Buenos Aires, 17 de octubre de 2017.
Y VISTO:
El recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 37/40 -el que
mereció respuesta de la parte actora a fs. 54/56-, contra la resolución de fs.
28/30, y CONSIDERANDO:
1. El actor (por apoderado) inició la presente
acción contra Swiss Medical SA -con medida cautelar- con el fin de que la
demandada le otorgue la cobertura de las prestaciones de psicoterapia (dos horas
semanales), de actividad física supervisada acorde a su cuadro -hidroterapia
(seis horas semanales) y traslados correspondientes a su vida diaria; todo ello,
de acuerdo a lo indicado por su médico tratante como mejor alternativa de
tratamiento posible, atento a la patología que lo aqueja -Síndrome de Marfan-
(cfr. fs. 24/27).
En el primer pronunciamiento que obra en la causa, el
señor juez decidió hacer lugar a la medida cautelar, por lo cual ordenó a la
accionada otorgar la cobertura integral de las prestaciones requeridas, conforme
lo prescripto por el médico tratante y hasta tanto se dictara sentencia
definitiva en autos (cfr. fs. 28/30).
Dicha resolución fue apelada por
la accionada, quien sostuvo -en lo sustancial- que la medida dictada por el a
quo resulta arbitraria, dado que no se ha verificado una negativa de cobertura
por parte suya, e implica un adelanto de jurisdicción respecto del fallo final
de la causa. Agregó que, por el vínculo contractual que tiene su parte con
OSPOCE, todas las prestaciones por discapacidad son brindadas por intermedio de
la obra social y no a través suyo. Asimismo, manifestó que la actividad física
diaria supervisada no se encuentra normatizada en el Nomenclador de Prestaciones
Básicas para Personas con Discapacidad, toda vez que no resulta ser una terapia
de rehabilitación ni una prestación de carácter médico asistencial y no hay
documental médica alguna en la causa que indique que el actor deba realizar
hidroterapia.También, adujo que el amparista no presentó la documentación
necesaria para renovar la cobertura de psicoterapia y que el transporte se pide
por medio de un servicio de taxis. Por ello, afirmó que no se presentan los
elementos necesarios para el dictado de la cautelar, como son la verosimilitud
en el derecho y el peligro en la demora.
2. En los términos expuestos,
resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha
decidido, en repetidas oportunidades, que los jueces no están obligados a
analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas
en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la
resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537,
307:1121).
3. Sentado lo anterior, cabe destacar que no está discutida
en el "sub lite" la condición de discapacitado del amparista (cfr. copia del
instrumento obrante a fs. 22), la dolencia que padece -Síndrome de Marfan- (cfr.
fs. 9 y 22) ni su condición de afiliado a la demandada (cfr. fs. 3).
Está en debate, en cambio, la obligación de la recurrente de proveer
cautelarmente la cobertura integral de las prestaciones aquí requeridas.
4. En primer lugar, es importante puntualizar que la ley 24.901
instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las
personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia,
promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus
necesidades y requerimientos (art. 1).
En lo concerniente a las obras
sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la
cobertura total de la asistencia básica enunciada en la ley, que necesiten los
afiliados con discapacidad (art. 2).
Entre éstas se encuentran las de:
transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de
rehabilitación (art. 13), rehabilitación (art. 15), terapéuticas educativas
(arts. 16 y 17) y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir
requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art.18).
Además, la ley 24.901 contempla la cobertura de ayuda específica,
enumerada al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las
prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en
concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación
socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art.
19).
También establece servicios complementarios (cap. VII) de:
cobertura económica (arts. 33 y 34), apoyo para facilitar o permitir la
adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación,
educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las
personas con discapacidad (art. 35), atención psiquiátrica y tratamientos
psicofarmacológicos (art. 37), cobertura total por los medicamentos indicados en
el art. 38, estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados
dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39,
inc. b).
La amplitud de la asistencia prevista en la ley 24.901 resulta
ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las
personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33).
Por lo
demás, la ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán
incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la
rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de
medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28) -cfr. esta Sala, causa 7841
del 7/2/01, entre muchas otras-.
5. Sentado lo anterior, a partir de la
entrada en vigencia de la ley 26.682, las empresas de medicina prepaga deben
cubrir con carácter obligatorio y como mínimo en sus planes de cobertura médico
asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según la Resolución del
Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para
Personas con Discapacidad previsto en la ley 24.901 y sus modificatorias
(art.7°). Tal prescripción normativa resulta concordante y complementaria de lo
que anteriormente disponía la ley 24.754, en su artículo 1°, respecto de que
"las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán
cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico-asistenciales, las mismas
prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, de conformidad con
lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 (y sus respectivas
reglamentaciones)".
De ello surge que las empresas de medicina prepaga
se encuentran igualadas en cuanto a sus obligaciones prestacionales en relación
con las obras sociales (cfr. esta Sala, causa 3054/2013 del 3 de marzo de 2013).
Cabe destacar, también, que el mismo Programa Médico Obligatorio de
Emergencia prevé que el agente de seguro de salud, con arreglo a lo previsto en
el Anexo II (Resolución 201/2002), está facultado para ampliar los límites de
cobertura de acuerdo a las necesidades individuales de sus beneficiarios (la
cursiva le pertenece al Tribunal).
En otras palabras, no constituye una
limitación para dichos agentes, sino que consiste en una enumeración no taxativa
de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a
las obras sociales (cfr. CNCCFed., esta Sala, doctrina de causas 630/2003 del
15-4-2003 y 14/2006 del 27-4-2006). Por ende, debe ser entendida como un "piso
prestacional", por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación
del derecho a la vida y a la salud de jerarquía constitucional (cfr. CNCCFed.,
Sala de Feria, causa 8.780/06 del 26-07-07).
6. En tales condiciones,
considerando los específicos términos de las prescripciones del médico tratante
(cfr. fs. 9, 11 y 21, ver también fs.20) y teniendo en cuenta que el juzgamiento
de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a
la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la
controversia, cabe concluir que la decisión denegatoria puede ocasionar el
agravamiento de las condiciones de vida del amparista.
En todo caso, las
cuestiones planteadas por la demandada, deberán ser objeto de un pormenorizado
análisis al momento del dictado de la sentencia definitiva, oportunidad en la
cual se podrá ponderar la prueba que produzca a tales efectos.
7. En
consecuencia, y en mérito de lo expuesto precedentemente, cabe concluir que el
mantenimiento de la medida dictada por el señor juez es la solución que, de
acuerdo con lo indicado por el profesional médico, mejor se corresponde con la
naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la
salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos:
302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la
Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía
constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala,
causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99
del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre
otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata,
Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).
8.De otro lado, y respecto del
anticipo de jurisdicción respecto del fallo final de la causa, no es ocioso
mencionar que se ha señalado que no se puede descartar el acogimiento de la
medida cautelar pedida bajo peligro de incurrir en prejuzgamiento, cuando
existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la
petición formulada (Corte Suprema, in re "Camacho Acosta, Maximino c. Grafi Graf
SRL y otros", C.2348.XXXII, del 7-8-97).
Y ello es así, pues es de la
esencia de estos institutos procesales enfocar sus proyecciones sobre el fondo
mismo de la controversia, ya sea para impedir un acto o para llevarlo a cabo,
pues se encuentran dirigidos a evitar los perjuicios que se pudieran producir en
el caso de que no s e dicte la medida, tornándose de dificultosa o imposible
reparación en la oportunidad del dictado de la sentencia definitiva. En
consecuencia, una solución contraria a la que aquí se propicia convertiría a
este tipo de medida en una mera apariencia jurídica sin sustento en las
concretas circunstancias de la causa, habida cuenta de que toda presentación en
tal carácter se enfrentaría con el impedimento de un eventual prejuzgamiento
sobre la cuestión de fondo. Esto no es así desde que la decisión del Tribunal
sobre la medida cautelar no es definitiva sobre la pretensión y lleva ínsita una
evaluación del peligro de permanencia de la situación actual dirigida a
conciliar -según el grado de verosimilitud- los intereses de la actora y su
derecho a la salud y el derecho constitucional de defensa del demandado (cfr.
Corte Suprema, causa C.2348.XXXII, cit.).
9. Por último, y si bien lo
expuesto es suficiente para rechazar el recurso de apelación interpuesto por la
demandada, no es ocioso recordar que la verosimilitud del derecho es un
requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar. Tal recaudo se
refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable
realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (cfr.Fenochietto-Arazi,
Código Procesal comentado, t. 1, pág. 742; esta Sala, causas 14.152 del
27-10-94, 44.800 del 21-3-96, 35.653/95 del 29-4-97, 21.106/96 del 17-7-97,
1251/97 del 18-12-97, 7208/98 del 11-3-99, 889/99 del 15-4-99, 436/99 del
8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99 y 7841/99 del 7-2-2000).
En cuanto al peligro en la demora, este Tribunal ha reconocido que en
los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las
personas, resultan suficientes para tenerlo por acreditado la incertidumbre y la
preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar
un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (cfr. causas
6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99
y 1056/99 del 16-12-99; en ese sentido, ver Fassi-Yáñez, Código Procesal
comentado, t. 1, pág. 48 y sus citas de la nota nº 13 y Podetti, Tratado de las
medidas cautelares, pág. 77, nº 19).
Por lo expuesto, el Tribunal
RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 28/30 en cuanto fue motivo de agravio.
Las costas de Alzada se distribuyen por su orden en atención a la cuestión
debatida y al estado liminar de las actuaciones -arts. 68, segunda parte, y 69
del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación-.
Regístrese,
notifíquese y devuélvase.
María Susana Najurieta
Francisco de
las Carreras
Fernando A. Uriarte
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