viernes, 25 de octubre de 2013

FALLO JUDICIAL OBLIGANDO A PREPAGA A BRINDAR ASISTENCIA DOMICILIARIA A LA AMPARISTA

Partes: O. G. c/ Omint S.A. de Servicios s/ amparo
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal
Sala/Juzgado: I
Fecha: 4-jul-2013
Cita: MJ-JU-M-81785-AR | MJJ81785 | MJJ81785
Obligación de la empresa de medicina prepaga de brindar cobertura de asistencia domiciliaria en forma permanente y durante las 24 horas según la indicación del médico tratante de la afiliada amparista.
 
 
 
Sumario:


1.-Corresponde confirmar la sentencia que instancia condenó a la empresa de medicina prepaga a otorgar a la accionante, la cobertura de asistencia domiciliaria en forma permanente y durante las veinticuatro horas según la prescripción médica, toda vez que no se encontraba controvertida la discapacidad de la amparista ni su calidad de beneficiaria de la entidad emplazada y el Cuerpo Médico Forense conjuntamente con el perito médico legista único de oficio avalaron la necesidad de la prestación de asistente domiciliario en razón de la patología discapacitante que presenta la amparista.

2.-Debe rechazarse el agravio de la obra social condenada a abonar la cobertura de asistencia domiciliaria permanente durante 24 horas a la amparista afiliada con discapacidad, con sustento en que la actora no ha acreditado la existencia de un equipo interdisciplinario que indicara la necesidad de la prestación requerida conforme lo establece la Ley Nro. 26.480, desde no obstante no estar reglamentada dicha norma y exhorbitar la cobertura pretendida el sistema legal de salud, atento a que a partir de la reforma constitucional de 1994 el derecho a la salud se encuentra expresamente reconocido con jerarquía constitucional por el art. 75, inc. 22 de la Carta Magna, que asigna tal calidad a los tratados que enumera y la circunstancia de que la normativa no se encuentre aún reglamentada no puede redundar en un perjuicio para la actora.

3.-Encontrándose involucrado el derecho a la salud de una persona con capacidades diferentes el amparista sólo deben acreditar la condición que presenta, su carácter de afiliado y la prescripción profesional respectiva, tal lo que sucedió en el caso, donde la necesidad de la cobertura de asistencia domiciliaria pretendida surge de los certificados médicos , de los dictámenes del Cuerpo Médico Forense y del médico legista, y pesaba sobre la demandada la prueba de la exorbitancia o sinrazón de la pretensión de la afiliada, lo que no ocurrió en la especie, lo que conduce al rechazo del recurso de apelación.
Fallo:
Buenos Aires, 4 de julio de 2013.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 240/243 -fundado en la misma presentación, replicado por su contraria a fs. 246/250- contra la sentencia de fs. 232/233, y oído que fue el señor Fiscal General de esta Cámara con su dictamen de fs. 268/vta.; y CONSIDERANDO:

1) El día 20 de diciembre de 2011 la señora G. O., quien presenta disminuidas sus capacidades motoras (cfr. certificado de discapacidad de fs. 40/41), promovió acción de amparo para obtener la cobertura integral de la asistencia domiciliaria permanente (24 horas) con capacitación específica, de acuerdo con las prescripciones médicas obrantes a fs. 20/21.

2) Que el juez de primera instancia condenó a la empresa de medicina prepaga "OMINT SA de Servicios" a otorgar a la accionante, G. O., la cobertura de asistencia domiciliaria en forma permanente y durante las veinticuatro horas, imponiéndole las costas a la demandada vencida.

Para así decidir consideró que no se encontraba controvertida la discapacidad que presenta la amparista (ver fs. 40/41); ni su calidad de beneficiaria de la entidad emplazada (ver fs. 42/43).

Sostuvo que la prestación requerida se encuentra legislada en el artículo 39 inciso d) de la Ley Nro. 24.901, modificada por la Ley Nro. 26.480 cuya finalidad fue favorecer la vida autónoma y evitar la institucionalización de las personas que tienen disminuidas sus capacidades.

Destacó, además, los criterios del Alto Tribunal en casos de falta de reglamentación legislativa y ponderó el derecho que se encuentra involucrado -derecho a la salud- para desestimar el argumento que al respecto había argüido la demandada.

Resaltó que las conclusiones del Cuerpo Médico Forense y del perito médico legista único de oficio, doctor Eduardo E.Cappa, cuya experticia fue consentida por las partes, avalaron la necesidad de la prestación de asistente domiciliario en razón de la patología discapacitante que presenta la amparista.

3) Ante lo resuelto por el a quo, la accionada interpuso recurso de apelación a fs. 240/243, allí fundado, el que fue replicado por la emplazante a fs. 246/250, quien -principalmente- solicitó la deserción del recurso.

Media, además, un recurso de apelación contra la regulación de los estipendios profesionales fijados a fs. 259 en favor de la doctora Jorgelina Castello por resultar reducidos (ver fs. 262), que será estudiado -en su caso- al finalizar el presente acuerdo.

4) Principalmente, la empresa de medicina prepaga demandada se agravia de que la actora no ha acreditado la existencia de un equipo interdisciplinario que indicara la necesidad de la prestación requerida conforme lo establece la Ley Nro. 26.480. Arguye que la norma no está reglamentada y sostiene que la cobertura pretendida excede el sistema legal de salud. Agrega que la condena es descomunal dado que la prestación de asistente domiciliario puede ser llevada a cabo por los familiares, pues es de tipo social y que en caso de no contar con grupo familiar continente -que sostiene no se da en autos pues la actora cuenta con dos hijas jóvenes- debería haber evaluado la posibilidad de optar por la de hogar permanente.

La parte actora pide la deserción del recurso y subsidiariamente, contesta las quejas esgrimidas por su contraria de conformidad con los fundamentos expuestos a fs. 246/250.

5) En primer lugar, corresponde resaltar que el escrito de fs. 240/243, apreciado en su conjunto, máxime teniendo en cuenta el criterio amplio que propicia esta Sala, que privilegia no frustrar el acceso a una revisión de la sentencia de primera instancia (confr. causas 6221 del 9.2.78 y 5905 del 27.5.88; 2952/1999 del 12.05.09; 1653/2006 del 26.10.10; 2294/2003 del 29.10.10; 10.284/2002 del 7.04.2011; entre muchas otras), satisface la exigencia del art.265 del ritual. Sin perjuicio de lo cual, como se verá al analizar los agravios expuestos, es evidente que aspectos del decisorio del juez de grado han quedado firmes ante la ausencia de crítica concreta y razonada que requiere el dispositivo procesal citado (arts. 265 y 266 C.P.C.C.N.).

6) Ello sentado, cabe precisar que no está controvertida la calidad de beneficiaria de la señora O., que cuenta a la fecha con 66 años; ni su discapacidad -motora- (cfr. fs. 40/41); ni las dificultades que presenta aquella en su vida diaria (cfr. fs. 97 vta. punto 6 del escrito "CONTESTA AMPARO -OFRECE PRUEBA") mas la demandada cuestiona el criterio de asistencia domiciliaria por 24 horas conforme surge de las prescripciones médicas de fs. 20/21.

7) Así las cosas, cabe señalar que, a partir de la reforma constitucional de 1994 el derecho a la salud se encuentra expresamente reconocido con jerarquía constitucional por el art. 75, inc. 22 de la Carta Magna, que asigna tal calidad a los tratados que enumera (cfr. art. 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos, art. XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales).

En este sentido, el art. 75, inc. 23 de la Constitución Nacional, establece —en cuanto aquí resulta pertinente— entre las atribuciones del Congreso, legislar y promover medidas de acción positiva que garanticen la igualdad de oportunidades y de trato, y el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por la Constitución y por los tratados internacionales vigentes sobre derechos humanos, en particular respecto de los niños, las mujeres, los ancianos y las personas con discapacidad, situación en la que se encuentra la accionante.

Es doctrina de la Corte Suprema que en la actividad de las obras sociales ha de verse una proyección de los principios de la seguridad social, a la que el art.14 bis de la Constitución Nacional confiere carácter integral, que obliga a apreciar los conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que no desatienda sus fines propios (cfr. Corte Suprema de Justicia de la Nación, doctr. Fallos: 306:178; 308:344 y 324:3988).

Tales fines, que hacen a la existencia y trascendencia de las obras sociales, están enunciados en la Ley Nro. 23.661, -a los que están obligadas las empresas o entidades que prestan servicios de medicina prepaga mediante la Ley Nro. 24.754- y son proveer al otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones, eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributiva (cfr. art. 2º, primer párrafo, de la Ley Nro. 23.661), todo ello en el marco de un sistema cuyo propósito es procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país, sin discriminación social, económica, cultural o geográfica (art. 1º).

Por su parte, la Ley Nro. 24.901 instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos. Disposiciones a las que están constreñidas las empresas que prestan servicios de medicina prepaga conforme lo dispuesto por el art. 7 de la Ley Nro. 26.682.

La Ley Nro. 26.480 incorporó el inciso d) al artículo 39 del Sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad (Ley Nro.24.901) la asistencia domiciliaria; contempla -así-, tal como lo señaló el magistrado de la anterior instancia, la mencionada prestación para las personas con discapacidad a fin de favorecer su vida autónoma; evitar su institucionalización o acortar tiempos de internación.

Aunque dicha norma no ha sido aún reglamentada a pesar del vencimiento del plazo previsto en su art. 2°, el Tribunal entiende -al igual que el señor juez a quo- que dicha omisión no puede redundar en un perjuicio para la actora (cfr. esta Cámara, esta Sala, causa Nro. 2055/2012 del 27.12.12; Sala I, causas nros. 6.773/2007 del 16.3.10; 154/2008 del 20.09.11; Sala III, causa Nro. 10.266/2007 del 14.09.2010, entre otras).

Vale recordar, en tal sentido, que el Alto Tribunal ha sostenido que la falta de reglamentación legislativa no obsta a la vigencia de ciertos derechos que, por su índole, pueden ser invocados, ejercidos y amparados sin el complemento de disposición legislativa alguna (cfr. C.S.J.N., fallos 321:2767).

Es que, como principio general, las leyes son obligatorias desde su promulgación y publicación, aunque la propia ley dependiera de su reglamentación (cfr. CCAFed., Sala I, in re: "Monges, Analía M. c/ U.B.A. s/ Resol. 2314/95", del 15.3.96 y sus citas de doctrina). Aún más, la omisión o retardo en el ejercicio de la facultad reglamentaria no obsta a la aplicación de la ley cuya operatividad no ofrece duda (cfr.C.S.J.N., Fallos 262:468). Y si bien, dictada una ley por el Poder Legislativo, el Poder Ejecutivo está facultado para reglamentar su ejercicio respetando su espíritu, ello no significa que dicha potestad se convierta en una condición previa a su cumplimiento -aun cuando la norma legal disponga como es de práctica que el Poder Ejecutivo la reglamente-, ya que de admitirse tal principio, quedaría librado al arbitrio de tal departamento del Estado Nacional el hacer cumplir o no la ley a través de la vía de no reglamentarla, lo que por cierto es inadmisible (cfr. CCAFed., Sala V, in re: "Zanusso, Eliseo c/ E.N. s/ expropiación -servidumbre administrativa-", del 10.7.01; cfr. Sala I, causa Nro. 154/2008, ut supra referida).

Tal criterio resulta particularmente aplicable al "sub lite", en el cual se encuentra involucrado el derecho constitucional a la salud de la actora, máxime si se recuerda que el Alto Tribunal ha sostenido que ".los discapacitados, a más de la espec ial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos" (cfr. C.S.J.N., in re: "Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional", del 15.6.04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701 y 324:122).

8) En tal sentido, cabe señalar que en casos donde se encuentra involucrado el derecho a la salud de una persona con capacidades diferentes -en el particular contexto del estatuto de la discapacidad-, el amparista sólo deben acreditar la condición que presenta, su carácter de afiliado y la prescripción profesional respectiva. En el sub examine, la necesidad de la cobertura de asistencia domiciliaria pretendida surge de los certificados médicos de fs.20/21; de los dictámenes del Cuerpo Médico Forense y del médico legista, doctor Eduardo Emilio Cappa (ver fs. 47/50 y fs. 169/171 y 189/vta.); y de los testimonios brindados por los doctores Horacio Miyagi y Roberto Ernesto Sica (fs. 153/154), cuyas idoneidades no han sido cuestionadas (art. 456 del CPCCN).

Asimismo, abona lo pretendido por la emplazante -la necesidad de contar con un asistente domiciliario- la circunstancia fáctica de que aquella vive sola (cfr. fs. 67 y 93).

Mientras que la parte demandada debía ocuparse de acreditar la exorbitancia o sinrazón de la pretensión de la afiliada (art. 377 del CPCCN). Extremo que no ocurrió en la especie. Es más, las pruebas arrimadas a estos obrados por la demandada confirman el estado de dependencia de la accionante y por ende, la necesidad de asistencia de aquella para realizar cualquier tarea de su vida diaria (ver fs. 93/95).

Con relación a la queja vertida por la apelante vinculada a que la prescripción médica no se encuentra avalada por un equipo interdisciplinario, corresponde destacar que es la propia quejosa la que debía intimar a la pretensora a concurrir a una instancia de evaluación interdisciplinaria mas no surgen constancias en el expediente de que ello así hubiera ocurrido. Y, aunque reiteradamente sostiene haber evaluado a la Sra. O. no surge de las presentes que la empresa de medicina prepaga hubiera cumplido específicamente con la evaluación preceptuada, es decir, el examen de la afiliada a cargo de un equipo interdisciplinario perteneciente o contratado por la entidad obligada. Así, obligada como estaba Omint S.A. de Servicios a llevar a cabo el respectivo análisis interdisciplinario con la finalidad expresa de favorecer la vida autónoma de la señora G. O., y su inclusión en el sistema de prestaciones básicas, deviene inadmisible el agravio de la recurrente cuando aquella no acreditó haberlo efectuado.

9) A mayor abundamiento, conviene destacar que cuando el Congreso Nacional debatía la sanción de la ahora Ley Nro.26.480 se mencionó que la asistencia domiciliaria contribuiría a elevar la calidad de vida de las personas discapacitadas, ayudándolas a que puedan vivir en su domicilio conservando los vínculos propios de la vida familiar e insertos en su comunidad. Ello, de conformidad con la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad -que nuestro país ha sido aprobado mediante Ley Nro. 26.378. Dicha convención obliga a nuestro país a garantizar el derecho a la máxima independencia de la persona, a la permanencia en su comunidad y a la mejora continua de sus condiciones de vida (Puntos 2; 3 y 4 de los fundamentos al proyecto de Ley Nro. 26.480, suscripto por la Diputada Monti).

Por ello, en franca contradicción con lo señalado por la apelante, la valoración armónica de las normas vigentes en materia de salud, convencen al Tribunal acerca de la insuficiencia de los argumentos esgrimidos por Omint S.A. de Servicio para revocar la sentencia recurrida.

Sobre la base de lo expuesto, de conformidad con lo dictaminado por el Sr. Fiscal General, esta Sala RESUELVE: confirmar la sentencia de fs. 232/233 en cuanto admitió la acción de amparo interpuesta, con costas a la emplazada vencida (arts. 14 y 17 de la Ley Nro. 16986 y art. 68 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).

Teniendo en cuenta el mérito, extensión y eficacia de la labor desarrollada, la naturaleza de la presente causa y el interés disputado, etapas cumplidas, se confirman por ajustados, los honorarios correspondientes a la actuación de fs. 182/3 de la letrada patrocinante de la accionante, doctora Jorgelina Castello, los que fueron apelados solamente por reducidos (conf. arts. 1, 3, 6 y 36 de la Ley Nro. 21.839, modificada por la Ley Nro. 24.432).

Por la gestión profesional desarrollada en la Alzada, se regulan los honorarios de la letrada patrocinante de la actora, doctora Sandra Valeria Davi, en la suma de pesos un mil quinientos ($1500.00) (conf. arts. 2, 14 y concordantes de la Ley Nro. 21.839, modificada por la Ley Nro. 24.432).

El señor Juez de Cámara doctor Alfredo Silverio Gusman no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del Reglamento para la Justicia Nacional).

Regístrese, notifíquese -al Señor Fiscal General en su público despacho- y devuélvase.

RICARDO VÍCTOR GUARINONI - GRACIELA MEDINA.