NEUQUEN, 9 de abril de 2015 Y VISTOS: En acuerdo estos autos caratulados: “VIDAL MARIA FLORENCIA C/ MARTINEZ GONZALO Y OTRO S/ D. Y P. - MALA PRAXIS” (EXP Nº 403695/2009) venidos en apelación del JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA EN LO CIVIL NRO. 4 a esta Sala I integrada por los Dres. Cecilia PAMPHILE y Jorge PASCUARELLI, con la presencia de la Secretaria actuante, Dra. Mónica MORALEJO, y de acuerdo al orden de votación sorteado la Dra. Cecilia PAMPHILE dijo: 1. Contra la sentencia dictada en autos, apelan la actora (recurso que no es sostenido y, por ende, se declara desierto), el demandado Gonzalo Martinez y Seguros Médicos S.A. El demandado Martinez expresa sus agravios a fs. 2023/2040. Se queja de que la magistrada sustente su pronunciamiento en el apartado VII, en cuanto señala que estaba a cargo del Dr. Martinez acreditar que la profilaxis –en el acto de cirugía de cesárea- era adecuada al protocolo, esto es, que la droga y dosis elegida eran arregladas a las leyes de la medicina. Dice que la magistrada entiende fundada la afirmación del perito García, en el sentido de que el protocolo no fue cumplido y agrega que debió considerar que la obesidad de la actora importaba un factor predisponente. Sostiene que, con ello, la magistrada invirtió la carga de la prueba, lo cual es contrario a derecho. Alega que tampoco se ha acreditado que, de haberse suministrado otro antibiótico y una dosis mayor, la infección no se hubiera producido y la paciente no hubiera perdido el útero. Afirma que no se valoró el protocolo de anestesia; tampoco que la paciente no fue diligente, no consultó el domingo y no ingirió los antibióticos prescriptos. Dice que no hay evidencia de que la profilaxis no haya sido correcta. Sostiene que no es acertado señalar que la actora presentara obesidad, en tanto al momento de la cirugía tenía una IMC de 35, no habiéndose acreditado que padeciera de obesidad mórbida. Dice que la fascitis necrotizante no tiene relación de causalidad con la atención brindada por Martinez, sino que es un hecho imprevisible, en tanto es de difícil diagnóstico y ocurrencia. Vuelve sobre la cuestión de la carga de la prueba y sostiene que era la actora quien debía acreditar las imputaciones sobre las que fundamenta la demanda. Aduce que la magistrada no especifica en qué medida el obrar del médico ha sido
la causa del perjuicio y remarca que la fascitis necrotizante interrumpe el nexo causal por ser un hecho imprevisible y ajeno al actuar del profesional médico demandado. Efectúa una serie de desarrollos en punto a la relación de causalidad. Indica que revisó a la paciente los días 14 y 15 de agosto; que fue dada de alta médica sin prescripción de antibióticos porque no tenía síntomas de infección. Agrega que el día 16 la revisó y pese a constatar que estaba clínicamente bien y sin fiebre, de todos modos le indica el antibiótico recetado en la guardia. Agrega que la paciente no consultó durante 48 horas; aquí le endilga falta de diligencia en tanto debió haber consultado nuevamente con su médico para que la evaluara y examinara físicamente. Sostiene que el perito reconoce que aunque la paciente hubiera tomado los antibióticos, de amplio espectro, al alta éstos no hubiesen cambiado la situación y que, en el caso, se aplicaron los procedimientos que la ciencia médica indica para un supuesto de fascitis necrotizante. Se queja luego del monto asignado por daño moral, suma que considera excesiva e infundada. 1.2. Seguros Médicos S.A. expresa sus agravios a fs. 2045/2052. Expresa que el daño de la actora fue producido por la respuesta de su organismo a la intervención de cesárea realizada. Indica que no hubo mala praxis en la operación de cesárea ni en la efectuada con posterioridad y que no puede atribuirse al médico el origen de la infección de la paciente. Alega que la magistrada pretende endilgar responsabilidad al médico en el no acatamiento de un protocolo que, a todo evento, no contiene un manual único y obligatorio de cómo proceder ante cada caso médico. Luego de referirse a la complejidad de las situaciones médicas, concluye en que la situación queda enmarcada en el riesgo quirúrgico, constituye un alea imprevisible para la ciencia médica; indica que no medió conducta antijurídica del demandado: que no surge que la infección fuera producida por el instrumental utilizado. Sostiene que no hay elementos que determinen que, por parte del médico, mediara impericia. Se queja del monto del resarcimiento, indicando que contribuye a una condena excesivamente gravosa y que carece de parámetros suficientes de evaluación. 1.3. Los agravios del demandado Martinez son contestados a fs. 2063/2085. En primer lugar plantea la ausencia de crítica concreta al pronunciamiento. Indica que sólo expresa opiniones, sin analizar en conjunto el total de la prueba producida. Apunta que, en los agravios, se intentan introducir cuestiones de hecho no discutidas en el juicio, ya sea al contestar la demanda, al ofrecer prueba o al
impugnar la pericia médica oficial. Sostiene que en autos se acreditó que existió un protocolo, que no se cumplió por el médico, pues sólo se le suministró analgesia y cefalotina 1 gr., cuando el protocolo indica que debía ser de 2 gr., indicándose en el mismo protocolo que la infección de la herida es la causa más importante de infecciones en unidades de salud en pacientes quirúrgicos. Indica que el perito claramente refirió que si se hizo profilaxis antibiótica, en la historia clínica no figura. Se refiere a los testimonios de Contreras y Cherry, quienes indican que está estandarizado y que debió hacerse profilaxis antibiótica. Expone que no fue demostrado, por el demandado, tal lo alegado, que fuera adecuada la elección de la cefalotina en lugar de la cefazolina, ni tampoco la efectividad de la dosis que, se dice, fue utilizada. Indica que las cuestiones alusivas a la “obesidad mórbida” también debió plantearlas en la etapa de debate. Dice que el perito, preguntado por los mayores recaudos que debieron adoptarse en orden al peso, señaló que siendo la obesidad un factor de riesgo, debieron tomarse mayores. Hace referencia a los testimonios de los médicos de la clínica, quienes advirtieron el peso de la actora como un factor predisponente. Luego se refiere a la crítica relativa a la relación de causalidad entre la fascitis necrotizante y la actuación médica y sostiene que carece de lógica, si se advierte la secuencia que existe en el cuadro, tal como fuera señalado por los peritos, esto es: infección-sepsis-fascitis necrotizante. En este mismo orden, transcribe las declaraciones de Ferrari, Zuccar Villegas y Cherry. Indica que quedó determinado que un proceso infeccioso leve puede progresar en una infección mayor y que, en el caso de la paciente, no se prestó atención a los signos inequívocos de infección como ser la coloración anómala de la herida y el olor que surgía de la misma. Enseña que el punto medular pasó por determinar que existieron oportunidades que se perdieron, para poder diagnosticar la infección y haber prevenido y evitado el resultado final. Muestra que las impericias, negligencias y el proceder omiso del demandado quedaron acreditadas: se remite a las constancias de la historia clínica para determinar que no se efectuaron los controles debidos por parte del médico interviniente, que no se tuvo una conducta expectante ante la situación, que no se efectuaron los controles, análisis, tratamiento real de la paciente, debiendo ser descartada la infección ante los síntomas presentados por la actora, todo lo que no llevó adelante el demandado. Hace referencia a las declaraciones de los testigos médicos y a las del perito médico interviniente en la causa. Alude a la falta de controles y a la ausencia de procedimientos para conocer el foco que producía la temperatura y la falta de revisación por el médico
tratante, concluyendo que el alta fue prematura. Concluye en que en el caso se han acreditado las graves omisiones en que incurrió el profesional, lo que determina su responsabilidad en el caso. Nuevamente, transcribe los testimonios brindados. En cuanto al daño moral, señala que en él han quedado englobados una serie de rubros peticionados en la demanda, desde lo cual entiende que no puede prosperar el agravio, toda vez que no existe un cuestionamiento concreto de tal razonamiento. Los agravios formulados por Seguros Médicos S.A. son contestados a fs. 2089/2092. 2. Ahora bien, el análisis que corresponde efectuar en esta causa, debe partir de una premisa, cual es que la responsabilidad médica se rige, al igual que el resto de las profesionales, por los mismos principios de la responsabilidad civil en general. De allí que para su configuración se exijan idénticos presupuestos, esto es: antijuridicidad, existencia del daño, relación de causalidad y el factor de imputación (conf. Trigo Represas, Félix, “El carácter algo conjetural de la medicina y la configuración de la mala praxis médica”, LA LEY, 1997-C, 590, entre otros). También es cierto, tal como afirma la parte demandada, que existe una obligación de medios y no de resultado: si bien el interés final y que da sentido a la obligación es la curación o mejoría del paciente, el interés primario lo constituye la actividad profesional diligente del galeno, que la cumplirá actuando con la pericia, la ciencia y la técnica requeridas para el caso en cuestión (conf. Calvo Costa, Carlos A., “Daños ocasionados por la prestación médico asistencial”, p. 132; Alterini, Jorge H., “Obligaciones de resultado y de medio”, Enciclopedia Jurídica Omeba, t. IX, p. 706, punto XI; Llambías, Jorge J., “Tratado de Derecho Civil Obligaciones”, t. I, p. 211, n° 171; Acevedo, Rafael A., “ El valor probatorio de la historia clínica a la luz de dos recientes pronunciamientos, y la relación adecuada de causalidad como presupuesto infranqueable”, Publicado en: RCyS 2012-IV, 211). Desde aquí también que, en principio, sea la actora quien deba probar la culpa del médico en el accionar que provocó por el perjuicio sufrido en el desarrollo de su tratamiento o en la realización de una operación determinada. Y esto es indispensable, en tanto demostrará el incumplimiento de la obligación de prestar una asistencia adecuada. ´ En este punto debo señalar que se sostiene que existe un deber moral, e inclusive jurídico, de los accionados, de colaborar en el esclarecimiento de la verdad de lo ocurrido y, específicamente, en el campo de la responsabilidad médica, se han introducido cuestiones que inciden en las reglas atinentes a la carga probatoria establecida por el Código Procesal, aspecto que ha dado lugar a un profuso desarrollo sobre la teoría de las cargas dinámicas de la prueba,
con fundamento en la mejor posibilidad de probar. Sin embargo, he de aclarar que no me detendré en el análisis de la pertinencia en su aplicación, en tanto, en el caso, no nos encontramos frente a un supuesto en el que deba echarse mano a sus desarrollos: aquí existen elementos de prueba que dan sustento a la responsabilidad y que determinan que los agravios vertidos deban ser desestimados. 3. En efecto: ha quedado acreditado en autos que la Clínica tenía un protocolo que debía seguirse en las intervenciones quirúrgicas que allí se llevaran a cabo, precisándose la profilaxis antibiótica para el caso de las cesáreas: el perito médico García se refiere a ello en la audiencia de explicaciones y surge de la documental obrante en autos (protocolos de la Clínica). La magistrada considera que es fundada la afirmación del perito García en punto a que el protocolo no fue cumplido en tanto, tal como también consigna, el indicado por la Clínica para el caso de las cesáreas, como esquema alternativo, era el uso de la cefalotina 2 gramos, habiéndose utilizado (tal lo indicado por el perito Patrizzi), cefalotina 1 gramo. De allí que las afirmaciones del recurrente en punto a la inversión de la carga de la prueba sean incorrectas: acreditado que no se siguió el protocolo establecido por la Clínica, era el demandado quien debía probar que tal falta de seguimiento era inocua; esto es, que la dosis menor utilizada igualmente era idónea a los efectos de prevenir una infección y que, por lo tanto, no medió impericia en la indicación alternativa efectuada. Por eso, el razonamiento judicial empleado es correcto y no importa una inversión en la carga probatoria: ante el incumplimiento de las reglas de profilaxis establecidas (lo que está acreditado), el demandado debía probar su “no culpa” en tal proceder. Y esto no lo hizo. 3.1. De igual modo, debe desestimarse el agravio relativo al cuadro de “obesidad mórbida”. Más allá de que en varios de los registros médicos acompañados se consigna en TCS “obesidad” (ver, por caso, fs. 102/108), lo cierto es que el peso registrado por la paciente en ese momento, superior a los 87 kilos, determinó el factor de riesgo por la existencia del tejido adiposo en la zona abdominal y esto surge claro de lo expresado por el perito médico García y lo declarado por el testigo Ferrari (me remito a las videograbaciones efectuadas en autos, de las audiencias testimoniales). Y de las otras probanzas señaladas por la magistrada en su pronunciamiento, surge la obesidad como factor de riesgo de infecciones. Más allá de ello, debo también señalar que asiste razón a la actora en punto a que los debates acerca del grado de obesidad no fueron introducidos oportunamente, no habiendo sido objetado lo dictaminado por el perito en las instancias correspondientes: es más, en los alegatos, es el demandado quien afirma que “la Sra. Vidal en aquel momento era una persona obesa” (fs. 1443).
Y, justamente, la existencia de este factor, sobre el que el demandado señala en dicha pieza que “no puede descartarse”, es el que debió ser ponderado debidamente como riesgoso y no se hizo, a la luz de las pruebas rendidas en esta causa –e, insisto- no desvirtuadas por prueba en contrario. 4. En este punto, necesariamente corresponde referirse a la existencia de elementos que permiten tener por acreditado que, en el caso, medió negligencia médica y que este accionar (en rigor, omisión) contribuyó al desenlace dañoso, en orden a lo cual el demandado debe responder por el perjuicio ocasionado. 4.1. La medicina es una ciencia en la cual el riesgo —entendido como posibilidad de que ocurra un daño— está siempre latente. Son muchos los factores que contribuyen a ello, pero es indudable que en gran medida provienen de la inexactitud que porta el arte de curar, agravado por la incertidumbre y la aleatoriedad de los resultados esperados. Lorenzetti afirma que en toda relación jurídica que se enmarque dentro del ámbito del Derecho de las Obligaciones, existen riesgos de prestación; en la relación médico-paciente, el error inculpable y la enfermedad constituyen tales riesgos, ya que la ciencia médica establece que hay un margen de error inevitable en muchas etapas del diagnóstico y de la terapia: pero, por ser inferiores a los beneficios esperados, son tolerados. Sin embargo, existen supuestos en los cuales el daño que sufre el paciente es imputable a la culpa del médico, en tanto se deriva de errores médicos, tanto al momento de emitir el diagnóstico del cuadro que presenta el paciente, como así también cuando se aconseja e indica el tratamiento. Y si el diagnóstico es equivocado, seguramente el tratamiento indicado por el profesional seguirá idéntica suerte, ya que este último es indicado atendiendo al diagnóstico del mal que sufre el paciente: es evidente, pues, que un equivocado diagnóstico impedirá tratar eficientemente al enfermo. (cfr. Calvo Costa, Carlos Alberto, “La responsabilidad civil ante el error médico”, Publicado en: RCyS 2007, 228). Y esto es justamente lo que aquí ocurrió, en tanto tal como surge de las pruebas rendidas en autos, los síntomas presentados por la actora no fueron debidamente atendidos, no se adoptaron los cuidados necesarios a su cuadro ni se le prestó la atención merecida. En efecto: como bien señala la magistrada, es cierto que la fascitis necrotizante no es un cuadro frecuente y, por ende, no le es exigible al médico que prevea su ocurrencia; de hecho, como han señalado los testigos médicos y el perito, su diagnóstico es quirúrgico y se determina a partir de su efectiva presencia. Sin embargo, también han aclarado dichos profesionales que es parte de un proceso infeccioso y es, justamente, la infección la que no fue oportunamente diagnosticada y atendida y lo que determina la existencia de impericia y negligencia. Como señala el ya citado Calvo Costa: “El diagnóstico es un acto médico de indudable trascendencia, puesto que a
través de él el profesional emite su opinión sobre el estado del paciente, luego de evaluar una serie de consideraciones previas: información brindada por éste, estudios y exámenes médicos, observación del cuadro clínico y de los síntomas que presenta el enfermo, etcétera. … Es evidente que si el médico yerra al momento de diagnosticar, no podrá tratar acertadamente al paciente, debido a que la calificación equivocada que efectúe de la enfermedad obstaculizará a que el profesional pueda brindar un tratamiento acorde a la afección real…”. … “En razón de ello, consideramos que resulta apropiado definirlo como un proceso como lo hace Penneau, dado que el camino que debe transitar el profesional de la medicina para arribar a la emisión del diagnóstico reconoce etapas progresivas y que se desarrollan temporalmente de modo sucesivo. La primera, como hemos dicho, comenzará con la revisión que realice el médico del paciente, lo cual le permitirá al profesional tomar los primeros conocimientos de la afección que éste padece considerando para ello los síntomas que le manifieste el enfermo en el reconocimiento; este primer paso resulta muy importante, puesto que cuanto mayor sea el empeño que adopte el profesional en ese examen inicial (guiando el interrogatorio del paciente, orientándolo y no sólo limitándose a escucharlo), más amplios serán también los elementos con los que contará al momento de diagnosticar. En este paso es muy importante que el médico indague al paciente sobre los antecedentes patológicos que ha tenido en forma previa a la sintomatología que presenta al momento de la revisión, a fin de averiguar la etiología del mal que lo aqueja. Ese proceso debe continuar con una segunda instancia que debe consistir en la realización por parte del paciente de los estudios y análisis que le indique el profesional (radiografías, análisis de laboratorio, ecografías, tomografías, resonancias magnéticas, etc.), lo cual le posibilitará al médico la obtención de datos científicos relacionados con el estado de salud del enfermo. Y, finalmente, luego de que el galeno evalúe, coordine y analice los datos obtenidos en el examen físico del afectado con los resultados que han arrojado los exámenes técnicos por él encomendados, estará en condiciones de emitir un diagnóstico de la afección del paciente, resultando ser éste el punto final del proceso…”. Ahora bien, en este caso, tal como lo señala la magistrada y no ha sido refutado en los agravios, la actora, luego de la cesárea, presentó un cuadro febril que no fue correctamente sopesado. El médico tratante y aquí demandado, no revisó en dicha oportunidad a la paciente: tal como surge de la historia clínica “se avisa al médico de cabecera, quien indica Diclofenac”. Y tampoco la revisó con posterioridad y previo al alta. En este sentido la testigo Mora Cid, quien se encontraba internada en la cama contigua a la actora, refiere que a ella le llamó la atención que le dieran el alta sin que la vea el médico y que a la hora de su retiro, próxima al mediodía, éste no había ido. Esta misma testigo, hace referencia al mal estado general que tenía la actora y que no se
le prestaba la debida atención. Debo también señalar que no hay registros en la historia clínica de que se le haya tomado la temperatura en el día del alta. Y en la anotación de alta, que tiene horario de 9.00 horas, ninguna aclaración o indicación se efectúa en cuanto a tratamientos, pautas de alarma, etc. Es decir que, pese a que la paciente tuvo fiebre, no se localizó el foco de la misma. Ninguna medida se adoptó, no obstante haber sido sometida a una intervención quirúrgica (cesárea) y tenía un factor de riesgo, dado por la obesidad. El mismo día que es dada de alta, la paciente concurre a la guardia, en donde – sin revisarla- se le prescriben antibióticos. Al día siguiente, concurre nuevamente, y es atendida por su médico, aquí demandado. Según refiere la actora, al concurrir a ver a Martinez, estaba con dolor, el color de la herida no era normal y tenía olor a podrido. Que pese a ello, el médico le dijo que no era grave, que siguiera tomando los medicamentos y que la viera el martes. Al contestar la demanda, el Dr. Martinez señala que la revisó, que el abdomen no era doloroso a palpación profunda, que no tenía fiebre, que le realizó tacto vaginal sin dolor a la movilización del cuello uterino, loquios escasos no fétidos y útero en retracción acorde. Refiere que la herida quirúrgica se encontraba eritematosa, sin hipertermia, sin signos de absceso. Por lo que le indicó que tomara Optamox, y diclofenac si hubiera dolor, indicándole consulta si tenía fiebre o persistencia de los dolores (sobre este aspecto volveré más adelante). 5. Frente a todo este cuadro de situación y a la luz de lo dictaminado por el perito médico y las explicaciones dadas en audiencia, lo que encuentra correlato en las declaraciones de los testigos, es claro que, en el caso, el Dr. Martinez no actuó con la diligencia y pericia necesarias acordes al cuadro que presentaba la paciente. Lo que se le reprocha a Martinez y encuentra correlato en las pruebas rendidas (y no ha sido desvirtuado por prueba en contrario, siendo insuficientes en este punto los agravios vertidos), es que no adoptó todos los cuidados que le eran exigibles en las circunstancias existentes. No diagnosticó oportunamente a la paciente (se perdieron varias oportunidades valiosas, indica el perito) y ello se debió a la ligereza con que examinó a la paciente y ponderó los síntomas que ésta refería, no adoptó tampoco los recaudos médicos necesarios (análisis, estudios complementarios, revisación más profunda de la herida, tal como lo refiere el perito médico). Si bien es cierto que ha quedado determinado que la presencia de fiebre no necesariamente expone la existencia de una infección, no lo es menos, que también surge de la prueba que un correcto accionar indicaba que debía determinarse el foco de la misma. Al no encontrarse, debía descartarse,
mediante los medios conducentes, la existencia de una infección en la herida, o con causa en la intervención quirúrgica y, según refiere el perito, en el caso no se agotaron todos los medios al alcance del médico para arribar a un diagnóstico acertado, minimizándose los síntomas referidos por la paciente (me remito al informe del perito, a las explicaciones dadas en la audiencia videograbada y al testimonio del Dr. Cherry). En este punto, no desconozco que el momento en que debe valorarse el error médico no puede ser “en posterius” (como indica el letrado de la demandada en la audiencia de explicaciones, “con el diario del lunes”), sino que hay que retrotraerse en el tiempo, al momento en el que estaba el médico al diagnosticar. Pero aún situados allí, se ha acreditado que el camino elegido (centrado en la omisión de seguir el protocolo quirúrgico de la clínica, en la omisión de adoptar una conducta más expectante, de efectuar una revisión y estudios más precisos para determinar el foco de la fiebre; la no ponderación -en el contexto de la intervención quirúrgica- que la paciente era obesa y refería dolor) no fue el acorde a lo aconsejado por la ciencia médica. Así se ha señalado, en razonamiento que es plenamente aplicable al caso: “En el caso, la Sala, a la hora de condenar al recurrente a pagar a la actora sumas en concepto de daño moral y gastos por prácticas médicas, internación y demás realizados en la ciudad de Rosario, tuvo en cuenta los términos de la demanda, en donde la culpa no se imputaba por la complicación séptica que sufriera la actora y que derivara en una histerectomía total, sino en la impericia en diagnosticarla, considerando con apoyo en el informe pericial que el foco infeccioso existió y que la actora, dadas las alternativas del parto distócico, consecuente operación cesárea, pérdida de sangre y anemia, se encontraba en riesgo de infección, lo que lleva a centrar la responsabilidad no en la adjudicación de la causa de la infección sino en la ausencia de un diagnóstico oportuno y eficaz tratamiento, por lo que a su entender, el profesional médico enfrentado al cuadro de situación descripto debió extremar el deber de cuidado y previsión y no conformarse con la sola información extraída de análisis de sangre que marcaban una situación normal de glóbulos blancos, para desechar toda probabilidad de existencia de una infección puerperal, concluyendo, en definitiva, en la existencia de un incumplimiento de los deberes médicos determinando una actuación negligente, descuidada y omisiva con posterioridad al parto mediante operación cesárea. Y, con cita de doctrina (Bueres), entendió, en suma, que el médico resulta responsable “...en caso de que cometa un error objetivamente injustificable para un profesional de su categoría o clase” (CORTE SUPREMA DE JUSTICIA, SANTA FE, SANTA FE (VIGO - GASTALDI - NETRI - SPULER) RAMALLO, BIBIANA BRACALENTI DE c/ VIRASORO, ROBERTO MIGUEL Y/U OTRO s/ QUEJA POR DENEGACION DEL RECURSO DE INCONSTITUCIONALIDAD -ORDINARIO (EXPTE.: C.S.J. N(EXPTE.: C.S.J. NRO. 26 AÑO 2005) SENTENCIA del 5 DE SETIEMBRE DE 2006).
5.1. Aquí quiero detenerme, en punto a la falta de registro en la historia clínica de la paciente, de la temperatura, de las acciones conducentes a determinar objetivamente el foco de la fiebre y de las revisaciones llevadas a cabo en la paciente y, específicamente, en su herida. Y estas omisiones son trascendentes, no sólo en punto a lo acontecido durante la internación, sino posteriormente, en oportunidad en que la actora concurre a consulta, frente a los dolores, temperatura, color de la herida y olor que emergía de ella. Es que, pese a la defensa ensayada por el médico, lo cierto es que no existe ningún registro de las afirmaciones por él efectuadas, en punto al resultado e indicaciones dadas, en oportunidad de atenderla el día 16. La inexistencia de registros priva de eficacia a sus dichos y determina que corresponda estar a lo dicho por la actora y lo informado por el perito en la audiencia de explicaciones, en el sentido de que los síntomas estaban presentes al momento de ser revisada y no fueron atendidos, dado el desenlace inmediato posterior. Es que, como se ha señalado “Precisamente he aquí donde, para uno y otro campo de análisis de la cuestión, cobra extremo valor la historia clínica como instrumento donde el médico registra toda la labor diagnóstica, terapéutica y de control o seguimiento llevada a cabo para con el paciente; resultando -por tanto y en la inmensa mayoría de los casos- la prueba por excelencia del proceso, toda vez que la pericia médica, de vital importancia, se apoya en las evidencias allí contenidas. En consecuencia, la confección de una clara, ordenada, actualizada, comprensible, veraz y completa historia clínica no es solo una exigencia del sistema de la seguridad social, o una cuestión de valor a los efectos estadísticos o académicos, sino fundamentalmente un elemento de vital importancia para poder acreditar el diagnóstico, la aplicación de un tratamiento aceptado por la ciencia médica, la adopción de decisiones médicas correctas y oportunas, el control y seguimiento del paciente, y, porque no, eventuales circunstancias que operan como eximentes de responsabilidad, tales como el rechazo terapéutico, abandono de tratamiento, incumplimiento del paciente al tratamiento instituido y/o a los controles clínicos o posquirúrgicos indicados, etc….”. “Ocurre que, así como el profesional puede ampararse en la historia clínica para sostener la defensa en torno a su falta de responsabilidad, correlativamente cargará con las consecuencias de no poder aportar en debida forma al proceso una prueba cuya producción le está legalmente impuesta. Y de allí que desde la óptica de la administración de riesgos nos hemos permitido sostener que la buena praxis del médico empieza por una buena relación médico paciente y por la confección de una correcta historia clínica. La historia clínica se integra con el correspondiente consentimiento informado,
evoluciones e indicaciones médicas, protocolo quirúrgico y anestésico, estudios de laboratorio, imágenes, planillas de enfermería, indicación y resultados de las interconsultas médicas, si las hubiere, y todo otro registro y práctica médica relacionada al diagnóstico y atención del paciente…” (cfr. Acevedo Rafael A., El valor probatorio de la historia clínica a la luz de dos pronunciamientos, y la relación de causalidad adecuada como presupuesto infranqueable, RC y S 2012-IV, 211). Nótese que, en este caso, las omisiones en la historia clínica (llegando a la ausencia total de registro de la atención llevada a cabo el día 16) impide o dificulta poder discernir acerca del estado de salud de la paciente, la labor diagnóstica y terapéutica desplegada (en punto a la exhaustividad del examen corporal; no se ha acreditado que se hayan ordenado o llevado a cabo estudios complementarios), todo lo cual determina que se erija en elemento contrario a la posición del demandado, no quedando acreditados sus dichos, en punto a que la actora le refiriera no haber tomado el antibiótico, las revisaciones practicadas, el estado de la herida (coloración y olor) y las pautas de alarma que dice haber indicado. En este sentido, la CSJN ha señalado que “La constancia documental que emana de la historia clínica es una prueba sustancial en casos de mala praxis médica, que la convierte en un instrumento de decisiva relevancia para la solución del litigio, pues permite observar la evolución médica del paciente y coopera para establecer la relación de causalidad entre el hecho de la persona o de la cosa y el daño" (del dictamen del Procurador Fiscal que la Corte hace suyo, Corte Suprema de Justicia de la Nación, Sent. del 4/9/2001, en causa "P., S. R. y otros c. Clínica Bazterrica S.A. y otros"; LA LEY, 2002-A, 73). En similar línea la Suprema Corte Buenos Aires, señaló "Incumple el imperativo de obrar con prudencia -conforme el art. 902 del Código Civil- el médico que confeccionó una historia clínica incompleta, o excesivamente breve porque ella debe ser clara, precisa, minuciosa y metódicamente realizada, puesto que de lo contrario se constituye una presunción en contra de cualquier intento exculpatorio de su parte" (cfr. SCBA, 2009/10/28 — Di Corso, Ana Filomena c. Clínica Privada San Jorge). Esto es justamente lo que pondera la magistrada con base en el dictamen pericial (explicaciones dadas en audiencias) en punto a la conducta omisiva del demandado (cfr. fs. 1972/vta). Es que “La imputación objetiva -previa a la consideración de la subjetiva (Orgaz, A., El Daño Resarcible, Marcos Lerner, Editora Córdoba, 1992, pág. 32)- fue objeto de estudio por parte del perito. En efecto, el experto expresó que antes de la operación cesárea la actora presentaba dos factores de riesgo: a) antecedentes previos de una colpitis difusa de la que se desconoce el germen causal y b) la ruptura de membranas; además expuso que la ruptura de membranas ovulares permitió el ascenso de gérmenes al útero y que "Las infecciones que
pueden complicar el puerperio son habitualmente nosocomiales. Aún cuando los agentes causantes son en su mayoría componentes de la misma flora de la paciente, las razones que generaron la complicación infecciosa están en relación a la misma internación y a las instrumentaciones que se hayan practicado. A menos que el líquido amniótico al ingreso de la "paciente en trabajo de parto"... la EP (endometritis puerperal) debe ser consideraba una infección nosocomial". Es decir que, conforme con el "curso natural y ordinario de las cosas" (art. 901, Código Civil) era previsible que una persona en las condiciones de la demandante padeciera una infección como la que motivó la extracción quirúrgica de su útero; en consecuencia cabe tener por acreditado el nexo causal entre el comportamiento negligente de la accionada y el daño sufrido (arts. 901, 1068, 1074 y 1109, Código Civil). El modo irregular en el que se llevó a cabo la historia clínica constituye un indicio corroborante de esta conclusión; ello es así debido a que en dicho documento se debe asentar toda la información clínica y personal relativa al paciente para el adecuado diagnóstico y tratamiento de éste; es razonable, entonces, que cualquier irregularidad relevante sea interpretada en principio- en contra de la pretensión eximitoria del profesional, máxime cuando el paciente no tiene participación activa ni control alguno sobre la confección de su propio historial médico…” (Dr. Martín D. FARRELL- Dr. Guillermo Alberto ANTELO -Dr. Eduardo VOCOS CONESA. 4.765/97. RAYNOLDI ROXANA MAGDALENA c/ CLÍNICA 19 de ENERO Y OTROS s/ responsabilidad médica. 20/08/02 Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal. Sala III). 6. Nótese, entonces, que los desarrollos efectuados a lo largo del pronunciamiento de grado encuentran correlato en las constancias probatorias de la causa y, por lo tanto, el razonamiento conclusivo que dan cuenta las consideraciones vertidas a fs. 1979 vta./1882 vta. punto XI) no logra ser contrarrestado por los agravios planteados en esta instancia por los recurrentes, quienes, en rigor, no efectúan una crítica concreta con fundamento en otras probanzas que desvirtúen lo ponderado. Por lo tanto, acreditada en el caso la negligencia, entendida esta como los descuidos y omisiones que se incurrieron en la atención médica, en oportunidad de dar el alta y atención posterior, el vínculo causal existe, en tanto las reglas de cuidado exigen su observancia incluso cuando su incumplimiento, no con seguridad, pero sí probable o posiblemente, aumente los peligros para la víctima. 7. Determinada de esta forma la corrección del razonamiento judicial efectuado por la magistrada, en tanto encuentra correlato en las pruebas rendidas de las que hace mérito y a las que holgadamente se refiere la actora tanto en los alegatos, como en su responde, corresponde abordar el tratamiento del restante agravio, relativo al monto reconocido en concepto de daño moral. Y en este punto debo señalar que el ya marcado déficit recursivo se patentiza
en tanto, como lo señala también la actora, no se ataca uno de los extremos más relevantes del tratamiento dado al perjuicio sufrido en esta causa: esto es, que la magistrada ha englobado los daños reclamados en el rubro daño moral, comprendiendo en éste, a la totalidad del perjuicio padecido por la actora, quien con 23 años de edad, por la impericia y negligencia médica, sufrió una complicación que la situó al borde de la muerte, debió ser sometida a una intervención quirúrgica mayor, permaneciendo internada en terapia intensiva y con el resultado final de –es cierto, haber salvado su vida- una histerectomía que la priva de la posibilidad de tener hijos. Al no atacarse este fundamento, los cuestionamientos, que se reducen a considerar que se constituye en una condena excesivamente gravosa y que carecen de parámetros suficientes de evaluación, son una deficiente crítica para proceder a su modificación. Por estas consideraciones, propongo al Acuerdo que se confirme el pronunciamiento de grado en todo cuanto ha sido motivo de agravios, con costas de esta instancia a cargo de los recurrentes vencidos. TAL MI VOTO. El Dr. Jorge PASCUARELLI dice: Por compartir los fundamentos vertidos en el voto que antecede, adhiero al mismo expidiéndome de igual modo. Por lo expuesto, esta SALA I RESUELVE: 1.- Confirmar la sentencia de fs. 1964/1987 en cuanto fue materia de recursos y agravios. 2.- Imponer las costas de Alzada a los apelantes vencidos (art. 68 del CPCC). 3.- Regular los honorarios de los letrados intervinientes en la Alzada en el 30% de la suma que corresponda por la labor en la instancia de grado (art. 15, LA). 4.- Regístrese, notifíquese electrónicamente y, oportunamente, vuelvan los autos al Juzgado de origen. Dr. Jorge D. PASCUARELLI - Dra. Cecilia PAMPHILE Dra. Mónica MORALEJO - SECRETARIA
la causa del perjuicio y remarca que la fascitis necrotizante interrumpe el nexo causal por ser un hecho imprevisible y ajeno al actuar del profesional médico demandado. Efectúa una serie de desarrollos en punto a la relación de causalidad. Indica que revisó a la paciente los días 14 y 15 de agosto; que fue dada de alta médica sin prescripción de antibióticos porque no tenía síntomas de infección. Agrega que el día 16 la revisó y pese a constatar que estaba clínicamente bien y sin fiebre, de todos modos le indica el antibiótico recetado en la guardia. Agrega que la paciente no consultó durante 48 horas; aquí le endilga falta de diligencia en tanto debió haber consultado nuevamente con su médico para que la evaluara y examinara físicamente. Sostiene que el perito reconoce que aunque la paciente hubiera tomado los antibióticos, de amplio espectro, al alta éstos no hubiesen cambiado la situación y que, en el caso, se aplicaron los procedimientos que la ciencia médica indica para un supuesto de fascitis necrotizante. Se queja luego del monto asignado por daño moral, suma que considera excesiva e infundada. 1.2. Seguros Médicos S.A. expresa sus agravios a fs. 2045/2052. Expresa que el daño de la actora fue producido por la respuesta de su organismo a la intervención de cesárea realizada. Indica que no hubo mala praxis en la operación de cesárea ni en la efectuada con posterioridad y que no puede atribuirse al médico el origen de la infección de la paciente. Alega que la magistrada pretende endilgar responsabilidad al médico en el no acatamiento de un protocolo que, a todo evento, no contiene un manual único y obligatorio de cómo proceder ante cada caso médico. Luego de referirse a la complejidad de las situaciones médicas, concluye en que la situación queda enmarcada en el riesgo quirúrgico, constituye un alea imprevisible para la ciencia médica; indica que no medió conducta antijurídica del demandado: que no surge que la infección fuera producida por el instrumental utilizado. Sostiene que no hay elementos que determinen que, por parte del médico, mediara impericia. Se queja del monto del resarcimiento, indicando que contribuye a una condena excesivamente gravosa y que carece de parámetros suficientes de evaluación. 1.3. Los agravios del demandado Martinez son contestados a fs. 2063/2085. En primer lugar plantea la ausencia de crítica concreta al pronunciamiento. Indica que sólo expresa opiniones, sin analizar en conjunto el total de la prueba producida. Apunta que, en los agravios, se intentan introducir cuestiones de hecho no discutidas en el juicio, ya sea al contestar la demanda, al ofrecer prueba o al
impugnar la pericia médica oficial. Sostiene que en autos se acreditó que existió un protocolo, que no se cumplió por el médico, pues sólo se le suministró analgesia y cefalotina 1 gr., cuando el protocolo indica que debía ser de 2 gr., indicándose en el mismo protocolo que la infección de la herida es la causa más importante de infecciones en unidades de salud en pacientes quirúrgicos. Indica que el perito claramente refirió que si se hizo profilaxis antibiótica, en la historia clínica no figura. Se refiere a los testimonios de Contreras y Cherry, quienes indican que está estandarizado y que debió hacerse profilaxis antibiótica. Expone que no fue demostrado, por el demandado, tal lo alegado, que fuera adecuada la elección de la cefalotina en lugar de la cefazolina, ni tampoco la efectividad de la dosis que, se dice, fue utilizada. Indica que las cuestiones alusivas a la “obesidad mórbida” también debió plantearlas en la etapa de debate. Dice que el perito, preguntado por los mayores recaudos que debieron adoptarse en orden al peso, señaló que siendo la obesidad un factor de riesgo, debieron tomarse mayores. Hace referencia a los testimonios de los médicos de la clínica, quienes advirtieron el peso de la actora como un factor predisponente. Luego se refiere a la crítica relativa a la relación de causalidad entre la fascitis necrotizante y la actuación médica y sostiene que carece de lógica, si se advierte la secuencia que existe en el cuadro, tal como fuera señalado por los peritos, esto es: infección-sepsis-fascitis necrotizante. En este mismo orden, transcribe las declaraciones de Ferrari, Zuccar Villegas y Cherry. Indica que quedó determinado que un proceso infeccioso leve puede progresar en una infección mayor y que, en el caso de la paciente, no se prestó atención a los signos inequívocos de infección como ser la coloración anómala de la herida y el olor que surgía de la misma. Enseña que el punto medular pasó por determinar que existieron oportunidades que se perdieron, para poder diagnosticar la infección y haber prevenido y evitado el resultado final. Muestra que las impericias, negligencias y el proceder omiso del demandado quedaron acreditadas: se remite a las constancias de la historia clínica para determinar que no se efectuaron los controles debidos por parte del médico interviniente, que no se tuvo una conducta expectante ante la situación, que no se efectuaron los controles, análisis, tratamiento real de la paciente, debiendo ser descartada la infección ante los síntomas presentados por la actora, todo lo que no llevó adelante el demandado. Hace referencia a las declaraciones de los testigos médicos y a las del perito médico interviniente en la causa. Alude a la falta de controles y a la ausencia de procedimientos para conocer el foco que producía la temperatura y la falta de revisación por el médico
tratante, concluyendo que el alta fue prematura. Concluye en que en el caso se han acreditado las graves omisiones en que incurrió el profesional, lo que determina su responsabilidad en el caso. Nuevamente, transcribe los testimonios brindados. En cuanto al daño moral, señala que en él han quedado englobados una serie de rubros peticionados en la demanda, desde lo cual entiende que no puede prosperar el agravio, toda vez que no existe un cuestionamiento concreto de tal razonamiento. Los agravios formulados por Seguros Médicos S.A. son contestados a fs. 2089/2092. 2. Ahora bien, el análisis que corresponde efectuar en esta causa, debe partir de una premisa, cual es que la responsabilidad médica se rige, al igual que el resto de las profesionales, por los mismos principios de la responsabilidad civil en general. De allí que para su configuración se exijan idénticos presupuestos, esto es: antijuridicidad, existencia del daño, relación de causalidad y el factor de imputación (conf. Trigo Represas, Félix, “El carácter algo conjetural de la medicina y la configuración de la mala praxis médica”, LA LEY, 1997-C, 590, entre otros). También es cierto, tal como afirma la parte demandada, que existe una obligación de medios y no de resultado: si bien el interés final y que da sentido a la obligación es la curación o mejoría del paciente, el interés primario lo constituye la actividad profesional diligente del galeno, que la cumplirá actuando con la pericia, la ciencia y la técnica requeridas para el caso en cuestión (conf. Calvo Costa, Carlos A., “Daños ocasionados por la prestación médico asistencial”, p. 132; Alterini, Jorge H., “Obligaciones de resultado y de medio”, Enciclopedia Jurídica Omeba, t. IX, p. 706, punto XI; Llambías, Jorge J., “Tratado de Derecho Civil Obligaciones”, t. I, p. 211, n° 171; Acevedo, Rafael A., “ El valor probatorio de la historia clínica a la luz de dos recientes pronunciamientos, y la relación adecuada de causalidad como presupuesto infranqueable”, Publicado en: RCyS 2012-IV, 211). Desde aquí también que, en principio, sea la actora quien deba probar la culpa del médico en el accionar que provocó por el perjuicio sufrido en el desarrollo de su tratamiento o en la realización de una operación determinada. Y esto es indispensable, en tanto demostrará el incumplimiento de la obligación de prestar una asistencia adecuada. ´ En este punto debo señalar que se sostiene que existe un deber moral, e inclusive jurídico, de los accionados, de colaborar en el esclarecimiento de la verdad de lo ocurrido y, específicamente, en el campo de la responsabilidad médica, se han introducido cuestiones que inciden en las reglas atinentes a la carga probatoria establecida por el Código Procesal, aspecto que ha dado lugar a un profuso desarrollo sobre la teoría de las cargas dinámicas de la prueba,
con fundamento en la mejor posibilidad de probar. Sin embargo, he de aclarar que no me detendré en el análisis de la pertinencia en su aplicación, en tanto, en el caso, no nos encontramos frente a un supuesto en el que deba echarse mano a sus desarrollos: aquí existen elementos de prueba que dan sustento a la responsabilidad y que determinan que los agravios vertidos deban ser desestimados. 3. En efecto: ha quedado acreditado en autos que la Clínica tenía un protocolo que debía seguirse en las intervenciones quirúrgicas que allí se llevaran a cabo, precisándose la profilaxis antibiótica para el caso de las cesáreas: el perito médico García se refiere a ello en la audiencia de explicaciones y surge de la documental obrante en autos (protocolos de la Clínica). La magistrada considera que es fundada la afirmación del perito García en punto a que el protocolo no fue cumplido en tanto, tal como también consigna, el indicado por la Clínica para el caso de las cesáreas, como esquema alternativo, era el uso de la cefalotina 2 gramos, habiéndose utilizado (tal lo indicado por el perito Patrizzi), cefalotina 1 gramo. De allí que las afirmaciones del recurrente en punto a la inversión de la carga de la prueba sean incorrectas: acreditado que no se siguió el protocolo establecido por la Clínica, era el demandado quien debía probar que tal falta de seguimiento era inocua; esto es, que la dosis menor utilizada igualmente era idónea a los efectos de prevenir una infección y que, por lo tanto, no medió impericia en la indicación alternativa efectuada. Por eso, el razonamiento judicial empleado es correcto y no importa una inversión en la carga probatoria: ante el incumplimiento de las reglas de profilaxis establecidas (lo que está acreditado), el demandado debía probar su “no culpa” en tal proceder. Y esto no lo hizo. 3.1. De igual modo, debe desestimarse el agravio relativo al cuadro de “obesidad mórbida”. Más allá de que en varios de los registros médicos acompañados se consigna en TCS “obesidad” (ver, por caso, fs. 102/108), lo cierto es que el peso registrado por la paciente en ese momento, superior a los 87 kilos, determinó el factor de riesgo por la existencia del tejido adiposo en la zona abdominal y esto surge claro de lo expresado por el perito médico García y lo declarado por el testigo Ferrari (me remito a las videograbaciones efectuadas en autos, de las audiencias testimoniales). Y de las otras probanzas señaladas por la magistrada en su pronunciamiento, surge la obesidad como factor de riesgo de infecciones. Más allá de ello, debo también señalar que asiste razón a la actora en punto a que los debates acerca del grado de obesidad no fueron introducidos oportunamente, no habiendo sido objetado lo dictaminado por el perito en las instancias correspondientes: es más, en los alegatos, es el demandado quien afirma que “la Sra. Vidal en aquel momento era una persona obesa” (fs. 1443).
Y, justamente, la existencia de este factor, sobre el que el demandado señala en dicha pieza que “no puede descartarse”, es el que debió ser ponderado debidamente como riesgoso y no se hizo, a la luz de las pruebas rendidas en esta causa –e, insisto- no desvirtuadas por prueba en contrario. 4. En este punto, necesariamente corresponde referirse a la existencia de elementos que permiten tener por acreditado que, en el caso, medió negligencia médica y que este accionar (en rigor, omisión) contribuyó al desenlace dañoso, en orden a lo cual el demandado debe responder por el perjuicio ocasionado. 4.1. La medicina es una ciencia en la cual el riesgo —entendido como posibilidad de que ocurra un daño— está siempre latente. Son muchos los factores que contribuyen a ello, pero es indudable que en gran medida provienen de la inexactitud que porta el arte de curar, agravado por la incertidumbre y la aleatoriedad de los resultados esperados. Lorenzetti afirma que en toda relación jurídica que se enmarque dentro del ámbito del Derecho de las Obligaciones, existen riesgos de prestación; en la relación médico-paciente, el error inculpable y la enfermedad constituyen tales riesgos, ya que la ciencia médica establece que hay un margen de error inevitable en muchas etapas del diagnóstico y de la terapia: pero, por ser inferiores a los beneficios esperados, son tolerados. Sin embargo, existen supuestos en los cuales el daño que sufre el paciente es imputable a la culpa del médico, en tanto se deriva de errores médicos, tanto al momento de emitir el diagnóstico del cuadro que presenta el paciente, como así también cuando se aconseja e indica el tratamiento. Y si el diagnóstico es equivocado, seguramente el tratamiento indicado por el profesional seguirá idéntica suerte, ya que este último es indicado atendiendo al diagnóstico del mal que sufre el paciente: es evidente, pues, que un equivocado diagnóstico impedirá tratar eficientemente al enfermo. (cfr. Calvo Costa, Carlos Alberto, “La responsabilidad civil ante el error médico”, Publicado en: RCyS 2007, 228). Y esto es justamente lo que aquí ocurrió, en tanto tal como surge de las pruebas rendidas en autos, los síntomas presentados por la actora no fueron debidamente atendidos, no se adoptaron los cuidados necesarios a su cuadro ni se le prestó la atención merecida. En efecto: como bien señala la magistrada, es cierto que la fascitis necrotizante no es un cuadro frecuente y, por ende, no le es exigible al médico que prevea su ocurrencia; de hecho, como han señalado los testigos médicos y el perito, su diagnóstico es quirúrgico y se determina a partir de su efectiva presencia. Sin embargo, también han aclarado dichos profesionales que es parte de un proceso infeccioso y es, justamente, la infección la que no fue oportunamente diagnosticada y atendida y lo que determina la existencia de impericia y negligencia. Como señala el ya citado Calvo Costa: “El diagnóstico es un acto médico de indudable trascendencia, puesto que a
través de él el profesional emite su opinión sobre el estado del paciente, luego de evaluar una serie de consideraciones previas: información brindada por éste, estudios y exámenes médicos, observación del cuadro clínico y de los síntomas que presenta el enfermo, etcétera. … Es evidente que si el médico yerra al momento de diagnosticar, no podrá tratar acertadamente al paciente, debido a que la calificación equivocada que efectúe de la enfermedad obstaculizará a que el profesional pueda brindar un tratamiento acorde a la afección real…”. … “En razón de ello, consideramos que resulta apropiado definirlo como un proceso como lo hace Penneau, dado que el camino que debe transitar el profesional de la medicina para arribar a la emisión del diagnóstico reconoce etapas progresivas y que se desarrollan temporalmente de modo sucesivo. La primera, como hemos dicho, comenzará con la revisión que realice el médico del paciente, lo cual le permitirá al profesional tomar los primeros conocimientos de la afección que éste padece considerando para ello los síntomas que le manifieste el enfermo en el reconocimiento; este primer paso resulta muy importante, puesto que cuanto mayor sea el empeño que adopte el profesional en ese examen inicial (guiando el interrogatorio del paciente, orientándolo y no sólo limitándose a escucharlo), más amplios serán también los elementos con los que contará al momento de diagnosticar. En este paso es muy importante que el médico indague al paciente sobre los antecedentes patológicos que ha tenido en forma previa a la sintomatología que presenta al momento de la revisión, a fin de averiguar la etiología del mal que lo aqueja. Ese proceso debe continuar con una segunda instancia que debe consistir en la realización por parte del paciente de los estudios y análisis que le indique el profesional (radiografías, análisis de laboratorio, ecografías, tomografías, resonancias magnéticas, etc.), lo cual le posibilitará al médico la obtención de datos científicos relacionados con el estado de salud del enfermo. Y, finalmente, luego de que el galeno evalúe, coordine y analice los datos obtenidos en el examen físico del afectado con los resultados que han arrojado los exámenes técnicos por él encomendados, estará en condiciones de emitir un diagnóstico de la afección del paciente, resultando ser éste el punto final del proceso…”. Ahora bien, en este caso, tal como lo señala la magistrada y no ha sido refutado en los agravios, la actora, luego de la cesárea, presentó un cuadro febril que no fue correctamente sopesado. El médico tratante y aquí demandado, no revisó en dicha oportunidad a la paciente: tal como surge de la historia clínica “se avisa al médico de cabecera, quien indica Diclofenac”. Y tampoco la revisó con posterioridad y previo al alta. En este sentido la testigo Mora Cid, quien se encontraba internada en la cama contigua a la actora, refiere que a ella le llamó la atención que le dieran el alta sin que la vea el médico y que a la hora de su retiro, próxima al mediodía, éste no había ido. Esta misma testigo, hace referencia al mal estado general que tenía la actora y que no se
le prestaba la debida atención. Debo también señalar que no hay registros en la historia clínica de que se le haya tomado la temperatura en el día del alta. Y en la anotación de alta, que tiene horario de 9.00 horas, ninguna aclaración o indicación se efectúa en cuanto a tratamientos, pautas de alarma, etc. Es decir que, pese a que la paciente tuvo fiebre, no se localizó el foco de la misma. Ninguna medida se adoptó, no obstante haber sido sometida a una intervención quirúrgica (cesárea) y tenía un factor de riesgo, dado por la obesidad. El mismo día que es dada de alta, la paciente concurre a la guardia, en donde – sin revisarla- se le prescriben antibióticos. Al día siguiente, concurre nuevamente, y es atendida por su médico, aquí demandado. Según refiere la actora, al concurrir a ver a Martinez, estaba con dolor, el color de la herida no era normal y tenía olor a podrido. Que pese a ello, el médico le dijo que no era grave, que siguiera tomando los medicamentos y que la viera el martes. Al contestar la demanda, el Dr. Martinez señala que la revisó, que el abdomen no era doloroso a palpación profunda, que no tenía fiebre, que le realizó tacto vaginal sin dolor a la movilización del cuello uterino, loquios escasos no fétidos y útero en retracción acorde. Refiere que la herida quirúrgica se encontraba eritematosa, sin hipertermia, sin signos de absceso. Por lo que le indicó que tomara Optamox, y diclofenac si hubiera dolor, indicándole consulta si tenía fiebre o persistencia de los dolores (sobre este aspecto volveré más adelante). 5. Frente a todo este cuadro de situación y a la luz de lo dictaminado por el perito médico y las explicaciones dadas en audiencia, lo que encuentra correlato en las declaraciones de los testigos, es claro que, en el caso, el Dr. Martinez no actuó con la diligencia y pericia necesarias acordes al cuadro que presentaba la paciente. Lo que se le reprocha a Martinez y encuentra correlato en las pruebas rendidas (y no ha sido desvirtuado por prueba en contrario, siendo insuficientes en este punto los agravios vertidos), es que no adoptó todos los cuidados que le eran exigibles en las circunstancias existentes. No diagnosticó oportunamente a la paciente (se perdieron varias oportunidades valiosas, indica el perito) y ello se debió a la ligereza con que examinó a la paciente y ponderó los síntomas que ésta refería, no adoptó tampoco los recaudos médicos necesarios (análisis, estudios complementarios, revisación más profunda de la herida, tal como lo refiere el perito médico). Si bien es cierto que ha quedado determinado que la presencia de fiebre no necesariamente expone la existencia de una infección, no lo es menos, que también surge de la prueba que un correcto accionar indicaba que debía determinarse el foco de la misma. Al no encontrarse, debía descartarse,
mediante los medios conducentes, la existencia de una infección en la herida, o con causa en la intervención quirúrgica y, según refiere el perito, en el caso no se agotaron todos los medios al alcance del médico para arribar a un diagnóstico acertado, minimizándose los síntomas referidos por la paciente (me remito al informe del perito, a las explicaciones dadas en la audiencia videograbada y al testimonio del Dr. Cherry). En este punto, no desconozco que el momento en que debe valorarse el error médico no puede ser “en posterius” (como indica el letrado de la demandada en la audiencia de explicaciones, “con el diario del lunes”), sino que hay que retrotraerse en el tiempo, al momento en el que estaba el médico al diagnosticar. Pero aún situados allí, se ha acreditado que el camino elegido (centrado en la omisión de seguir el protocolo quirúrgico de la clínica, en la omisión de adoptar una conducta más expectante, de efectuar una revisión y estudios más precisos para determinar el foco de la fiebre; la no ponderación -en el contexto de la intervención quirúrgica- que la paciente era obesa y refería dolor) no fue el acorde a lo aconsejado por la ciencia médica. Así se ha señalado, en razonamiento que es plenamente aplicable al caso: “En el caso, la Sala, a la hora de condenar al recurrente a pagar a la actora sumas en concepto de daño moral y gastos por prácticas médicas, internación y demás realizados en la ciudad de Rosario, tuvo en cuenta los términos de la demanda, en donde la culpa no se imputaba por la complicación séptica que sufriera la actora y que derivara en una histerectomía total, sino en la impericia en diagnosticarla, considerando con apoyo en el informe pericial que el foco infeccioso existió y que la actora, dadas las alternativas del parto distócico, consecuente operación cesárea, pérdida de sangre y anemia, se encontraba en riesgo de infección, lo que lleva a centrar la responsabilidad no en la adjudicación de la causa de la infección sino en la ausencia de un diagnóstico oportuno y eficaz tratamiento, por lo que a su entender, el profesional médico enfrentado al cuadro de situación descripto debió extremar el deber de cuidado y previsión y no conformarse con la sola información extraída de análisis de sangre que marcaban una situación normal de glóbulos blancos, para desechar toda probabilidad de existencia de una infección puerperal, concluyendo, en definitiva, en la existencia de un incumplimiento de los deberes médicos determinando una actuación negligente, descuidada y omisiva con posterioridad al parto mediante operación cesárea. Y, con cita de doctrina (Bueres), entendió, en suma, que el médico resulta responsable “...en caso de que cometa un error objetivamente injustificable para un profesional de su categoría o clase” (CORTE SUPREMA DE JUSTICIA, SANTA FE, SANTA FE (VIGO - GASTALDI - NETRI - SPULER) RAMALLO, BIBIANA BRACALENTI DE c/ VIRASORO, ROBERTO MIGUEL Y/U OTRO s/ QUEJA POR DENEGACION DEL RECURSO DE INCONSTITUCIONALIDAD -ORDINARIO (EXPTE.: C.S.J. N(EXPTE.: C.S.J. NRO. 26 AÑO 2005) SENTENCIA del 5 DE SETIEMBRE DE 2006).
5.1. Aquí quiero detenerme, en punto a la falta de registro en la historia clínica de la paciente, de la temperatura, de las acciones conducentes a determinar objetivamente el foco de la fiebre y de las revisaciones llevadas a cabo en la paciente y, específicamente, en su herida. Y estas omisiones son trascendentes, no sólo en punto a lo acontecido durante la internación, sino posteriormente, en oportunidad en que la actora concurre a consulta, frente a los dolores, temperatura, color de la herida y olor que emergía de ella. Es que, pese a la defensa ensayada por el médico, lo cierto es que no existe ningún registro de las afirmaciones por él efectuadas, en punto al resultado e indicaciones dadas, en oportunidad de atenderla el día 16. La inexistencia de registros priva de eficacia a sus dichos y determina que corresponda estar a lo dicho por la actora y lo informado por el perito en la audiencia de explicaciones, en el sentido de que los síntomas estaban presentes al momento de ser revisada y no fueron atendidos, dado el desenlace inmediato posterior. Es que, como se ha señalado “Precisamente he aquí donde, para uno y otro campo de análisis de la cuestión, cobra extremo valor la historia clínica como instrumento donde el médico registra toda la labor diagnóstica, terapéutica y de control o seguimiento llevada a cabo para con el paciente; resultando -por tanto y en la inmensa mayoría de los casos- la prueba por excelencia del proceso, toda vez que la pericia médica, de vital importancia, se apoya en las evidencias allí contenidas. En consecuencia, la confección de una clara, ordenada, actualizada, comprensible, veraz y completa historia clínica no es solo una exigencia del sistema de la seguridad social, o una cuestión de valor a los efectos estadísticos o académicos, sino fundamentalmente un elemento de vital importancia para poder acreditar el diagnóstico, la aplicación de un tratamiento aceptado por la ciencia médica, la adopción de decisiones médicas correctas y oportunas, el control y seguimiento del paciente, y, porque no, eventuales circunstancias que operan como eximentes de responsabilidad, tales como el rechazo terapéutico, abandono de tratamiento, incumplimiento del paciente al tratamiento instituido y/o a los controles clínicos o posquirúrgicos indicados, etc….”. “Ocurre que, así como el profesional puede ampararse en la historia clínica para sostener la defensa en torno a su falta de responsabilidad, correlativamente cargará con las consecuencias de no poder aportar en debida forma al proceso una prueba cuya producción le está legalmente impuesta. Y de allí que desde la óptica de la administración de riesgos nos hemos permitido sostener que la buena praxis del médico empieza por una buena relación médico paciente y por la confección de una correcta historia clínica. La historia clínica se integra con el correspondiente consentimiento informado,
evoluciones e indicaciones médicas, protocolo quirúrgico y anestésico, estudios de laboratorio, imágenes, planillas de enfermería, indicación y resultados de las interconsultas médicas, si las hubiere, y todo otro registro y práctica médica relacionada al diagnóstico y atención del paciente…” (cfr. Acevedo Rafael A., El valor probatorio de la historia clínica a la luz de dos pronunciamientos, y la relación de causalidad adecuada como presupuesto infranqueable, RC y S 2012-IV, 211). Nótese que, en este caso, las omisiones en la historia clínica (llegando a la ausencia total de registro de la atención llevada a cabo el día 16) impide o dificulta poder discernir acerca del estado de salud de la paciente, la labor diagnóstica y terapéutica desplegada (en punto a la exhaustividad del examen corporal; no se ha acreditado que se hayan ordenado o llevado a cabo estudios complementarios), todo lo cual determina que se erija en elemento contrario a la posición del demandado, no quedando acreditados sus dichos, en punto a que la actora le refiriera no haber tomado el antibiótico, las revisaciones practicadas, el estado de la herida (coloración y olor) y las pautas de alarma que dice haber indicado. En este sentido, la CSJN ha señalado que “La constancia documental que emana de la historia clínica es una prueba sustancial en casos de mala praxis médica, que la convierte en un instrumento de decisiva relevancia para la solución del litigio, pues permite observar la evolución médica del paciente y coopera para establecer la relación de causalidad entre el hecho de la persona o de la cosa y el daño" (del dictamen del Procurador Fiscal que la Corte hace suyo, Corte Suprema de Justicia de la Nación, Sent. del 4/9/2001, en causa "P., S. R. y otros c. Clínica Bazterrica S.A. y otros"; LA LEY, 2002-A, 73). En similar línea la Suprema Corte Buenos Aires, señaló "Incumple el imperativo de obrar con prudencia -conforme el art. 902 del Código Civil- el médico que confeccionó una historia clínica incompleta, o excesivamente breve porque ella debe ser clara, precisa, minuciosa y metódicamente realizada, puesto que de lo contrario se constituye una presunción en contra de cualquier intento exculpatorio de su parte" (cfr. SCBA, 2009/10/28 — Di Corso, Ana Filomena c. Clínica Privada San Jorge). Esto es justamente lo que pondera la magistrada con base en el dictamen pericial (explicaciones dadas en audiencias) en punto a la conducta omisiva del demandado (cfr. fs. 1972/vta). Es que “La imputación objetiva -previa a la consideración de la subjetiva (Orgaz, A., El Daño Resarcible, Marcos Lerner, Editora Córdoba, 1992, pág. 32)- fue objeto de estudio por parte del perito. En efecto, el experto expresó que antes de la operación cesárea la actora presentaba dos factores de riesgo: a) antecedentes previos de una colpitis difusa de la que se desconoce el germen causal y b) la ruptura de membranas; además expuso que la ruptura de membranas ovulares permitió el ascenso de gérmenes al útero y que "Las infecciones que
pueden complicar el puerperio son habitualmente nosocomiales. Aún cuando los agentes causantes son en su mayoría componentes de la misma flora de la paciente, las razones que generaron la complicación infecciosa están en relación a la misma internación y a las instrumentaciones que se hayan practicado. A menos que el líquido amniótico al ingreso de la "paciente en trabajo de parto"... la EP (endometritis puerperal) debe ser consideraba una infección nosocomial". Es decir que, conforme con el "curso natural y ordinario de las cosas" (art. 901, Código Civil) era previsible que una persona en las condiciones de la demandante padeciera una infección como la que motivó la extracción quirúrgica de su útero; en consecuencia cabe tener por acreditado el nexo causal entre el comportamiento negligente de la accionada y el daño sufrido (arts. 901, 1068, 1074 y 1109, Código Civil). El modo irregular en el que se llevó a cabo la historia clínica constituye un indicio corroborante de esta conclusión; ello es así debido a que en dicho documento se debe asentar toda la información clínica y personal relativa al paciente para el adecuado diagnóstico y tratamiento de éste; es razonable, entonces, que cualquier irregularidad relevante sea interpretada en principio- en contra de la pretensión eximitoria del profesional, máxime cuando el paciente no tiene participación activa ni control alguno sobre la confección de su propio historial médico…” (Dr. Martín D. FARRELL- Dr. Guillermo Alberto ANTELO -Dr. Eduardo VOCOS CONESA. 4.765/97. RAYNOLDI ROXANA MAGDALENA c/ CLÍNICA 19 de ENERO Y OTROS s/ responsabilidad médica. 20/08/02 Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal. Sala III). 6. Nótese, entonces, que los desarrollos efectuados a lo largo del pronunciamiento de grado encuentran correlato en las constancias probatorias de la causa y, por lo tanto, el razonamiento conclusivo que dan cuenta las consideraciones vertidas a fs. 1979 vta./1882 vta. punto XI) no logra ser contrarrestado por los agravios planteados en esta instancia por los recurrentes, quienes, en rigor, no efectúan una crítica concreta con fundamento en otras probanzas que desvirtúen lo ponderado. Por lo tanto, acreditada en el caso la negligencia, entendida esta como los descuidos y omisiones que se incurrieron en la atención médica, en oportunidad de dar el alta y atención posterior, el vínculo causal existe, en tanto las reglas de cuidado exigen su observancia incluso cuando su incumplimiento, no con seguridad, pero sí probable o posiblemente, aumente los peligros para la víctima. 7. Determinada de esta forma la corrección del razonamiento judicial efectuado por la magistrada, en tanto encuentra correlato en las pruebas rendidas de las que hace mérito y a las que holgadamente se refiere la actora tanto en los alegatos, como en su responde, corresponde abordar el tratamiento del restante agravio, relativo al monto reconocido en concepto de daño moral. Y en este punto debo señalar que el ya marcado déficit recursivo se patentiza
en tanto, como lo señala también la actora, no se ataca uno de los extremos más relevantes del tratamiento dado al perjuicio sufrido en esta causa: esto es, que la magistrada ha englobado los daños reclamados en el rubro daño moral, comprendiendo en éste, a la totalidad del perjuicio padecido por la actora, quien con 23 años de edad, por la impericia y negligencia médica, sufrió una complicación que la situó al borde de la muerte, debió ser sometida a una intervención quirúrgica mayor, permaneciendo internada en terapia intensiva y con el resultado final de –es cierto, haber salvado su vida- una histerectomía que la priva de la posibilidad de tener hijos. Al no atacarse este fundamento, los cuestionamientos, que se reducen a considerar que se constituye en una condena excesivamente gravosa y que carecen de parámetros suficientes de evaluación, son una deficiente crítica para proceder a su modificación. Por estas consideraciones, propongo al Acuerdo que se confirme el pronunciamiento de grado en todo cuanto ha sido motivo de agravios, con costas de esta instancia a cargo de los recurrentes vencidos. TAL MI VOTO. El Dr. Jorge PASCUARELLI dice: Por compartir los fundamentos vertidos en el voto que antecede, adhiero al mismo expidiéndome de igual modo. Por lo expuesto, esta SALA I RESUELVE: 1.- Confirmar la sentencia de fs. 1964/1987 en cuanto fue materia de recursos y agravios. 2.- Imponer las costas de Alzada a los apelantes vencidos (art. 68 del CPCC). 3.- Regular los honorarios de los letrados intervinientes en la Alzada en el 30% de la suma que corresponda por la labor en la instancia de grado (art. 15, LA). 4.- Regístrese, notifíquese electrónicamente y, oportunamente, vuelvan los autos al Juzgado de origen. Dr. Jorge D. PASCUARELLI - Dra. Cecilia PAMPHILE Dra. Mónica MORALEJO - SECRETARIA
No hay comentarios:
Publicar un comentario