— Buenos Aires, agosto 16 de 2011.
Visto: el recurso de apelación interpuesto a fs. 269 y fundado a fs. 275/279, contra la sentencia de fs. 261/263 vta.;
Y Considerando:
1. Que el juez hizo lugar a la presente acción en los
siguientes términos: “ordénase a la demandada otorgar cobertura
integral -100%- respecto de las prestaciones reclamadas, las que deberán
ser brindadas mediante prestadores propios o contratados por la
demandada o, en el caso de no contar con ello, las mismas serán
prestadas por los profesionales propuestos por la parte actora…” (punto 1
de la parte dispositiva de la sentencia de fs. 261/263 vta.). Los
actores solicitaron la cobertura para D. de psicopedagogía en abordaje
grupal, hidroterapia, transporte especial ida y vuelta desde el hogar
familiar hacia los centros de rehabilitación y centro educativo.
De esto se agravia el accionante por cuanto sostiene
que “no ha de perderse de vista que el motivo que generó el inicio del
presente reclamo era la continuidad de los tratamientos con los
profesionales que asisten al niño desde hace varios años, logrando
importantes logros en su tratamiento” y que “la sentencia recurrida
indica un cambio en la modalidad prestacional del tratamiento que se
brinda actualmente al niño, sin tomar en consideración los perjuicios
que ocasionaría en el tratamiento en curso con las modificaciones que se
realicen a consecuencia del dictado de la sentencia que modifica la
medida cautelar dictada …” (punto II, quinto y décimo párrafos,
respectivamente, del memorial).
2. Que, ante todo, cabe puntualizar que en la ley
24.901 se instituyó “un sistema de prestaciones básicas de atención
integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones
de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de
brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos”
(art. 1°); y se estableció, además, que las obras sociales tienen a su
cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones
básicas enunciadas en ella que necesiten sus afiliados con discapacidad,
mediante servicios propios o contratados, los que serán evaluados
previamente de acuerdo a los criterios definidos y preestablecidos en la
reglamentación (arts. 2 y 6 de la ley 24.901).
Ahora bien, el acceso de las personas discapacitadas a
las acciones de evaluación y orientación individual, familiar y grupal
-y, en general, a todas aquellas acciones que favorezcan su integración
social y su inserción en el sistema de prestaciones básicas- se lleva a
cabo “por medio de equipos interdisciplinarios capacitados a tales
efectos” (art. 11 de la ley 24.901).
En otras palabras, las necesidades y requerimientos
de una persona con discapacidad, en lo que se refiere al contenido de la
cobertura a recibir, deben ser necesariamente determinados a través de
la intervención de un equipo interdisciplinario que efectúe la
evaluación y orientación correspondientes (arts. 11 y 12 de la ley
24.901).
Siguiendo esta línea de ideas, se prevé que los entes
que prestan cobertura social deben reconocer la atención de las
personas discapacitadas “a cargo de especialistas que no pertenezcan a
su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por
las características específicas de la patología, conforme así lo
determine las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el
art. 11" (art. 39, inc. ‘a’, de la ley 24.901).
3. Que, a esta altura, es dable señalar que la
función específica -y obligación principal- de la obra social consiste
en brindar una prestación médica integral y óptima, para lo cual cuenta
con medios económicos que administra a fin de organizar adecuadamente
dicha función; en esto se debe contemplar -en lo que aquí interesa- la
aptitud de los medios empleados y toda la infraestructura del servicio
médico; estos aspectos, por cierto, cabe apreciarlos con sentido
dinámico, en su compleja interacción, enderezada a resguardar la vida y
la salud de los afiliados (conf. dictamen del Procurador General de la
Nación en la causa “González Oronó de Leguizamón, Norma M. c. Federación
de Trabajadores Jaboneros y Afines”, que la Corte Suprema hizo suyo en
fallo del 29 de marzo de 1984).
Sobre esta base, conclúyese en que es obligación
ineludible de la demandada notificar concretamente a la peticionara que
para obtener el reconocimiento de la cobertura requerida deben ser
previamente cumplimentadas, “por medio de equipos interdisciplinarios
capacitados a tales efectos, [las] acciones de evaluación y orientación
individual, familiar y grupal” (arts. 11 y 39 de la ley 24.901).
4. Que, en el caso, se estima que la respuesta
brindada por Galeno Argentina SA al pedido expreso de la madre del menor
(ver constancias de fs. 30 y fs. 114) no cumple satisfactoriamente
dicha obligación, dado que sus términos no tienen la claridad suficiente
a fin de lograr una comunicación efectiva del mensaje y, de ese modo,
lograr una comprensión diáfana por parte de la peticionaria.
De esto se sigue que la recepción de la cartilla de
prestadores por los padres de D. B., más allá de las especificaciones
allí incluidas, es una circunstancia inocua para mantener lo decidido
por el magistrado de la anterior instancia, teniendo en cuenta que el
adecuado funcionamiento del sistema (art. 1 de la ley 24.901) no se
cumple con la mera yuxtaposición de los agentes y los medios ofrecidos
por la obra social, con su presencia pasiva o su uso meramente
potencial, sino que resulta imprescindible además que todos ellos se
articulen activamente en cada momento y con relación a cada paciente
(conf. dictamen del Procurador General de la Nación en la causa citada).
En este sentido, importa añadir que la información
que de forma directa o indirecta, pero siempre de manera cierta y
objetiva, ha de llegar a los consumidores y usuarios debe ser eficaz, en
cuanto ha de ser útil para el mejor aprovechamiento de la cosa o
servicio y para la salud y seguridad de los consumidores y usuarios
(conf. Navarro Munera, en Bercovitz Rodríguez Cano-Salas Hernández
[coords.], “Comentarios a la ley general para la defensa de los
consumidores y usuarios”, p. 91 -citado por Farina, Juan M., “Defensa
del consumidor y del usuario. Comentario exegético de la ley 24.240 y
del decreto reglamentario 1798/94", 3a ed. act. y ampl., p. 154-).
Se debe tender, en definitiva, a que el consumidor o
usuario logre una formación plena que le permita “adoptar una decisión
acertada, acorde a sus necesidades y posibilidades económicas, no sólo
en el momento de la compra o adquisición de bienes y servicios, sino
antes, durante y en su posterior utilización” (Farina, Juan M., obra
citada, p. 612).
Al respecto, no está de más recordar que “la
formación del consumidor debe tender a hacerle conocer, comprender y
adquirir habilidades para ayudarlo a evaluar las alternativas y emplear
sus recursos en forma eficiente” (art. 61, inc. ‘a’, de la ley 24.240).
Por otra parte, si alguna duda pudiera caber sobre el
tema, se debe optar por la interpretación más favorable para el
consumidor o usuario (art. 3 de la ley 24.240); pauta que alcanza tanto a
la interpretación de la ley como del contrato (conf. Alterini, Atilio
A. y López Cabana, Roberto M., “Regulación aplicable a los contratos
atípicos”, punto 7, primer párrafo, DJ, 1996-2-685), ya que a esta
altura de la evolución legislativa, doctrinal y jurisprudencial, no cabe
hesitación acerca de que en materia de interpretación contractual y de
acuerdo con lo prescripto por el art. 1198 del Código Civil, en caso de
duda debe optarse por privilegiar a la parte más débil (conf. Galdós,
Jorge Mario, “El principio favor debilis en materia contractual. Algunas
aproximaciones”, punto III -y sus citas-, LA LEY, 1997-D, 1112). Para
ello, la protección comprende la duda en la apreciación de los hechos
como del derecho, puesto que ante la ausencia de certeza debe formularse
el encuadre normativo que favorece al más vulnerable (esta sala, causa
1.079/99 del 12.10.99).
Este principio también fue recibido en el Proyecto de
Código Civil de la República Argentina unificado con el Código de
Comercio -1998- (ver Fundamentos, n° 160, segundo párrafo in fine, p.
56/57).
Con esto va dicho que el agravio expresado sobre el tema resulta atendible.
5. Que, en tales condiciones, toda vez que se
encuentran fuera de discusión en autos (ver punto 1, segundo párrafo, de
los ‘considerandos’ de la sentencia de fs. 261/263 vta.) las
necesidades terapéuticas de D., de 12 años y discapacitado -padece
trastorno generalizado del desarrollo (ver copia de certificado de fs.
1)- y que él tiene derecho “al disfrute del más alto nivel posible de
salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la
rehabilitación de la salud” (art. 24, inc. 1, de la Convención sobre los
Derechos del Niño), conclúyese en que el recurso interpuesto debe
prosperar.
Por ello, oído el Fiscal General, se resuelve:
revocar la sentencia apelada en lo que fue materia de agravio (es decir,
en cuanto se ordena que las prestaciones reclamadas “deberán ser
brindadas por prestadores propios o contratados por la demandada”); con
costas (arts. 68 y 69 del Código Procesal). Regístrese, notifíquese y
devuélvase. — Alfredo Gusman. — Ricardo Guarinoni. — Santiago Kiernan.
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