miércoles, 17 de septiembre de 2014

LA APARICIÓN DE UN NUEVO TIPO DE PACIENTE EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Fuente: boetica&debat
LA APARICIÓN DE UN NUEVO TIPO DE PACIENTE EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA Y EL NEOPATERNALISMO MÉDICO

Germán Méndez Sardina

Lcdo. en Derecho y Abogado
Diplomado en Bioética
Especialista en Biomedicina y Derecho
Experto en Bioderecho

I.- INTRODUCCIÓN. II- LA APARICIÓN DE UN NUEVO PACIENTE EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA: DEL PACIENTE EXPERTO AL PACIENTE INTELIGENTE. III.- EL REGRESO DEL PATERNALISMO ANTE EL NUEVO TIPO DE PACIENTE. IV.- CONCLUSIONES. V.- BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA.


RESUMEN: La transición inacabada del secular paternalismo a la autonomía ha hecho entrar en crisis la relación médico paciente, siendo el derecho positivo el que ha impuesto un régimen legal de obligada autonomía. El dilema se basa en que en la actualidad estamos en “tierra de nadie”: no debe haber paternalismo, pero existe, y debe haber autonomía, pero se duda de ella. A ello se añade un nuevo factor, que altera la relación terapéutica, cual es la aparición de un nuevo tipo de usuario de la sanidad, de un nuevo tipo de paciente, que ha sido denominado de forma distinta como “activo”, “experto” o “inteligente”, para en definitiva resaltar la existencia de un nuevo rol del paciente en el sistema sanitario que conlleve la necesaria superación de los arquetipos actuales con el surgimiento de un tipo de relación denominada “relación consensual”, “medicina asertiva”, “reconocimiento recíproco”, “calidad asistencial”, “autonomía relacional” o, como propugnamos, “Nuevo Paternalismo”. En definitiva todas estas acepciones buscan la superación del actual hieratismo, y se mueven en el amplio espectro que surge entre los dos pivotes que conforman el paternalismo y la autonomía, buscando un consenso que puedan obtener beneficio de los aspectos positivos de ambos. Se propugna que el médico lidere la relación terapéutica a través de la RMP sugerida y basada en este Nuevo Paternalismo que parte de esta premisa, rehabilitar la confianza en el seno de la relación médico-paciente como única vía de volver a estimar al médico como autoridad moral frente al paciente.

PALABRAS CLAVE: Relación médico-paciente, Paternalismo, Autonomía, paciente experto, paciente inteligente.


I.- INTRODUCCIÓN.

Probablemente no sea necesario insistir en que la Relación Médico Paciente (RMP) se basa principalmente en la confianza. Estamos ante una relación que, inevitablemente, tiene una fuerte carga personal, casi íntima, y por ello la misma se ha construido históricamente de un modo muy particu¬lar. La confianza mutua se erige como uno de los pactos primarios en esta relación. Esta confianza tiene su asiento último en el compromiso del médico de buscar la curación, mejoría o bienestar del enfermo por los medios previstos en la “lex artis” de su profesión. Existe un sentir unánime acerca de la trascendencia de la confianza en el seno de la RMP, confianza que hay que promover y salvaguardar (1). Resulta evidente que en las actuales circunstancias sociales en que se encuentra desaparece la confianza como pivote fundamental de la misma, dejando en su lugar una relación de sospecha, que indefectiblemente va a dar lugar a la denominada “medicina defensiva” (2) . En este caso, la relación de confianza es sustituida por una relación estrictamente profesional, en la que si el resultado del tratamiento no es el deseado, aparecen la reivindicación y el conflicto (3) .

Podemos convenir igualmente que en el devenir histórico de esta especialísima relación social que es la relación médico paciente es precisamente a partir del momento en que se dota de autonomía al sujeto pasivo – hasta entonces carente de ella – cuando se quiebra esa relación de confianza. La transición – evidentemente inacabada – del secular paternalismo a la autonomía ha hecho entrar en crisis la relación, puesto que, desde nuestro punto de vista, el médico quiere seguir siendo paternalista, - quizá a su modo, quizá de una manera distinta a como entendemos el paternalismo clásico -, y el paciente por su parte no quiere una autonomía hasta un grado tal que más que beneficiarle le perjudica, y que en algunos casos hasta se le impone.

Efectivamente - “dura lex, sed lex” -, es el derecho positivo el que ha impuesto un régimen legal de obligada autonomía, entendida de tal manera que ha llegado a un punto que obliga a los médicos, como hemos comentado, a estar más pendiente de evitar demandas y denuncias que a centrarse en la verdadera relación terapéutica, abandonando ciertos aspectos que durante tantos siglos poseyeron bajo el paternalismo, y que, en definitiva, son los que busca el paciente. La controversia surge cuando nos fijamos sólo en los aspectos negativos del paternalismo, que los tiene y muchos, cuando es lo cierto que tiene grandes aspectos positivos que hay que fomentar con la búsqueda de un nuevo paternalismo en la relación médico paciente.


Cierto es que el cambio del centro de gravedad en la RMP descrito, - del milenario paternalismo a la autonomía legalmente establecida - conlleva una llamada a la responsabilidad del personal sanitario, que pasa de aten¬der a un paciente receptivo, obediente y acrítico, a ocuparse de un paciente más activo, que exige el ejercicio de su derecho de autonomía. Poco a poco la relación médico-paciente adopta una forma más deliberativa, más justa para con el enfer¬mo y, qué duda cabe, desde algún punto de vista, menos cómoda para el médico, que empieza a ser vigilado, criticado y, en algunos supuestos, demandado. Y es que, con este giro, el médico pasa del paradigma de la inmunidad al de la responsabilidad. Ahora el médico, el personal sanitario en general, se encuentra bajo la lupa de una sociedad que le observa con detenimiento, pues ya no aparece oculto, y que exige sus derechos. Pero esto no debe llevarnos a que la autonomía del paciente, virtualizada legalmente en el consentimiento informado, tenga una categoría absoluta, puesto que ello, seamos consciente, es más negativo que positivo.

El actual paradigma de la medicina pone en el centro del sistema de salud el princi¬pio de autonomía del paciente como condición esencial para la validez de los actos médicos, desde el punto de vista ético. Con la irrupción del modelo de autonomía en la práctica médica se inicia lo que se viene denominando “la superación del paradigma paternalista” en medicina. La autonomía se ha convertido en el “principio por defecto” también de toda la bioética, y como fundamentación filosófica se ha señalado el concepto de autonomía kantiano. Sin embargo, como dice RUIZ CALLEJÓN, “el concepto de autonomía en bioética ni es unívoco ni se corresponde con el concepto kantiano. También creo que nos hallamos ante un nuevo paternalismo, mucho más peligroso. Me refiero a la medicalización de la vida.” (4)

Pero este principio, en solitario, sin integrarse de manera idónea en una adecuada beneficencia, no puede garantizar una plena práctica ética del acto médico. La aplicación estricta del principio de autonomía conllevaría que el médico estaría en una posición absolutamente subordinada al paciente. Solamente un protagonismo compartido verdaderamente por ambos en el proceso de decisión, acompañado por una asunción de responsabilidad plena, consensuada y compartida, podría hoy responder de manera más completa a la centralidad de la persona en la relación clínica. De esta manera la calidad de la relación, desde el punto de vista ético, sería el eje en torno al cual giraría el paradigma de la curación, superando concretamente al consentimiento informado como virtualidad legal de la autonomía. “De ahí la necesidad de reconstruir un concepto de autonomía desde la perspectiva de un sujeto de la Bioética que es a la vez autónomo y vulnerable. Este reconocimiento de la vulnerabilidad como inherente a la vida misma, nos lleva, especialmente en el ámbito de la práctica clínica, a desarrollar un modelo de relaciones simétricas entre profesionales sanitarios y pacientes, en el que sin embargo la responsabilidad ha de ser comprendida como asimétrica ”.(5)



El dilema se basa en que en la actualidad estamos en “tierra de nadie”: no debe haber paternalismo, pero existe, y debe haber autonomía, pero se duda de ella. A ello se añade un nuevo factor, que altera la relación terapéutica, cual es la aparición, - como consecuencia no sólo de la autonomía, sino de la propia evolución del ciudadano-paciente, culto y responsable - de un nuevo tipo de usuario de la sanidad, de un nuevo tipo de paciente, que desde luego no se puede clasificar de modo unívoco, y que ha sido denominado de forma distinta como “activo”, “experto” o “inteligente”, para en definitiva resaltar la existencia de un nuevo rol del paciente en el sistema sanitario que conlleve la necesaria superación de los arquetipos actuales con el surgimiento de un nuevo tipo de relación ya sea denominada “relación consensual”, “medicina asertiva”, “reconocimiento recíproco”, “calidad asistencial”, “autonomía relacional” o “nuevo paternalismo”. En definitiva todas estas acepciones buscan la superación del actual hieratismo, y se mueven en el amplio espectro que surge entre los dos pivotes que conforman el paternalismo y la autonomía, buscando un consenso que puedan obtener beneficio de los aspectos positivos de ambos.


II.- LA APARICIÓN DE UN NUEVO PACIENTE EN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA: DEL PACIENTE EXPERTO AL PACIENTE INTELIGENTE.

Estamos viviendo un cambio social en la sanidad sin precedentes en la historia de la humanidad. Este cambio social se traduce en un nuevo modelo de paciente más informado y con unas mayores expectativas con respecto a la sanidad y a la salud. Sin embargo, mayor información no supone mejor conocimiento y más responsabilidad sobre la salud. Para ello se requiere aumentar la conciencia social e individual de las personas como agentes de salud y como usuarios responsables. Los sociólogos modernos concluyen que vivimos en la sociedad de la incertidumbre (6), del cambio y del exceso, y esas características también se reflejan en las actitudes de los ciudadanos con respecto a la salud y a los sistemas sanitarios.

Cierto es que esta visión respecto a la aparición de un nuevo tipo de paciente está indisolublemente unido a una sociedad moderna, avanzada, y democrática, inmersa en una sociedad del bienestar, económicamente fuerte, por lo que se puede inferir por tanto que en sociedades más arcaicas, económicamente débiles o sometidas a paradigmas religiosos resulta más difícil que se pueda llegar a este grado de evolución. El aumento del nivel de estudios ha sido fundamental en la aparición de éste nuevo tipo de paciente (7) . Es más podemos establecer la premisa que sólo en una sociedad avanzada, entendida en estos términos, se puede producir una evolución de la relación entre médico y paciente, de tal modo que si no fuera así, los roles tradicionales de médico y de paciente seguirían claramente anclados a modelos tradicionales, y en los que por tanto será la actitud del médico la que pueda determinar una posible evolución.



El papel asignado al paciente en su relación con los profesionales sanitarios ha ido cambiando conforme el desarrollo socioeconómico, el nivel de vida y el régimen de libertades y derechos del ciudadano de nuestras sociedades democráticas ha evolucionado (8). El cambio de actitud y el entorno socio-cultural afectan a ambos integrantes del binomio: los pacientes están ahora más educados, son más activos y ejercen su autonomía intensamente; están más orientados a obtener información de fuentes diferentes al médico, y muy probablemente ejerzan un juicio independiente a la opinión del médico, lo cual se apega a su autonomía (9) .

Se configura, por tanto, bajo estas premisas, un nuevo modelo de usuario de la sanidad que condiciona los patrones de utilización de los servicios sanitarios y aumenta la complejidad de la visita médica. Una complejidad que, de hecho, está influenciada por una condiciones de presión asistencial, difusión rápida de nuevas tecnologías, escasa preparación de los profesionales de la medicina en habilidades de relación y comunicación con los pacientes, mayor exigencia de los usuarios, baja autoestima y burn-out de los profesionales de la atención médica, y unas elevadas expectativas en la capacidad resolutiva de los servicios de salud y en el beneficio potencial de los avances científicos (10).
No cabe duda que la aparición de este nuevo modelo de paciente, que se declina en usuario, se advertía ya con la aparición de la medicina industrial, en la que como hemos dicho en tantas ocasiones, la abdicación del médico ha convertido a éste en un mero técnico y ha provocado que los usuarios le tomen como a tal, y en lógica consecuencia así se le trate, pues para responsabilizarse de su salud “adopta una conducta de consumidor de servicios en relación a la provisión sanitaria” (11) .

En definitiva, nos encontramos con un paciente que se preocupa por su salud y se hace responsable de obtener la mejor asistencia sanitaria posible y de controlar la evolución de su enfermedad (12) .

Esta idea de paciente activo está vinculada al de apoderamiento o “empowerment” de los pacientes. Este último término define a los pacientes que tienen el conocimiento y las habilidades necesarias para hacerse responsables de su salud, establecer un modelo deliberativo de relación con los profesionales que les atienden y, por lo tanto, definen objetivos terapéuticos y adoptan de forma compartida con sus médicos las decisiones que les permiten asumir esos objetivos.



Es un paciente más consciente de su problema de salud, más comprometido con la mejora de la misma y de la asistencia que recibe, y que presenta un mayor cumplimiento terapéutico. Asimismo, es un paciente más colaborador con sus médicos y que gestiona de forma más efectiva y eficiente el tratamiento clínico de su enfermedad. Además, un paciente activo es un paciente experto, que puede ayudar a otros pacientes a ejercer mejor sus derechos y puede contribuir a la mejora de la calidad de los servicios de salud (13) .

“Se ha pasado de la escucha a la información, de la información a la decisión compartida, y ahora hablamos de paciente experto, de cliente competente y de cliente consecuente… el ciudadano también se comporta como sujeto de derechos y se considera con derecho a intervenir, como sujeto activo, en la gestión de su propia salud.” (14)

Los instrumentos para la toma de decisiones compartidas pueden ser útiles en circunstancias muy específicas, como aquellas en las que los pacientes han de valorar la relación riesgo-beneficio de las diferentes opciones diagnósticas y terapéuticas disponibles cuando no se ha demostrado que ninguna de ellas sea superior a las demás. La aplicación de estos instrumentos presupone que haya incertidumbre en torno a los resultados clínicos que se pueda obtener, la modificabilidad de los resultados en función de los valores y las preferencias de los pacientes y pacientes capacitados para entender y valorar los diferentes riesgos y beneficios de las opciones de manejo clínico disponibles. El objetivo del médico al utilizar estos instrumentos es ayudar al paciente, y no promover un modelo de relación más científico en el que toda la responsabilidad de decisión recaiga sobre el enfermo (15).

Sin embargo, este nuevo tipo de paciente, llámese “activo”, “experto” o “inteligente”, puede representar una incidencia peligrosa para la relación terapéutica.

Un primer riesgo es el paso de un modelo de relación médico-paciente paternalista a otro científico, por el que la profesión médica transfiere toda la capacidad de decisión al paciente. Sería ésta una situación irregular, en cuanto es moralmente difícil aceptar una transferencia de responsabilidad en situaciones en las que no se produce una transferencia de autoridad y conocimiento. En condiciones de asimetría de conocimiento, corresponde al profesional valorar hasta qué punto el paciente quiere y puede tomar decisiones informadas, además de ayudarle en ese proceso mediante la utilización de un modelo de relación más deliberativo o consensuado. En segundo lugar, se ha de valorar que el hecho de acceder a más información significa eso: acceder a más información, sin que ello se asocie siempre con una mayor calidad de la decisión que se va a tomar. Desde esta perspectiva, lo importante no es acceder a un mayor volumen de información, sino acceder a la mejor información y a la que mejor responde a las necesidades del paciente. Esta situación presupone, en muchas ocasiones, la existencia de un juicio clínico experto que valore la historia clínica del paciente y la información obtenida en la anamnesis y mediante las diferentes pruebas diagnósticas. Finalmente, la introducción de mecanismos de transparencia y rendición de cuentas en la administración de los sistemas sanitarios puede promover una cultura de la sospecha y mermar la confianza de los pacientes en las instituciones y los profesionales (16) .



Pero hay más peligros. Este nuevo tipo de paciente es deseable que surja de la propia evolución cultural del individuo, pero no siempre es así. Dotado el paciente de toda una cartera de derechos a las que ha accedido, como hemos visto, por imperio de la ley ante una autonomía impuesta, surge el ciudadano meramente reclamante de los mismos. Es quizá un paciente activo, pero probablemente ni “experto”, ni “inteligente”, al que podemos definir como “paciente exigente” puesto que conoce con pasmosa minuciosidad sus derechos, pero no sabe gestionarlos, ya que carente de educación cívica y responsabilidad ciudadana exige y reclama sin una fundamentación racional, de manera caprichosa o despótica, rozando en algunos casos la personalidad “querulante”. En estos supuestos este nuevo paciente, más activo, sí, va a provocar, sin embargo, más “medicina defensiva” como lógica respuesta a estas actitudes. Lo cierto es que estos nuevos tipos de paciente, se enfrentan a un mismo profesional, que tiene la ardua tarea de dilucidar ante quién está, qué tipo de paciente es, para de ese modo actuar en consecuencia. Por ello, un médico asertivo, que es aquel que tiene confianza en sí mismo, porque está seguro de sus conocimientos, de sus opiniones, de sus intenciones, que es expresivo, espontáneo y seguro, por lo cual ejerce un verdadero liderazgo en la relación médico-paciente a través de un modelo de comunicación deliberativo, respeta los derechos de los demás y promueve que se respeten los suyos (17), con las necesarias habilidades de comunicación, no debe tener temor a las demandas médicas.

Es por ello que el término “paciente experto”, al ser escuchado por un profesional sanitario, produzca rechazo inicialmente. Sin embargo, la denominación que debemos aceptar es la que nos dice que es “aquel paciente que se sabe el principal responsable de su salud, decide cuidarse, y tiene las habilidades, la motivación y la confianza para hacerlo, siempre en colaboración con el profesional sanitario” (18). También ha sido definido como aquella persona afectada por una enfermedad crónica que es capaz de responsabilizarse de la propia enfermedad y auto cuidarse sabiendo identificar los síntomas, respondiendo delante de ellos, y adquiriendo herramientas que lo ayuden a gestionar el impacto físico, emocional y social de la patología, mejorando así su calidad de vida (19) .

Todo lo antedicho hasta ahora nos lleva a plantearnos dos preguntas fundamentales, por un lado “¿nos creemos de verdad la necesidad de participación del paciente? ” (20), y por otro lado “la cuestión es: ¿está el médico preparado para esta nueva relación?” (21).



Probablemente consideremos que las respuestas a las cuestiones anteriores sean negativas. La RMP es una relación social viva, que no puede atender a meros esquemas. La ley puede imponer, pero no tiene porqué convencer.

En este “iter” de búsqueda de la nueva relación terapéutica que recorre la zona pantanosa que une el paternalismo y la autonomía surgen muchas voces que intentan encontrar la salida a este laberinto en el paciente. Siempre en el paciente. Aunque no deja de ser una manera de dar vueltas sobre lo mismo en un incesante retornelo.
Así es cada vez es más frecuente oír hablar del “paciente inteligente”. La publicación del libro con tal título del Dr. Genis Carrasco (22) ha devuelto tal concepto a la actualidad, que trae causa – obviamente - de la evolución de tradicional RMP, en la que se pasa de una relación vertical a otra horizontal, que se virtualiza en la autonomía del paciente.
Cuando se dice paciente inteligente se quiere expresar el ciudadano que teniendo que acudir a los servicios sanitarios lo hace con una nueva actitud, consciente de los derechos que le asisten, de la información que se le debe suministrar y de la postura crítica que puede y debe tener con la administración hospitalaria y sanitaria. En definitiva, como hemos visto, un nuevo usuario de la sanidad, surgido de la evolución natural del paciente.

A este respecto es interesante la observación formulada por BINETTI “uno de los modos principales para ejercitar el propio derecho a la salud consiste en elegir el médico con el cual poder aliarse, no para delegarle pasivamente la responsabilidad ¡que le corresponde siempre y primero al paciente! sino para compartir esta misma responsabilidad y trazar juntos un itinerario que podría volverse duro y penoso” (23).

Sin embargo tras estas nuevas y variadas acepciones se puede esconder una nueva manera de evitar que el médico asuma su responsabilidad. Trasladando el centro de gravedad de modo tan evidente hacia el paciente, bajo la disculpa, - por supuesto -, de su autonomía, se niega lo que debe ser una verdadera RMP.

Es cierto que el paciente debe asumir – sea o no “inteligente”, sea o no “experto” – una nueva cultura en esta peculiar relación, pero es cierto también que el médico no puede pretender que el sujeto pasivo de la misma pase a ser él. Se ha llegado a afirmar que el médico es el primero que debe tener interés en potenciar al paciente, ya que eso va a relevarlo de muchas responsabilidades porque es lo que el paciente decidió por si mismo. Ya hemos reiterado que la nueva RMP que postulamos requiere de una nueva actitud por parte de ambos extremos de la relación para llegar a un grado de confluencia, pero el médico no debe continuar con su abdicación – causa principal del fracaso de la relación fiduciaria - y por tanto debe asumir un liderazgo, requerido por el paciente, en una relación que debe ser naturalmente asimétrica.



El paciente competente no es un paciente receloso o que desconfía del médico. No pretende cuestionar, y mucho menos sustituir, al profesional sanitario. Es un paciente que participa activamente en el cuidado de su salud, en la prevención de la enfermedad y en los tratamientos. Lo que se contempla es un modelo de relación en el que el médico sigue teniendo autoridad en razón de su oficio (conocimientos y experiencia), pero en el que no se espera que ejerza un rol autoritario, que no necesita para ejercer su liderazgo. El paciente adopta un rol más activo, y ello requiere reorientar algunos objetivos de la práctica asistencial, o la realidad de esa práctica no cambiará sencillamente porque lo hagan las normas que rigen la relación entre pacientes y profesionales (24).

Es por ello que quizá lo que sea necesario en estos momentos no es sólo un “paciente inteligente”, sino también un “médico inteligente” que sepa interpretar una evidente petición del ciudadano que necesita de una sanidad de calidad que se basa en un profesional que asuma ese liderazgo social, y que no se esconda en una capacitación técnica, que se le supone, puesto que esta preparación es el mínimo requerido en la función social, siempre tan difícil, que le corresponde. Hay un objetivo más complejo e indispensable en una sana relación basada en la confianza, que ayude a defenderla porque es básica, imprescindible y necesaria. “Una relación personalizada es una relación que tiene el carácter propio de la persona: la apertura al diálogo, la íntima profundidad de los afectos, la exigencia de realizarse, libremente y responsablemente, poniendo en juego los propios talentos para desarrollarlos sin sepultarlos. (25)”

Nadie duda de la dificilísima labor del médico, su adecuada e inmensa preparación técnica, unas competencias clínicas que cada vez más necesita más sumandos, al objeto de poder implicar al paciente en el mismo objetivo, y a la que el paciente subordina su bienestar y salud, confiando en que el médico asuma su papel de liderazgo en la que basar la confianza que se supone debe poner en él. Este reconocimiento recíproco y mutuo es un concepto imprescindible para comprender las actitudes que fundamentan unas relaciones interpersonales pacíficas.
Se podrá observar que en definitiva hablamos, bajo todas las distintas denominaciones que se le ha querido dar, de un paciente informado, es decir, con criterio propio y deseoso de participar en lo que le concierne. Obviamente el reconocimiento recíproco entre ambas partes de una relación, aplicado a la relación clínica, requiere, por una parte, como hemos dicho la confianza del paciente en el profesional al que consulta y, también, por otra, la iniciativa profesional de compartir decisiones con el paciente, sin que ello suponga delegación alguna de competencias ni dejación de responsabilidades.



Obviamente este reconocimiento mutuo requiere también del desempeño de unas actitudes empáticas por ambas partes, pues la empatía está en la raíz de la experiencia intersubjetiva, comprendiendo su mundo de valores. Esto nos lleva a la consideración de respeto a la autonomía del paciente, pues en la práctica cotidiana es importante comprobar si las decisiones tomadas son autónomas (26).

Llega a ser tan determinante establecer una buena relación médico paciente a través de esta mutua reciprocidad que tiene una efecto placebo evidente: “una adecuada entrevista clínica se convierte en una potente arma terapéutica en algunos casos y … se ha demostrado, por tanto que hacer de “buen” médico cura más” (27).

Resulta evidente que las habilidades comunicacionales son parte del quehacer del buen médico, y en esto también ha habido una evolución consecuente con la propia de la RMP, ya que antaño se consideraba que la comunicación era una habilidad innata, propia del profesional, que no se podía aprender, y por lo tanto no requería enseñanza. Sin embargo, y afortunadamente, se ha dado un giro radical en tal postura reconociendo la necesidad de las habilidades de comunicación (28). Comunicar a un nivel de competencia profesional envuelve un conjunto de habilidades complejas e interrelacionadas y aprenderlas, mantenerlas y mejorarlas es una tarea de toda una vida. Estudios de campo demuestran que la proporción de pacientes desinformados es muy elevada, y que los pacientes desinformados poseen una media de edad superior, por lo que convendría insistir en aumentar la sensibilidad del profesional en transmitir de forma más accesible la información a los pacientes de edad (29).

Es cierto que aun no existe consenso sobre lo que se entiende involucrar a los pacientes en la toma de decisiones, y lo que es una buena o adecuada participación del paciente en la toma de decisiones (PPTD), si bien se puede considerar que “en el momento actual podemos considerar que existen tres diferentes modelos de PPTD: el modelo de decisión paternalista, el de toma de decisiones compartidas (SDM, shared decisión making) y el informado (30).

La participación del paciente en la toma de decisiones (PPTD) es un aspecto de la atención muy relacionado con la promoción de la autonomía del paciente y que cada vez se promueve más en las consultas. Es más importante para los pacientes que el médico muestre una adecuada conducta en relación con sus valores, demandas, expectativas y necesidades que el que exhiba abiertamente las posibles opciones de tratamiento (o diagnóstico)(31). Una buena comunicación aumenta la adherencia al tratamiento y disminuye la ansiedad, el dolor y la comorbilidad de los pacientes. Además, es un factor protector contra el síndrome de “burn-out”, cada día más frecuente en la profesión médica, y también permite enfrentarse de una forma más efectiva a incidentes violentos o demandas judiciales, incidentes cuya frecuencia en la actualidad es mayor de lo que puede suponerse (32).


En definitiva, enfrentarse a la RMP de un modo nuevo, de un modo más inteligente, sabiendo quién es quién en la relación, y sobre todo asumiendo el médico su liderazgo al que contribuye el propio paciente pues se sabe respetado en sus derechos.


III.- EL REGRESO DEL PATERNALISMO ANTE EL NUEVO TIPO DE PACIENTE.

Ciertamente este apartado pueda partir de un hecho no constatado, puesto que, desde luego, el paternalismo nunca se ha ido, siempre ha permanecido de una u otra manera. Es posible que jurídicamente se haya impuesto una RMP en la que el paternalismo haya desaparecido, pero somos conscientes de que en la práctica esto no es así.
Con frecuencia, en nuestro medio, el paciente quiere seguir siendo tratado según el modelo paternalista, lo que plantea no pocos conflictos ante la verdadera discordancia de valores entre ambos: médico y paciente. ¿Cómo es posible no perjudicar cuando los valores no se comparten? Las relaciones simétricas traicionarían la propia naturaleza de la relación ya que, como dice Gracia, "suelen ser más conflictivas e inestables"(33).

Reconocemos en consecuencia que existe una “igualdad” jurídicamente impuesta, pero somos conscientes que no sólo el médico, sino en muchos casos los pacientes no la aceptan pues se queda en el aspecto meramente jurídico, en el reconocimiento de una serie de derechos. Pero esa pretendida igualdad no debe ni puede quedarse ahí, sería un simple marco jurídico, vacío de un contenido de mayor amplitud que abarcara el aspecto psicológico, el emocional, el espiritual … Cuando acudimos a un médico sabemos que él tiene un conocimiento del que la mayoría carecemos, esa es la primera y gran diferencia, pero no la única. Reconocemos y constatamos una superioridad, y siendo conscientes de nuestra dignidad como persona, sólo exigimos que se nos trate respetando nuestros derechos. Pero fuera de ese ámbito no pretendemos ser iguales al que tiene la responsabilidad sobre nuestra salud. En definitiva, y quizá simplificando mucho, podríamos decir que lo que rechazamos es el paternalismo jurídico, pero comprendemos y alentamos un paternalismo en otros ámbitos.



El objetivo del paternalismo éticamente correcto, que persigue maximizar la autonomía del paciente a través del tratamiento y el proceso curativo, demanda del médico que trate de eliminar cualquier obstáculo a dicho proceso y busque el camino más diáfano para la recuperación del paciente.

El nuevo paternalismo por el que se aboga exige reflexionar sobre la dificultad de entender el concepto de autonomía del paciente como valor prima facie, como ya hemos visto. Las principales dificultades que surgen en el reconocimiento del paternalismo médico como enfoque “negativizante” en la relación médico-paciente son la falta de competencia del paciente, la baja educación del médico y el rechazo de su autonomía por parte del propio paciente(34).
La adaptación de los criterios y principios de ética es necesaria y se debe tomar en consideración aspectos tales como la cultura y los hábitos para generar definiciones más precisas y adecuadas a cada realidad.
El paternalismo y el autonomismo ejemplifican las respuestas primordiales, si bien ni el uno ni el otro son, en rigor, modelos de fundamentación sino actitudes típicas o actitudes-tipo en la relación clínica, sustentadas en fundamentaciones diversas. Ambos presentan, además, aspectos cuestionables o mejorables que aconsejan ensayar un modelo alternativo, derivado de la revisión y corrección de algunas de las deficiencias de aquéllos (35). Ya hemos mencionado que entre las dos posturas extremas – paternalismo absoluto y autonomía radical – podemos encontrar múltiples alternativas. Ciertamente el modelo paternalista, visto exclusivamente desde este citado punto de vista no goza de buena prensa ya sea porque el abandono del mismo supone una excelente vía de escape contra las querellas por mala praxis profesional, como porque se opondría al principio de autonomía. Pero no deja de ser cierto que ni el paternalismo solo ni la sola autonomía están en condiciones de garantizar la buena prestación práctica. Lo que se requiere es una armonía entre el consejo médico y el respeto por la capacidad de decisión del paciente, la cual no es la misma en todas las circunstancias. De todos modos un paternalismo moderado es inevitable, y está bien que así sea porque el médico es una especie de principio activo imprescindible en la atención de la enfermedad (36).

Se postula en consecuencia un “Nuevo Paternalismo”, en que frente a la polaridad que se presenta entre el paternalismo tradicional y la primacía de la autonomía, se establezca una visión integradora de ambos aspectos fundamentándose en la dignidad de la persona y en la experiencia, donde adquiera relevancia la característica que más la define, ser una relación personal y de confianza. Sin embargo, no podemos desconocer que el paciente ignora el significado de su situación y las alternativas para superarla, conocimiento que puede obtener de los profesionales sanitarios. La información sobre su situación, por sí sola, no basta. La información en bruto apenas tiene significado y utilidad para el paciente o usuario; es preciso seleccionarla, interpretarla y transmitirla –saber transmitirla-, para lo que ha de disponer de alguien que satisfaga dichas condiciones. Una información de calidad, útil para una toma de decisiones correcta, puede obtenerse sobre la base de la confianza. Ésta evita, de un lado, que el paciente o usuario oculte y no transmita información relevante por desconfianza o recelo frente al profesional sanitario; de otro, el acarreo incesante de información por parte del profesional sanitario, ininteligible para el paciente o usuario tanto por su volumen como por su desconocimiento (37).



La RMP sugerida y basada en este nuevo paternalismo parte de esta premisa, rehabilitar la confianza en el seno de la relación médico-paciente como única via de volver a estimar al médico como autoridad moral frente al paciente, en orden a superar la dicotomía que atrofia la RMP en la actualidad y que se origina en la absoluta separación de los elementos que la componen, médico y paciente, cuyo único nexo de unión se basa en una igualdad jurídicamente impuesta pero no aceptada.

Volvemos a insistir en lo ya expuesto al decir que el paciente no quiere ser autónomo en un sentido estricto que en definitiva solo puede perjudicarle, lo que busca y anhela es que el médico lidere su causa y su lucha, que “juegue en su equipo” y no en el contrario como parece darse a entender con ese empeño en colocarlos uno frente al otro - antes en vertical, ahora en horizontal -y no uno al lado del otro, mirando juntos en la misma dirección.

No hay que plantearse la eliminación de la verticalidad con una “horizontalidad democrática y bidireccional” (38), ya que lo que es necesario es que esta horizontalidad sea unidireccional en la búsqueda del mismo objetivo.


IV.- CONCLUSIONES.

PRIMERA.- Es necesario poner en énfasis que la autonomía del paciente se fundamenta en una premisa falsa, a la que se llega básicamente por la abdicación de la clase médica en seguir manteniendo el liderazgo en dicha relación, preocupándose básicamente en una medicina defensiva, y promoviendo incluso la figura del paciente inteligente como modo y manera de desplazar el centro de gravedad hacia el sujeto pasivo de la relación clínica. Cuanto más "inteligente sea el paciente" menos responsabilidad va a tener el médico. Y si bien no es cierto, al menos podrán comprobar cómo disminuye la presión sobre ellos. Sin embargo lo que quiere un paciente, incluso “inteligente”, es un médico que ejerza su liderazgo, en la que de manera, aquí sí, inteligente, señale el camino en la que su paciente ciegamente confía. Eso implica volver a establecer una relación fiduciaria. Se hace necesario y urgente recuperar esa confianza perdida, más por abdicación del médico que por un paciente que lo único que hace es exigir, no nos engañemos, una postura de cierta inteligencia emocional, y que sea tratado como “su” paciente, no como un mero usuario.



SEGUNDA.- A medida que el avance científico-técnico impregnó el ejercicio de la medicina de nuestro tiempo, en contraparte, arrinconó a la práctica humanista. A espaldas de la medicina humanística, creció incontenible e ineludiblemente la medicina tecnificada; el terreno que ha ido ganando ésta, no es otro que el que le va restando a aquélla, el que le ha ido sustrayendo el tecnologismo al humanismo. Para entender este cambio hay que enfocar la transición de la medicina comprensiva, compasiva, respetuosa de la dignidad humana a la medicina explicativa, materialista y consumista. Paradójicamente, mientras más progresan las ciencias de la comunicación y sus recursos técnicos son mayores, más reina la incomunicación entre médico y paciente. Mientras más se combate el autoritarismo y más se aboga por el autonomismo, mayor es el desencuentro entre médico y paciente, y hacen su aparición mayores muestras de la disputa por el poder y la autoridad en aras de lograr alcanzar una autonomía a que tienen derecho indudable los pacientes (tanto como los médicos), pero que obstaculiza la tendencia secular de los médicos a la beneficencia, vista no ya con tan buenos ojos, por el lastre que lleva a cuestas y del cual no ha podido desprenderse, el paternalismo médico .
El abandono de las “virtudes” del paternalismo incitó a modificar los roles de la relación clínica para recuperar la dignidad perdida. Pero aun así, incluso en la actualidad los ciudadanos estaríamos dispuestos a soportar cierto grado de paternalismo, pues entendemos que en ningún caso menoscaba nuestra integridad y nuestra dignidad, antes al contrario, y probablemente agradeceríamos un paternalismo “bien entendido”, basado en la confianza.

TERCERA.- De igual manera que la autonomía del paciente - virtualizada en el consentimiento informado - perdió su razón fundamental, quedándose en una mera formalidad que tenía como único objeto ser el parapeto perfecto ante negligencias médicas en el mejor estilo de la medicina defensiva, así también, ahora, se pretende que con la figura del "paciente inteligente" - loable, por supuesto, en sí misma - se llegue a una corresponsabilidad en el diagnóstico y tratamiento. Otra vez el miedo a equivocarse, otra vez empeñados en crear escudos a través de la transformación de una realidad innegable. En suma, volvemos a equivocarnos. El problema radica en que el médico no asume su verdadera dimensión en la RMP. El paciente no quiere saber más que su médico, y si busca información es simple y llanamente porque no se fía, y no se fía porque observa y está atento al hecho de que entiende que no se le presta la atención necesaria, que no se le mira como a una persona agobiada por su enfermedad, sino como a un trámite indispensable del procedimiento médico.

CUARTA.- Es común entre los pacientes el comentario de que le ayuda más un médico que sabe atenderle, que no un técnico maravilloso subido a un pedestal. La verdadera supremacía del médico sobre el paciente no la da solamente el hecho de que el médico “sabe más”, - y esto será siempre así -, sino que es consciente de que el paciente pone su salud, si no es su vida, en sus manos. Por ello el paciente necesita no tanto un avanzado técnico - realmente hoy en día se han igualado bastante los diagnósticos y tratamientos médicos en una sociedad avanzada y moderna - sino alguien que lidere su esfuerzo, y que con su colaboración absoluta le dirija y conduzca de la mano por el bosque de la enfermedad hasta llegar a su curación.



QUINTA.- Esto no significa, desde luego, despreciar al nuevo tipo de paciente que ha surgido, - que es además por otra parte inevitable -, sino que se debe comprender su verdadera utilidad. La colaboración del paciente experto o inteligente en el ámbito del neopaternalismo médico hace que la figura del médico alcance su verdadera dimensión e importancia. Ahora sí que el médico puede ser un verdadero líder en esa relación, ahora sí que se puede producir una verdadera sinergía en la conjunción de ambas voluntades, ahora sí que se pueden lograr mejores resultados. La RMP llegaría entonces a un punto en que coincidirían ambas coordenadas que determine su máxima eficiencia.
Sin embargo hay que evitar que tras esta acepción se pueda esconder una nueva manera de evitar que el médico asuma su responsabilidad. Trasladando el centro de gravedad de modo tan evidente hacia el paciente, bajo la disculpa de su autonomía, es negar lo que deba ser una verdadera RMP. Es cierto que el paciente debe asumir una nueva cultura en esta peculiar relación, pero es cierto también que el médico no puede pretender que el sujeto pasivo pase a ser él.

SEXTA.- La nueva relación bajo el nuevo paternalismo requiere de una nueva actitud por parte de ambos extremos para llegar a un grado de confluencia, pero el médico debe asumir su liderazgo en la misma en una relación naturalmente asimétrica. Es necesario plantearnos una nueva RMP, en la que paternalismo y autonomía no sean términos antagónicos, sino complementarios, pues ya no significan lo mismo que antaño las llevó a ser términos absolutamente contrapuestos, dotándoles en consecuencia de un nuevo significado. El respeto a la autonomía del paciente, conscientes de sus derechos y obligaciones, y una nueva visión paternalista de la actuación del médico, basada en una actitud de confianza y respeto mutuo, que surja en aras de defender al paciente.
Ese nuevo paternalismo no desprecia al paciente, antes al contrario, en un bien entendido principio de beneficencia, extenso e integrador, que busca reforzar al máximo la autonomía del paciente, no limitada a una simple retahíla de derechos sino al reconocimiento de su dignidad como ser humano. Como se ha dicho, la RMP sugerida y basada en este nuevo paternalismo parte de esta premisa, rehabilitar la confianza en el seno de la relación médico-paciente como única vía de volver a estimar al médico como autoridad moral frente al paciente, en orden a superar la dicotomía que atrofia la RMP en la actualidad y que se origina en la absoluta separación de los elementos que la componen, médico y paciente, cuyo único nexo de unión se basa en una igualdad jurídicamente impuesta pero no aceptada.



SÉPTIMA.- En consecuencia se trata de reconocer no sólo la distancia científica que separa a ambas partes, sino las distintas funciones que en ese microcosmos de sistema social que es la RMP asume cada una de ellas. Es un paternalismo benefactor, integrador, respetuoso por el mutuo reconocimiento de la necesidad que se tiene del “otro”, en una relación sinérgica, “naturalmente asimétrica”.

Porque compartir decisiones con el paciente no significa delegar la responsabilidad como sanitarios sino dar al paciente el papel que tiene y garantizar un mayor cumplimiento terapéutico. Quizá lo que sea necesario en estos momentos además de un “paciente inteligente” sea también un “médico inteligente”.

En definitiva, bajo esta nueva óptica del Nuevo Paternalismo Médico, ambos protagonistas médico y paciente, deben permanecer en el mismo plano horizontal, pero no a cada uno de los extremos de la línea que les une, mirándose enfrentados, sino juntos, uno al lado del otro, y mirando en la misma dirección, pues su objetivo es el mismo.


(1) Martínez Otero, J.M. “Autonomía e información de los pacientes: del reconocimiento de derechos a la pérdida de confianza. Reflexiones con motivo de la aparición de nuevas normas sobre los derechos de los pacientes al final de la vida”, Cuadernos de Bioética, XXIII, 2012/1º, pág. 154
(2) La medicina defensiva ha sido definida como “la aplicación de tratamientos, pruebas y procedimientos con el propósito explícito y principal, de defender al médico de la crítica, contar con evidencias documentales ante una demanda y evitar controversias, todo ello, por encima del diagnóstico o el tratamien¬to del paciente” Ortega, M., Méndez,J., López, F. “Medicina defensiva, su impacto en las instituciones de salud”, Revista CONAMED, núm. 14, 2009, p.5.
(3) Martínez Otero, J.M. “Autonomía …”, op. cit., pág.153
(4) Ruiz Callejón, E. “El principio de autonomía y la salud del último hombre”, Themata. Revista de Filosofía, núm. 39, 2007.
(5) Delgado Rodríguez, J., Autonomía Relacional: un nuevo enfoque para la Bioética. Pág. 5, Trabajo de Master en Filosofía Teórica y Práctica, Uned 2012, e-spacio.uned.es. Una versión reducida de dicho trabajo ha sido publicado en ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2012; 6(1): 36-43pág. 28.
(6) En 1986 un hasta entonces desconocido sociólogo alemán, Beck, publicaba un libro de sugestivo título: “La sociedad del riesgo”. Su tesis básica era que el nuevo elemento definidor de las sociedades tecnológicamente avanzadas es su constante sometimiento a peligros y amenazas, y precisamente el desarrollo científico y sus aplicaciones en el campo médico y farmacéutico es el que produce esos efectos perniciosos. Moure, Eugenio, “Los retos juridicos que plantea la biotecnología”, DS Vol. 13, Núm. 2, Julio - Diciembre 2005, pág. 258.


(7) Jovell, A.J. –Navarro, M.D. “El paciente existe, luego no lo ignores”, FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria 2006;13(2):73-7
(8) Mira. J.J. “El paciente competente, una alternativa al paternalismo” Fundación Medicina y Humanidades, Monografías Humanitas, núm. 8, Seguridad Clínica, 2005, pág 111.
(9) Tena Tamayo, C – Sánchez González, J.M., “Medicina asertiva: una propuesta contra la medicina defensiva”, Ginecol. Obstet. Mex. 2005;73, pág. 555.
(10) Jovell, A. “El paciente del siglo XXI” Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 2006, vol. 29, suplemento 3, pág. 86.
(11) Ibidem, pág. 90.
(12) A este respecto debemos preguntarnos con AIBAR REMÓN ante la percepción del riesgo asistencial por los pacientes, ¿paciente informado ó paciente consecuente? Lo responde de una manera clara, “un paciente informado es un paciente con datos e información suficiente sobre el riesgo. Un paciente consecuente y con capacidad de decisión es algo más”, necesita de la conciencia de riesgo. AIBAR REMÓN, C. “La percepción del riesgo: del paciente informado al paciente consecuente”. Monogr. humanit. 2004, 8, 43-57.
(13) Jovell, A. et al. “Nuevo rol del paciente en el sistema sanitario, Atención Primaria, 2006, 38(3), 234.
(14) Palacio Lapuente, F. - Silvestre Busto, C., “Participación del paciente como estrategia de mejora de calidad”, Revista de Atención Primaria. 2006; 38(8): pág. 461.
(15) Jovell, A.J. –Navarro, M.D., “El paciente …”, op. cit., pág. 77
(16) Jovell, A. et Al., op. cit. pág. 236.
(17) Tena Tamayo, C.- Sánchez González, J.M., op. cit., pág. 558
(18) Jovell, A. et al. op.cit., 234.
(19) González Mestre et al., “De paciente pasivo a paciente activo”, http://www.Risai.org" target="_blank">www.Risai.org
, consultado el 23 de mayo de 2012.
(20) Aibar Remón, C. “¿Nos creemos de verdad la necesidad de participación del paciente?” Revista de Calidad Asistencial, Volume 24, Issue 5, September–October 2009, Pages 183-184


(21) Millaruela Trillo,J.M. “Importancia de la implicación del paciente en el autocontrol de su enfermedad: paciente experto. Importancia de las nuevas tecnologías como soporte al paciente autónomo”. Atención Primaria. 2010; 42, Supl 1,pág. 44.
(22) Carrasco, G. “El paciente inteligente.. Qué saber y qué hacer por su salud en tiempos de crisis”, Sello Editorial, febrero 2012.
(23) Binetti, P. “Más allá del consentimiento informado: la relación consensual”, Cuadernos de Bioética, XXIII, 2011/3ª, pág. 511.
(24) Mira, J.J. op. cit., pág. 121.
(25) Binetti, P. “Más allá …”,ob. cit. Pág. 514
(26) Costa-Alcaraz et al. “Reconocimiento recíproco y toma de decisiones compartida con el paciente” Revista Clínica Española, 2011, 211 (11), 581-586
(27) Madridejos Mora, R. “La relación médico-paciente es el componente más determinante del efecto placebo”, Formación Médico Continuada, vol. 16, issue 3, pág. 178, marzo 2009, comentario al estudio de Kaptchuk TJ et al. “Components of placebo effect: randomised controlled trial in patients with irritable bowel síndrome”, BMJ, 2008, 336, 999-1003.
(28) Dos fueron los principales factores responsables de que la actitud y la práctica hayan dado tal giro. El primero fue el crecimiento exponencial de la evidencia que da cuenta de la eficacia de la comunicación en medicina y el apoyo que han otorgado dichos resultados en la práctica. El segundo factor fue la aparición de métodos que facilitan la observación de las entrevistas médicas: la filmación, la utilización del espejo unidireccional y el uso de pacientes simulados en la docencia. Moore P. et al. “Comunicación médico-paciente: una de las competencias básicas pero diferente”. Aten Primaria. 2011. doi:10.1016/j.aprim.2011.07.008
(29) Ballesteros-García et al., “Análisis de la comunicación médico paciente: ¿transmitimos y reciben lo esencial?, Semergen, 2010; 36(9), pág. 510.
(30) Ruiz Moral, R. “La participación del paciente en la toma de decisiones: cuestiones controvertidas y una propuesta integradora y práctica”, FMC. 2011: 18(4), pág. 206.
(31) Ruiz Moral, R. “Participación del paciente en la toma de decisiones en atención primaria: una herramienta para su medición” Aten Primaria.2010;42(5):257–265.
(32) Gobbo Montoya, M. “Habilidades de comunicación con el paciente. La perspectiva del psicólogo”. Reumatol. Clin. 2009;5(2):47–48.
(33) Ibidem, pág. 15
(34) Antoine, J.-L., “Reflexión acerca del paternalismo en la relación médico-paciente”, Boletín Científico de la Asociación Chilena de Seguridad, dicembre 2000, pág. 72.
(35) Seoane, J.A., “El significado de la ley Básica de Autonomía del paciente en el sistema jurídico sanitario español. Una propuesta de interpretación”, Revista DS, núm. 1, Enero - Junio 2004,pág. 42.


(36) Martínez Barrera, J. “El principio de autonomía, los dilemas morales y la relación médico-paciente”, Boletín Científico de la Asociación Chilena de Seguridad, jun-dic. 2001, pág. 106.
(37) Ibidem. pág. 51.
(38) De la Torre Díaz, J. “La recuperación del paternalismo en la relación médico paciente”, Los avances del Derecho ante los avances de la Medicina, Thomson-Aranzadi, Cizur Menor, 2008, pág. 89.




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