FUENTE:http://www.historyofvaccines.org/es/contenido/articulos/el-desarrollo-de-las-vacunas-contra-el-vih

CDC/C. Goldsmith, P. Feorino, E. L. Palmer, W. R. McManus, 1989

Partículas del virus del VIH (en verde)

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En la década de 1990, cuando muchas enfermedades infecciosas se mantuvieron bajo control con los esfuerzos de vacunación mundial, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sólo se identificado en 1984, infectó a millones en todo el mundo. De 1990 a 2000 el número de personas que vivían con el VIH aumentó de 8 millones a 27 millones. Desde el comienzo de la epidemia del VIH/Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), el SIDA se ha cobrado casi 30 millones de vidas.^[1]
Una de las inquietudes prevalentes de salud pública es el VIH, no solo porque aun no se puede prevenir con una vacuna, sino porque se trata de un virus de por vida que acaba con el sistema inmunológico de los infectados que, por lo tanto, están más propensos a otras infecciones. El virus mata las células T colaboradoras inmunes, llamadas células CD4+, las cuales coordinan al sistema inmunológico humano. De hecho, el nombre “Síndrome de inmunodeficiencia adquirido”, proviene de este proceso; cuando el VIH mata suficientes células CD4+, el sistema inmunológico de la persona infectada es incapaz de combatir infecciones que controlaría normalmente. Los pacientes son más susceptibles a todas las infecciones, incluso las que podrían combatir normalmente, como los tipos de neumonía, tuberculosis y herpes zóster, así como ciertos tipos de cáncer.^[2] Cuando la cantidad de células CD4+ está por debajo de cierto punto, se dice que la persona ha avanzado de la infección por VIH al SIDA.
Aunque los tratamientos antirretrovirales han mejorado considerablemente las expectativas y calidad de vida para los pacientes con VIH, prevenir la infección por VIH es una meta de gran importancia, en especial para los países en desarrollo, que sufren las pandemias con mayor intensidad y no pueden costear los tratamientos. Durante décadas se han hecho varios intentos, y se seguirá buscando una vacuna contra el VIH.

Sin embargo, este virus en particular plantea retos únicos al desarrollo de las vacunas.
En términos generales, todas las vacunas funcionan de la misma manera: preparan al sistema inmunológico para que reconozca y ataque a un patógeno en particular si en un futuro aparece en el cuerpo. Esto lo puede hacer de diversas formas, por ejemplo: puede generar inmunidad al inactivar el patógeno (como en el caso de la vacuna contra la polio inyectada), debilitarlo (como en la vacuna contra el sarampión), utilizar sólo una parte del mismo (tos ferina), o combinarlo con algo más que ayude a provocar una respuesta inmunológica (vacuna neumocócica). Sin importar el método que se use, la vacuna prepara al sistema inmunológico para que responda rápidamente ante el patógeno si penetra el cuerpo en el futuro.

Los retos únicos del VIH
En abril de 1984, Margaret Heckler, Secretaria de Salud y Servicios Humanos de EE.UU., hizo una declaración esperanzadora acerca de una vacuna contra el VIH, en base a una conversación que había tenido con el codescubridor del virus, Robert Gallo. En una conferencia de prensa, la Secretaria dijo: “Esperamos tener una vacuna lista para hacer pruebas en aproximadamente dos años”.^[3] Ciertamente fue una predicción demasiado optimista, dado que la mayoría de las vacunas tardan de 10 a 20 años en desarrollarse, pero, casi 30 años después, ¿por qué no se ha emitido una autorización oficial para una vacuna?
El VIH presenta retos específicos a los criterios estándar para crear vacunas, ante todo porque, a diferencia de enfermedades como el sarampión y la varicela, nadie se recupera de manera natural de una infección por VIH. Si la persona se infecta con el virus del sarampión y sobrevive, la respuesta inmunológica será suficiente para prevenir una infección futura. Los investigadores pueden utilizar la inmunidad derivada de manera natural como un modelo para definir el nivel de protección que debe brindar una vacuna exitosa.
Sin embargo, a la fecha nadie se ha recuperado naturalmente de una infección por VIH, lo cual impide a los investigadores identificar una respuesta inmunológica eficaz contra el VIH, lo cual provoca que la creación de la vacuna sea más difícil (aunque nadie se ha recuperado de una infección por VIH, algunas personas pueden controlar naturalmente la infección y prevenir que avance a SIDA. Las investigaciones sobre cómo estas personas, conocidas como “controladores de élite”, pueden controlar la infección, ofrece otra posible ruta hacia la creación de una vacuna.)
Un segundo reto para la creación de una vacuna es que el VIH muta con frecuencia. Existen muchos subtipos, cada uno es diferente genéticamente, y es posible que sigan surgiendo subtipos adicionales.
Esto plantea otro reto más, pues una vacuna que proteja contra un subtipo tal vez no proteja contra otros (el virus puede incluso mutar dentro de la persona, lo cual resulta en un sistema inmunológico que pierde el control de sí mismo).
Por último, aunque los modelos en animales son un aspecto importante de la mayoría de las investigaciones de vacunas, las pruebas de la vacuna del VIH en animales todavía no han generado predicciones precisas sobre cómo va a funcionar en humanos. Los investigadores siguen realizando ensayos y prueban vacunas contra el Virus de Inmunodeficiencia Símica (VIS), el virus de los monos del cual evolucionó el VIH, con la esperanza de usar criterios parecidos en contra del VIH.
Causa reciente para el optimismo
En 2009 se anunciaron los resultados de la prueba más grande de la historia para la vacuna contra el VIH. Conocida como “RV144” o “Ensayo tailandés” (pues se realizó en Tailandia), contó con más de 16,000 participantes y tardó seis años en completarse.
El ensayo utilizó una pauta de “sensibilización-refuerzo” con dos vacunas experimentales contra el VIH. La primera era una vacuna recombinante que empleó un virus de viruela de canario combinado con genes insertados que codifican proteínas antigénicas de los subtipos B y E del VIH.^[4][5] Esta vacuna se usó como “agente sensibilizador”, y tenía la intención de estimular la inmunidad mediada por células (respuestas de las células T). La vacuna de “refuerzo” contaba con una proteína superficial antigénica del VIH transformada por ingeniería genética, y tenía la intención de estimular respuestas inmunológicas de los anticuerpos (es decir, respuestas de las células B).^[6][7]
Nunca se había probado la eficacia de la vacuna de agentes sensibilizadores contra el VIH en humanos (aunque había pasado por gran cantidad de ensayos de seguridad). Cuando se probó la vacuna de refuerzo, ya había fallado en demostrar su eficacia en contra del VIH, pero cuando se usó en combinación con la RV144, ambas vacunas tuvieron aproximadamente un 31% de eficacia en la prevención de la infección del VIH. Es decir, hubo un 31% menos de infecciones por VIH en los participantes que recibieron durante la prueba la combinación de sensibilización-refuerzo, que entre quienes recibieron un placebo.
Un 31% de eficacia no es lo suficientemente bueno para garantizar el uso de la vacuna más allá de una prueba, en especial para una enfermedad tan seria como el VIH. No obstante, esta fue la primera vez en que una prueba de eficacia de la vacuna del VIH mostraba realmente un tipo de protección contra el virus, dando esperanzas a los investigadores de obtener una vacuna eficaz contra el VIH.
Situación actual del desarrollo de una vacuna contra el VIH
La prioridad número uno, a raíz de los resultados positivos que se obtuvieron con la prueba RV144, es que los investigadores determinen la “correlación de protección” que proporciona la combinación de vacunas de sensibilización-refuerzo; es decir, se debe determinar con precisión cómo la combinación de sensibilización-refuerzo protegió contra la infección por VIH. Los investigadores estudian si los anticuerpos fueron inducidos por la combinación de sensibilización-refuerzo (que podría incluir múltiples tipos de respuestas por parte de los anticuerpos); si las células T dieron alguna respuesta; y si la genética individual de los participantes del estudio tuvo que ver con sus respuestas ante la combinación de vacunas. Actualmente, parece que las respuestas de las células T no estuvieron relacionadas con la protección contra la infección, y que la eficacia de la vacuna se relacionó con una respuesta de los anticuerpos. Sin embargo, los detalles todavía no están claros.
Se tienen planificados más estudios para tratar de mejorar la respuesta inmunológica generada en la prueba RV144, aunque no se tengan detalles específicos sobre la correlación de protección.
Los investigadores estudian también la metodología y los criterios administrativos de la RV144, con la esperanza de aplicar los conocimientos obtenidos a través de la prueba más grande de la historia de una vacuna contra el VIH, con el fin de mejorar el diseño de pruebas futuras. La prueba RV144 fue una colaboración internacional importante entre grupos sin fines de lucro, compañías privadas y los gobiernos tailandés y estadounidense. Las dos vacunas habían sido creadas originalmente por VaxGen y Sanofi Pasteur; los Institutos Nacionales de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE.UU. y el Comando de Investigación Médica y Materiales del Ejército de EE.UU. otorgaron el financiamiento; y la ejecución del estudio se realizó a través de muchas organizaciones que cooperaron, encabezadas por el Ministerio Tailandés de Salud Pública. Los creadores de la vacuna creen que se puede aprender mucho si se examinan no sólo los resultados de la prueba RV144, sino también los desafíos que surgieron a lo largo de seis años, así como la manera en que las organizaciones participantes manejaron esos retos.
Independientemente de la prueba RV144, ya están en marcha nuevos intentos, y se formulan nuevos criterios. Los investigadores estudian a los ya mencionados “controladores de élite”, cuyas infecciones por VIH nunca avanzan al SIDA, con la esperanza de que cualquier capacidad innata que tengan para controlar el VIH pueda dar ideas para crear una vacuna. También se han hecho intentos para estudiar a personas que nunca se infectaron con VIH, a pesar de estar expuestas repetidas veces.
Muchas otras vacunas candidatas se encuentran en diversas etapas de prueba y desarrollo. Además de la vacuna recombinante basada en la viruela de canario, que se utilizó como “agente sensibilizador” para la prueba RV144, también se han creado candidatas recombinantes con base en adenovirus. Otras candidatas, preparadas a través de procesos de ingeniería genética, constan de una proteína aplicada con un adyuvante, un agente incluido para estimular más al sistema inmunológico.
Además, los resultados positivos de una prueba reciente relacionada con el virus de la inmunodeficiencia símica (VIS) en macacos rhesus, han sugerido la idea de usar citomegalovirus (CMV) como vector en futuras vacunas candidatas contra el VIH. Bajo este criterio, las células T, conocidas como “células T asesinas”, que pueden destruir células infectadas, brindan la protección proveniente de la vacuna. La vacuna que se está probando contra el VIS contiene CMV como vector, y dio como resultado una inmunidad más duradera contra el VIS que todas las otras vacunas que se probaron con anterioridad, exceptuando otra vacuna contra el VIS.*[^8]
Los investigadores consideran ahora la posibilidad de utilizar un vector CMV para la vacuna contra el VIH, con la esperanza de generar una inmunidad duradera contra el VIH. También hay avances en otras áreas, como en la creación de vacunas candidatas que estimulan la respuesta inmunológica en las superficies mucosas del intestino, el mismo sitio donde se genera la réplica inicial del VIH.
Por último, los investigadores exploran la manera de generar anticuerpos para el VIH, ya que pueden neutralizar los virus antes de infectar a una persona. Los resultados del trabajo de colaboración en los dos últimos años muestran que algunos humanos pueden crear anticuerpos capaces de neutralizar una amplia gama de cepas de VIH. Estos anticuerpos son un objetivo excelente para descubrir una vacuna en la que se resalten debilidades en la superficie del virus VIH.
A la fecha, muchos grupos colaboran de distintas formas para crear una vacuna contra el VIH, tal vez más que para cualquier otro tipo de vacuna. Organizaciones sin fines de lucro, gobiernos, compañías farmacéuticas, grupos filantrópicos y organizaciones de defensa trabajan juntos en lo que se ha convertido en un esfuerzo realmente global para obtener una vacuna contra el VIH.
*La otra vacuna contra el VIS que generó inmunidad más duradera que la vacuna del vector con base en CMV fue una que contenía el Virus de Inmunodeficiencia Símica vivo y atenuado. Este criterio no se considera como una posibilidad, pues una vacuna con el VIH vivo, aunque debilitado, sería demasiado peligrosa para realizar pruebas en humanos.

Ensayos actuales
La Iniciativa Internacional por una Vacuna contra el SIDA tiene una lista de las pruebas que se han realizado, o que se realizan actualmente, para vacunas contra el SIDA. La lista está organizada por condiciones de prueba, fase de prueba y estrategia. Consulte aquí la base de datos:
http://www.iavireport.org/trials-db/Pages/default.aspx
Lecturas adicionales
Puede mantenerse al día con las noticias más recientes sobre las investigaciones de vacunas contra el VIH a través de las organizaciones siguientes:

Iniciativa Internacional por una Vacuna contra el SIDA (iavi.org)
Programa Militar de Investigación de una Vacuna contra el VIH en EE.UU. (USMHRP)
Red de Ensayos de Vacunas contra el VIH (HVTN)

2011 High Level Meeting on AIDS, General Assembly, United Nations, New York, 8–10 June 2011, unaids.org / http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/document/2011/20110204_HLM_Brochure_en.pdf (214 KB). Acesado el 31 julio 2014.
The different stages of HIV infection. AVERT. http://www.avert.org/stages-hiv-aids.htm. Acesado el 31 julio 2014.
Callahan GN. Infection: The uninvited universe. New York: Macmillan, 2006. Cohen J. Shots in the dark: The wayward search for an AIDS vaccine. New York: Macmillan, 2001.
“The vaccine is a preparation of a live attenuated recombinant canarypox virus, encoding HIV clades B and E envelope proteins.” http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00098163?term=ALVAC-HIV+vCP1521&rank=1 Acesado el 31 julio 2014.
US National Institutes of Health. HIV vaccine trial in in Thai adults. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00223080?term=ALVAC-HIV+vCP1521&rank=2 Acesado el 31 julio 2014.
Department of Diseases Control, Ministry of Public health, and Thai AIDS Vaccine Evaluation Group. The prime-boost phase III HIV vaccine trial. http://www.primeboost3.org/eng/index.php?option=com_content&task=view&id=36&Itemid=40 Acesado el 31 julio 2014.
“Frequently asked questions regarding the RV144 Phase III HIV Vaccine Trial.” Distributed by U.S. Military HIV Research Program (MHRP). Formerly available at hivresearch.org. Acesado el 31 julio 2014.
Hansen SG, Ford JC, Lewis MS et al. Profound early control of highly pathogenic SIV by an effector memory T-cell vaccine. Nature. 473:523-527. Available online at http://www.nature.com/nature/journal/v473/n7348/full/nature10003.html. Acesado el 31 julio 2014.