lunes, 17 de febrero de 2014

LA RESPUESTA INMUNITARIA DISCORDANTE AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL ES UN FACTOR PRONÓSTICO DE PROGRESIÓN DEL VIH

 Fuente: gtt-vih.org
Los pacientes cuyos recuentos de CD4 no aumentan a pesar de mantener la carga viral indetectable de manera sostenida experimentan un aumento del riesgo de mortalidad
Según los resultados de un estudio publicado en la edición electrónica de la revista Clinical Infectious Diseases, un recuento bajo de células T CD4 se asocia con un incremento del riesgo de mortalidad incluso en personas que están tomando tratamiento antirretroviral y han conseguido reducir su carga viral hasta niveles indetectables. Las personas con una recuperación incompleta de su sistema inmunitario –es decir, con un recuento de CD4 por debajo de 200 células/mm3– a pesar de mantener su carga viral indetectable durante tres años gracias al tratamiento antirretroviral experimentan un incremento de más de dos veces de su riesgo de mortalidad que las personas que tienen una reconstitución inmunitaria más robusta.
Es bien sabido que la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) es extraordinariamente eficaz a la hora de reducir la carga viral hasta niveles indetectables. Este control de la replicación del VIH permite que el sistema inmunitario se fortalezca y recupere y que el recuento de CD4 aumente. Tal es así que en la actualidad los pacientes con buenas respuestas virológicas e inmunitarias al tratamiento antirretroviral tienen una esperanza de vida muy similar a la de la población general (véase La Noticia del Día 10/01/14).
Sin embargo, existe una proporción significativa de personas con VIH en tratamiento antirretroviral que no experimentan un aumento importante de su recuento de CD4 a pesar de que su carga viral esté controlada por efecto de la terapia. Las consecuencias clínicas de este fenómeno –conocido como respuesta inmunitaria discordante– no se conocen a fondo (véase La Noticia del Día 03/02/10).
Con el fin de arrojar un poco más de luz sobre esta cuestión, un grupo de investigadores europeos y norteamericanos diseñaron un estudio dirigido a elucidar los factores asociados con una respuesta inmunitaria discordante al tratamiento antirretroviral en personas con VIH que han logrado mantener la indetectabilidad viral de forma sostenida. Además, la investigación incluyó una comparación de las tasas de mortalidad de acuerdo con el recuento de células T CD4 y un análisis de la relación entre recuperación inmunitaria incompleta y causas específicas de muerte.


El estudio incluyó un total de 5.550 pacientes pertenecientes a 53 cohortes de Europa y América del Norte. Todos los participantes tenían un recuento de CD4 por debajo de las 200 células/mm3 en el momento de inicio del tratamiento antirretroviral y recibieron un seguimiento clínico durante una mediana de 3,4 años. 
La mayoría de los pacientes (85%) lograron un aumento de sus recuentos de células CD4 por encima de 200 células/mm3 después de tres años de haber alcanzado la indetectabilidad de la carga viral.
Entre los factores de riesgo de una respuesta inmunitaria discordante se incluyeron edad avanzada, vía de transmisión del VIH (concretamente hombres heterosexuales y usuarios de drogas inyectables), carga viral inferior a 100.000 copias en el inicio del tratamiento, un recuento basal de CD4  bajo, y un intervalo de tiempo más prolongado desde el inicio del tratamiento hasta el momento de alcanzar la indetectabilidad de la carga viral.
Durante el desarrollo del estudio, un total de 175 participantes (3%) fallecieron. La tasa de mortalidad fue de un 8% en personas que tenían una respuesta inmunitaria discordante en comparación con un 2% de los pacientes cuyos recuentos de CD4 se situaban por encima del umbral de las 200 células/mm3. Por este motivo, los participantes que no alcanzaron dicho umbral, a pesar de conseguir una indetectabilidad viral sostenida, experimentaron de forma significativa un aumento del riesgo de mortalidad en comparación con los pacientes que tuvieron una buena respuesta inmunitaria al tratamiento (cociente de riesgo ajustado [CRa]: 2,6; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,86-3,81).
La tasa de mortalidad acumulada a los cinco años fue de un 12% entre los participantes con un recuento de CD4 por debajo de 200 células/mm3 después de tres años de indetectabilidad viral en comparación con un 2% entre los pacientes cuyos recuentos de CD4 se situaron por encima de las 500 células/mm3.
Por lo que respecta a las causas de muerte, los investigadores hallaron que la respuesta inmunitaria discordante se asoció no solo con un incremento del riesgo de mortalidad por cualquier causa (CRa: 2,75; IC95%: 1,71-3,70), sino también con un aumento del riesgo de mortalidad por enfermedades no asociadas al VIH (CRa: 2,61; IC95%: 1,61-4,23), por hepatitis (CRa: 6,76; IC95%: 1,93-23,74), y por cánceres no relacionados con sida (CRa: 2,89; IC95%: 1,44-5,28).
En sus conclusiones,  los investigadores muestran su preocupación por la situación de estos pacientes con VIH en tratamiento cuyos recuentos no logran superar el umbral de las 200 células, a pesar de estar indetectables de forma sostenida, y que en su estudio representan un tasa nada desdeñable de un 15%.
Los datos de este estudio subrayan la importancia de promover el diagnóstico precoz del VIH con el fin de iniciar el tratamiento en su momento oportuno y evitar así los diagnósticos tardíos en pacientes con bajos recuentos de CD4. Con esta idea, se alinean las últimas recomendaciones españolas sobre el tratamiento antirretroviral en adultos con VIH del Grupo de Estudio del Sida (GeSIDA) y el Plan Nacional del Sida (PNS) en las que, por primera vez, se incluye la recomendación general de iniciar el tratamiento antirretroviral en personas con infección por VIH asintomática independientemente de los niveles de CD4 (véase La Noticia del Día 14/02/14).
Además, los autores de este estudio consideran que los pacientes con respuesta inmunitaria discordante deberían recibir un seguimiento clínico estrecho ante el potencial desarrollo de afecciones tradicionalmente no asociadas al VIH, sobre todo cánceres no relacionados con sida y enfermedad hepática.
Fuente: Aidsmap / Elaboración propia (gTt-VIH).
Referencia: Engsig FN, Zangerle R, Katsarou O, et al. Long-term mortality in HIV positive individuals virally suppressed for more than three years with incomplete CD4 recovery. Clin Infect Dis, online publication ahead of print, 2014.