miércoles, 16 de abril de 2014

EL SISTEMA UNICO DE REINTEGROS PARA LAS OBRAS SOCIALES NACIONALES (SISTEMA SUR)



EL SISTEMA ÚNICO DE REINTEGROS PARA LAS
OBRAS SOCIALES NACIONALES (SISTEMA S.U.R.)

Autora: María Cristina Cortesi (*)

1.-Hagamos un poco de historia reciente:
Hasta la creación del S.U.R., la ex Administración de Programas Especiales (A.P.E.) era la que distribuía y controlaba los fondos para las atenciones de  alta complejidad brindadas por las obras sociales del Sistema Nacional del Seguro de Salud (Leyes 23.661 y 23.660) a sus beneficiarios.
La A.P.E. se regía entonces por la Resolución 500/04-M.S. que contenía el listado de patologías y tecnología cubiertas, primeramente bajo la modalidad de “subsidios” y luego bajo la de “reintegros”. Las dificultades de entonces las constituian los procedimientos poco transparentes y el alto nivel de discrecionalidad en los expedientes que tramitaban los agentes del seguro de salud solicitando subsidios o reintegros, la mayoría bajo la modalidad de “vía de excepción”, por patologías o tecnologías no contempladas en aquella Resolución.

En el año 2012 se decide poner fin a esas cuestiones y se crea el Sistema S.U.R. a fin de dar mayor transparencia al sistema, mediante el dictado de las Resoluciones 1200/12-S.S.SALUD y 1561/12-S.S.SALUD. Por medio de ellas se deroga la vía de excepción para el reintegro de costos por patologías especiales y se implanta el “Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes” para aquellas que no están contempladas en las normas. Ello, teniendo en cuenta que la tecnología tiene un avance muy rápido en materia sanitaria y las normas que se dicten siempre vienen a la zaga de las mismas. La resolución 1561/12-S.S.SALUD también aprobó el listado de patologías por las cuales los Agentes del Seguro de Salud podrán solicitar reintegros por prestaciones brindadas, el listado de patologías por las cuales  podrán solicitar reintegros por medicamentos vinculados a ellas y  los valores máximos a reintegrar por medicamentos.

2.-El Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes
La Resolución 1561/12-S.S.SALUD se dicta con la finalidad de modificar la 1200/12-S.S.SALUD y termina incorporando a esta última en uno de sus anexos. Establece como Tecnologías Sanitarias Emergentes las prácticas detalladas en su Anexo I y a los fines de velar por la adecuada utilización de las innovaciones sanitarias, incorpora el Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes, el que ya había sido creado por Resolución 1747/05-M.S., modificatoria de la Resolución 201/02-M.S. (P.M.O.), la que incorpora al Anexo III de esta última, el Efalizumab para el tratamiento de la Psoriasis.
Sostiene, la Resolución 1747/05-M.S. en su parte pertinente, que la condición para dicha incorporación es que: “…Deberá efectivizarse previamente la inscripción del beneficiario solicitante a un sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes a implementar en la Superintendencia de Servicios de Salud, el cual permita llevar adecuado registro de la evolución de los beneficiarios que sean receptores de esta Tecnología en el marco de su proceso diagnóstico-terapéutico así como de los prestadores que soliciten y ejecuten la indicación…”
Posteriormente, la Resolución 621/06-S.S.SALUD estableció que:
Artículo 1º — “Dispónese la implementación del SISTEMA DE TUTELAJE DE TECNOLOGIAS SANITARIAS EMERGENTES, de conformidad con lo previsto en el artículo 1º, último párrafo, de la Resolución Nº 1747/05 del Ministerio de Salud y Ambiente (hoy Ministerio de Salud), en el ámbito de la Gerencia de Gestión Estratégica de esta Superintendencia de Servicios de Salud. Art. 2º — La Gerencia de Gestión Estratégica será la encargada de implementar el registro de la información exigida por la norma citada precedentemente”.
Es Sistema de Tutelaje constituye entonces, la etapa previa para la inscripción de tecnologías sujetas a reintegros de la seguridad social; cabe aclarar que no modifica el Programa Médico Obligatorio (P.M.O.) ni tampoco asegura que el reintegro se produzca; dependerá de la eficacia y seguridad de la nueva tecnología en estudio.
Dispone la norma que las solicitudes de apoyo financiero se realizarán sobre la base de prestaciones médicas efectivamente pagadas por las obras sociales en la atención de sus beneficiarios y detalla en forma exhaustiva, todo el procedimiento para autorizar dichos reintegros. Establece entre los requisitos, que los prestadores se encuentren inscriptos en el Registro de Prestadores la Superintendencia de Servicios de Salud. Los plazos para las presentaciones se establecen en doce (12) meses a contar desde el último mes de prestación. Para casi todos los casos se requiere adjuntar resumen de la H.C., consentimiento informado, diagnóstico, antecedentes de la enfermedad, detalle completo del tratamiento, estado actual, complicaciones y comorbilidades, fundamentación médica del uso del medicamento por el cual se pide el reintegro, el tiempo del tratamiento previsto, epicrisis, etc. además de la documentación comercial (recibo, remito, factura). En todos los casos, la Superintendencia de Servicios de Salud se reserva el derecho de efectuar una auditoría en terreno a fin de corroborar y evaluar las prestaciones efectuadas.
Este sistema permite poder llevar un registro de la evolución de los pacientes recipiendarios de las nuevas tecnologías en el marco de su proceso diagnóstico-terapéutico, en relación a las incorporadas o que a futuro se incorporen y se presenten dudas en cuanto a su eficacia y seguridad. 
El mismo posee puntos de coincidencias con los Acuerdos de Riesgo Compartido adoptados en varios países de Europa y con la Evaluación de Tecnologías Sanitarias, siendo ambos métodos destinados a determinar el grado de seguridad en materia de innovaciones. El término «acuerdo de riesgo compartido» implica que el pago final que se realiza por los productos de innovación tecnológica obedece a una serie de objetivos fijados en el acuerdo, que dependen o de resultados en salud (el precio se ajusta sobre la base del resultado seleccionando una cohorte de pacientes durante un período de tiempo determinado) o bien, de resultados financieros (mayor número de unidades vendidas, el precio disminuye). Se trata de contratos donde se regulan las incertidumbres de las nuevas tecnologías y se comparten los riesgos entre los distintos agentes del sistema.
La Evaluación de Tecnologías Sanitarias constituye un proceso de análisis e investigación dirigido a estimar el valor y contribución de cada tecnología sanitaria en la mejora de la salud, teniendo en cuenta su impacto social y económico. Procura sintetizar la evidencia científica existente para poder disminuir su nivel de incertidumbre.
En todos estos casos, lo que se busca es poder determinar el grado de eficacia, seguridad y efectividad de una nueva tecnología, frente a la falta de información suficiente que respalde su utilización, y el fundamento lo encontramos en las vías cada vez más rápidas de introducción de las nuevas tecnologías (fast-track), en sus costos elevados, en que no hay tiempo suficiente para el análisis, pero fundamentalmente, en que están en juego la seguridad y la vida de los pacientes.
Los criterios de inclusión para el Tutelaje son :
·        Tecnologías de reciente aparición
·        Falta de evidencia científica
·        Dudas respecto a la seguridad
·        Medicamentos de uso compasivo
·        Medicamentos oncológicos de 2º ó 3º línea de tratamiento
·        Medicamentos para enfermedades poco frecuentes (Ley 26.689)

El resultado del tutelaje de una tecnología implica la elaboración de un informe en el que se vuelcan los datos recolectados de la suma de casos individuales, generando conclusiones y recomendaciones. Para el mismo se evalúa la efectividad de la tecnología o de otras tecnologías existentes y las repercusiones de su introducción en cuanto a los aspectos económicos y su utilización.

3.-Conclusiones:
En un contexto de recursos limitados y de necesidades ilimitadas como se da en el ámbito de la salud, poder identificar rápidamente y en forma adecuada aquellas tecnologías seguras, eficaces  y de calidad, son la clave para hacer efectiva la seguridad del paciente y a la vez, reducir el índice de litigiosidad. Frente a la rápida incorporación de nuevas tecnologías al mercado, muchas de ellas sin pruebas suficientes de eficacia y seguridad, se hacía indispensable la adopción de este tipo de medidas que además de contribuir a efectivizar su uso racional, constituyen una herramienta eficaz para lograr la transparencia en un ámbito en donde la vida y la salud de las personas son los principales derechos en juego.

Referencias:
CORTESI, María Cristina “Acceso de los pacientes a las terapias innovadoras: los Acuerdos de Riesgo Compartido” MJ-DOC-6188-AR  |  MJD6188

(*) Abogada, especialista en Derecho Sanitario. Directora del Instituto de Derecho Sanitario del CPACF. Presidenta de la Comisión de Derecho Sanitario de la Asociación de Abogados de Buenos Aires. Presidenta de Fundaleis (Fundación Altos Estudios e Investigación en Salud). Integrante del Comité Directivo de la Red Iberoamericana de Derecho Sanitario. Asesora legal en la Superintendencia de Servicios de Salud.