domingo, 18 de mayo de 2014

HOSPITALIZACIONES POR ARMAS DE FUEGO EN PEDIATRIA

FUENTE: intramed.net
Las lesiones por arma de fuego son una causa frecuente de mortalidad y morbilidad grave también en la población pediátrica.

John M. Leventhal, Julie R. Gaither and Robert Sege
Pediatrics 2014; 133; 219
 
Las lesiones por arma de fuego causan morbilidad grave y mortalidad en niños y adolescentes. Mientras que los datos de estadísticas vitales han sido utilizados para evaluar las tasas de mortalidad por armas de fuego, solo una mínima parte de los datos nacionales relativos a lesiones no fatales, mayormente de muestras del departamento de emergencia, ha estado fácilmente disponible.
De acuerdo con la declaración política del 2012 de la Academia Americana de Pediatría sobre lesiones por armas de fuego, entre la población pediátrica las heridas de bala son 1 de las 3 causas principales de muerte entre los niños estadounidenses y la causa de 1 de cada 4 muertes en adolescentes con edades entre 15 y 19 años. Los datos nacionales disponibles más recientes indican que para niños y adolescentes < 21 años de edad, las lesiones por arma de fuego provocaron 3.459 muertes en 2010 y cerca de 21.000 consultas a departamentos de emergencia en el 2011.

Existe, sin embargo, poca información sobre la carga de hospitalizaciones en los Estados Unidos debido a lesiones por arma de fuego en niños y adolescentes. Un estudio previo examinó las hospitalizaciones debido a lesiones por arma de fuego en los Estados Unidos en 1997, pero no se centró en los niños.
Típicamente las hospitalizaciones ocurren por lesiones graves y son costosas; conocer la magnitud de las hospitalizaciones atribuibles a lesiones por arma de fuego entre los jóvenes caracterizaría más la carga de este problema de salud pública.
Por lo tanto, los objetivos del presente estudio fueron examinar la frecuencia de hospitalizaciones debidas a lesiones por armas de fuego en niños y adolescentes, comparar las tasas de hospitalizaciones por causa de la lesión y características demográficas, y describir los casos hospitalizados.

Métodos

Diseño del estudio y fuente de datos
Este estudio fue un análisis de datos secundarios de hospitalizaciones. Se utilizó la Base de Datos para Niños Hospitalizados 2009 (2009 Kids’ Inpatient Database, KID), una muestra representativa a nivel nacional de datos de alta de los hospitales de agudos para niños y adolescentes < 21 años de edad en los Estados Unidos.

Desde 1997, el KID ha sido puesto en marcha cada 3 años; la base de datos del 2009 es la más reciente. Cada año del KID incluye una muestra sistemática del 10% de los partos no complicados y del 80% de los nacimientos complicados y otras hospitalizaciones para cuidados agudos en los Estados Unidos.
El marco de muestreo en el 2009 incluyó 4.121 hospitales en 44 estados, representando así el 96% de la población de los EE.UU. La ponderación, que se utiliza para calcular una estimación nacional, se basó en las siguientes 6 características de los hospitales: localización rural vs. urbana, región del país, tamaño de la cama, titularidad/control, tipo de hospital de niños, y nivel de  enseñanza.

Definición de caso
Las hospitalizaciones elegibles (fatales y no fatales) incluyeron niños o adolescentes < 20 años de edad al momento de la admisión y se identificaron mediante el uso de Códigos E para causa de lesión externa, que son códigos utilizados por los codificadores hospitalarios para clasificar la causa de una lesión.
Se incluyeron todas las hospitalizaciones con cualquiera de los 4 códigos E especificando que la lesión era debida a un arma de fuego. Estos códigos incluyen las siguientes causas: lesiones no intencionales, intentos de suicidio, asaltos o ataques, y no determinadas como lesiones accidentales o intencionalmente infligidas. Las lesiones por arma de fuego debidas a BB o pistolas de aire fueron incluidas, mientras que se excluyeron las debidas a bolas de pintura (paintball).

Variables
Se obtuvo información demográfica, incluyendo la edad al momento de la hospitalización (agrupada como 0-4, 5-9, 10-14, y 15-19 años de edad), el sexo, la raza y el seguro de salud (privado, Medicaid, auto-pago, u otros). Las lesiones fueron clasificadas según los códigos para lesiones (800-904, 910-959) de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica, y agrupadas en las siguientes categorías: lesiones cerebrales traumáticas (LCT); fractura; lesión interna del tórax, el abdomen o la pelvis; herida abierta en la cabeza, el cuello, el tronco o las extremidades; daño en los vasos sanguíneos; lesión en nervios o en la médula espinal; y otras. Se excluyeron los casos en los que el único código de lesión fue por un efecto tardío (905-909).

También se evaluó si el paciente tenía un código de procedimiento mayor o de muerte durante la hospitalización, la duración de la estadía hospitalaria (DEH), y los costos de la hospitalización. El KID define un código de "procedimiento mayor" como cualquier operación con fines diagnósticos o terapéuticos que se produjera en la sala de operaciones.
Los costos hospitalarios se calcularon utilizando proporciones cargo/costo específicas para hospitales, que estaban disponibles para el 92% de los hospitales; se utilizó un promedio de grupos ponderados cuando esas proporciones no estaban disponibles. Para tener en cuenta los casos con estimaciones de costos ausentes, según las recomendaciones del Proyecto de Costos y Utilización en Salud, los autores ajustaron los pesos de alta para aquellos casos restantes después de excluir las observaciones con valores faltantes de costos.

Análisis
Se calculó el número ponderado de hospitalizaciones debidas a lesiones por arma de fuego y los números ponderados por causa, edad, sexo, raza y seguro. Para calcular la incidencia de hospitalizaciones debido a lesiones por arma de fuego para el 2009, el numerador fue el número ponderado de hospitalizaciones y el denominador fue el número de niños o adolescentes en base a los datos inter-censos del 2009.
También se calculó la incidencia de hospitalizaciones por causa, edad, sexo, raza y seguro. Se calcularon los intervalos de confianza (IC) mediante el uso de la serie de Taylor versión SAS9.3 (SAS Institute, Cary, NC). Para comparar las tasas entre los grupos, se calcularon los riesgos relativos.

Se examinó el porcentaje de casos con clases específicas de lesiones y el porcentaje de niños y adolescentes que fallecieron en el hospital. Para evaluar la DEH y los costos, se calcularon medias, IC 95% y rangos. Este estudio se consideró exento de aprobación por la junta de revisión institucional de la Escuela de Medicina de Yale.

Resultados

Se consideraron estimativamente 7.391 (IC 95%: 6.523-8.259) hospitalizaciones de niños y adolescentes debido a lesiones por arma de fuego en el 2009. Las hospitalizaciones debidas a lesiones a partir de ataques fueron las más frecuentes (n = 4.559), mientras que las hospitalizaciones debido a intentos de suicidio fueron poco frecuentes (n = 270).
En los niños más pequeños, las hospitalizaciones debido a lesiones no intencionales fueron las más comunes. Por ejemplo, en los niños < 10 años de edad, el 75,4% de las 378 hospitalizaciones fueron debido a lesiones no intencionales. De todas las hospitalizaciones, 89,2% fueron de varones, y esta marcada diferencia en el género se observó independientemente de la causa de la lesión.
Hubo diferencias raciales significativas de acuerdo a la causa de la hospitalización. En general, el 47,2% de las hospitalizaciones ocurrieron en niños y adolescentes de raza negra, y los pacientes negros abarcaron el 53,8% de las agresiones, el 35,8% de las lesiones no intencionales, el 53,8% de las lesiones de causa indeterminada, y el 13,6% de los intentos de suicidio (P < 0.0001).

De las hospitalizaciones, el 49,6% fueron cubiertas por Medicaid, el 25,3% por seguro de salud privado, el 16,6% por auto-pago (sin seguro), y el 8,5% por otros tipos de seguro de salud. Esta distribución de los pagos fue similar para las lesiones por ataques, no intencionales, e indeterminadas. Por el contrario, el seguro médico privado pagó casi la mitad (49,3%) de las internaciones por intentos de suicidio, mientras que Medicaid cubrió sólo el 24,8%.

Las hospitalizaciones debidas a lesiones por arma de fuego ocurrieron a una tasa global de 8,87 (IC 95%: 7,83-9,92) por cada 100.000 personas < 20 años de edad. Para cada causa, las tasas fueron sustancialmente mayores en los niños mayores en comparación con aquellos < de 15 años de edad.
Cuando las tasas en el grupo de mayor edad se compararon con las del grupo de edad más joven, aquellos de 15 a 19 años de edad tuvieron 121,2 (IC 95%:85,2 - 172,4) veces más probabilidades de ser hospitalizados por un ataque y 145.6 (IC 95%: 29,2 - 726,7) veces más probabilidades de ser hospitalizados por un intento de suicidio; en contraste, el riesgo relativo de hospitalización por una lesión no intencional fue de 10,0 (IC 95%: 8,04-11,09).

Se observaron diferencias raciales y de género significativas en las tasas de hospitalización por lesiones por arma de fuego. Los niños y adolescentes de raza negra tuvieron la mayor tasa de hospitalizaciones por lesiones por arma de fuego siendo de 25,13 (20,65 - 29,61) por 100.000 en comparación con otras razas: 7,93 (6,36 - 9,50), 6,56 (5,18 - 7,95), y 2,58 (2,24 - 2,92) para  hispanos, otros, y blancos, respectivamente.
La tasa entre los varones fue 7,9 (7,3 - 8,5) veces mayor que la femenina: 15,22 (13,41 -17,03) en comparación con 1,93 (1,66 -2.20) por cada 100.000. Cuando los hombres fueron examinados por separado y las tasas estratificadas por raza y grupo de edad, las tasas fueron mayores en los negros, en general y en cada grupo de edad.
La tasa global para los hombres negros fue de 44,77 (36,69 - 52,85), 10,5 (9,8 - 11,2) veces mayor que la de los hombres blancos (4,28; 3,71 – 4,86), y la tasa para los adolescentes negros de 15 a 19 años fue marcadamente elevada siendo de 148,71 (121,06 - 176,37), 13,1 (12,1-14,2) veces más alta que la tasa para los blancos en el mismo grupo de edad (11,33; 9,69 - 12,96).
Se observaron diferencias de edad y raciales similares para las mujeres, pero las diferencias no fueron tan dramáticas como para los varones. Por ejemplo, la tasa global para las mujeres de raza negra fue de 4,82 (4,33 - 5,32), 6,2 (5,2 -7,4) veces mayor que para las mujeres blancas (0,78; 5,15 - 7,42).

Las lesiones más comunes debido a las armas de fuego fueron heridas abiertas (52%), fracturas (50,4%), y lesiones internas del tórax, el abdomen o la pelvis (34,2%). Dos tipos de lesiones con potencial para problemas neurológicos a largo plazo ocurrieron con menos frecuencia; LCT (9,2%) o lesiones en los nervios o la médula espinal (6,4%) se produjeron en 1.123 jóvenes.
Los niños más pequeños, sin embargo, fueron más propensos a tener una LCT: 20,8% en los niños < 5 años de edad (n =173) en comparación con el 8,3% en aquellos de 15 a 19 años (n = 6.201) (P < 0,0001); entre los < 5 años de edad, ~ 1 cada 4 sufrió ya sea una LCT o daño en los nervios o la médula espinal. Las diferencias de edad fueron menos notables para los otros tipos de lesiones sufridas.

De los niños y adolescentes hospitalizados por heridas de arma de fuego, el 61,5% tenía un procedimiento mayor (realizado en una sala de operaciones), y 453 (6,1%) fallecieron durante la hospitalización. El porcentaje de niños que murieron en el hospital fue más alto en los pacientes con lesiones por armas de fuego debido a intentos de suicidio (35,1%) en comparación con las agresiones (5%) o las lesiones no intencionales (4,1%).
La media de la DEH general fue de 6,14 (IC 95%: 5,77 - 6,52; rango: 0 - 233) días. La DEH fue más larga por agresiones (6,41 días, IC 95%:5,92 - 6,91 días) y más corta para los casos de causa no intencional (5,62 días; IC 95%IC: 5,15 – 6,10 días) (P = 0,02). El costo promedio por hospitalización fue de $ 19.755 (IC 95%: $ 18.401 - $ 21.109; rango: $ 320 - $ 605.693). En general, los costos directos estimados de las hospitalizaciones relacionadas con armas de fuego fueron de $ 146.710.029.

Discusión

Aunque la atención nacional se ha centrado recientemente en las muertes por armas de fuego en los Estados Unidos, este estudio es el primero en alertar sobre los miles de niños y adolescentes que sobreviven en el periodo inmediato a las lesiones por arma de fuego y siguen sufriendo morbilidad sustancial y hospitalizaciones.
Solo en el año 2009, se estima que ocurrieron 7.391 hospitalizaciones de niños y adolescentes en los Estados Unidos a causa de lesiones por armas de fuego, y 453 de estos jóvenes (6,1%) fallecieron en el hospital.
La incidencia de lesiones por arma de fuego que resultaron en hospitalizaciones fue de 8,87 por 100.000 para aquellos < 20 años de edad. La tasa fue más alta entre los jóvenes de 15 a 19 años de edad, siendo de 27,94. Casi 1.100 niños menores de 15 años de edad (3 por día) fueron hospitalizados por lesiones por arma de fuego.

Las lesiones por arma de fuego son una causa importante y evitable de morbilidad en el rango de edad pediátrica. La principal causa de injuria en los niños pequeños fue la lesión no intencional, mientras que en los adolescentes la mayoría de las hospitalizaciones fueron resultado de asaltos o ataques.
Las hospitalizaciones debidas a intentos de suicidio fueron poco frecuentes y tuvieron una alta tasa (35%) de mortalidad hospitalaria, en consonancia con la muy alta tasa de casos fatales por intentos de suicidio con un arma de fuego.

Las lesiones por arma de fuego que resultan en hospitalización tienen un gran impacto económico. Los costos hospitalarios directos estimados para todas las hospitalizaciones fueron de $147.000.000 en el año 2009. Esta cifra no incluye los costos de los servicios médicos incidentes a la hospitalización, la atención médica en los servicios de emergencia, la rehabilitación o el cuidado de la salud en el hogar, los reingresos hospitalarios debidos a efectos tardíos de las lesiones, el tratamiento de la salud mental o servicios sociales, o los diversos costos económicos indirectos.

Estos resultados refuerzan varias conclusiones a partir del trabajo publicado. En primer lugar, las lesiones por arma de fuego contribuyen a las disparidades en salud, tanto individualmente como a nivel de las comunidades; entre todos los niños y adolescentes de Estados Unidos, los varones, aquellos de raza negra, y los que reciben Medicaid presentaron el riesgo más alto de hospitalización relacionada con lesiones por arma de fuego.
Como se señaló anteriormente, la gran mayoría (89%) de todas las hospitalizaciones debidas a lesiones por armas de fuego ocurrieron en hombres, que experimentaron una tasa de hospitalización por armas de fuego de 15,22 por 100.000, en comparación con una tasa en las mujeres de 1,93. Esta diferencia de género fue evidente incluso en los niños pequeños.
Además, 70% de las hospitalizaciones entre los hombres de raza negra podrían atribuirse a asaltos o ataques. Mientras que estudios e informes previos han señalado el aumento del riesgo en los adolescentes negros de 15 a 19 años de edad que se lesionan o mueren por las armas de fuego, los resultados de los autores indican que el riesgo anual de hospitalización para este grupo es de 1 por cada 672. Estos altos índices de violencia tienen amplios efectos sobre las comunidades involucradas.

En segundo lugar, los estudios han intentado estimar los costos económicos de las lesiones por armas de fuego en niños y adolescentes. Por ejemplo, en un reporte reciente basado en datos del periodo 2006-2008 de 47 servicios de emergencia del Oeste, las lesiones por arma de fuego produjeron los mayores costos de cuidado agudo en relación a cualquier otro tipo de lesión infantil: $ 28.510 por paciente, casi el doble de los costos de la siguiente categoría más alta de lesión (ser golpeado por un vehículo de motor: $ 15.566).

Debido a la corta edad de los pacientes en este estudio, la mayor parte de los costos para la sociedad resultan probablemente de la discapacidad que provocan estas lesiones. Un estudio del 2004, utilizando datos del Registro Nacional de Trauma Pediátrico, informó que casi la mitad de los niños hospitalizados por lesiones por armas de fuego fueron dados de alta con una discapacidad.
En el presente estudio, aunque la mayoría de las lesiones fueron heridas abiertas o fracturas, 1.123 pacientes sufrieron LCT o lesiones de la médula espinal, y las LCT fueron más comunes en niños más pequeños. Se requiere más investigación para identificar las consecuencias económicas generales a corto y a largo plazo de las lesiones por armas de fuego no mortales en los niños.

La principal fortaleza de este estudio es el marco de la muestra del KID, que incluye una amplia muestra de las hospitalizaciones de niños y adolescentes < 20 años de edad en los Estados Unidos. Las únicas otras estimaciones nacionales de hospitalizaciones debidas a lesiones por armas de fuego están disponibles en el Programa de Injurias del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de Lesiones, que abarca 66 departamentos de emergencias hospitalarios; este Sistema estimó que 6.496 (IC 95%: 3302 - 9690) niños y adolescentes fueron hospitalizados por heridas de arma de fuego en 2009.

Este estudio tiene por lo menos 3 limitaciones.
En primer lugar, el KID cuenta hospitalizaciones y no niños o adolescentes. Para calcular las tasas de población, los autores hicieron la suposición de que un paciente fue hospitalizado una vez durante el año por una lesión relacionada con un arma de fuego. Además, para minimizar la probabilidad de conteo de las hospitalizaciones relacionadas con las secuelas de una lesión aguda, se excluyeron los casos en los que el único código de lesión era para un efecto tardío.
En segundo lugar, 6 estados no se incluyeron en el marco muestral del KID; estos estados, sin embargo, representaban sólo el 4% de la población de los EE.UU. en el 2009.
En tercer lugar, el KID no provee información sobre la salud a largo plazo de los niños y adolescentes; por lo tanto, los autores fueron incapaces de proporcionar datos sobre la duración de los efectos sobre el cerebro, la médula espinal, u otros tipos de lesiones, ni fueron capaces de proporcionar datos relativos al impacto a largo plazo de las lesiones por armas de fuego en el bienestar psicológico.

Una mejor comprensión de la gama de lesiones causadas por las armas de fuego puede ser útil en el diseño y seguimiento de los esfuerzos de salud pública para la prevención de la lesión por arma de fuego. La mayoría de las lesiones por arma de fuego no intencionales en los niños, así como muchas lesiones infantiles por envenenamientos, quemaduras y ahogamientos, ocurren en el hogar.
Los esfuerzos de salud pública han dado lugar a mejoras en la carga de lesiones en la niñez asociadas a otros peligros en el hogar. Una combinación de las regulaciones de productos de consumo, educación en salud pública, y restricciones por zonificación han sido implementadas y destinadas para reducir estas lesiones hogareñas, resultando en descensos constantes de las muertes por incendios y ahogamientos. En cambio, no ha habido esfuerzos robustos en la salud pública como para reducir las lesiones por arma de fuego, con base, en parte, en las restricciones federales sobre la tenencia de armas de fuego.

Estos resultados subrayan el importante rol que los pediatras y otros proveedores de atención en salud que atienden a niños pueden desempeñar en la prevención primaria de las lesiones por armas de fuego en niños y adolescentes. Al menos un ensayo aleatorizado previo ha puesto de manifiesto la eficacia del asesoramiento médico en relación con el almacenamiento seguro de las armas de fuego, y la Academia Americana de Pediatría recomienda que los pediatras discutan la seguridad de las armas de fuego durante la primera infancia, cuando se discuten otros riesgos comunes del hogar, y nuevamente en el contexto del desarrollo adolescente.

Conclusiones

Este estudio destaca la sustancial morbilidad y mortalidad en los niños y adolescentes debido a lesiones por armas de fuego lesiones. En el 2009, en los Estados Unidos, casi 7.400 personas < de 20 años de edad fueron hospitalizadas por heridas de arma de fuego. Las tasas de hospitalizaciones fueron más altas en la población de 15 a 19 años de edad y en hombres de raza negra. Los esfuerzos de salud pública deben estar dirigidos a la reducción de esta fuente común de injuria en la infancia.

Comentario: Las lesiones por arma de fuego son una causa frecuente de mortalidad y morbilidad grave también en la población pediátrica. Generalmente se asocian con un contexto social desfavorable, siendo las poblaciones más vulnerables los niños pequeños y los adolescentes. En las poblaciones de menor edad estas lesiones se asocian generalmente con falta de medidas de seguridad con respecto a la tenencia de armas en el hogar, y en los adolescentes con frecuencia son producto de ataques, conductas agresivas o intentos de suicidio. Dadas las altas tasas de mortalidad, de hospitalizaciones y de secuelas a corto y largo plazo, resulta fundamental que los esfuerzos de los equipos de salud estén orientados a la prevención de este tipo de lesiones, al asesoramiento sobre medidas de seguridad y a la contención de las poblaciones vulnerables y sus familias.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol