TRATAMIENTOS
PARA EL USO Y ABUSO DE DROGAS: ¿REDUCCIÓN DE DAÑOS O ABSTINENCIA?
AUTORA: María Cristina
Cortesi Abogada. Directora del Instituto de Derecho Sanitario del C.P.A.C.F.
BREVE
SÍNTESIS HISTÓRICA Y MARCO NORMATIVO:
El
consumo de drogas ha sido una constante a lo largo de toda la humanidad aunque
siempre existieron ciertos tipos de controles para poder limitar su uso. Las
primeras normas que se dictaron a nivel internacional, estaban relacionadas al uso y comercialización del opio, pero recién después de la
Segunda Guerra Mundial, los países comenzaron a tratar con más profundidad el
tema de consumo de sustancias.
La
Convención Unida sobre Estupefacientes de 1961, fue la que reunió toda la
normativa dictada con anterioridad. Lo que hizo fue limitar el uso de drogas a
la investigación médica y eliminó todos los demás, con lo que dio lugar a la
utilización del paradigma abstencionista. Pero es en 1988 con la firma de la
Convención sobre el Tráfico Ilícito de Estupefacientes y Drogas Psicotrópicas,
que por primera vez comienzan a endurecerse las leyes de los Estados y se
penaliza el tráfico ilícito y el consumo personal de dichas sustancias.
A
nivel internacional, podemos citar, además de los Convenios mencionados más
arriba, la Declaración sobre la Lucha
contra el Narcotráfico y el uso Indebido de Drogas de las Naciones Unidas ( Resolución Nº 39/142) de 1978 que establece que: “El
narcotráfico y el uso indebido de drogas son problemas de extrema gravedad que
por su magnitud y extensos efectos perniciosos, se han convertido en un
actividad criminal internacional que exige urgente y máxima prioridad”. Y que
la producción ilegal, la demanda, el consumo y el tráfico ilícito de drogas
obstaculizan el progreso económico y social, constituyen una grave amenaza de
seguridad y el desarrollo de muchos países y pueblos y deben ser combatidos por
todos los medios morales, legales e institucionales, a nivel nacional, regional
e internacional”.
En la Conferencia
Regional de Salud Mental de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización
Mundial de la Salud de 2010 se
llegó al llamado “Consenso de Panamá” en donde se sostuvo la preocupación que
ocasionaba el uso de sustancias psicoactivas, pidiendo a los países que se
implementen planes de salud mental acordes con las políticas de derechos
humanos de los Convenios Internacionales.
A nivel nacional, el Atlas Federal de
Legislación Sanitaria de la R.A.
contiene el siguiente listado de normas sobre la materia:
Ley 26586. Programa Nacional de Educación y Prevención
sobre las Adicciones y el Consumo Indebido de Drogas.
Ley 26934. Plan Integral para el abordaje de los Consumos
Problemáticos.
Decreto 1339/1996. Prevención de la Drogadicción y Lucha
contra el Narcotráfico.
Decreto 1249/2016. Emergencia nacional en materia de
Adicciones.
Resolución Conjunta 362/1997. Programa Terapéutico Básico
para el Tratamiento de la Drogadicción.
Resolución 172/2014. Programa Nacional de Abordaje
Integral para la Prevención, Capacitación y Asistencia de las Adicciones.
A estas normar cabría agregarles la Ley Nº 26.657 de
Salud Mental; la Ley de Estupefacientes Nº 23.737 con todas sus normas
modificatorias y complementarias que penalizan la tenencia común, la tenencia
para consumo y para comercialización, tipificando las conductas en el Código
Penal; y el Decreto Nº 772/15 modificatorio del Decreto Nº 722/91 que contiene
el listado de “estupefacientes”, entre otras normas relacionadas.
La SEDRONAR fue creada mediante Decreto Nº 271/89
como organismo con competencia para ejecutar políticas nacionales de lucha
contra las adicciones referidas a la oferta y demanda de estupefacientes.
Posteriormente, y mediante Decreto Nº 48/14, las funciones relacionadas con la
lucha contra el narcotráfico, fueron delegadas al Ministerio de Seguridad de la
Nación; y finalmente por Decretos Nº 15/2016 y Nº 342/2016 quedaron también
como funciones de este último, el control y registro de precursores químicos.
Con motivo de lo expuesto, las competencias de la SEDRONAR se han reducido a la
coordinación de políticas relacionadas exclusivamente a la demanda de drogas.
DISTINTOS ABORDAJES PARA REDUCIR LA DEMANDA DE
DROGAS.
El ser humano es un consumidor por excelencia,
vivimos en una sociedad de consumo. Cuando se adquiere cualquier producto por
un deseo, se dice que ese consumo es “racional”; cuando se adquiere por una
necesidad compulsiva, estamos en presencia de un “consumo problemático”.
La "adicción" es equivalente a un trastorno grave
en el consumo de drogas tal como se define en la quinta edición del manual
"Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders" (DSM-5, 2013).
Sostiene este manual que: “Los
trastornos relacionados con sustancias engloban 10 clases diferentes de
dro-gas: el alcohol, la cafeína, el cannabis, los alucinógenos (con categorías
independientes para la fenciclidina [o las arilciclohexilaminas con acción
similar] y otros alucinógenos), los inhalantes, los opiáceos, los sedantes,
hipnóticos y ansiolíticos, los estimulantes (sustancias tipo anfetamina,
cocaína y otros estimulantes), el tabaco, y otras sustancias (o sustancias
desconocidas)…” “La característica esencial del trastorno por consumo de
sustancias es la asociación de síntomas cognitivos, comportamentales y
fisiológicos que indican que la persona continúa consumiendo la sustancia a
pesar de los problemas significativos relacionados con dicha sustancia…”
La decisión de consumir drogas generalmente es
voluntaria; de ahí que resulten muy importantes las políticas de prevención.
Tradicionalmente, los tratamientos se basaban en el abstencionismo o
prohibición de consumo y el adicto era considerado un delincuente. Ese sistema
busca combatir las sustancias ilegales mediante la reducción de la oferta
(combate al narcotráfico) y la reducción de la demanda (persecución de la
tenencia para consumo personal, abstencionismo). Propone la desintoxicación y
deshabituación como tratamiento terapéutico.
En el año 2001 un grupo de trabajo compuesto por expertos
en políticas de drogas de más de doce países, incluyendo a Argentina, elaboró
un informe que fue concluido en el año 2005 y revisado y ratificado en la
reunión de Londres de 2006. Los miembros del Grupo de Trabajo acordaron reducir la
demanda de drogas a nivel mundial hasta el año 2008 optando por la prevención y
rechazando la dependencia.
El documento sostiene que las naciones no pueden cumplir sus obligaciones de reducir la demanda
de drogas a través de las iniciativas para la reducción del daño y que de
utilizarse éstas, deben ser parte de una estrategia más amplia vinculada al
tratamiento de la abstinencia. Sostiene que lo contrario es caer en el
pesimismo y que es necesario adoptar una actitud optimista en esta materia, que
hay una importante razón para la esperanza y que el uso de drogas puede ser
reducido y prevenido.
En relación a los “usuarios” no dependientes, o “usuarios
de drogas recreativas”, sostiene que es un rótulo que debe rechazarse ya que
conduce a que el uso de drogas sea visto como una actividad inofensiva como “jugar
al tenis” o “coleccionar estampillas”(sic).
Para los Estados que trabajaron en el informe, el uso de
drogas y el consumo incluso cuando lo es
por primera vez, “crea un riesgo inaceptable a la salud y seguridad de los
usuarios y no usuarios por igual”(sic). Dice que no existe un “uso responsable”
de drogas, lo cual es contradictorio ya que estas sustancias afectan la
habilidad mental para actuar responsablemente. Sostiene que los tres pilares de
una política de drogas exitosa son:
·
Prevención y educación( inclusiva)
·
Tratamiento (con el objetivo final de la
abstinencia para que se reestablezca su salud, su dignidad y la seguridad
pública; con enfoque multidisciplinario)
·
Aplicación de la ley/prohibición. (la reducción de
la oferta desbarata los mercados, aumenta los precios y previene el crecimiento
de la disponibilidad de drogas. Es crucial el respeto por los derechos humanos).
En
mi opinión, este modelo de abordaje fracasó debido a tres circunstancias que
refieren a los tres pilares en los que se sustentaba:
·
No hubo prevención ni educación
suficiente. Las políticas sobre reducción de la demanda no estaban ni están en
las agendas de los dirigentes políticos.
·
Los tratamientos se focalizaron
en devolverle la salud a las personas consumidoras pero no tuvieron un enfoque
multidisciplinario. La desintoxicación no sirve por sí sóla; el tratamiento es
un proceso contínuo con variedad de servicios de apoyo, integrado a sistemas
sociales y familiares en donde la comunidad toda se debe involucrar.
·
Lo más criticable del informe
es que considera a las personas consumidoras como delincuentes. El consumo de
drogas jamás debe ser considerado un comportamiento criminal. El informe al que
hago referencia decía expresamente: “Los
delincuentes que violen las condiciones de abstinencia de drogas deben
enfrentar una secuencia progresiva de acciones judiciales y sanciones..”
La modificación al Código Penal Argentino mediante la Ley Nº
23.737 penaliza la tenencia de estupefacientes para uso personal: Art.
14
— “Será reprimido con prisión de uno a
seis años y multa de trescientos a seis mil australes el que tuviere en su
poder estupefacientes. La pena será
de un mes a dos años de prisión cuando, por su escasa cantidad y demás
circunstancias, surgiere inequívocamente que la tenencia es para uso personal.” Y agrega: Art. 16 — “Cuando
el condenado por cualquier delito dependiere física o psíquicamente de
estupefacientes, el juez impondrá, además de la pena, una medida de seguridad
curativa que consistirá en un tratamiento de desintoxicación y rehabilitación
por el tiempo necesario a estos fines, y cesará por resolución judicial, previo
dictamen de peritos que así lo aconsejen. Art. 17 — En el caso del
artículo 14, segundo párrafo, si en el juicio se acreditase que la tenencia es
para uso personal, declarada la culpabilidad del autor y que el mismo depende
física o psíquicamente de estupefacientes, el juez podrá dejar en suspenso la
aplicación de la pena y someterlo a una medida de seguridad curativa por el
tiempo necesario para su desintoxicación y rehabilitación. Acreditado su resultado
satisfactorio, se lo eximirá de la aplicación de la pena. Si transcurridos dos
años de tratamiento no se ha obtenido un grado aceptable de recuperación por su
falta de colaboración, deberá aplicársele la pena y continuar con la medida de
seguridad por el tiempo necesario o solamente esta última”.
Pese a estas circunstancias descriptas precedentemente, en
Argentina la jurisprudencia se hallaba dividida y no era tan frecuente que los
usuarios de drogas ilegales terminaran presos ya que se los sometía a
tratamientos de desintoxicación y rehabilitación y el juez dejaba en suspenso
la aplicación de la pena.
Finalmente en el año 2009, en el Fallo “Arriola” la Corte
Suprema de Justicia de la Nación sostuvo la inconstitucionalidad de la norma
que sanciona penalmente la tenencia de estupefacientes para consumo personal
por ser incompatible con el principio de reserva del art. 19 de la Constitución
Nacional que protege las acciones privadas que no ofendan la moral ni el orden
público, ni perjudiquen a terceros. El fallo sostuvo los principios sentados en
“Bazterrica” en el año 1986.
El paso del “abstencionismo” al de “reducción de daños” comienza
con la expansión del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) que reestigmatizaba
a los usuarios de estupefacientes ya que se los consideraba como enfermos y
delincuentes que además transmitían la muerte cuando compartían jeringas.
¿Qué implica un sistema de “reducción de daños? Se trata de una
estrategia de intervención que busca disminuir los efectos negativos que se
producen por el uso de drogas y mejorar la calidad de vida de las personas que
consumen. En algunos países se los denomina “reducción de riesgos” aunque ambos
conceptos no significan lo mismo. En el este último caso hablamos de “riesgos”
porque se supone que el daño aún no se produjo; se trataría de una serie de
tratamientos preventivos. Por ejemplo, evitar que el uso esporádico se
convierta en continuado. La “reducción de daños” presupone que el “daño” ya
está hecho y entonces se buscan acciones para minimizarlo.
Por ejemplo, como respuesta para frenar la propagación del VIH,
tanto la OMS como el ONUSIDA determinaron que es esencial aplicar un paquete de
diez medidas, a saber:
·
Programas de suministro de
agujas y jeringas
·
Terapia de sustitución de
opiáceos (mantenimiento con metadona que no es inyectable, se suministra por
vía oral).
·
Gestión y prevención de
sobredosis
·
Asesoramiento y pruebas de VIH
·
Terapia antirretroviral
(incluyendo a las personas que se inyectan drogas).
·
Prevención y tratamiento de
infecciones de transmisión sexual
·
Programas de distribución de
preservativos
·
Información y educación
·
Vacunación, diagnóstico y
tratamiento de la hepatitis vírica
·
Prevención, diagnóstico y
tratamiento de la tuberculosis.
Cuando el programa de “reducción de daños” comienza a aplicarse para
las adicciones, el objetivo final deja de ser la abstinencia, que pasa a ser
una opción, una alternativa de tratamiento, si así lo decide el consumidor de
drogas. El punto clave de esta nueva
matriz de tratamiento consiste en aceptar que el consumo en sí mismo no es lo
importante, sino el daño que produce, que las personas tienen derecho a consumir
drogas y que si el consumo resulta gratificante para la persona, la sociedad no
tiene derecho a reprimirlo. El
programa se basa en proveer jeringas y agujas estériles, en disponer “áreas de
tolerancia” o lugares habilitados para los consumidores.
España, por ejemplo, trabaja en la “reducción de daños y de
riesgos”. En su Plan Nacional de Drogas se incluyen programas como el de las
“salas de inyección segura o venopunción” que permiten que usuarios de drogas
inyectables utilicen las sustancias de abuso en condiciones sanitarias
adecuadas y bajo la supervisión de profesionales.
Como podemos apreciar, se ha dado paso de un sistema rígido y prohibicionista
a un sistema que también genera controversias al ser permisivo de conductas
autodestructivas, donde la víctima ha perdido la posibilidad de tomar
decisiones libres e independientes y por lo tanto, al no hacerse nada para
modificar su comportamiento, se le ofrece solamente un paliativo: “reducir
daños”.
Pero los peores daños no se reducen: el daño psico-físico, el
progresivo daño cerebral, las graves enfermedades cardíacas, pulmonares,
renales, etc. que los terminarán llevando a la muerte inexorable. En el caso de mujeres embarazadas que
consumen drogas, los niños nacen con “síndrome de abstinencia neonatal” que les
traerán problemas de desarrollo lento, de memoria y de atención; ellos
probablemente sean consumidores de drogas cuando crezcan. Aunque este sistema
deseche el lema “vida o drogas” porque supone que recurre al temor, todos
sabemos que la vida y la calidad de vida pueden verse gravemente afectadas por el
consumo de estupefacientes.
OPINIÓN Y CONCLUSIONES:
¿Salir del abstencionismo para entrar en políticas de reducción
de daños es la solución definitiva?
Los usuarios de drogas no son delincuentes ni enfermos pero el
tema “adicciones” es un tema de salud pública. Las personas consumidoras son
“sujetos de derechos” y lo serían aunque se los siguiera considerando como
delincuentes enfermos porque éstos también son sujetos de derechos. Entonces no
necesitamos centrar el debate en relación a su condición social, legal o
jurídica porque estamos hablando de seres humanos que por su calidad de tal,
gozan de todos los derechos por igual.
En Argentina rige un nuevo paradigma que es el del Estado de
Derecho Constitucional, pues hemos adaptado todo nuestro Derecho Privado al
nuevo bloque de constitucionalidad. Dentro de ese paradigma, tenemos la Ley de
Salud Mental y Adicciones que
parte de la plena capacidad, se aleja del modelo médico hegemónico
adoptando la interdisciplina, y brega por la desinstitucionalización tomando la
internación como última instancia en los tratamientos. Bajo ese “paraguas de
los derechos humanos” encontramos el tratamiento de las adicciones. El art. 4º
de la Ley sostiene que: “Las
adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud
mental. Las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen
todos los derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su
relación con los servicios de salud”.
Hay
quienes sostienen que la solución al tratamiento de las adicciones es derogar
este artículo y legislar sobre el tema en forma individual ya que se objeta,
entre otras cosas, las limitaciones para efectuar internaciones involuntarias.
Me
permito disentir con tal postura, habida cuenta la protección a los derechos
humanos que otorga la ley por un lado, y por el otro, que de su lectura y de su
interpretación no surgen inconvenientes que impidan poder llevar a cabo
internaciones, de ser necesarias. Eso sí, siempre que el equipo
interdisciplinario así lo disponga y el
médico psiquiatra o el psicólogo firmen la internación.
Para
la ley, la internación involuntaria se da siempre que haya un riesgo cierto e
inminente para sí o para terceros. ¿Acaso no hay un riesgo cierto e inminente
para la salud de quienes consumen drogas? ¿Puede la persona adicta decidir
sobre su internación? ¿Puede decidir sobre dejar o no las drogas? Recordemos
que la ley de salud mental, parte de la
noción de que todos tenemos capacidad a menos que un equipo interdisciplinario
establezca para qué cosas no la tenemos. Así probablemente se tenga capacidad para decidir por sí mismo
si internarse o no en forma voluntaria, pero quizás se carezca de competencia
para la toma de tal decisión (no puede
haber consentimiento libre si no existen a la vez capacidad y competencia para
decidir). La internación daría paso a un dilema en la búsqueda del equilibrio
entre el derecho a la libertad, y el
derecho humano a la restitución de la salud, que implica que, en las
internaciones, hay que ofrecer garantías de trato digno y respetuoso que
compensen esa pérdida de libertad.
El
problema no es la ley, ni lo son las internaciones; el problema es cuál es el
tratamiento que queremos para nuestros jóvenes que sufren este flagelo. Los
tratamientos de reducción de daños son más atractivos para los Estados por ser menos
costosos, porque no buscan modificar las conductas y hábitos de las personas,
pero conducen a su deterioro y a la vez, no reducen la demanda de drogas, al
contrario, la incrementan y por ende, crece la oferta.
Creo
que defender los derechos humanos de las personas con problemas de consumo
supone poder restituirles su salud, su capacidad para decidir y su dignidad.
Por otra parte, el tratamiento no tiene que ser voluntario para ser eficaz
¿Por
qué la matriz abstencionista y la matriz de reducción de daños son las únicas alternativas a las que debe conducir un
tratamiento sobre adicciones? Me pregunto si no sería posible que ésta última,
o sea el tratamiento paliativo, sea el camino para llegar al abstencionismo,
respetando los derechos humanos y sin criminalizar a las personas que consumen
drogas.
La
droga se viene cobrando no sólo vidas sino también sueños, anhelos,
aspiraciones y proyectos metiéndose en lo más profundo de nuestra sociedad, sin
respetar edades ni clases sociales. Como dice siempre el Presbítero “Pepe” Di
Paola, los caminos de quienes
sufren adicciones se reducen a las “3C”: la clínica, la cárcel o el cementerio.
Así
como siempre digo que la ética médica consiste en prescribirle a su paciente
los tratamientos y medicamentos que le indicaría a su hijo o a un ser querido,
supongo que la ética de quienes llevan a cabo la elaboración de las políticas
públicas en materia de adicciones sería trabajar en tratamientos que le darían
a sus hijos o seres queridos, en caso de que los mismos fueran consumidores de
drogas. Y sino, preguntémosle a las madres que tienen hijos que inhalan
pegamentos o son consumidores de Paco, esa sustancia letal que extermina en muy
poco tiempo, o a las madres de quienes consumen otras drogas legales o ilegales.
Preguntémosle si optan por internar a sus hijos e intentar una rehabilitación,
o si se resignan a que les den un paliativo y a verlos día a día deteriorarse
física y mentalmente. Quiero ser
optimista y creer que el uso de drogas puede ser reducido pero no veo que
vayamos hacia ese camino utilizando únicamente el tratamiento de reducción de
daños a menos que esa sea la ruta que conduzca al abstencionismo.
Tampoco
considero que la inclusión, la igualdad y el respeto por la dignidad y los
derechos humanos de personas consumidoras de sustancias legales o ilegales,
sean materia exclusiva del trabajo de reducción de daños.
Por
último, y como lo adelanté más arriba, no creo que haya que modificar la Ley de
Salud Mental en su artículo 4º. Tenemos con la misma, un marco normativo que
respeta los derechos pero necesitamos de instituciones públicas o privadas,
controladas eficazmente por el Estado, que no vulneren esos derechos mediante actos
de abandono, de negligencia, de estigma y discriminación como históricamente ha
sucedido y sucede con las personas que consumen sustancias legales e ilegales o
sufren problemas de salud mental. Estimo que esa es la deuda y la deficiencia
que siempre ha tenido el Estado.
Tampoco
creo que haya que demonizar a las Comunidades Terapéuticas y equipararlas con
lugares de prácticas manicomiales, a fin de que cierren sus puertas en el año
2020. Un lugar en donde se enseñan oficios, se promueve la escolaridad y el
deporte, se trabaja en la revinculación familiar y social y se les da a las
personas contención para que puedan construir sus propios proyectos de vida, no
debería ser considerado como “monovalente”
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