lunes, 16 de abril de 2012

RESUELVEN QUE LA PRESTACIÓN POR PARTE DE LA PREPAGA DE UNA COBERTURA PRETENDIDA POR LA ACTORA NO GENERA UNA OBLIGACIÓN HACIA EL FUTURO

Fuente: abogados.com
La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comerical Federal resolvió que la hecho de que en años anteriores la prepaga haya prestado la cobertura pretendida por la actora con profesionales ajenos a la cartilla sin formular objeciones, no basta para considerar que ello haya generado una obligación hacia el futuro.

Al hacer lugar a la petición cautelar formulada en la causa “D. C. R. c/ Swiss Medical Group s/ amparo”, el juez de primera instancia había ordenado a Swiss Medical S.A. otorgar cobertura total al tratamiento cognitivo solicitado por la actora de conformidad con lo dispuesto por la Resolución 1915/10 mientras la niña se encuentre afiliada, fijando al efecto un plazo de cinco días.

Dicha resolución fue apelada por la actora, quien consideró que el alcance referido hace que la medida sea insuficiente para cubrir sus necesidades.

Los magistrados de la Sala II explicaron que “nada se ha dicho acerca de la intervención de prestadores ajenos al grupo de profesionales contratados por la demandada, en particular en lo que hace a los motivos por los que los padres de la niña recurrieron a ellos, y tampoco sobre le imperiosa necesidad de que fueran ellos quienes intervinieran en el caso”, agregando a ello que “tampoco se ha invocado siquiera que el plan con que cuenta la menor sea de los denominados "abiertos" o que de otro modo implique la libre elección del prestador”.

En base a ello, y “ante la ausencia total de mención de los motivos que llevaron a la parte actora a seleccionar profesionales ajenos a la entidad contratada, pese a las previsiones específicas que en tal sentido contiene la ley”, los jueces consideraron que “por el momento no parece razonable imponer a la demandada -por vía cautelar y sin pruebas concretas sobre la necesidad de su intervención específica- la obligación de solventar aranceles que vayan más allá de lo previsto por el nomenclador vigente”.

Al confirmar la resolución apelada, en la sentencia del 9 de noviembre de 2011, los magistrados aclararon que “no obsta a esa conclusión el hecho de que en años anteriores la accionada haya prestado la cobertura pretendida por la actora sin formular objeciones, ya que esa circunstancia no basta para considerar -en el contexto cautelar aquí examinado- que ello haya generado una obligación hacia el futuro cuando, como se ha visto, el reclamo de los actores prima facie excede las previsiones legales”.