Partes: Incidente Nº 1 – Actor: M. M. M. c/ Obra Social de la Unión Personal Civil de la Nación y otro s/ inc. de medida cautelar
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de San Martín
Sala/Juzgado: I
Fecha: 26-ene-2022
Cita: MJ-JU-M-135876-AR | MJJ135876 | MJJ135876
La obra social debe brindar cobertura de una silla de ruedas electrónica de tracción central y una rampa telescópica antideslizante requerida por un afiliado que padece una enfermedad poco frecuente.
Sumario:
1.-Cabe confirmar la sentencia que ordenó a la obra social otorgar la cobertura integral de la silla de ruedas electrónica de tracción central y la rampa telescópica antideslizante de dos tramos -aluminio reforzado- con las especificaciones técnicas brindadas por la médica del amparista, quien presenta una enfermedad poco frecuente, ya que el art. 6 de la Ley 26.689 prevé que las Obras Sociales enmarcadas en las Leyes 23.660 y 23.661 , las entidades de medicina prepaga y todos los agentes que brinden servicios médicos asistenciales a sus afiliados independientemente de la figura jurídica que posean, deben brindar cobertura asistencial a las personas con EPF, incluyendo como mínimo las prestaciones que determine la autoridad de aplicación, frente a lo cual la resistencia de la accionada no se condice, prima facie, con el objeto de las normas mencionadas.
2.-Es procedente confirmar la sentencia que ordenó a la obra social otorgar la cobertura integral de la silla de ruedas electrónica de tracción central y la rampa telescópica antideslizante de dos tramos -aluminio reforzado- con las especificaciones técnicas brindadas por la médica del amparista, pues éste es una persona con discapacidad que presenta una enfermedad poco frecuente y si bien la accionada afirma que no le corresponde brindar cobertura de los insumos requeridos, por su elevadísimo costo -existiendo alternativas más accesibles con las mismas características- y por la forma en que la profesional tratante había prescripto el equipamiento -con indicación de una marca y modelo determinado-, apartándose de lo dispuesto por el Programa Médico Obligatorio, lo cierto es que la accionada rechazó la cobertura sin ofrecer alguna alternativa que pudiese adecuarse a las necesidades requeridas por el afiliado.
3.-El Programa Médico Obligatorio fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Res. 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud), pues no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales y que contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto.
Fallo:
San Martin, 26 de enero de 2022.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
I.- Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la resolución del 19/11/2021, en la cual el Sr. juez «a-quo» hizo lugar a la medida cautelar peticionada y, en consecuencia, ordenó a la Obra Social de la Unión Personal Civil de la Nación que otorgara la cobertura integral de la silla de ruedas electrónica de tracción central y la rampa telescópica antideslizante de 2 tramos -aluminio reforzado- con todas las especificaciones técnicas -allí destacadas- brindadas por su médica tratante, hasta tanto se dictara sentencia.
II.- Se agravió la recurrente toda vez que la resolución cuestionada la obligaba a otorgar cobertura al 100% de los elementos solicitados por la médica tratante, cuando ello no estaba contemplado en la normativa vigente que regulaba la materia.
Sostuvo que los agentes del seguro de salud se regían por las normas establecidas en el programa médico obligatorio (P.M.O.y P.M.O.E.), resoluciones 939/00 y 201/02 del Ministerio de Salud, las cuales no preveían la provisión de los elementos requeridos.
Destacó que, en el punto 8.3.3 del Anexo I del Programa Médico Obligatorio, se establecía la obligación del agente del seguro de «brindar cobertura de la prótesis que tuviera menor cotización en plaza».
En ese sentido, explicó que de ninguna manera podía pretenderse que estuviera obligada a cubrir la silla pretendida en la demanda, que tenía un valor de mercado de $ 2.400.000.
Hizo hincapié en que el Alto Tribunal sostuvo que, si bien se había reconocido el carácter fundamental del derecho a la salud y la especial atención que merecían las personas con discapacidad, ello no era óbice para admitir que en nuestro ordenamiento jurídico tales derechos de raigambre constitucional no eran absolutos, sino que debían ser gozados con arreglo a las disposiciones que reglamentaban su ejercicio, con la única condición de no ser alterados en su substancia.
En esta línea, expresó que la medida cautelar dictada en autos resultaba ser contraria a derecho por no encontrarse contemplada en la citada normativa y aplicable al presente caso.
También, criticó que el magistrado de grado le haya ordenado suministrar una silla de ruedas motorizada de determinada marca comercial, circunstancia que estaba vedada por ley.
Enunció, que si bien de las órdenes médicas acompañadas por los actores no se solicitaba ninguna marca comercial específica, podía colegirse por la gran cantidad de características que debía tener, se trataba de una marca comercial determinada.
Refirió que era falso que su representada estuviera incumpliendo las prestaciones médico- asistenciales que pudiera requerir el beneficiario, ya que se le había autorizado la cobertura de la silla motorizada estándar con joystick y accesorios junto a su correspondiente rampa.
Añadió, que dicha silla de ruedas ofrecida se encontraba autorizada por la ANMAT para su uso y comercialización en el territorio nacional, por lo que entendió que no hubo una falta derespeto a la salud ni de abandono debido a que su representada había puesto a disposición del accionante una silla, conforme a su necesidad y lo dispuesto a la normativa legal vigente.
Puso de relieve que era necesario por parte del agente del seguro de salud mantener un criterio de igualdad y equidad para todos los beneficiarios que padecieran determinada patología, criterios que debían prevalecer sobre el caso particular.
Agregó que, como resultado de la coyuntura atravesada por el país, se había registrado una sensible merma en la recaudación del Sistema Nacional de Obras Sociales, lo que dificultaba el cumplimiento de la totalidad de las prestaciones comprendidas en la resolución del ministerio de salud Nro. 939/00, la que establecía el PMO y sus modificatorias.
Por otra parte, se quejó, entendiendo que la resolución apelada coincidía totalmente con el objeto de la presente acción de amparo.
Reprochó, que el pedido de la silla motorizada no presentaba un «perjuicio irreparable» que pudiese sufrir el accionante por el cual no pudiese esperar hasta el dictado de una sentencia definitiva, máxime cuando su mandante le había ofrecido una silla motorizada estándar.
Enfatizó que el «a-quo» había hecho lugar al requerimiento de la actora sin tener en cuenta el costo de la prestación exigida, que resultaba descomunal y desestabilizante de cualquier régimen solidario de salud.
Arguyó, que en tanto Agente del Sistema del Seguro Nacional de Salud, era administradora de fondos de terceros -recursos de la Seguridad Social-, razón por la cual resultaba imposible escindir el tema económico en esta discusión, sin meritar que los recursos que manejaba esa parte eran limitados.
Por otra parte, sostuvo que no se había configurado la verosimilitud en el derecho ni el peligro en la demora para que se hiciera lugar al dictado de la medida cautelar ordenada en autos.
Solicitó que se fijara una caución real, dado que, si esa parte era absuelta, la caución juratoria resultaría insuficiente para reparar en forma oportuna e integral las importantes erogaciones que la accionada debería realizar para cumplir la cautelar ordenada.
Apuntó, que la presente medida cautelar determinaba la presencia de un fallo arbitrario y
no ajustado a derecho, en total contraposición a la normativa establecida en la ley de Obras Sociales.
Por último, citó jurisprudencia, doctrina y legislación e hizo reserva del caso federal.
Posteriormente, la parte actora contestó el traslado de los agravios esgrimidos por la accionada.
III.- Ante todo, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino sólo aquéllos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos: 311:1191, 310:1835, 320:2289 , entre otros; este Tribunal sala II, causa 1077/2013/CA3, Rta. el 23/8/16.)
IV.- Ello aclarado, es dable resaltar que es principio general que la finalidad del proceso cautelar consiste en asegurar la eficacia práctica de la sentencia que debe recaer en una causa; y la fundabilidad de la pretensión que configura su objeto, no depende de un conocimiento exhaustivo y profundo de la materia controvertida en el juicio principal, sino de un análisis de mera probabilidad acerca de la existencia del derecho discutido. De
tal manera que el magistrado se pronuncie sin tener que efectuar un análisis pormenorizado de todas y cada una de las circunstancias que rodean a la relación jurídica. De lo contrario, si estuviese obligado a extenderse en consideraciones al respecto, peligraría la obligación de no prejuzgar que pesa sobre él, es decir, de no emitir opinión o decisión anticipada a favor de cualquiera de las partes (Fallos: 306:2062 y 314:711; esta Sala, causas 35897/2016/1 y 18958/2016/1, Rtas. el 20/10/16, entre otras).
El deslinde entre tales perspectivas de estudio debe ser celosamente guardado, pues de él depende la supervivencia misma de las vías de cautela.Ello requiere un ejercicio puntual de la prudencia a fin de evitar la fractura de los límites que separan una investigación de otra.
Para la procedencia genérica de las medidas precautorias son presupuestos de rigor, la verosimilitud del derecho invocado («fumus bonis iuris») y el peligro de un daño irreparable («periculum in mora»), ambos previstos en el Art. 230 del ritual, a los que debe unirse un tercero, establecido, de modo genérico, para toda clase de medidas cautelares en el Art. 199 del mencionado Código (esta Sala causas 35897/2016/1, 18958/2016/1 y 62683/2016/1 ya Cit., entre otras). Estos recaudos se hallan de tal modo relacionados que, a mayor verosimilitud del derecho cabe no ser tan exigentes en la gravedad e inminencia del daño y viceversa, cuando existe el riesgo de un daño de extrema gravedad e irreparable, el rigor acerca del «fumus» se puede atenuar. Por otro lado, la viabilidad de la medida exige la presencia de ambos recaudos y, sin perjuicio de la apreciación en torno al modo e intensidad en que pueden presentarse en cada supuesto en particular, la ausencia de uno de ellos impide su otorgamiento.
V.- En el «sub-examine» el Sr. M.M.M. solicitó que se dictara una medida cautelar contra la Obra Social de la Unión Personal Civil de la Nación a fin de obtener la cobertura integral de la silla de ruedas electrónica de tracción central y de la rampa telescópica antideslizante de 2 tramos; todo ello con las características allí detalladas.
De las constancias digitales de autos, surge que el amparista está afiliado a la demandada y posee diagnóstico de «distrofia muscular.
Anormalidades de la marcha y de la movilidad», por lo que posee certificado de discapacidad, en el que se consignó como orientación prestacional la de «Rehabilitación. Transporte» y se indicó acompañante: «si».
También, de la prescripción médica de la Dra.Susana Canelo (médica especialista en ortopedia infantil – neuroortopedia), consta que el paciente padecía de distrofia muscular de duchenne -genéticamente comprobado-, cuadriparesia severa de origen muscular, marcada debilidad en tronco y extremidades, retracciones musculares y articulares a predominio de caderas y rodillas, osteopenia por falta de movimiento voluntario efectivo, escoliosis y voz bitonal.
Asimismo, la citada profesional -en fecha 21/10/2021- certificó que el joven, quien era silla dependiente sin posibilidad de autopropulsión, requería: a) una silla de ruedas electrónica de tracción central con las características allí mencionadas -a las cuales nos remitimos por razones de brevedad-; y b) rampa telescópica antideslizante de 2 tramos, aluminio reforzado -enganches de seguridad (necesario para subir/bajar con silla motorizada a camioneta de traslado)-.Por otro lado, la actora acompañó una orden de autorización de la accionada, en la que, como contestación de la solicitud de cobertura de la silla de ruedas electrónica y rampa telescópica, esta última le informó «se mantiene dictamen, silla motora no posee cobertura por la obra social, se ofrece cobertura de silla de autopropulsión, rampa no posee cobertura».
Además, se encuentra glosado en autos la carta documento enviada por la demandada -en fecha 12/11/2021-, en la que le contestó al actor que la obra social se encontraba cumpliendo con todas sus obligaciones que le competían de acuerdo a lo normado por la ley 24.901.
Por su parte, le hizo saber que, en su oportunidad, le había ofrecido la reparación y service de la silla que poseía, a los fines de evaluar el estado actual de ella, vedando por otorgar la mayor satisfacción para el beneficiario.
Finalmente, el accionante adjuntó un presupuesto -emitido el 30/11/2021-, en el que se detalló que el costo de la silla requerida ascendía a $2.399.999,99, por lo que solicitó el embargo por dicho monto.
VI.- Ahora bien, no puede soslayarse, que la cuestión atañe a valores tales como la preservación de la salud y de la vida misma de las personas, derechosestos reconocidos en los Arts. 14 y 33 de la Constitución Nacional; también en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 12; en el Pacto de San José de Costa Rica (Arts. 4 y 5) y en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (Art. 6, Inc. 1°), los que tienen rango constitucional (Art. 75, Inc. 22°).
Al respecto, el Alto Tribunal ha destacado la obligación impostergable de la autoridad pública de garantizar el derecho a la salud con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos 321:1684 y 323:1339).
Además, cabe recordar que la ley nacional de Obras Sociales -23.660-, en su Art. 3° prevé que esos organismos destinen sus recursos prioritaria a las prestaciones de salud, en tanto que la ley 23.661 fija como objetivo del Sistema Nacional de Seguros de Salud, el otorgamiento de prestaciones que tiendan a procurar la «protección, recuperación y rehabilitación de la salud»; también establece que tales prestaciones asegurarán a los beneficiarios servicios «suficientes y oportunos» (Arts. 2 y 27).
A su vez, la ley 24.901 instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral en favor de las personas con capacidades especiales para atender a sus necesidades y con la finalidad de lograr su integración social (Arts. 11, 15, 23 y 33).
Así, su Art.27 dispuso que la rehabilitación motora es el servicio que tiene por finalidad la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades discapacitantes de orden predominantemente motor, por lo que en su inciso B), establece la provisión de órtesis, prótesis, ayudas técnicas u otros aparatos ortopédicos, disponiendo que se deberán proveer los necesarios de acuerdo con las características del paciente, el período evolutivo de la discapacidad, la integración social del mismo y según prescripción del médico especialista en medicina física y rehabilitación y/o equipo tratante o su eventual evaluación ante la prescripción de otro especialista.
Por otro lado, la ley 26.378 aprobó la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, la cual dispuso que se les debía brindar «acceso a una variedad de servicios de asistencia domiciliaria, residencial y otros servicios de apoyo de la comunidad, incluida la asistencia personal que sea necesaria para facilitar su existencia y su inclusión en la comunidad y para evitar su aislamiento o separación de ésta» (Art. 19, b) y «del más alto nivel posible de salud», previniendo y reduciendo «al máximo la aparición de nuevas discapacidades» (Art. 25), con el objetivo de que «las personas con discapacidad puedan lograr y mantener la máxima independencia, capacidad física, mental, social y vocacional, y la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida» mediante «servicios y programas generales de habilitación y rehabilitación» (Art.26).
VII.- Sentado ello, en lo que atañe a las medidas precautorias de carácter innovativo -en cuanto implicarían un anticipo de la garantía jurisdiccional- si bien deben ser juzgadas con mayor estrictez, en casos similares al presente se ha resuelto que, cuando el objeto último de la acción es la protección de la salud de una persona, el criterio para examinar la procedencia de una medida precautoria -aun cuando ella sea innovativa-, debe ser menos riguroso que en otros casos, habida cuenta de las consecuencias dañosas que podría traer aparejada la privación de cobertura médica para la afectada (Confr. esta Sala, Causa N° 14362/2019/1, Rta. 13/05/2019 y su cita).
De esta forma, en este estado liminar de la causa, están acreditadas las patologías y discapacidad de M.M.M., como también las prescripciones médicas que indicaron la necesidad de que se le proveyera los elementos requeridos.
Ello así, si bien la recurrente se agravió -principalmente- entendiendo que no le correspondía brindar cobertura de los insumos requeridos, por su elevadísimo costo -existiendo alternativas más accesibles con las mismas características- y por la forma en que la profesional tratante había prescripto el equipamiento -que presuponían la indicación de una marca y modelo determinado-, apartándose así de lo dispuesto por el Programa Médico Obligatorio, lo cierto es que la accionada le rechazó la cobertura reclamada sin ofrecerle alguna alternativa que pudiese adecuarse a las necesidades requeridas por el afiliado.
En este sentido, es dable recordar el criterio sustentado por este Tribunal en reiteradas oportunidades, donde se puso de resalto lo dictaminado por el Cuerpo Médico Forense en la causa 94/13 (Rta. El 19/02/13) en el sentido de que el profesional de la medicina que trata la patología del paciente, es quien, previo efectuar los estudios correspondientes, prescribe la prestación que le proporcione mejores resultados (criterio reiterado por esta Sala en la causa 18958/16/1, Rta.20/10/16, entre otras).
De modo que, atendiendo a las indicaciones de la médica que asiste al joven, cabe colegir, que indicó la provisión de esos dispositivos por ser los que más se adecuan a sus necesidades para dar tratamiento a su cuadro de salud. En este punto, cabe señalar, que dichas prescripciones, dentro de este limitado ámbito cognitivo, no han sido controvertidas con informes técnicos por el apelante, quien se limitó a alegar que no se encontraba obligado a la cobertura de esos insumos por prescripción de marca comercial y por cuestiones de índole presupuestaria.
Al respecto, es dable señalar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud), ya que, como sostuvo esta Alzada -en precedentes análogos al presente-, éste no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales y que contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (Conf. esta Sala, Causa N° 5832/2020, Rta. el 21/04/2021).
Asimismo, cabe mencionar que la distrofia muscular de Duchenne -patología que padece el actor- se encuentra dentro del listado de enfermedades del tipo poco frecuente en los términos de la ley 26.689, conforme reciente Resolución Nro.641/2021 del 10/02/2021 del Ministerio de Salud de la Nación -ORPHACODE 98896-.
En tal sentido, corresponde resaltar que la ley 26.689 estableció como objetivo promover el cuidado integral de la salud de las personas con Enfermedades Poco Frecuentes (EPF) y mejorar la calidad de vida de ellas y de sus familias.
A los efectos, la ley mencionada considera EPF a aquellas personas cuya prevalencia en la población es igual o inferior a una en dos mil (1 en 2000) personas, referida a la situación epidemiológica nacional (Arts. 1 y 2).
A su vez, en su Art. 6 prevé que las Obras Sociales enmarcadas en las leyes 23.660 y 23.661, la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación, las entidades de medicina prepaga y todos aquellos agentes que brinden servicios médicos asistenciales a sus afiliados independientemente de la figura jurídica que posean, deben brindar cobertura asistencial a las personas con EPF, incluyendo como mínimo las prestaciones que determine la autoridad de aplicación.
De esta forma, la resistencia de la accionada a cubrir los insumos requeridos en los términos ordenados por el Sr. juez de grado, pese a las indicaciones médicas expresas, no se condice, prima facie, con el objeto de las normas mencionadas precedentemente.Por ello, dentro del prieto ámbito cognoscitivo propio de la instancia cautelar, aparece como verosímil el derecho invocado por el peticionante a la cobertura integral de silla de ruedas electrónica de tracción central y la rampa telescópica antideslizante de 2 tramos -aluminio reforzado- que requiere para la adecuada atención de las patologías que padece.
En este sentido, no huelga remarcar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha sostenido que la vida es el primer derecho de la persona humana reconocido y protegido por la Ley Fundamental y que, en tanto eje y centro de todo sistema jurídico, es inviolable y constituye un valor fundamental con respecto al cual los demás tienen siempre carácter instrumental (Fallos: 316:479; 324:3569; 324: 3988).
En suma, por todo lo expuesto precedentemente, corresponde desestimar los agravios esgrimidos por la recurrente y confirmar la medida cautelar en este tópico, conforme fuera requerido por la profesional tratante.
IX.- Por otra parte, en torno al agravio en el que se considera que la contraca utela fijada era insuficiente, debe prestarse especial atención a la naturaleza de la cuestión debatida, las patologías del afiliado y que, además, se encuentra en juego el derecho a la salud de un joven con una discapacidad considerada a su vez como enfermedad poco frecuente (Conf. esta Sala, Causa 93205/2018/1, del 01/04/2019 y su cita), correspondiendo confirmar la caución juratoria decidida por el Sr.Juez «a quo» -la que fue prestada por el amparista en la presente causa- y rechazar los agravios expuestos por el recurrente en este sentido.
X.- Precisado ello, en cuanto a uno de los requisitos básicos de toda medida cautelar, el peligro en la demora, no puede soslayarse, que existe el riesgo de que se afecten derechos fundamentales -a la salud, a un nivel de vida adecuado para su desarrollo físico, mental y social- y todo progreso o mejora del afiliado, merece particular atención, en tanto significa contribuir a lograr una recuperación que le devuelva la esperanza de una mayor aproximación a niveles de capacidad e independencia acordes con la plena dignidad humana (Conf. esta Sala causa 5539/2018, del 01/04/2019 y su cita).
De esta manera, considerando que de lo indicado por su médica tratante y la discapacidad del amparista surge el grave daño a la salud que le podría irrogar no contar durante la tramitación del proceso con la silla de ruedas motorizada y la rampa de aluminio reforzado para escaleras domiciliarias, cabe tener por acreditados los requisitos de procedencia de la medida cautelar, pues dicha aseveración no permite descartar, en orden al peligro en la demora invocado, eventuales riesgos perjudiciales para su salud si no se cumpliera con ella (Confr. esta Sala, Causa N° 154497/2018/1, Rta. el 26/12/18 y su cita).
A mayor abundamiento, es dable señalar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha señalado que «.los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos» (Cfr. Corte Suprema de Justicia de la Nación, in re, «Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional» , del 15/06/2004; en igual sentido, doctrina de Fallos:322:2701 y 324:122 ).
En consecuencia, en el particular caso traído a estudio y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo, sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, el Tribunal considera que debe rechazarse los agravios esgrimidos por la accionada y confirma la medida cautelar dictada en autos. Ello, sin que importe otorgar a la presente el carácter de una declaración anticipada sobre el fondo del asunto.
Por lo expuesto, este Tribunal RESUELVE: CONFIRMAR la resolución del 19/11/2021, en cuanto fue materia de agravios; con costas en la Alzada a la demandada vencida (Art. 14, ley 16.986; Art. 68 CPCCN).
Regístrese, notifíquese, hágase saber a la Dirección de Comunicación Pública de la C.S.J.N. (Acordada 24/13 y ley 26.856) y devuélvase.
JUAN PABLO SALAS
MARCELO DARíO FERNáNDEZ
FERNANDO JAVIER MANCUSO
PROSECRETARIO DE CAMARA
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