domingo, 8 de diciembre de 2013

LA COMUNICACIÓN MÉDICA EN SUS DIFERENTES CONTEXTOS

fuente: intramed.net

Dr. Rubén Mayer
Algunas interpretaciones sobre el significado metafórico de la Torre de Babel recurren a teorías según las cuales la palabra Babel proviene del hebreo, idioma en el que palabras similares significan balbuceo, confundir o confusión al expresar algo. El relato bíblico da cuenta que, al tomar conocimiento de las intenciones ocultas detrás de la construcción de la torre, Dios supo muy bien que la mejor manera de frustrar el objetivo era lograr que todos pudieran hablar pero ninguno pudiera entender.

Saber hablar pero no ser entendido no sirve de mucho. Hablar sin saber escuchar, tampoco.

El médico, para llevar adelante su objetivo de construir un vínculo con el paciente, debe poder hacer ambas cosas: escuchar y saber escuchar lo que el paciente dice y lo que está oculto detrás de sus pensamientos, emociones y decisiones; así como saber expresarse y tener facilidad para expresar conceptos, decisiones, diagnósticos y pronósticos.

Como el ambiente que debe crear para facilitar una comunicación abierta debe necesariamente ser cálido, debe también poder expresar afecto, verbal y no verbalmente.

En una parodia de esas formas de comunicar deliberadamente despojadas de toda consideración y compasión -en ocasiones directamente una suerte de “encarnizamiento verbal”- el Dr. House dice cosas como: “Yo soy responsable por lo que digo, no por lo que usted entienda” o también que “Para tratar enfermedades somos médicos. Tratar pacientes es el inconveniente de la profesión”. Aunque hay veces da la sensación que son expresiones más tomadas de la realidad que inventadas para la ficción, son torpezas que nosotros en el mundo real no podemos ni debiéramos cometer.

Los médicos, a pesar que diferimos en el modo de conocer a los pacientes y en los aspectos que nos proponemos conocer y los que decidimos minimizar o ignorar, todos sin excepción manejamos algún patrón de comunicación, más o menos definido, de uso diario, que es suficiente para resolver una buena parte de las consultas, especialmente aquellas en las que los pensamientos, afectos y comportamientos del paciente no son muy relevantes.

Otras veces, cuando la situación es compleja y exige otras capacidades, no siempre nos sentimos tan cómodos. Esa carencia lamentablemente nos priva de una herramienta generadora de una de las más grandes satisfacciones de la práctica médica: la de resolver o aliviar una situación simplemente mediante el uso de la palabra.

Sin embargo, y a pesar de algunas limitaciones evidentes, en general los médicos nos consideramos buenos comunicadores por lo que el adquirir habilidades comunicacionales no figura en la lista de prioridades de nuestra agenda profesional. Tampoco, hay que decirlo, en la de la formación médica. El tiempo cada vez mayor que insume estar actualizado en “información científica” y el tiempo cada vez menor de la consulta, tampoco colaboran en ese sentido.

¿Cómo comprobar la efectividad de la comunicación sin preguntarles a los pacientes?
Preguntarle al paciente cómo se sintió después de la consulta, si la misma dio cuenta de su propia agenda, si sirvió para aumentar su entendimiento y su habilidad para lidiar con su problema, parece un acto indispensable pero para el que habría que juntar bastante coraje. Que salga satisfecho no alcanza si no salió capacitado. Confiar en nuestra “sensación”, menos todavía.

Para alcanzar estos objetivos algunos requisitos son indispensables:
  1. Prestar atención sin interrumpir (escuchar el relato completo del paciente se paga al contado o en cuotas pero finalmente se paga).
  2. No limitarse a la enfermedad, dejando espacio y tiempo para la charla informal que habilite el comentario sobre pensamientos y emociones relacionados.
  3. Explicar y justificar las decisiones acerca de estudios y tratamientos.
  4. Usar un lenguaje corriente libre de tecnicismos y, en lo posible, enriquecido con sentido del humor y con metáforas adaptadas a las características del paciente.
A muchos médicos parece resultarles una concesión dolorosa resignar la jerga médica por un lenguaje simple. Henri Bergson, filósofo francés, ha dicho una frase que viene a cuento: “No hay nada en Filosofía que no pueda decirse en lenguaje cotidiano”. Nosotros diríamos que no hay nada en Medicina que no pueda decirse en lenguaje cotidiano.

Agrego otra que complementa a la anterior y que le pertenece a Bárbara Kruger, artista visual norteamericana: “Si usted no puede descifrar los códigos, si no sabe qué significa eso que ve, usted se siente como como si fuera una conspiración contra su inteligencia”. Nosotros diríamos aquello que escucha.

Esperar que los pacientes entiendan un lenguaje encriptado y que además reconozcan, sin experimentar vergüenza, que no han entendido lo que dijimos es pedirles demasiado.

Del balance de los elementos puestos en juego durante la comunicación, a los pacientes les quedará la sensación de si somos un “médico pragmático-expeditivo” o uno “cálido-contenedor”, si la consulta estuvo “centrada en el paciente” o “centrada en el médico”, y si la dominancia verbal estuvo a cargo del médico, del paciente o repartida proporcionalmente (tiempo de posesión de la pelota, en la jerga futbolística).

Comunicar para Mujeres y comunicar para Hombres
No es necesario ser médico para saber que mujeres y hombres tenemos estilos conversacionales diferentes. Ya en la infancia uno recibe las primeras lecciones y, en este sentido, el matrimonio es casi una Residencia (ahora, graduar no nos graduamos nunca).

Según Estanislao Bachrach, autor del libro “Ágilmente”, estas diferencias vendrían de mucho tiempo atrás, de cuando el hombre sólo tenía que ocuparse de cazar y tratar de sobrevivir –actividades que demandaban pocas habilidades comunicacionales- mientras que la mujer necesitaba desarrollar un nivel más alto de comunicación y empatía para lidiar con sus hijos y con otras mujeres. El correlato anatómico de esta observación es la constatación de que en el cerebro de la mujer existe un número mayor de áreas de comunicación y una mayor capacidad de comunicación entre el hemisferio derecho y el izquierdo.

Las mujeres en condición de pacientes tienen más y diferentes expectativas con respecto a su médico: están muy pendientes de si se les presta atención, tienen mucho registro de la comunicación verbal y no verbal del médico, interpretan y expresan sus síntomas con una mayor carga emocional y, como síntesis, aspiran a que se las atienda contemplando no sólo su esfera corporal (1).

Los hombres, especialmente los de generaciones pasadas, suelen adoptar un rol pasivo durante la consulta delegando la comunicación en su esposa, a la vez representante e intérprete. Como no es extraño que concurran contra su voluntad, su silencio probablemente equivalga simbólicamente a no estar presente. No obstante, algunos recaudos hay que tomar especialmente al hacer referencia a sus estados emocionales: “lo noto preocupado” es preferible a “lo noto asustado”, o “lo noto con poca paciencia” a “lo noto agresivo”.

Comunicar Probabilidades y Riesgos

La palabra Riesgo es usada permanentemente y con soltura y naturalidad por los médicos – especialmente los cardiólogos- tanto para referirse a peligros como a posibilidades. Sin embargo, puede que el significado que dicha palabra tenga para los pacientes sea bastante diferente.

Riesgo se parece a peligro, a certeza o inminencia de ocurrencia de un evento (lo que es probable puede llegar a percibirse como palpable), y por lo tanto estimula la acción y condena la espera. Aunque bajo, un riesgo no deja de ser riesgo y no autoriza a quedarse tranquilo del todo. En este sentido, no debe pasarse por alto que “riesgo” es en sí mismo una construcción colectiva, cultural y subjetiva, y no un mero fenómeno estadístico.

Probabilidad, en cambio, carece de una connotación emocional, se parece más a posibilidad y en consecuencia habilita una espera.

En un curioso estudio se evalúo cómo entiende la gente la expresión: “Mañana hay un 30% de probabilidad de lluvias” (2). Tendemos a creer que expresándolo de esa forma tiene más precisión y es menos ambiguo que decir simplemente “mañana puede que llueva”.

Sin embargo, las respuestas fueron variadas:
1) en 3 de cada 10 días con determinadas condiciones climáticas va a llover (la respuesta correcta).
2) mañana va a llover el 30% del día.
3) mañana va a llover en el 30% de la región.
4) en opinión de 3 de cada 10 meteorólogos mañana va a llover.

La misma situación podría darse para el hipotético caso de un médico que al indicar una medicación comunica al paciente que la misma tiene un 30% de probabilidad de provocar disfunción eréctil, lo que podría generar las siguientes interpretaciones:
1) 3 de cada 10 pacientes que tomen esta medicación tendrán disfunción eréctil.
2) en 3 de cada 10 relaciones voy a tener problemas de erección.
3) durante el 30% del tiempo que dure la relación sexual voy a tener problemas de erección.
4) mi erección va a ser un 30% menor de la habitual.

La idea que representa “una probabilidad del 30%” es bien comprendida, lo que se confunde es el evento que es afectado por el ese porcentaje. En otras palabras, nosotros les hablamos en términos de grupos o poblaciones pero ellos lo remiten al plano concreto de su experiencia personal, porque –como diría Agrest- contra todo intento “los pacientes siempre se empecinan en ser ellos mismos”.

Comunicar para bajar la Percepción del Riesgo

“Bajar el riesgo es bajar la percepción de los riesgos” (nuevamente, Alberto Agrest).
El enunciado tiene al menos un trabajo que parece ir en esa dirección (3). Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio fueron abordados durante los primeros días de internación mediante una breve intervención psicológica tomando como principal punto de referencia la Percepción de Enfermedad de cada paciente.

Durante 3 sesiones, además de las explicaciones generales acerca de la fisiopatología y clínica del infarto en sus diferentes etapas, se trabajó con especial énfasis en explorar las creencias de cada paciente acerca de las causas que lo llevaron al evento agudo, sobre las consecuencias y limitaciones que ellos suponían podría ocasionarles, sobre los factores de riesgo que consideraban más importantes y sobre sus dudas con respecto a la medicación. El objetivo era neutralizar aquellos pensamientos negativos que pudieran afectar la recuperación y que frecuentemente no guardan relación con la severidad del infarto. Los resultados fueron alentadores: se lograron cambios positivos sobre la percepción de la enfermedad, un retorno más rápido al trabajo y menos dolor de pecho.

Comunicar Incertidumbre

Comunicarle a un paciente la existencia de incertidumbre sobre su diagnóstico y/o su pronóstico, así como de las limitaciones para predecir los beneficios y riesgos del tratamiento al que va a ser sometido, puede ser perjudicial, eventualidad para la que uno debiera estar preparado.

Cuando en determinadas áreas no existe consenso acerca de cuál es la mejor opción y los médicos no se ponen de acuerdo, el paciente comprensiblemente puede quedar con la sensación que ninguna de todas las alternativas propuestas se ajusta a su situación.

Desarmar mitos y prejuicios, blanqueando que el desacuerdo no es una falla de los médicos sino el resultado de que al momento la medicina no tiene una respuesta es el primer paso. Brindarle seguridad, expresando clara y contundentemente que aún bajo esas circunstancias el médico seguirá a su lado y hará todo el esfuerzo necesario para entender qué es lo mejor para su caso, es una manera de evitar la sensación de soledad y abandono en que suelen caer los pacientes en situaciones como esta.

Consultados, los pacientes dijeron que las siguientes expresiones del médico tuvieron un efecto negativo sobre su confianza hacia él: “esperemos a ver qué pasa”, “yo no lo sé”, o “nunca me pasó antes”. Otras, en cambio, fueron mejor toleradas: “no estoy seguro acerca de esto” o “necesito averiguar más”.

Para tener en cuenta, los pacientes valoraron positivamente expresiones conductuales como la propuesta de buscar más información, la consulta con un colega del ámbito hospitalario o la derivación a un centro de referencia (4).

Comunicar en un modelo de Decisión Compartida

“Es la voluntad de aceptar una intervención médica por parte del paciente después de haber recibido una explicación por parte del médico acerca de la naturaleza de la intervención, sus riesgos y beneficios y las alternativas disponibles, con sus riesgos y beneficios”.

Escuchado en una iglesia:

-Feligrés: Padre, ¿puedo fumar mientras rezo?
-Cura: De ninguna manera.
-Feligrés: ¿Y puedo rezar mientras fumo?
-Cura: Por supuesto.


La manera cómo el médico presenta la información (Efecto Marco), las palabras que usa, lo que oculta y lo que resalta son determinantes en lo que será la decisión final del paciente.

Son numerosos los ejemplos de palabras que tienen un significado diferente para médicos y pacientes y el no advertirlos pueden marcar la diferencia en la determinación del paciente. Los sesgos personales y profesionales, y los conflictos de intereses son otros obstáculos importantes para manejarse con honestidad y neutralidad intelectual y no caer en la manipulación.

Cuando algunos médicos argumentan que de darles demasiada información muchos pacientes terminarán por no hacer nada, me recuerda a un ex-presidente que después de traicionar todas sus promesas electorales se justificó diciendo que “si decía lo que iba a hacer no me votaba nadie”.

Dar Malas Noticias

-“¿Quiere usted que le diga la verdad?
- Dígame usted la mentira que considere más digna de ser verdad”
(
Obra teatral Mi Fausto, de Paul Valéry )
Que no todos estamos preparados de la misma manera para tolerar ciertas verdades es un hecho que conocemos por experiencia propia y de la mano de situaciones bastante menos dramáticas que las del final de la vida. Para estos casos, en algunos países la ley establece que es el paciente quien decide y quien hace uso del derecho a saber y el derecho a no saber.

Consultados, los médicos en situación de pacientes mayoritariamente quisieran saber la verdad; sin embargo, piensan distinto sobre lo que los pacientes desearían en ese lugar. Sin llegar nunca a preguntarles los médicos suelen argumentar lo siguiente: “Uno se da cuenta quien quiere saber y quien no”, “Saber le va a hacer peor”, “El paciente ya sabe que se va a morir” o “La familia me pidió que no le diga nada”.

Si bien es cierto que alguna de estas consideraciones en muchos casos se corresponden con la realidad, no se puede ignorar que cuando lo que parece ser la regla (o el preconcepto) no se cumple, se pasa de la mentira piadosa a la mentira peligrosa (5), lo que priva al paciente -preso en el ocultamiento- de tomar decisiones trascendentes que jamás tendrá posibilidad de comunicar: abandonar un tratamiento inefectivo (muchas veces soportando aplastantes efectos adversos hasta el final), negarse a ser trasladado a Unidades de Cuidado Intensivo, asistencia respiratoria mecánica, maniobras de reanimación, etc, elegir pasar sus últimos días en su casa cerca de sus afectos, tomar decisiones económico-legales, despedirse de sus afectos, adelantar conversaciones pendientes, reconciliarse, perdonar y ser perdonado, prepararse emocional y espiritualmente.

La falta de preparación en comunicar malas noticias tanto en el pre como en el postgrado así como en la mayoría de las especialidades –una deuda siempre pendiente- hace aún más difícil manejarse en estas situaciones.

La Ecuación de la “buena comunicación”
Melissa Marshall, una especialista en comunicación, resume la idea en una ecuación durante una breve pero interesante charla que puede encontrarse en www.ted.com (“Talk nerdy to me”) y a la que me he tomado la libertad de adaptarla a nuestra profesión:
♦ Jerga Médica + Tecnicismos = Terminología Inhibitoria
♦ Relevancia = Seleccionar y No Omitir aquello que es de Importancia y Utilidad para el paciente
♦ Pasión = Convicción en lo que uno hace
♦ Entendimiento = Interacción Abierta suma de Comprensión + Participación

Comunicar para ir cerrando

En el ambiente del fútbol es común escuchar el lamento nostálgico de que “ya no se gana con la camiseta”, haciendo referencia a que a los jugadores de equipos chicos ya no les intimidan los colores de los equipos grandes. Para nosotros, los tiempos también han cambiado: a los pacientes tampoco parece ya inspirarles el mismo respeto, veneración o disposición a la obediencia incondicional el guardapolvo blanco de los médicos. Como al galán cuyo atractivo se ha venido a menos por el paso de los años y tiene ahora que explorar otros recursos si no quiere terminar la noche en veremos, también el médico debe mejorar su “labia” si pretende seguir “conquistando” a sus pacientes y que estos comprendan lo que les pasa y accedan de buena gana a seguir sus recomendaciones.


Dr. Rubén Mayer
Medico Cardiólogo (UBA), ex-jefe de resiendetes del Sanatorio Guemes, Ex docente de la carrera de médico especialista en cardiología (UBA), Investigador del Grupo GESICA en los Estudios GESICA II, III y DIAL

Referencias(1) C. Teutsch. Patient-Doctor communication. Med Clin N Am 2003; 87: 1115-1145
(2) G. Gigerenzer. “A 30% chance of rain tomorrow”: How does the public understand probabilistic weather forecasts?. Risk Analysis 2005; 25: 623-629
(3) K. Petrie. Changing illness perceptions after myocardial infarction: an early intervention randomized controlled trial. Psychosomatic Medicine 2002; 64: 580-586
(4) G. Gordon. Patient Physician expressions of uncertainty during patient encounters. Education and Counseling 2000; 40: 59–65
(5) L.J. Fallowfield. Truth may hurt but deceit hurts more: communication in palliative care. Palliative Medicine 2002; 16: 297-303