RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

EDITORIAL Revista "Enfoques sobre Salud, Bioética y Derecho"

 EL MÉDICO Y EL CONTEXTO SOCIAL.

UN NUEVO TIPO DE RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

 

 

1.-“ETAPA DE DESENCUENTRO EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE”

                    El médico de la era postmoderna no se asemeja al de la época de nuestra infancia. Hoy podemos sostener, en plena era del “Big Data” que es un sujeto tecnológico por un lado, y por el lado económico, se los considera un proveedor de servicios con lo que su profesión pasa a ser regida por las “leyes del mercado”, sin considerar la importante función social que desempeñan. Los médicos han tenido que adecuarse a esta realidad que a la vez hace que estén siendo socialmente juzgados por haberse convertido en la cara visible y expuesta del sistema de salud.

 

                  A la vez, los pacientes han tomado una posición más activa en lo referente a su cuerpo, lo que les crea a los galenos una presión de interpretar roles ajenos al arte de curar: roles administrativos, tecnológicos, etc. Es decir, deben cumplir con obligaciones extras que lo apartan de su verdadero oficio: curar al paciente. Ante esa realidad, nos encontramos con médicos con un alto grado de conflictos, provocados por la enorme cantidad de demandas en su contra, muchas veces producto de no haber desempeñado con perfección esos roles subsidiarios al rol principal. La historia clínica por ejemplo, ideada con la finalidad de que en ella se lleven constancias de todas las prácticas efectuadas al paciente, hoy su función más importante es la de servir de prueba fehaciente para eventuales juicios contra los galenos. De ahí que se le exijan a los mismos, condiciones para su confección que de no ser cumplidas satisfactoriamente, constituirán una presunción en su contra o harán que se revierta la carga de la prueba en un eventual proceso en su contra.

 

                    Este nuevo sistema social comenzó a instaurarse a fines de la década del ‘60, principalmente en EEUU. El médico que hasta entonces gozaba de una autoridad absoluta frente al paciente, que tenía el conocimiento científico y cultural y por consiguiente su poder asegurado, comenzó a perder poder en primer lugar frente a los propietarios del capital, la empresa y los tecnólogos y luego, frente a los propios pacientes.

 

                 La tecnología en la medicina ha sustituido la conversación entre médico y paciente. Esa falta de tiempo en las consultas provocan la ignorancia del médico de todas las situaciones conexas a la patología del paciente las que sin dudas influyen sobre la misma (condición social, trabajo que realiza, salario que percibe, etc.). Son lo que llamamos los “condicionantes sociales de la salud”, que hoy en día parece que sólo le interesan a quienes se dedican a mejorar la salud colectiva, para la toma de decisiones o políticas públicas, pero no a quienes deben atender la salud individual.

 

              La falta de tiempo provoca que el profesional otorgue menos dedicación a su paciente; no lo examina y por consiguiente, utiliza en reemplazo de la revisación la tomografía computada, la ecografía o la resonancia magnética; todo lo cual vino a reemplazar al otrora famoso “ojo clínico” del médico. El Dr. Favaloro sostenía que: “los jóvenes galenos se dejan dominar por la tecnología olvidándose de los viejos principios de la medicina que privilegia el contacto con el paciente”. Gregorio Marañón decía al respecto que: “…el mejor instrumento del médico es la silla para sentarse a escuchar a su paciente…”

 

               Dentro de este contexto social descrito a grandes rasgos aparece la mala praxis médica como uno de los temas más conflictivos de las últimas décadas, principalmente en los EEUU. Esto constituye un problema grave que hace que los médicos estén más preocupados por su supervivencia que por la cura del paciente y comiencen a ejercer la llamada “medicina defensiva” produciendo un cambio notable en la relación médico-paciente.

 

                    El nuevo modelo organizacional en el que se halla inserto el médico actual lo conduce también a la necesidad de aplicar la “ética de los costos” en la toma de decisiones a fin de que los recursos, muchas veces muy escasos, puedan administrarse eficientemente.

 

                     Por último, el avance de la genética hace que hoy en día la medicina se esté preguntando quién es realmente el paciente: el enfermo o su familia.

 

Algunas posibles causas en el cambio de la relación médico-paciente:

 

• La despersonalización: el médico moderno tenía un conocimiento mayor del mundo en el que estaban insertos sus pacientes y contaba con tiempo suficiente para comprender con más amplitud la patología que debía tratar.

 

• El fin del paternalismo: el médico estaba investido de un poder que lo convertía en amo y maestro; su saber era incuestionable. Era el único que sabía qué era lo que más le convenía al paciente. La Bioética introdujo, entre otras cosas, la autonomía de la voluntad del paciente y esa relación que hasta entonces era vertical pasó a ser de tipo horizontal (aunque sigue siendo asimétrica), es decir, colocando a ambos en un plano de igualdad en cuanto a las decisiones a tomar sobre los procedimientos a seguir sobre el cuerpo del paciente. Hoy se entiende esa relación como un encuentro interpersonal en torno al eje salud-enfermedad. Es decir, una relación que se da entre dos personas distintas en donde cada una de ellas debe respetar de la otra sus ideas, creencias, ideologías, historia personal, proyecto de vida, etc., Ambos arrastran a esa relación sus formaciones, prejuicios y deseos conscientes o inconscientes. Existe hoy en día una amplia conciencia social sobre los derechos de los pacientes, a los que habría que sumarle los de los médicos a fin de no sobredimensionar los de los primeros (nuestra Ley Nº 26.529 sólo refiere a los “derechos del paciente” pero no a sus obligaciones para con el equipo de salud).

    

• Los medios masivos de comunicación: provocaron un papel más activo en el paciente con relación a su propio cuerpo y salud. Aunque los médicos son aún una fuente fiable de conocimiento, ya no son la principal. Este mayor acceso por parte de los pacientes a la información sobre temas de salud puede hacer que éstos cuestionen los consejos del médico y dificulte la relación entre ambos. Hoy es fácil obtener información médica y opciones terapéuticas a través de Internet, periódicos o revistas.

También hoy es posible que alguien crea que porque ha leído alguna nota sobre salud de algún diario o revista puede discutir con el médico en términos científicos sobre diagnóstico y tratamiento. La sociedad es más activa, más participativa y más demandante.

 

• El desprestigio del médico: El paciente demanda cada vez mayor calidad en la atención médica. El mayor conocimiento de los errores cometidos por los médicos ha provocado cierta desconfianza hacia los mismos por parte de la sociedad. La medicina es una profesión de alto riesgo y los errores médicos muchas veces son producto de las inadecuadas condiciones en las que el mismo ejerce su profesión, motivo por el cual se viene imponiendo en las instituciones médicas la adopción de estándares de calidad o programas de gestión de riesgo, a fin de evitar la repetición de eventos adversos o la comisión de errores de parte del personal sanitario. Considero que los errores deben focalizarse de manera sistémica: tanto en el profesional que los comete como en el contexto en que desarrolla su profesión.

 

• El progreso tecnológico: Es cierto que gracias al mismo hoy hay respuestas para males que décadas atrás eran imposibles de imaginar y que esto produce una exigencia mayor de la gente para con los galenos. La tecnología médica aumenta las posibilidades de curación sin embargo, también genera nuevos riesgos a los pacientes por el grado de complejidad de la misma. Lo cierto es que cuando la tecnología se impone e invade el consultorio, la relación médico-paciente corre el riesgo de convertirse en un lugar de registro de datos. Como la misma es irrenunciable atento a los grandes avances logrados, el médico debe reconstruir la relación médico-paciente sobre ella.

Cabe destacar además que ninguna tecnología, ni siquiera la IA por útil que sea, puede reemplazar la inteligencia del médico que emplea no sólo su intelecto, experiencia y conocimientos, sino también sus sentidos en lograr una buena comunicación con su paciente, estableciendo un contacto humano de empatía y calidez con el mismo y procurando interés en su persona; eso es a lo que yo llamo “habilidades en la comunicación”.

  

• La especialización: En la medicina, gracias al desarrollo tecnológico y científico, los galenos se han tenido que preocupar por especializarse. Si bien ello es positivo, también produce la incomunicación de los profesionales entre sí y el desconocimiento de un médico sobre la especialidad del otro. Se analiza al paciente con una óptica mecanicista, tratando de resolver los problemas de la salud de cada una de sus partes anatómicas sin tomar en cuenta que cada una de esas partes conforman un “todo” o una “unidad”; esa visión parcializada también atenta contra la buena relación médico-paciente.

 

• La aparición de la Obra Social y de la Empresa de Medicina Prepaga: El sistema de globalización económico-industrial, con el aumento de las “empresas de salud” han llevado casi a la desaparición de la práctica privada y a la inserción del profesional en este sistema que regula y limita su accionar. Las empresas de medicina prepaga son empresas comerciales que lucran mediante la venta del servicio médico. Como subsisten mediante otras cosas, con el pago de sus afiliados, es lógico pensar que cuanto más afiliados posean mayores serán sus ganancias, lo que ha contribuido a masificar los servicios médicos. Al igual que en las obras sociales muchas de ellas no cuentan con la infraestructura adecuada ni con el cuerpo médico necesario para la cantidad de afiliados que deben atender. Los médicos contratados por ellas deben atender a un sinnúmero de pacientes en poco tiempo, con el afán de ahorrarle costos al empresario de salud, siendo consecuencia principal de ello la falla en la relación médico-paciente de la que habláramos.  

 

• El “Sindrome de Burnout”: Se trata de un problema poco estudiado hasta el presente, referido a las causas del comportamiento difícil del médico con su paciente. Sus insatisfacciones, desilusión por su trabajo, contradicción con sus ideales, su falta de vocación, relaciones familiares problemáticas, la presión asistencial a la que se halla sometido, la rutina, los bajos salarios, etc. son algunas de las múltiples causas que pueden provocar tal comportamiento. El llamado “síndrome Burnout” es causa del trato distante o desagradable hacia el paciente, basado en un sentimiento de desgaste profesional.

 

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO:  

 

            Constituye la materialización del respeto a la dignidad humana y es una verdadera alianza terapéutica entre galeno y paciente. Cuando el mismo tiene en cuenta los sentimientos, las emociones, las creencias, la calidad de vida y el patrimonio cultural del paciente, se convierte en la imagen jurídica de su libre voluntad.

 

           Resulta claro que para ello es imprescindible el conocimiento de la persona, el que surge de la buena relación médico-paciente. Hay quienes todavía, a pesar de la cantidad de tinta que ha corrido para tratar el tema, creen que el consentimiento informado lo constituye un simple papel o formulario impreso que el paciente firma, muchas veces sin entender de qué se trata.

 

           El galeno debe poder distinguir perfectamente entre la información amplia o no que el paciente siempre desea recibir acerca de su enfermedad por un lado; y por el otro, su deseo o no de participar activamente en la decisión terapéutica. Muchas veces el paciente opta por que sea el mismo médico el que decida en último término. Ello en virtud de que la relación médico-paciente es y debe ser desigual en términos profesionales pero es y debe ser igual en términos humanos. Bien cabe la aclaración, atento a que la mayoría de las críticas de los médicos en cuanto al consentimiento informado tienen que ver con su negativa a colocarse en una situación de igualdad con su paciente (relación horizontal) siendo ellos quienes poseen los conocimientos científicos, o con que muchas veces el bajo intelecto de estos últimos les impide llegar a obtener una buena información aún con el esfuerzo del médico en tal sentido.

 

               Salvo en los casos de emergencias médicas, el consentimiento informado es un proceso que comienza con la anamnesis y culmina cuando luego que el médico ha suministrado suficiente y clara información a su paciente acerca de su enfermedad y los métodos curativos existentes a llevarse a cabo, éste opta y brinda su conformidad para su concreción. De ello se desprende claramente que, cuando la relación médico-paciente es mala, existe una alta probabilidad que el consentimiento dado por el paciente resulte imperfecto y configure un motivo más para demandar al galeno.

 

2.- EN BUSCA DEL “REENCUENTRO EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE”.            

 

                El nuevo tipo de relación médico-paciente es más igualitaria. Pero el paciente-persona necesita algo más que la tecnología, los aparatos y los conocimientos científicos del profesional sanitario, necesita encontrarse con el médico-persona.

 

                El déficit del ejercicio médico actual sigue siendo la relación médico-paciente, lo que Rof Carballo llama “laguna antropológica” de la Medicina. Alguien alguna vez advirtió que “más importante que saber cómo es la enfermedad que tiene un paciente, es saber cómo es el paciente que tiene una enfermedad”.

 

               Está ampliamente demostrado que la relación médico-paciente influye en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento y que la palabra del médico posee un efecto placebo respecto del paciente. Balint decía que “el fármaco más usado es la palabra del médico”, o “el médico es el primero de los medicamentos que prescribe”. Que el médico aprenda a comunicarse con los pacientes es tan importante como saber medicina. Si bien como vimos, el tiempo del que dispone el galeno actual es escaso, ello no obsta a que pueda desarrollarse una buena comunicación entre ambos (hoy más que nunca debemos tener en cuenta la “calidad” y no la “cantidad”).  La comunicación extraverbal, implícita en las expresiones faciales y gestos, o la kinestésica fundamentada en el contacto piel con piel, es valorada mucho más por el paciente que la verbal o tecnológica.

 

            Por último, como abogada, debo referirme a la naturaleza jurídica de la relación médico-paciente. Para la doctrina y jurisprudencia es de naturaleza contractual. Se lo asemeja por analogía al contrato de locación de servicios; el bien jurídico tutelado es la salud y el objeto es la atención médica. Es decir, que se aplican a dicha relación las disposiciones que al respecto contempla el Código Civil. Pero como diría el Dr. Ciuro Caldani, cualquier norma se “enrarece” cuando se aplica a la salud y ésta no es la excepción.  En esta relación, médico y enfermo se unen para el logro de algo que es esencial para el paciente ya que se encuentra inserto en su propia naturaleza y existencia: su vida y salud. Considero entonces que se trata de un convenio con rasgos de especificidad, el que debería enmarcarse legislativamente con todos los elementos que lo distinguen de los contratos en general.

 

CONCLUSIÓN:

 

                La detección de la problemática relacionada con las fallas en el proceso de comunicación se ha transformado desde hace tiempo en una prioridad a ser atendida, para lograr así mantener las bases humanísticas de la medicina y lograr además mejorar la calidad de los servicios de salud.

 

               Debe existir una real toma de conciencia de parte de los médicos, en el sentido de buscar los métodos para una adecuada comunicación, lo que se lograría entre otras cosas, con su implementación como asignatura en la carrera. Es decir, debe existir un profundo y real cambio cultural desde su génesis profesional. Desde ya que se hace necesaria la participación del paciente mediante una conducta de colaboración. La confianza, el respeto, la honestidad y comprensión de ambas partes junto con los conocimientos del médico, son los ingredientes ideales para arribar a una exitosa relación médico-paciente.

 

             La llave de una buena actuación terapéutica es entonces la relación médico-paciente y la llave de esta última es la entrevista médica, la que no debe considerarse sólo con la finalidad de obtener datos, de ella debe comenzar una relación interpersonal positiva y así prolongarse en el tiempo. Los pacientes deberían tener acceso ilimitado a los cuidados de su salud y a la información, cuando ésta sea requerida. Por eso es que lo ideal es que las consultas se programen con el tiempo mínimo y que el médico pueda ser siempre accesible telefónicamente o mediante correo electrónico. Aunque ambos procedimientos no sustituyen la relación personal, significan un esfuerzo para ese contacto.

 

             La asimetría médico-paciente debe estar contrarrestada con el desarrollo y legitimación de los deberes y derechos de ambos, para que éstos los conozcan y las organizaciones médicas los cumplan. Para ello es relevante el trabajo en los Comités de Etica Hospitalaria.

           

             Hoy ya tenemos en nuestro país organizaciones de pacientes y foros en la web para que éstos puedan asesorarse. La existencia de este tipo de asociaciones a las que se pueda acceder con facilidad, es una buena manera de saber qué es lo que quieren los pacientes y el grado de satisfacción sobre la atención recibida.

                                                                                                             MARÍA CRISTINA CORTESI

                                                                                                         DIRECTORA