de los días 4 y 5 fue la correcta,
aunque dejó a salvo que esta terapéutica debe realizarse en un medio de alta
complejidad y a cargo de un grupo multidisciplinario de especialistas:
obstetra, diabetólogo, laboratorio confiables, especialista en imágenes para
monitoreo fetal y eco-doppler, cardiólogo, terapista, etc. (a la 5ª. de
fs.588).
Sostuvo
que esta paciente de altísimo riesgo, debió, casi del inicio, estar en terapia
intensiva. El plan de insulino- terapia no fue el adecuado, como así tampoco la
evaluación por un especialista en diabetología.
Ambas
pericias fueron impugnadas. La primera a fs.477/78, con apoyo de consultor
técnico, la que fuera aclarada a fs.487 y contestada a fs.503/504. Y también a
fs.530 por el consultor médico de la actora. A fs.622 y fs.625 la Dra. M.
también ratificó su pericia frente a las impugnaciones habidas. Ninguna de
ellas demostró el error o desacierto del perito.
Acerca del
punto, preciso se hace puntualizar que esta Sala ha decidido que, si bien el
perito es un auxiliar de la justicia y su misión consiste en contribuir a
formar la convicción del juzgador, razón por la cual el dictamen no tiene, en
principio, efecto vinculante para él (art. 477 del Cód. Procesal; CNCiv. esta
Sala, en E.D. 89-495 y sus citas), la circunstancia de que el dictamen no
obligue al juez -salvo en los casos en que así lo exige la ley-, no importa que
éste pueda apartarse arbitrariamente de la opinión fundada del perito idóneo,
en tanto la desestimación de sus conclusiones ha de ser razonable y fundada
(conf. fallo citado y votos del Dr. Mirás en causas 34.389 del 9-2-88 y 188.579
del 26-3-96 y, en el mismo sentido, CNCiv. Sala "D" en E.D. 6-300;
Colombo, "Código Procesal Civil y Comercial Comentado y Anotado", 4a.
ed., t. I pág. 717 y nota 551).
Es por
ello que ha adherido a la doctrina según la cual aun cuando las normas
procesales no acuerdan al dictamen pericial el carácter de prueba legal, cuando
el informe comporta -como en el caso- la apreciación específica en el campo del
saber del perito -conocimiento éste ajeno al hombre de derecho-, para
desvirtuarlo es imprescindible contar con elementos de juicio que permitan
concluir fehacientemente en el error o el inadecuado uso que el experto hubiese
hecho de sus conocimientos técnicos o científicos, de los que por su profesión
o título habilitante ha de suponérselo dotado (conf., entre muchas otras,
causas 21.064 del 15-8-86, 11.800 del 14-10-85).
En este
orden de ideas, y como señalara el Dr. Calatayud en la causa nº 69.l5l del 4 de
julio de l990, en la que votara en primer término, la función del consultor
técnico, más que pericial, se asemeja a la del abogado, en cuanto presta
asesoramiento a la parte en cuestiones de su especialidad (conf.
Palacio,"Estudio de la Reforma Procesal Civil y Comercial-Ley
22.434", pág.l59). Y en el caso, no existen elementos de convicción
suficientes que permitan tener por cierta esta última versión, razón por la
cual habré de propiciar que se desestime la presente queja, más aún si se
repara que la apelante en ningún momento precisa los posibles errores que le
atribuye a las pericias.
Tales
omisiones importan una falta de diligencia atribuible a la Policía Federal a
cargo del hospital, máxime cuando tampoco tenía organizado un sistema de
derivación a centros de alta complejidad como era necesario en el caso.
De la
declaración testimonial de la Dra. M., al ser preguntada sobre si ella
recordaba cuántas veces durante esa internación era consultada y cuantas veces
respondió: "varias". Preguntada sobre quiénes la consultaban,
respondió que "los residentes de la maternidad" y si recordaba alguno
en particular respondió que no recordaba. No recordaba tampoco cuántas veces la
fue a ver. Y preguntada si sabía acerca de la existencia de un profesional que
estuviera a cargo de esta paciente durante la internación, respondió que
desconocía si había alguien a cargo, que no sabía. Es decir que la misma
especialista que trataba a la actora por su diabetes tipo 1, desconocía la
existencia de un profesional que coordinara las acciones a llevar a cabo y las
decisiones a tomar en el difícil cuadro que ella presentaba (conf. video
reservado).Ello demuestra la falta de coordinación habida entre los distintos
profesionales que intervinieron.
Esta Sala
ha tenido oportunidad de pronunciarse, con carácter de principio general, que
en cuanto al sanatorio o clínica donde se ha llevado a cabo el acto que después
se lo cataloga como de mala praxis y que ha ocasionado un perjuicio al paciente
allí internado, cualquiera sea el fundamento de su responsabilidad -obligación
de garantía, deber de vigilancia, obligación tácita de seguridad, etc.-, lo
cierto es que tanto la doctrina como la jurisprudencia la han aceptado (conf.
mis votos en causas 20.463 del 29-4-86, 19.004 del 23-6-86 y 148.297 del
2-8-94; voto del Dr. Calatayud en causas 25.913 del 23-12-86 y 151.257 del
30-11-94 y sus citas: Acuña Anzorena, "Responsabilidad contractual por el
hecho de otro" en J.A. t. 53 -Sec. Doctrina- pág. 64; Bustamante Alsina,
"Responsabilidad civil de los médicos en el ejercicio de su
profesión", en L.L. 1976-E-63; Belluscio, "Obligaciones de medios y
de resultado. Responsabilidad de los sanatorios", en L.L. 1979-C-20;
CNCiv. Sala "A" en L.L. 1977-D-92; Sala "C" en L.L.
1976-C-63; Sala "F", causa 8.790 del 24-9-85; Sala "G",
causa 268.437 del 19-3-81; esta Sala, en L.L. 1979-C-20).
Ello es
suficiente para desestimar la presente queja.
IV. Desde
otro ángulo, y en lo que hace a la concausalidad que la a quo estableció entre
la responsabilidad de la Policía Federal y el riesgo que ofrecía la paciente,
habré de compartir la solución de la sentencia.
Está
debidamente probado que la actora tenía diabetes tipo 1, supuesto en el cual el
embarazo debe ser considerado de muy alto riesgo, el que se incrementa en
relación al tiempo de evolución de la diabetes, el grado de control metabólico
que presente la paciente, no solo durante el embarazo sino también antes de la
gestación y el tipo y grado de complicaciones que presente al momento de embarazarse
en relación a su patología de base. Si a ello se suman otras condiciones como
gemelaridad, hábitos tóxicos, edad materna avanzada, el pronóstico del embarazo
es aún más reservado (fs.425/6). Estos embarazos, según opinión médica, deben
considerarse de alto riesgo.
Como
señaló la experta, la aplicación de corticoides no está contraindicada, por el
contrario estaba indicado. Lo riesgoso era la patología de la actora, su
diabetes Tipo I, no su embarazo de 32 semanas (fs.427). El antecedente de DBT 1
era de alrededor de 20 años de evolución con mal control metabólico a pesar del
tratamiento con bomba de infusión subcutánea, y mala adherencia al tratamiento
dietético, habiendo presentado cetacidosis en el primer trimestre por
transgresión alimentaria y antecedentes de prematurez a hipertensión en
embarazos previos, además de antecedentes de tabaquismo. Todos estos factores
se asocian a un aumento muy significativo en la morbimortalidad materna y
perinatal (fs.439).
Por lo
demás la actora no realizó asesoramiento preconcepcional con la importancia que
esto reviste en un cuadro como el que portaba, lo que no podía ignorar atento a
los antecedentes reseñados, incluso con motivo del último embarazo, por cuanto
según refiere la diabetóloga, quien la atendiera desde el primer embarazo, fue
precisamente a raíz de éste en que se le debió efectuar un tratamiento con
bomba de insulina portátil. Y pese a que la médica hizo referencia a los
cuidados de la actora, al parecer el episodio que tuvo pocos meses antes se debió
a una ingesta de comida. .
La perito
M. coincidió con que su cuadro es un factor de altísimo riesgo en una gesta en
general, siendo muy probables múltiples interrecurrencias. E igual que la
anterior considera que los cuadros de descompensación metabólica severa
postcorticoide que necesitó bomba de insulina para revertir la hiperglucemia
severa, daña en gran medida la vitalidad fetal. Tales cuadros de hiperglucemias
e hipoglucemias que presentó la paciente conllevan a una muy alta posibilidad
de complicaciones neonatales, no descartándose la muerte fetal. Si es así, la
actora era una paciente de altísimo riesgo, con lo que más allá de los cuidados
de que pudo ser objeto, bien puede sostenerse que medió una convergencia de
responsabilidad del centro médico con el riesgo que la paciente portaba.
La actora
introduce extemporáneamente el argumento vinculado a la falta de consentimiento
informado acerca de los riesgos de su embarazo o, eventualmente, su
contraindicación. Ello sería suficiente para omitir su análisis. Pero es del
caso señalar que al no haberlo alegado temporáneamente, y haberse centrado el
análisis de la conducta de la demandada a partir de la internación del 4 de
noviembre, ello impidió -en su caso- introducir argumentación que apuntara a
ese hecho, por lo que su tratamiento en esta etapa la privaría del derecho de
defensa, que protege la Constitución Nacional. De todos modos, como se vio, las
dificultades habidas anteriormente -incluso con el último embarazo- llevan a
presumir, fundadamente, que la actora no desconocía los riesgos de un embarazo,
sobre cuya conveniencia tampoco consultó antes de tomar la decisión,
circunstancia ésta que imposibilitó cualquier pronunciamiento médico que le
permitiera tomar una decisión meditada. De allí que al existir un factor
importante de riesgo que coexistió con la responsabilidad del hospital, parece
claro que medió una concausalidad, que la "a quo" valoró.
Las
razones expuestas me llevan a propiciar que se confirme la sentencia apelada en
lo que hace a la responsabilidad de la Policía Federal Argentina y a la
concausalidad con el riesgo que ofrecía la actora y se la revoque en lo
atinente a la codemandada D. P., con relación a la cual se habrá de rechazar la
demanda.
V. En
cuanto al daño psíquico, la demandada Policía Federal plantea que no
corresponde su resarcimiento como daño autónomo, por lo que solicita se rechace
el rubro. Y la actora, tanto a éste como al costo del tratamiento, los
considera exiguos.
Esta Sala
tiene dicho que nada obsta al otorgamiento de indemnización por incapacidad
psicológica, concepto este que se distingue claramente del daño moral. En
efecto, es criterio recibido de destacar como principio que el concepto de
"incapacidad sobreviniente" comprende toda disminución física o
psíquica que afecte tanto la capacidad productiva del individuo como aquella
que se traduce en un menoscabo en cualquier tipo de actividad que desarrollaba
con la debida amplitud y libertad (conf. votos del Dr. Calatayud en cc. 24.116
del 20-10-86, 43.169 del 18-4-89, 74.429 del 4-10-90, 82.214 del 18-2-91 y
citas que formula de Kemelmajer de Carlucci en Belluscio, "Código
Civil...", t. 5, pág. 219, núm. 13; Llambías, "Tratado...",
"Obligaciones", t. IV-A, pág. 120 y jurispr. cit. en nota 217;
Cazeaux-Trigo Represas, "Derecho de las obligaciones", 2a. ed., t. 4,
pág. 272 y jurispr. cit. en nota 93; votos del Dr. Mirás en las cc. 105.898 del
9-6-92 y 111.446 del 26-6-92).
Es que la
integridad corporal de la persona tiene, por lo común, un valor económico
instrumental, como capital destinado a ser fuente de beneficios, tanto
económicos como de otra índole. Por ello, su afectación se proyecta
necesariamente al futuro, cercenando o menoscabando probabilidades de
desenvolvimiento, éxito e inserción en el mundo de relación (conf. Zavala de
González, "Daños a las personas - Integridad sicofísica", t. 2 a,
pág. 41; esta Sala, causa 124.883 del 22-3-93). El daño moral, en cambio, está
constituido por las lesiones a los sentimientos o afecciones legítimas de una
persona, o los padecimientos físicos en que se traducen los perjuicios
ocasionados por el evento; en fin, la perturbación, de una manera u otra, de la
tranquilidad y el ritmo normal de vida del damnificado (conf. esta Sala, cc.
124.140 del 16-11-94 y 161.002 del 8-2-95; Sala D en E.D. 61-779 y 69-377; Sala
F en E.D. 42-311 y 53-350; Sala G en E.D. 100-300). Es decir -en presencia de
una enfermedad física o psíquica-, se trata del dolor producido por ella y no
de la incapacidad para el trabajo o la vida de relación que la misma conlleva
para la víctima que la padece.
Finalmente,
cabe destacar que es doctrina de la Sala que el daño moral sucede
prevalecientemente en la esfera del sentimiento, en tanto que el psicológico
afecta preponderantemente la del razonamiento (conf. Cipriano, "El daño
psíquico (Sus diferencias con el daño moral)" en L.L. 1990-D-678). Es por
ello que se ha aceptado mayoritariamente la indemnización de las secuelas
psíquicas que pueden derivarse de un hecho con independencia de que se conceda
también una reparación en concepto de daño moral (conf. cc. 69.658 del 2-10-90,
81.134 del 24-12-90, 174.074 del 8-8-95 y 190.132 del 15-4-96, votos del Dr.
Calatayud, con cita de Zavala de González, "Daños a las personas -
Integridad sicofísica", t. 2 a, pág. 195, Nº 57 y jurisprudencia allí
mencionada).
En lo que
hace al quantum indemnizatorio, que la "a quo" fijó en $45.000 por
daño psíquico a favor de la Sra. A. y $5.000 en concepto de tratamiento, la
actora se limita a sostener que las sumas conferidas no constituyen ni
mínimamente una indemnización acorde con el daño padecido y el tratamiento
necesario para hacer frente al mismo. Se trata de una simple disconformidad con
los montos concedidos, sin que se intente siquiera rebatir o demostrar el error
en que pudo haber incurrido la sentenciante. En tales condiciones, el escrito
no contiene la critica concreta y razonada que exige el artículo 265 del Código
Procesal, por lo que propicio que este aspecto del recurso se tenga por
desierto y firme lo allí decidido.
VI. La
sentencia apelada otorgó en concepto de daño moral por la pérdida de los
gemelos para la madre $250.000 y para el padre $150.000, monto éste que la
demandada considera elevado y su contraparte exiguo.
En lo que
hace al daño moral, punto sobre el que también centran sus críticas los
apelantes, como lo señalara esta Sala en numerosos precedentes, a los fines de
su fijación deben ponderarse diversos factores, entre los que merecen señalarse
la gravedad de la culpa, las condiciones personales del autor del hecho y de la
víctima, etc., quedando también todos ellos librados al prudente arbitrio
judicial (conf. mi voto en c. 49.115 del 10-8-89; voto del Dr. Calatayud en c.
61.197 del 5-2-90; votos del Dr. Mirás en las cc. 59.284 del 21-2-90, 61.903
del 12-3-90, 56.566 del 28-2-90, 67.464 del 22-6-90, entre muchos otros).
Por lo
demás, no mucho cabe argumentar para imaginar los sufrimientos y desasosiego de
los padres ante tan terrible pérdida. Ello establecido, a los fines de la reparación
de este perjuicio, es claro que no puede exigirse la prueba del dolor sufrido
por los padres por la muerte de un hijo, ni puede considerarse que él se ve
mitigado por la existencia de otros vástagos (conf. CNCiv. Sala "F"
en L.L. 1991-E-339; Sala "M" en L.L. 1998-E-171), en tanto que
difícilmente pueda concebirse un dolor espiritual más intenso que la pérdida de
un hijo, pues en el orden natural de las cosas, es razonable suponer que antes
desaparecerán sus padres, quienes -a no dudarlo- no se encuentran preparados
para atravesar por una situación extrema como la indicada, máxime en
circunstancias como las que se desarrollaron en la hipótesis de autos (conf. mi
voto en c. 49.115 del 10-8-89; voto del Dr. Calatayud en c. 61.197 del 5-2-90;
votos del Dr. Mirás en las cc. 59.284 del 21-2-90, 61.903 del 12-3-90, 56.566
del 28-2-90, 67.464 del 22-6-90, entre muchos otros) en que se trataba de
gemelos cuya muerte se produjo mientras se encontraban en el seno materno y
poco antes de nacer. Por ello, valorando las circunstancias de autos que fueron
reseñadas, impacto en la estructura de la personalidad de ambos, en particular
de la madre, que los llevó a un trastorno por estrés postraumático de Tipo
Crónico Moderado, que le provocó incluso un daño psíquico evaluado en un 30% de
incapacidad, que se analiza por separado (ver pericia psiquiátrica que obra a
fs.554/71), circunstancias personales de ambos cónyuges, en particular
situación socio-económica que surge del beneficio de litigar sin gastos, estimo
que la indemnización fijada a cada uno de los progenitores resulta una adecuada
y razonable valoración de las circunstancias de autos (art. 165 ya citado), por
lo que habré de propiciar que se desestimen las quejas vertidas y se confirme
este aspecto del anterior pronunciamiento.
VII. Se
queja la codemandada Policía Federal Argentina por estimar que el plazo de diez
días fijado en la sentencia resulta improcedente a su respecto. Y a mi juicio,
le asiste razón. El artículo 22 de la ley n° 23.982 establece que el Poder
Ejecutivo Nacional deberá comunicar al Congreso de la Nación todos los
reconocimientos administrativos o judiciales firmes de obligaciones de causa o
título posterior al 1 de abril de 1991 que carezcan de créditos presupuestarios
para su cancelación en la ley de presupuesto del año siguiente al del
reconocimiento.
El
acreedor estará legitimado para solicitar la ejecución judicial de su crédito a
partir de la clausura del período de sesiones ordinario del Congreso de la
Nación en el que debería haberse tratado la ley de presupuesto que contuviese
el crédito presupuestario respectivo.
Por ello
cabe concluir que es procedente la modificación del plazo establecido en la
anterior instancia para el pago de la indemnización, disponiéndose que se haga
en los términos del art. 22 de la ley 23.982, por entender la complejidad de
fijar al Estado un plazo muy corto de pago (fallo completo publicado en:
Microjuris.com cita: MJJ13612; C.N.Civil, Sala "L" en c. 067243 del
11-07-07 "H. E. J c/ F.M. SA s/ DAÑOS Y PERJUICIOS" y también un caso
que guarda analogía con el presente voto del Dr. Zannoni en Sala "F"
c. 458826 del 19-03-07 "F.L. F c/ ESTADO NACIONAL -MINISTERIO DEL
INTERIOR, POLICÍA FEDERAL ARGENTINA- y otros s/ DAÑOS Y PERJUICIOS" .
VIII. Con
fecha 20 de abril de 2009 el Tribunal en pleno dejó sin efecto la doctrina
fijada en los fallos "Vázquez, Claudia Angélica c/ Bilbao, Walter y otros
s/daños y perjuicios" del 2/8/93 y "Alaniz, Ramona Evelia y otro c/
Transportes 123 SACI interno 200 s/ daños y perjuicios" del 23/3/04, que
lo ratificó, estableciendo como doctrina legal obligatoria la tasa activa
cartera general (préstamos) nominal anual vencida a treinta días del Banco de
la Nación Argentina, la que debe computarse desde el inicio de la mora hasta el
cumplimiento de la sentencia, salvo que su aplicación en el período
transcurrido hasta el dictado de dicha sentencia implique una alteración del
significado económico del capital de condena que configure un enriquecimiento
indebido ("Samudio de Martínez Ladislaa c/ Transportes Doscientos Setenta
S.A. s/ daños y perjuicios").
Por otra
parte, la Sala considera que se configura esa salvedad si la tasa activa
mencionada se devengara desde el momento mismo de producido el evento dañoso y
hasta el del efectivo pago, en la medida que coexista con indemnizaciones
fijadas a valores actuales, puesto que tal proceder representaría lisa y
llanamente un enriquecimiento indebido en favor del acreedor y en detrimento
del deudor, que la Justicia no puede convalidar. Es que, sin lugar a dudas, en
tal caso se estaría computando dos veces la pérdida del valor adquisitivo de la
moneda operado entre el hecho y la sentencia, cuando en esta se contemplan
valores a la época de su dictado; en tanto la referida tasa capta, en cierta
medida y entre otros elementos, la depreciación de la moneda. Esta es la
doctrina que en forma reiterada aplicó la Sala, vigente la anterior doctrina
plenaria, que había receptado la tasa pasiva. Dicho enriquecimiento, en mayor
medida se configura con la activa, cuya aplicación ahora se recepta (ver fallos
de esta Sala en causas 146.971 del 16-6-94, 144.844 del 27-6-94 y 148.184 del
2-8-94, 463.934 del 1-11-06 y 492.251 del 19-11-07, entre muchas otras; Borda,
Tratado de Derecho Civil - Obligaciones, 8a.ed., t.I pág.338 n° 493; Casiello,
Los intereses y la deuda de valor [Doctrinas encontradas y una saludable
evolución de la jurisprudencia], en L.L.151-864, en especial, pág.873 cap.V;
Durañona y Vedia y Quintana Terán, La depreciación de la moneda y los intereses,
en J.A.1970-7-332, en especial, cap.V) esta Sala voto del Dr. Calatayud en c.
522.330 del 21/4/09).
Habida
cuenta de tales circunstancias esta Sala estimó apropiado en situaciones
similares establecer la tasa del 6 % para evitar el enriquecimiento indebido
del actor, por lo que habré de propiciar se liquide dicha tasa hasta la
sentencia y de allí en más la activa señalada.
Por
último, sólo debo señalar que aun cuando la obligatoriedad de los plenarios
quedó derogada, lo cierto es que la Sala comparte el señalado criterio, que en
forma reiterada aplica por considerarlo equitativo.
IX. En los
pleitos en que se persigue la reparación de daños y perjuicios provenientes de
un hecho ilícito y cuya procedencia, determinación de rubros y montos dependen
en definitiva del arbitrio judicial, no se da el supuesto de pluspetición
inexcusable, máxime cuando el legitimado pidió que se haga lugar al reclamo
sujeto a "lo que en más o en menos resulte de la prueba" y se trata
de establecer diferentes indemnizaciones que han de ser ponderadas por el
prudente arbitrio del magistrado (conf. C.N.Civil, Sala "L", en c.
44.099 del 15/11/91). Por lo demás, si se repara que la accionada resultó
sustancialmente vencida en la cuestión principal, que el "quantum"
indemnizatorio en el caso se trata de una cuestión diferida al prudente
arbitrio judicial, y lo relativo al plazo y modo de cobro se trata de una
cuestión accesoria, difícilmente pueda sustentarse la queja. Por lo demás, al
tratarse de una indemnización de daños, que tiene carácter resarcitorio, de
otro modo, podría verse desvirtuada la condena .Habré de propiciar que se
confirme este aspecto del anterior pronunciamiento y que, por análogas razones,
las costas de Alzada también se impongan a la demandada, sustancialmente
vencida (art. 68 ya citado).
Incluso
las vinculadas a la actuación de la Dra. D.P, por las mismas razones expresadas
en el considerando V de la sentencia de primera instancia, que no fueron
cuestionadas en esta Instancia.
En suma,
si mi criterio fuera compartido, deberá modificarse parcialmente la sentencia
apelada, desestimándose la demanda intentada contra la Dra. M.L. D.P y
confirmándola en lo demás que decide, debiéndose liquidar los intereses en la
forma dispuesta en el considerando VIII, y abonar la indemnización conforme al
procedimiento que establece el artículo 22 de la ley 23.982. Las costas de
ambas instancias se imponen a la Policía Federal Argentina. Los honorarios se
regularán una vez que se fijen los de la anterior instancia.
Los Sres.
Jueces de Cámara, Dres. Racimo y Calatayud, por análogas razones a las
expuestas por el Dr. Dupuis, votaron en el mismo sentido. Con lo que terminó el
acto.
Fdo.:
Mario P. Calatayud - J.C. Dupuis - F.M.Racimo
Este
acuerdo obra en las páginas nº a nº del Libro de Acuerdos de la Sala
"E" de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil. Buenos
Aires, marzo de 2015.
Y VISTOS:
En virtud
de lo que resulta de la votación de que ilustra el acuerdo que antecede, se
modifica parcialmente la sentencia apelada, desestimándose la demanda intentada
contra la Dra. M. L. D.P y confirmándola en lo demás que decide, debiéndose
liquidar los intereses en la forma dispuesta en el considerando VIII, y abonar
la indemnización conforme al procedimiento que establece el artículo 22 de la
ley 23.982. Las costas de ambas instancias se imponen a la Policía Federal
Argentina. Los honorarios se regularán una vez que se fijen los de la anterior
instancia. Notifíquese y devuélvase.
Fdo.:
Mario P. Calatayud - J.C. Dupuis - F.M.Racimo
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