EL PARADIGMA ACTUAL DE LA SALUD MENTAL
Autora:
María Cristina Cortesi *
* Abogada (UBA) Especialista en Derecho de la Salud y Derecho Farmacéutico.
Sumario:
I.-
Haciendo un poco de historia. II.-Estado de situación en Argentina III.- La
demencia y la incapacidad en el Código Civil. IV.-Antecedentes y fundamentos de
la Ley Nº 26.657. V.-La salud mental y la incapacidad a partir de la Ley 26.657
VI.Desmanicomialización. VII.- Acciones
tomadas por nuestro país a partir de la sanción de la Ley Nº 26.657. VIII.-Antecedentes: Resolución nº
275/09-M.S. IX.- Conclusiones
Introducción:
El derecho de la salud ha sufrido un
importante desarrollo sobre todo en los últimos tiempos. Estos cambios, de los
que no se encuentra exenta la Salud Mental y su tratamiento, han sido el
resultado de considerar a la salud como un derecho humano fundamental. En esa
línea se ha enmarcado la nueva ley. El presente trabajo tiene por objetivo
mostrar los cambios producidos, producto también del nuevo concepto de la
“demencia”, y los Programas y Resoluciones dictados a esos efectos.
No obstante el planteo tiene que ver con
la posibilidad de adaptar algunas propuestas de la ley a nuestra realidad, a la
vez que dejo sentada mi opinión en relación al
lugar que pasan a ocupar el médico psiquiatra y el juez en este nuevo
paradigma.
Desarrollo:
I.-Haciendo un poco de
historia….
El Derecho de la Salud ha tenido un
desarrollo como disciplina jurídica autónoma sólo desde hace treinta años. Si
nos remontamos al siglo pasado, hasta 1945 se dio el Primer Modelo Higienista,
basado en el higienismo francés, que implicaba que el Estado sólo se hacía
cargo de la salud pública buscando evitar pestes y epidemias, que constituían
el flagelo de la época. De la salud
individual se ocupaba cada persona en las medidas de sus posibilidades. En el
famoso fallo de nuestra CSJN “Saladeristas Podestá c/Provincia de Buenos Aires”
de 1887[1] se
observa este criterio, que por otra parte dio origen al llamado Poder de
Policía Sanitario.
Es a partir de la década de los ‘40 que la
situación cambia y el Estado comienza a ocuparse de la salud individual.
Durante ese período se fundan hospitales, se agregan camas a los existentes y
se crean las autoridades sanitarias, fortaleciéndose lo que hoy es el
subsistema público de salud. Pero mientras el Dr. Carrillo, primer Ministro de
Salud de la Nación, pretendía crear un sistema de salud único basado en la
atención a través del Hospital Público, los Sindicatos comenzaron a ofrecer
servicios de salud a sus afiliados.
Eso provoca la fragmentación del sistema,
cuyo punto crucial se produce con la sanción de la Ley Nº 18.610 de Obras
Sociales, en 1970. Con esta ley, la acción reguladora del Estado quedó
condicionada a acuerdos con las corporaciones introducidas con este nuevo
modelo: CGT, COMRA, FEMEBA, CONFECLISA, etc. Finalmente, después de idas y
vueltas que intentaron en vano, quitarles el manejo de las Obras Sociales a los
Sindicatos de los trabajadores, las Leyes Nº 23.660 y Nº 23.661
reinstitucionalizaron el sistema.
La década de los `90 trajo cambios
estructurales muy profundos que influyeron en la salud. Junto con las políticas
neoliberales que impactaron en toda América Latina, aparece el concepto de
salud como “bien de mercado” y el concepto de “consumidor” que es receptado por
nuestra Constitución Nacional en la reforma de 1994, cuando en el art. 42 habla
de la “protección de la salud del consumidor”, lo que hasta en nuestros días
provoca confusiones cuando se establecen como sinónimos los términos paciente=consumidor
y salud=bien de consumo. Pero además, los Organismos Multinacionales de crédito
comenzaron a invertir en el sector salud[2],
aconsejando la privatización del mismo bajo el argumento de la ineficacia del
sistema público. Así, a través de créditos para la reconversión del sistema se
crea el Hospital de Autogestión (hoy Hospital Público de Gestión
Descentralizada), se desregulan las Obras Sociales, buscando que puedan
competir entre ellas dentro de un sistema eminentemente solidario, y aparecen con
fuerza las empresas de medicina prepaga, conformado un nuevo subsector en el ya
fragmentado Sistema Sanitario Argentino. Estas empresas, aprovechando la
desregulación y la posibilidad de ejercer el derecho de opción de cambio por
parte de los beneficiarios de obras sociales, contratan con éstas últimas como
redes prestacionales a fin de hacerlas competir entre sí y crecer
económicamente buscando nuevos beneficiarios, los cuales van a ser disputados
en una verdadera “batalla campal” en la cual no estuve exento el “robo” de los
mismos.
Es decir, este nuevo escenario da paso a
la formación de un sistema fraccionado y a la vez inarmónico en el cual la
solidaridad original del sistema pasa a mezclarse con un conjunto de normas de
mercado, provocando que las propias obras sociales a través de los “planes
superadores” cubiertos por las empresas de medicina prepaga contratadas, o ellas
mismas en forma directa, terminen ofreciendo planes privados de salud. Finalmente, con la sanción de la Ley Nº
26.682, se regula el subsector de la medicina privada.
Pero frente a todas estas cuestiones, un
nuevo escenario no pasa inadvertido: el art. 75 inciso 22 de nuestra Carta
Magna, al receptar los Tratados Internacionales de Derechos Humanos y darles
jerarquía constitucional, está reconociendo a la salud como tal. Es decir, la
salud que sólo había sido mencionada en un artículo de la reforma relacionado
con los derechos del consumidor, pasa hora a ocupar un lugar preferencial a
través de este artículo constitucional. Hoy nadie duda que la salud es un
derecho humano fundamental, y esto trae consecuencias importantes en todas las
áreas pero preferentemente, en el de la Discapacidad y la Salud Mental
En nuestro país, el primer hospital que
atendió a personas con padecimientos mentales fue el Hospital Militar de San
Martín en 1611 que por haber sido construido de adobe, se deshizo durante un
temporal. En 1854 nació el Hospicio de Mujeres, más tarde llamado Braulio
Moyano[3].
En 1886 se creó la primera cátedra de
Psiquiatría en la Facultad de Medicina de la UBA, a cargo del Dr. Lucio
Meléndez, que era el Director del Hospital de Hombres y en 1899, teniendo en
cuenta las nuevas tendencias en el abordaje psiquiátrico desde el ya mencionado
higienismo, nació el asilo Open Door, primer colonia rural de puertas abiertas.
Entre 1946 y 1954 el Dr. Carrillo promovió
la “psiquiatría preventiva” por considerar que los hospicios y asilos eran
“depósitos de enfermos”[4]
En la década de los `50 y de los `60, el
descubrimiento de la clorpromacina, haloperidol y clozapina impactaron en el
tratamiento de la salud mental ya que permiten suprimir, por ejemplo, el
chaleco de fuerza.
Finalmente, la más importante reforma en
la materia fue impulsada por la Provincia de Rio Negro en 1985, con la apertura
de servicios de Salud Mental en los hospitales generales, la conformación de
equipos interdisciplinarios, cierre definitivo de su hospital
neuropsiquiátrico, etc., reforma que tiene como eje la inclusión social de las
personas con padecimiento mental. En 1991 sancionó la Ley Nº 2440 llamada
“Promoción Sanitaria y Social de las Personas que padecen sufrimiento mental”.
II.-
Estado de situación en Argentina
Se estima que en nuestro país existen
alrededor de 20.000 personas en centros de internación en salud mental del
sistema público y del privado, de las cuales más del 80% permanecen internadas
durante más de un año y muchas lo han estado de por vida[5].
El mismo informe determina que aproximadamente el 70% de estas personas no
obtienen el alta en los hospitales donde se encuentran institucionalizados por
haber perdido sus lazos sociales, encontrarse en situación de pobreza y
desamparo social y familiar.
En las instituciones psiquiátricas
argentinas se han constatado hechos de abuso y negligencia, falta de recursos y
mal estado de las mismas frente a ausencia de controles por parte de las
autoridades públicas[6].
Resulta ilustrativa a los efectos, la
publicación de la Dirección de Salud Mental y Adicciones del Ministerio de
Salud de la Nación denominada “Estimación de la población afectada de 15 y más
por Trastornos Mentales y del Comportamiento en Argentina” del año 2010, en la
cual se aprecia que en nuestro país el
21% de la población padece algún problema en la esfera de la salud mental y las
adicciones[7]. Del total de estas patologías, el alcoholismo llega a un
27,5%, lo que equivale a 1.438.785 de hombres afectados y 219.536 de mujeres;
seguido por la depresión mayor con 26,5%, compuesto por 1.113.363 mujeres y
513.852 hombres. Los trastornos post traumático y la ansiedad generalizada
siguen en grado de importancia con 7,4% y 6,4% respectivamente.
A la fecha, el Sistema Integrado de Información Sanitario del Ministerio de
Salud de la Nación reporta lo siguiente, en relación a las camas en
establecimientos de salud mental en todo el país[8]:
Generales: 4953
Pediátricas: 74
Maternidad: 16
C. Especiales: 508
UTI Adultos: 61
UTI Pediát.: --
Neonatología: 6
Htal. De Dia: 147
Internac. Prolongada: 17.290
No discriminadas: 50
TOTAL: 23.105 CAMAS
III.- La demencia y
la incapacidad en el Código Civil:
En la nota al artículo 3615 del Código
Civil, decía Vélez Sarsfield que “la demencia es la expresión genérica que
designa todas las variedades de la locura; es la privación de la razón con sus
accidentes y sus fenómenos diversos. Todas las especies de demencia tienen por
principio una enfermedad esencial de la razón y por consiguiente falta de
deliberación y voluntad…” Es decir, el Código de Vélez establece una definición
médica de la demencia, ya que la persona debía estar afectada por una enfermedad
mental.
La reforma de la Ley Nº 17.711 derogó la
disposición redactada por Vélez Sarsfield, quien basado en los conocimientos
médico-psiquiátricos de la época, reducía las enfermedades mentales a la
demencia, imbecilidad y manía, sustituyéndolas en el artículo 141, con la
denominación de “enfermedad mental”. Paralelamente, incorpora el criterio
médico-jurídico, es decir, la persona a causa de una enfermedad mental, no
puede dirigir su persona ni sus bienes.
“Sin que implique desmerecer otras cuestiones
que trató la reforma (como la situación de los menores, la plenitud de
capacidad en la mujer y la modificación del principio de la responsabilidad),
queda claro que la reforma al Código ha desplazado el centro del derecho
privado que el individualismo ubicó en la autonomía de la voluntad hacia una
visión que privilegia la noción de justicia. Incluso, esta misma matriz
presenta institutos como la inhabilitación, la incorporación de la figura de la
prodigalidad, si se suman a la reafirmación de los derechos de los adquirentes
de buena fe (para el caso, el nuevo art. 1051), lo que significa la
reformulación del dominio. Esto implica la función social de la propiedad, y
otros matices que muestran la intención de superar la visión del derecho
privado en el cual se consideraba que el principio fundante del mismo era la
autonomía de la voluntad que conllevaba una visión individualista”[9].
Los sistemas restrictivos de la capacidad
de hecho son para el anterior Código Civil la “interdicción” (ausencia plena de
capacidad) y la “inhabilitación” (semicapacidad), con ésta se busca suplir las
deficiencias psíquicas de la persona que pueden traducirse en perjuicios
patrimoniales. En ambas aparece la figura del Curador como representante. Las
normas del C. Civil buscan proteger a la persona incapaz por causas de salud
mental, pero además el criterio rígido del mismo busca preservar la seguridad
jurídica.
Con la sanción del nuevo Código Civil y
Comercial, se adapta la normativa a la ley Nº 26.657 sobre la participación
interdisciplinaria, la revisión de la sentencia cada 3 años, la internación
como último recurso disponible, creando
“sistemas de apoyo al ejercicio de la capacidad” en el art. 43.
IV.-
Antecedentes y fundamentos de la Ley Nº 26.657
El modelo de atención no manicomial fue
poniéndose a prueba en distintas jurisdicciones del país a partir de la
restauración de la democracia, en que el tema de la salud mental pasó a
desempeñar un papel importante como objeto de preocupación por parte de las
autoridades, concebido dentro de los derechos humanos.
El informe “Vidas Arrasadas” constituyó un
fuerte detonante para la reforma. El mismo constituye el producto de una
investigación que se llevó a cabo por el Centro de Estudios Legales y Sociales
(CELS) y Mental Disability Rights International (MDRI), en nuestro país entre
los años 2004-2007.
La Corte Interamericana de Derechos
Humanos se había pronunciado sobre el tema indicando que: “La Corte Interamericana considera que toda persona que se encuentre en
una situación de vulnerabilidad es titular de una protección especial, en razón
de los deberes especiales cuyo cumplimiento por parte del Estado es necesario
para satisfacer las obligaciones generales de respeto y garantía de los
derechos humanos. La Corte reitera que no basta que los Estados se abstengan de
violar los derechos, sino que es imperativa la adopción de medidas positivas,
determinables en función de las particulares necesidades de protección del
sujeto de derecho, ya sea por su condición personal o por la situación
específica en que se encuentre NN, como la discapacidad”[10]
Las “100 Reglas de
Brasilia sobre acceso a la justicia de las personas en condiciones de
vulnerabilidad”[11]expresa
que: “Las presentes reglas tienen como
objetivo garantizar las condiciones de acceso efectivo a la justicia de las
personas en condición de vulnerabilidad sin discriminación alguna, englobando
el conjunto de políticas, medidas, facilidades y apoyos que permitan a dichas
personas el pleno goce de los servicios del sistema judicial”. Entre los
beneficiarios de las reglas enumera a las personas que por razón de su edad, género, estado físico o mental, o por
circunstancias sociales, económicas, étnicas y/o culturales, encuentran
dificultades para ejercitar los
derechos reconocidos por las leyes.
La gran cantidad de denuncias por abusos
de psicofármacos en los establecimientos de salud mental, también influyó para
la reforma (la Organización Mundial de la Salud ha publicado una guía
importante para el uso racional de psicofármacos[12]).
En este sentido, cabe señalar que la falta de medicamentos específicos para el
manejo de ciertas enfermedades o conductas derivadas de padecimientos mentales (agresividad,
por ejemplo), hizo que muchas veces el médico psiquiatra debiera recurrir a
fármacos autorizados para otras patologías (uso off label) y esto puede ser
considerado como abusivo.
En esta materia ha
tenido enorme influencia la Convención sobre Derechos de las Personas con
Discapacidad de la ONU que desarrolla un nuevo paradigma de abordaje basado en
un modelo social de la discapacidad propiciando la inclusión social, la
autonomía y vida independiente, la no discriminación, la educación inclusiva,
etc.
Resolución nº 275/09-M.S.”Programa Nacional de Patologías Mentales Severas
y Prevalentes”
Reconoce la existencia de un
proceso de cambio en los modelos sanitarios de atención a personas con
padecimientos mentales por la incorporación de nuevas prácticas y técnicas de
abordaje, sobre todo en materia de tratamientos con psicofármacos. El Programa
comprende un Subprograma para Trastornos Severos Mentales y un Subprograma de
Asistencia y Prevención al Suicidio. Este último o justifica en que se
encuentra entre las 10 primeras causas de muerte en jóvenes, estimando la tasa
de suicidios en nuestro país en 8,4/100.000 habitantes; siendo éstas
prevenibles con acciones de bajo costo.
V.-
La Salud Mental y la Incapacidad a partir de la Ley Nº 26.657
La Ley Nº 17.711 modificó el artículo
141 del Código Civil que consideraba incapaces por demencia a las personas que
por cualquier enfermedad mental “no tengan aptitud para dirigir su persona o
administrar sus bienes”. Como señalé más arriba, la reforma conocida como
“Reforma de Borda” introdujo el concepto de la desigualdad, entendiendo que no
todas las personas son iguales, sino que algunas, debido a su condición de
vulnerabilidad requieren de una mayor protección en relación al resto. Así se estableció
una diferencia entre personas incapaces y las disminuidas en sus facultades por
el alcohol, la prodigalidad o las drogas, creando el régimen de inhabilitación
o de semicapacidad en el artículo 152 bis.
La Ley Nº 26.657 define la salud mental
desde una visión integradora como “un
proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales,
biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una
dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos
humanos y sociales de toda persona”. Esto obliga a que el abordaje de las
personas que padecen enfermedades mentales, sea interdisciplinaria. El
conflicto es que este tratamiento coloca en un pie de igualdad a psiquiatras,
psicólogos, trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, etc. ya que los
considera iguales en el plano jurídico. Esa igualdad implica que cualquiera de
ellos puede ocupar cargos en los servicios institucionales, y precisamente este
es uno de los puntos conflictivos de esta ley.
Con la Ley Nº 26.657, el criterio jurídico
pasa a un plano bastante relegado, ya que el juez pasa a ser un espectador del
tratamiento a llevarse a cabo sobre la persona con padecimiento mental. Es
decir, cobra mayor protagonismo el criterio médico pero no ya con la figura del
médico psiquiatra sino la del equipo interdisciplinario. Tanto la externación,
como el alta o los permisos de salida son
otorgados por este equipo sin la intervención del juez (art. 23). Al
incorporarse el art. 152 ter en el cual se establece que para declarar la
incapacidad o la inhabilitación el juez debe fundarse en las evaluaciones del
equipo interdisciplinario, esto también modifica los criterios del Código Civil
en cuanto a la función judicial en tales intervenciones.
La norma considera las patologías mentales
sujetas a situaciones que pueden
favorecer que la persona se rehabilite en la medida que se encuentre unida a
aspectos afectivos y emocionales, es decir, sale del concepto rígido de la
capacidad o incapacidad absoluta del Código.
Todo este tema
ya venía siendo tratado por la doctrina, en relación con los derechos de los
pacientes y la autonomía de su voluntad, sobre todo en menores. “Las nociones tradicionales de menor de edad,
capacidad, incapacidad, representación, ya no son adecuadas para describir el
régimen de los actos que deben cumplirse en el interés del menor”[13].
Así comienzó a
hablarse de “autonomía progresiva” y de “competencia”, que no es algo rígido ni
de “todo o nada”; se trata de un elemento de desarrollo evolutivo, que va
adquiriéndose con la madurez psicológica y cognitiva y que debe graduarse en
función de la decisión a tomar. Así toda
la doctrina del Derecho de Familia y Derecho Sanitario comienzó a impregnarse
de este concepto más psíquico que jurídico, a la vez que lo vemos plasmado en
las nuevas Convenciones Internacionales firmadas por nuestro país y luego en
leyes nacionales[14]
VI.-
Desmanicomialización
A decir verdad, se puede estigmatizar o
discriminar dentro o fuera de las paredes de un Neuropsiquiátrico. Muchos de éstos albergan a personas que han
sido abandonadas por su familia, o que pertenecen a familias sin recursos;
entonces cómo desinstitucionalizarlos sin una red socio asistencial armada que
pueda contenerlos. La ley pretende que las personas con padecimiento mental se
atiendan en el hospital general, y su rechazo se considera como un acto
discriminatorio.
Ahora bien, más allá que nuestros
hospitales generales casi no pueden contener una demanda creciente, sobre todo
por el desempleo, de personas con padecimientos de otro tipo, tampoco están
preparados ediliciamente para la atención de la salud mental. Al igual que con
los neuropsiquiátricos, lamentablemente en muchísimos de los hospitales
generales del país, hay personas a las que no pueden darles el alta porque no
tienen quién se haga cargo de ellos.
Los hospitales generales deberían estar ya
mismo modificando sus estructuras en materia de seguridad (protección de
ventanas, rejas, griferías y elementos que impidan que las personas puedan
dañarse) y deberán contar con personal de seguridad y enfermería especializados
en la contención de este tipo de enfermos. Son pocos los que hoy poseen
pabellones de psicopatología (Hospital Alvarez, Alvear, entre otros).
Por lo pronto estimo que se ha producido
un error al estigmatizar al hospital monovalente. Quizás, alertados después de
tantas denuncias acerca de su mal funcionamiento, habría que haberlos mejorado;
sin ser experta en la materia, estimo que los costos económicos serían
sensiblemente menores que los que presupone acondicionar como vimos, los
hospitales generales. El respeto a la dignidad de las personas se logra con su
adecuado tratamiento dentro de establecimientos altamente especializados y
debidamente acondicionados para su contención. Todos los cambios incorporados
en la ley podrían haber sido posibles manteniendo el hospital
neuropsiquiátrico, porque si lo que se pretende es terminar con el aislamiento
de las personas con padecimiento mental, bien puede lograrse con los mayores
controles que la ley contiene, y esto implicaría una mayor eficiencia en el uso
de los recursos.
VII.-
Acciones tomadas por nuestro país a partir de la sanción de la Ley Nº 26.657:
El Plan de Acción de Salud
Mental 2013-2020
Fue presentado y adoptado en la 66º
Asamblea de la Organización Mundial de la Salud (OMS), mediante la Resolución
WHA 66.8. El plan en general, pide una transformación sobre todo de tipo
cultural, para terminar con el estigma y la discriminación de las personas con
padecimientos mentales, desde una perspectiva de los derechos humanos haciendo
hincapié en la necesidad de políticas, leyes y estrategias que protejan sus
derechos.
El plan de acción se basa en seis enfoques
transversales:
·
Cobertura
sanitaria universal
·
Derechos
humanos
·
Prácticas
basadas en evidencias
·
Enfoque
que abarque la totalidad del ciclo vital
·
Enfoque
multisectorial
·
Emancipación
de las personas con trastornos mentales y discapacidades psicosociales
Ley Nº 26.934 “Plan Integral
para el Abordaje de los Consumos Problemáticos”[15]
cuyo objetivo es asegurarles la asistencia gratuita a la personas afectadas por
algún consumo problemático.
La ley considera consumo problemático a:” Art. 2°.-
Consumos problemáticos. A los efectos de la presente ley, se entiende por
consumos problemáticos aquellos consumos que -mediando o sin mediar sustancia
alguna- afectan negativamente, en forma crónica, la salud física o psíquica del
sujeto, y/o las relaciones sociales. Los consumos problemáticos pueden
manifestarse como adicciones o abusos al alcohol, tabaco, drogas psicotrópicas
-legales o ilegales- o producidos por ciertas conductas compulsivas de los
sujetos hacia el juego, las nuevas tecnologías, la alimentación, las compras o
cualquier otro consumo que sea diagnosticado compulsivo por un profesional de
la salud”.
“Art. 10.- Pautas de asistencia. La asistencia
integral de los consumos problemáticos deberá ser brindada bajo estricto
cumplimiento de las siguientes pautas:
a) Respetar la autonomía individual y la singularidad
de los sujetos que demandan asistencia para el tratamiento de abusos y
adicciones, observando los derechos humanos fundamentales que los asisten y los
principios y garantías constitucionales evitando la estigmatización;
b) Priorizar los tratamientos ambulatorios, incorporando
a la familia y al medio donde se desarrolla la persona, y considerar la
internación como un recurso terapéutico de carácter restrictivo y extremo que
sólo deberá llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que
el resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario
o social, conforme a lo establecido en la ley 26.657;
c) Promover la atención de sujetos que padecen
problemáticas asociadas a los consumos en hospitales generales polivalentes. A
tal efecto los hospitales de la red pública deben contar con los recursos
necesarios, según lo dispuesto en el artículo 28 de la ley 26.657;
d) Incorporar el modelo de reducción de daños. Se
entiende por reducción de daños a aquellas acciones que promuevan la reducción
de riesgos para la salud individual y colectiva y que tengan por objeto mejorar
la calidad de vida de los sujetos que padecen consumos problemáticos, disminuir
la incidencia de enfermedades transmisibles y prevenir todo otro daño asociado,
incluyendo muertes por sobredosis y accidentes;
e) Incorporar una mirada transdisciplinaria e
interjurisdiccional, vinculándose los efectores sanitarios con las instancias
de prevención, desarrollo e integración educativa y laboral. “
Resolución Nº 464/11-Superintendencia de Servicios de
Salud
Crea en el ámbito de ese
Organismo, un equipo interdisciplinario en salud mental con funciones
inherentes a promover y difundir a la comunidad, temas vinculados a la salud
mental y las adicciones. El equipo está conformado por 4 Licenciadas en
Psicología, 1 Médica especializada en Cardiología y 1 Médica Psiquiatra, lo
cual revela lo que vengo sosteniendo a lo largo de la presente exposición: la
salud mental parece haber salido del ámbito de la psiquiatría y la medicina para
colocarse en el de la psicología, ambas profesiones ligadas al tema aunque
debemos recordar que la Psicología es una carrera universitaria de grado, en
tanto que la Psiquiatría es un Posgrado de una carrera universitaria, con todo
lo que esto significa. Además, con los grandes avances de las neurociencias, la
Psiquiatría puede resultar más efectiva para ayudar a sanar un cerebro enfermo.”La posibilidad de poder disponer de
técnicas más sofisticadas para ayudar a sanar un cerebro enfermo, el estudio
sistemático del funcionalismo cerebral permite poder pensar en estrategias
terapéuticas de base biológica, mediatizadas por psicofármcos, capaces de
propiciar comunicaciones interactivas con el cerebro enfermo con el fin de
programar e iniciar procesos terapéuticos que le permitan reencontrarse con el
equilibrio funcional perdido”.[16]
Téngase presente que la Ley Nº
25.421 creó el Programa de Asistencia Primaria en Salud Mental y como parte de
la prevención y la rehabilitación, estableció la necesidad de crear casas de
medio camino y hostales como una alternativa para el proceso de recuperación de
personas con padecimientos mentales.
Las personas privadas de su libertad con problemas de
salud mental [17]
Este Programa
comprende los servicios psiquiátricos que hasta el momento funcionaban en sede
del SERVICIO PSIQUIATRICO CENTRAL DE VARONES (U. 20) y del SERVICIO
PSIQUIATRICO CENTRAL DE MUJERES (U. 27) dependientes del SERVICIO PENITENCIARIO
FEDERAL, que fueron cerrados a partir del mismo.
El Programa crea tres dispositivos de
tratamiento a ejecutarse en la órbita del SPF los dos primeros (Dispositivo
para Atención de Episodios Agudos, Dispositivo para Atención de Trastornos
Mentales Severos), para dar respuesta a las necesidades de atención. El tercer
Dispositivo se implementa fuera del ámbito carcelario.
I- Dispositivo de Atención a personas con Episodios Agudos.
II- Dispositivo de Atención a personas con Trastornos Mentales
Severos.
III- Dispositivo Residencial para personas con Declaración de
Inimputabilidad (artículo 34 del Código Penal).
Criterios
de admisión y de exclusión al Programa:
A.- Deben ser ingresados:
I- Los pacientes con Trastornos Psicóticos Agudos y Transitorios (CIE 10
F-23).
II- Los pacientes con elevado riesgo de suicidio, incluyendo Episodios
Depresivos Graves (CIE 10 F-31 y F-32). Este riesgo debe ser claramente
especificado por el equipo de evaluación. Debe describirse con detalle las
medidas apropiadas tomadas para impedir este acto, el diagnóstico y el
tratamiento realizado en el establecimiento de origen.
III- Pacientes con Cuadros de Excitación Psicomotriz. En todos los casos se
deberá explicitar el diagnóstico, el motivo, el riesgo de auto o
heteroagresión, y el tratamiento suministrado en la Unidad de origen.
IV- Pacientes con Esquizofrenia (CIE 10 F-20) y/o Trastorno de Ideas
Delirantes Persistentes (CIE 10 F-22).
V- Pacientes con Retraso Mental Moderado (CIE 10 F-71), Grave (CIE 10 F-72)
y/o Profundo (CIE 10 F-73).
VI- Pacientes con Trastornos Mentales Severos (F20, F21, F22, F24, F25,
F28, F29, F31, F32.3, F33, F42).
B.- No deben ser ingresados:
I- Las personas con el solo diagnóstico de ideación suicida o ideación de
muerte, siempre que no presenten planes o tentativas de suicidio. En caso de
duda se deberá aplicar una batería diagnóstica que evalúe potencial
simulación.
II- Personas con Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo
de múltiples drogas o de otras sustancias psicótropas (F19), para las cuales el
SPF tiene previstos otros dispositivos.
III- Personas con Trastornos de la Personalidad y del comportamiento del
adulto (F60, F62).
IV- Personas con Retraso Mental Leve (F70).
V- Todas aquellas personas en situaciones en los cuales los diagnósticos no
sean los contemplados en los criterios de admisión.
Preparación del
Informe Individual e Interdisciplinario:
Para la realización de cada informe único e interdisciplinario se deberán
utilizar diversas fuentes de información, a saber:
I- Entrevista en profundidad individual, realizada por tres profesionales
de diversas disciplinas: psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales, con
apoyo técnico jurídico de un abogado, cuando corresponda.
II- Lectura del expediente judicial.
III- En el caso de resultar posible, entrevista/s con la familia y/o
entorno vincular de la persona evaluada.
IV- Entrevista/s con el profesional interviniente, para los casos en que la
persona haya recibido tratamiento o algún otro tipo de atención o
abordaje.
El Equipo interdisciplinario
está compuesto por médicos psiquiatras, psicólogos, trabajadores
sociales, acompañantes terapéuticos, y enfermeros. A ellos pueden sumarse
recursos humanos no tradicionales.
Diagnósticos
incluidos en el Programa:
Según la Clasificación internacional de trastornos mentales (CIE 10 -
OMS):
Trastorno mental Severo
Criterios diagnósticos: Incluye los trastornos psicóticos (excluyendo los
orgánicos). Todas las categorías diagnósticas incluidas en TMG tienen la consideración
de psicóticas, en sentido amplio. Se entiende por tal no sólo la presencia de
síntomas positivos y negativos, sino también un patrón de relaciones gravemente
alterado, un comportamiento inadecuado al contexto o una afectividad
inapropiada grave, que impliquen una percepción distorsionada de la realidad.
Se incluirá a las personas que cumplen los criterios diagnósticos de por lo
menos una de las siguientes categorías diagnósticas de la Clasificación Internacional
de Enfermedades CIE-10 (OMS, 1992):
Trastornos esquizofrénicos (F20.x)
Trastorno esquizotípico (F21)
Trastornos delirantes persistentes (F22)
Trastornos delirantes inducidos (F24)
Trastornos esquizoafectivos (F25)
Otros trastornos psicóticos no orgánicos (F28 y F29)
Trastorno bipolar (F31.x)
Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3)
Trastornos depresivos graves recurrentes (F33)
Trastorno obsesivo compulsivo (F42)
Creación del Registro Nacional de Personas internadas por motivos de Salud
Mental. Resolucion Nº 961/13-M.S.
Tiene como fuente el censo
dispuesto por la Ley Nº 26.657, y lo incorpora al Registro Integrado de
Información Sanitaria (SIIS)[18].
Resolución nº 266/14 de la Secretaría de Programación para la Prevención de
la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico de la Presidencia de la
Nación
Busca adecuar la normativa a fin
de garantizar el acceso a los tratamientos de las personas que padecen esta
problemática, conforme los estándares de calidad prestacionales de la OMS y en
mérito a lo prescripto por la Ley de Salud Mental. El Programa otorga subsidios
de todo tipo: a los consumidores que carezcan de Obra Social, a las Casas de
Atención y Acompañamiento Terapéutico, etc.
IX.- CONCLUSIONES.
Como podemos apreciar, la salud
mental ha sido objeto de atención desde siempre, aunque enfocada desde
diferentes puntos de vista teniendo en cuenta
la evolución del concepto de “salud” y los aspectos condicionantes de la
misma, pero también la evolución en el concepto de la “locura”.
La Ley Nº 26.657 como vimos,
responde a los cánones internacionales del tratamiento de la salud mental y de
la necesidad de no confinar a la persona, y tratarla con el mayor de los
respetos que merece por su condición de ser humano. Por eso es importante
destacar la posibilidad de no limitar, en la medida de lo posible, la autonomía
de la voluntad de los pacientes con esta patología. También responde a la
necesidad de no “invisibilizar” el problema de la salud mental, de manera de no
aislar y ocultar al paciente, como se venía haciendo hasta ahora, y así
convertirlo en un ser antisocial.
El proyecto de
desmanicomialización no es malo, si se lo lleva a cabo con la estructura
necesaria. Cerrar los hospitales monovalentes cuando las Casas de Medio Camino
existentes no alcanzan para albergar a todas las personas con enfermedad mental
que allí se encuentran internadas y cuando muchos de ellos no tienen una red
social o familiar de contención, sería mucho más nocivo e inhumano, y contrario
a la finalidad que la ley pretende. Sin recursos ni familias continentes, va a
ser difícil de implementar.
La Ley fue reglamentada mediante
el Decreto Nº 603/13-PEN, el que en su artículo 37 obliga a las Obras Sociales
Nacionales y Provinciales a que identifiquen a los pacientes que se encuentran
en internaciones prolongadas y/o en institutos monovalentes y sostiene que
deberán establecer un proceso de externación y/o inclusión en dispositivos
sustitutos en plazos perentorios. Me pregunto qué entiende la reglamentación
por plazo perentorio y cuáles son los dispositivos sustitutos para poder
externar a los pacientes. Porque, por un lado, todos entendemos que la medida
de internación lleva a cabo una privación de la libertad de la persona, sobre
todo cuando es involuntario, por lo que debe tener un carácter excepcional.
Pero por otro lado, me pregunto qué sucede cuando es el único medio terapéutico
disponible porque no hay otra forma de contener al paciente o bien porque su
estado de peligrosidad fue constatado fehacientemente y resulta ser grave. Las
personas con padecimientos mentales resultan vulnerables a los abusos y
privaciones en cuanto al libre goce de derechos fundamentales por lo que se
necesitan de leyes que establezcan una protección eficaz y que tiendan a su reinserción
social y familiar, pero para ello hacen falta además “familias continentes” y
una estructura adecuada para su tratamiento ambulatorio.
En cuanto a la
interdisciplinariedad, considero adecuada para la toma de decisiones en cuanto
a la restricción de la libertad y la autonomía, pero no creo afortunado el
lugar que la ley le otorga al médico especialista en Psiquiatría, conforme lo
expliqué más arriba. Todos los profesionales que la ley menciona deberían tener
la misión de complementar la decisión de quienes más conocen el cerebro humano
y las enfermedades del mismo: los médicos psiquiatras. La salud mental es el producto
de problemáticas complejas, por lo cual se hace necesaria la mirada
interdisciplinaria pero no me cabe ninguna duda que quien debiera “pilotear” el
equipo es un médico psiquiatra.
Los estigmas y la discriminación
entre los seres humanos son un problema de educación. Vemos que con la Ley se
han creado Programas que tienden a humanizar la problemática y el tratamiento
de la enfermedad mental, pero sin una adecuada educación por parte de la
población, estimo que se tardarán muchos años en hacer el cambio requerido por
la ley. Estos pacientes suelen ser rechazados y olvidados por la sociedad debido
a un problema de educación. Que el Estado comience a atenderlos, ya es un
avance importante pero si ello no va acompañado de los cambios de conducta de
una sociedad que tiende a excluirlos, su integración a la vida normal será más difícil.
Cuando algo no nos gusta la
tendencia lógica y necesaria es el cambio. ¿Pero no podemos rescatar nada de la
experiencia pasada y mejorarla? En materia de salud en general existe una
tendencia a seguir los postulados de los países desarrollados, impuestos muchas
veces a través de la firma de Convenios Internacionales que después cuesta poder
adaptarlos a nuestra realidad, sobre todo cuando estos cambios no van
acompañados de un profundo cambio cultural en la sociedad argentina.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:
ALONSO SAINZ, Guillermo, OTERO, Débora, ORLANDELLI, Mónica, SALINAS,
Guadalupe. Ley Nacional De Salud Mental Nº 26.657: Comentarios
Interdisciplinarios. Ediciones Centro Norte. 2011
UGARTE, René Raúl. Escenarios Actuales de Psiquiatría Forense. Editorial
Tribunales. 2013
HEGGLIN, María F. Principios constitucionales para todos: un avance
judicial en los derechos de los enfermos mentales declarados inimputables.
Jurisprudencia Argentina, Lexis Nexis, 02/04/2003.
MONASTEROLO, Natalia. Cuando el delito es un síntoma de la enfermedad
mental: estándares internacionales y legislación nacional en materia de salud mental. Algunas inconsistencias.
Microjuris. MJ.DOC-5589-AR 02/09/2011
FINOCCHIO, Carolina y MILLÁN, Fernando. Régimen de Interdicción e
Inhabilitación a la luz de la nueva Ley
de Salud Mental. Microjuris. MJ-DOC-5431-AR 13/07/2011.
[1] Puede leerse en http://fuentedederecho.com.ar/archives/916
[2] Banco Mundial: “Invertir en Salud. Informe sobre el desarrollo
mundial”. 1993. Cap. Panorama General EEUU(1993)
[3] MARCHANT, Néstor: Experiencias comunitarias en el Hospital Moyano.
Editorial Ananké Bs. As. 2000 pág. 11-12
[4] CARRILLO, Ramón. Clasificación Sanitaria de los enfermos mentales.
Relaciones entre Código Civil y Sanitario, Bs. As. 1950 Citado por la Lic. Sandra
Rodriguez en su tesis “Modelos de atención y Financiación en Salud Mental en el
INSSJP- Universidad ISALUD
[5] DI NELLA Yago y COLS: Informe disponible en www.cels.org.ar
[6] Informes INADI sobre Salud Mental “Buenas Prácticas en la Comunicación
Pública” www.inadi.gob.ar
[7] Puede verse en http://www.inclusionmental.com.ar/contents/biblioteca/1329413814_-estimacion-de-la-poblacion-afectada-por-salud-mental-arg.pdf
[8] https://sisa.msal.gov.ar/sisa/#sisa
Consultado el 09/06/2016
[10] C.T.D.H., 4-VII-2006, “Ximenes Lopes c. Brasil”. www.laleyonline.com.ar
AR/JUR/11786/2006
[11] IV Cumbre Judicial Iberoamericana, a las que adhirió la C.S.J.N.por
Acordada 5/2009, 24/02/09
[12] Puede verse en: http://whqlibdoc.who.int/paho/2010/9789275331132_spa.pdf
[13] FERRANDO, Gilda. Libertà, responsabilità e procreazine. Pádova. Cedam
1999, pág. 59
[14] Ley Nº 26.061 de Protección Integral de los derechos de niñas, niños y
adolescentes; Convención sobre los derechos del niño-1990. Ley Nº 26.378.
Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad.
[15] Sanción: 30/04/2014; Promulgada de Hecho:
28/05/2014; Boletín Oficial 29/05/2014.
[16] STINGO, Néstor Ricardo.
Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657. Comentarios Interdisciplinarios. Carlos
Vicino Editor. Año 2011, pág. 179
[17] Resolución Conjunta
1075/11 y 1128/11. Programa Interministerial de Salud Mental Argentino (PRISMA).
Ministerio de Justicia y Derechos Humanos y Ministerio de Salud
[18] Puede consultarse en https://sisa.msal.gov.ar
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