SOCIEDADES CIENTÍFICAS COMO FUENTE DE INFORMACIÓN

Datos del Autor: Armando Ortiz Pommier Médico Neurocirujano – Magíster en Bioética Centro de Bioética Facultad de Medicina Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo Académico Departamento de Bioética y Humanidades Médicas Universidad de Chile Para comprender la necesidad de nuevas formas de comunicación entre profesionales e instituciones de salud con sus pacientes y usuarios, debemos conocer los cambios acaecidos en salud. Podríamos citar como principales cambios acaecidos en salud y que están en parmanente y acelerada evolución los siguientes: * Una población con tendencia al envejecimiento * Sustitución de enfermedades infecciosas por crónicas y degenerativas y aparición de otras (Sida) * Enorme auge de avances tecnológicos aplicados a la medicina. * Cambios en la forma de prestar los servicios de salud (Reforma de salud) * Posición del ciudadano-paciente y sus valores morales, éticos y culturales * Cambios en la información de los aspectos relacionados con la salud, con una expansión enorme de los medios y el recurso de nuevas tecnologías. Los avances del campo de la salud y el enorme caudal de información, hacen imposible abarcar su contenido. Hoy a un profesional no le es posible estar al día en su propia disciplina. Es por ello que el conocimiento científico, incluso en personas dedicadas, es siempre fragmentario. En la comunicación se ha recorrido un largo camino, desde la comunicación personal entre científicos, pasando por las academias, y finalmente por las sociedades científicas, las que a través de congresos, reuniones y revistas científicas difunden el avance del conocimiento. El cambio de la posición de los ciudadanos respecto a la salud. Hasta hace poco, los conocedores de la salud individual eran los médicos. Tenían la potestad de aplicar esos conocimientos al individuo enfermo, sin razonar, justificar, o explicar la utilidad o necesidad del gesto diagnóstico o terapéutico. El médico tenía el «privilegio terapéutico» (la aplicación de medidas al paciente sin necesidad de obtener su consentimiento cuando éstas, a su juicio, eran necesarias para el buen desenlace de la enfermedad). Hoy día, la información al paciente y la obtención de su consentimiento es obligada. La potestad del médico se traduce en un deber para él mismo y, por tanto, en un derecho para el paciente, y sólo en situaciones especiales reguladas por ley podrá prescindir del consentimiento. Cambio que se ve con recelo por parte de los profesionales, ha tomando cuerpo de buena práctica clínica. Hay que entender que la esencia de la libertad, individual y colectiva, está en la información necesaria como requisito previo para ser capaz de forjar una opinión personal (que puede haber tantas como individuos), y también pública. Se ha caído en cuenta de la necesidad de que los ciudadanos posean una adecuada información para que puedan expresar sus opciones. Esto nos lleva a entender la trascendencia de hacer llegar a los profesionales de la salud y a los medios de comunicación la importancia capital y responsabilidad de la comunicación en este campo. La información de la salud y los medios de comunicación. El explosivo incremento del número de medios y de sistemas de comunicación desde la radio, la televisión, hasta el actual mundo de internet, nos lleva a considerar que el objetivo de informar a los ciudadanos es ahora más fácil que nunca. Por ello, la información de aspectos relacionados con la salud forma parte de las noticias que aparecen en los medios. Así vemos que dedican, cada vez más, una parte de sus espacios a temas relacionados con salud, abarcando desde cuestiones generales de prevención y consejo hasta comentar los últimos avances que se producen en diagnóstico y tratamiento. Esta información, en muchas ocasiones, se ve desvirtuada. La espectacularidad con que tratan las noticias científicas o la búsqueda de titulares, que pretenden no sólo sintetizar sino tener un carácter provocador y más atractivo periodísticamente, suscita percepciones en los ciudadanos que no se ajustan a la realidad. A esta devaluación contribuyen, noticias que se amparan en espacios de ciencia médica que buscan la promoción, no adecuada o incluso fraudulenta, de determinados productos. Por último, citar el incremento de debates en relación con la salud, desde los relacionados con aspectos éticos (eutanasia o clonación, como ejemplos recientes), con aspectos de política sanitaria (Reforma Auge) o en relación con determinados fármacos (píldora del día después). La forma de tratar los temas en la prensa ha ido incorporando una metodología que lleva a utilizar, dentro de las áreas de información general, los ribetes de la espectacularidad. El conocer cómo las noticias sobre la salud llegan a los ciudadanos es de importancia a la hora de diseñar políticas encaminadas a su mejora. Desde nuestro objetivo interesaría conocer cómo llega la información a los medios. Sería importante establecer si el origen de la información publicada en la prensa cita la fuente de información, y si el análisis que se hace sobre las fuentes, corresponde a expertos, instituciones, publicaciones, o agencias de prensa. Entre las instituciones, donde encontramos agrupadas la sociedades científicas, nos parece que éstas no aparecen entre las primeras fuentes citadas y más bien son ocasionales. Asimismo, no aparecen las revistas científicas internacionales o locales. Es probable que si se realizara un trabajo que evaluara estos aspectos, podría verse que la participación de sociedades y de revistas científicas como fuente de información a los medios, es muy escasa. Al mismo tiempo, hay una tendencia a respetar y considerar seria y responsable cualquier información proveniente de una sociedad científica, esa confianza no sólo creemos que hay que resguardarla sino potenciarla, haciéndose cargo de la responsabilidad indelegable para la construcción de un futuro deseable: en el que la información sobre temas de salud, sea de calidad, veraz y sobretodo con el respaldo de los organismos que doten a ella de responsabilidad y credibilidad. Una deducción consecuente de lo expuesto es que las sociedades científicas en el país debieran abrirse a toda la población para poder intervenir en la formación de una adecuada opinión pública en lo que concierne a la ciencia biomédica. Debiéramos, por tanto, desarrollar estrategias para comunicarnos con los ciudadanos através de los medios. No se debe ocultar que este nuevo horizonte no será fácil, pues requiere cambiar algunos aspectos y parte de nuestras organizaciones. Es necesario, por los cambios sociales que hemos señalado y los datos presuntos que se dispone sobre la pobreza de conexión entre las sociedades científicas, medios de comunicación y ciudadanos anteriormente señalada, que estas entidades realicen un nuevo enfoque comunicativo, que llegue a toda la población desinformada o mal informada. Para poder trazar una perfecta política de comunicación debemos distinguir qué somos y qué perseguimos como sociedad científica. Ahí está nuestra invitación a plantearnos algunos fines más que medios. Tratamos de mostrar la necesidad que tienen las organizaciones científicas, de pensar y actuar de forma diferente en el campo de la información a los ciudadanos. Nos encontramos en un momento de acelerados avances médicos, de cambios culturales con respecto a la salud y de ruptura de las formas tradicionales de la relación médica con los pacientes, todo ello inmerso en los avances tecnológicos de la información, en plena revolución multimedia. Se trata de construir nuevas puertas de acceso a la información personal y a la formación de la opinión publica en el área de la salud en donde las sociedades científicas médicas tienen la responsabilidad de actuar como fuentes de información objetiva. Un futuro posible, podrá existir en la medida que nos hagamos cargo de construirlo. Y eso creemos, que no podemos ni debemos delegarlo a nadie. Este artículo proviene de bioetica & debat http://www.bioetica-debat.org La URL para este Artículo es: http://www.bioetica-debat.org/article.php?storyid=101

EL DERECHO A LA INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES Y LA PUBLICIDAD SOBRE FÁRMACOS

Autora: María Cristina Cortesi Abogada

RESUMEN: En casi todo el mundo globalizado se encuentra abierto el debate sobre la publicidad de los fármacos; si corresponde promocionarlos o no y en su caso, si tan sólo los de venta libre o también los de prescripción. Además se discute si debe darse o no información directa a los pacientes sobre salud y medicamentos de expendio bajo receta, sobre todo teniendo en consideración la fuente de donde proviene la misma: los laboratorios farmacéuticos. El planteo se realiza poniendo la mira casi exclusivamente en la industria farmacéutica y se enmarca en un permanente ataque a la misma del cual si bien ella resulta ser la principal responsable, no es la única. Es fácil observar en algunos países del mundo cómo la ausencia de suficientes y adecuados controles ha provocado un creciente y continuo desajuste a la poca e ineficaz normativa existente en los mismos, permitiendo a la industria la demostración de una transparencia limitada con prácticas de publicidad irresponsables. El presente trabajo tiene por objetivo primordial demostrar que toda publicidad sobre fármacos dirigida a los consumidores, si no existe una adecuada y estricta regulación con políticas claras y definidas, puede ser nociva. Lo que sí resulta necesario es que los pacientes cuenten con una correcta información a fin de que puedan consentir con libertad sobre el tratamiento a seguir y en su caso, el fármaco a utilizar sin distinguir si éste es de venta libre o de expendio bajo receta médica. A tal fin, se propone reemplazar la publicidad por información y la creación de un órgano independiente de control ético y legal de la misma, procurando lograr una mejor comunicación entre todos los integrantes que componen el área de la salud. Asimismo, se declara imprescindible que los principios de veracidad y objetividad deben regir siempre toda información sobre medicamentos, prevaleciendo la protección de la salud pública y orientando su uso adecuado y racional. El desafío final consiste en buscar un equilibrio entre la cada vez mayor demanda de información por parte de los pacientes, y la necesidad de que la misma sea de calidad e independiente, respetando estrictos principios éticos.

 DESARROLLO: EL DERECHO A LA INFORMACIÓN EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: Desde el inicio de la era postmoderna en que comenzó a abandonarse el paternalismo médico basado en la beneficencia, la facultad de los pacientes a estar informado pasó a convertirse en uno de los derechos fundamentales con respecto a la salud. El deber de informar es uno de los tantos que componen la “lex artis”. El consentimiento informado es un proceso compartido que significa, ni más ni menos, que la materialización del respeto a la dignidad humana. Cuando el mismo tiene en cuenta los sentimientos, las emociones, las creencias, la calidad de vida, la historia personal y el patrimonio cultural del paciente, se transforma en el espejo jurídico de su voluntad soberana. Pero nadie puede hacer uso del ejercicio de su autonomía tomando decisiones fundamentales en lo relativo a la propia vida y a la salud, si no se está muy bien informado (art. 19 de la Ley 17.132). En el orden local, la Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires en su art. 4º inc. d) establece como uno de los derechos de los pacientes el de recibir información completa y comprensible sobre su proceso de salud.(1) Ello implica brindarle suficiente información sobre las alternativas de tratamiento, procedimientos recomendados, riesgos, efectos colaterales, costo y duración del mismo, y también sobre las posibilidades de éxito. Los médicos han debido adecuarse a esta realidad a la que también han contribuido los medios masivos de comunicación que provocaron un papel más activo en el paciente con relación a su propio cuerpo. Hoy la población puede acceder a información médica a través de Internet, radio, T.V.,suplementos de diarios, revistas, etc. Esa mayor demanda de la población al acceso de información sobre temas de salud, significa y debería ponderarse como una valiosa oportunidad para promover la salud pública mediante la prevención de enfermedades, lo que traería como consecuencia el fomento del autocuidado de la salud y la promoción de hábitos y estilos de vida más saludables, aumentando las expectativas de vida de la población. No debemos dejar de mencionar que los medicamentos constituyen hoy en día uno de los elementos de mayor incidencia en el mejoramiento de la calidad de vida de las personas, habida cuenta de la gran cantidad de avances en los tratamientos de enfermedades que hasta hace poco eran consideradas mortales (cáncer, sida, enfermedades cardiovasculares). Por lo general la población no percibe, por falta de adecuada información, los beneficios potenciales que los fármacos suelen brindar: el ahorro de gastos al evitar hospitalización o intervenciones quirúrgicas, el retraso de la aparición de enfermedades, la disminución del ausentismo laboral con el consiguiente aumento de la productividad, etc. Por varios motivos que no corresponde ahora analizar, aún se pueden observar fallas en los procesos de comunicación sobre todo entre médico y paciente, lo que preocupa sobre todo porque si bien los profesionales de la salud ya no son, como advierto más arriba, la única fuente de conocimiento e información, siguen siendo la más confiable sobre todo para el propio paciente ya que la relación entre ambos debe basarse en el respeto y confianza mutua. Como ya lo expresara, la información debe referirse a la enfermedad del paciente y a los posibles tratamientos disponibles incluyendo la relativa a los fármacos.

 EL ACTO MÉDICO DE PRESCRIPCIÓN: Cuando un médico receta un medicamento, está realizando un “acto médico” producto de esa relación bilateral que tiene con su paciente, de la cual surgen derechos y obligaciones para ambos. De ese acto médico derivan responsabilidades para el galeno que podrían terminar en demandas de mala praxis en las que la parte actora buscará probar la existencia de responsabilidad por los daños causados por el uso de fármacos, si los hubiera, accionando contra todos los integrantes de la cadena de elaboración, conservación, expendio y receta de la droga (además del Estado y Entes reguladores), para verificar en qué parte de la misma se pudo haber producido el error (arts. 512, 902, 909 , 1.113 y concs. del C. Civil y arts. 84 y 94 del C Penal). Ello va a provocar seguramente situaciones indeseables no sólo para quienes conforman esa cadena, al aumentar la litigiosidad y elevar el costo de las pólizas de seguro de responsabilidad civil; también va a originar perjuicios para la población en general debido al desvío de recursos, siempre escasos, y al ejercicio de la medicina defensiva. De ahí la importancia no sólo terapéutica sino también legal del acto de prescripción, lo que obliga al médico a recetar el medicamento adecuado pero también el de calidad y eficacia comprobada. Si bien hoy en día en nuestro país el profesional de la salud encuentra limitada su libertad de prescribir con la Ley 25.649, siempre debe informar a su paciente sobre la necesidad de adquirir el medicamento de confianza ya que no puede alcanzarse una terapia adecuada si no se toma el fármaco eficaz; a la vez que ello tiende a evitarle la interposición de futuras demandas en su contra. De ahí la importancia de una adecuada información a brindar al paciente. Es decir, los fármacos de dudosa calidad pueden resultar nocivos para ambas partes de la relación médico-paciente: ya que pueden crear inseguridad terapéutica en el paciente e inseguridad jurídica para el médico. El acto de prescribir debe sufrir un constante proceso de mejora de la calidad, a fin de evitar riesgos innecesarios y proteger adecuadamente al paciente pero también al profesional de la medicina. A su vez, si bien los médicos deben respetar las políticas economicistas tendientes a reducir el gasto en salud, por las razones explicadas precedentemente nunca deben hacerlo poniendo en juego la calidad asistencial.

 LA LIBERTAD DE EXPRESIÓN EN LA LEGISLACIÓN Y JURISPRUDENCIA ARGENTINA: El pilar más importante del sistema republicano de gobierno, lo constituye la libertad de expresión. Conforma la otra cara de la moneda; no sería razonable invocar el derecho de la comunidad de estar informada verazmente, si no se garantizara aquella libertad. Nuestra Corte Suprema de Justicia de la Nación, en la causa “Campillay, Julio C. c/La Razón, Crónica y Diario Popular” (CS 15-5-86 Fallos 308:789; ED 113-302) , sentó la doctrina luego ratificada en “Diaz de Vivar Elisa Matilde c/Neustadt, Bernardo y otro s/Daños y Perjuicios” (D. 373 XXXVI del 13-9-2001) en que sostuvo que la libertad de expresión contiene la de dar y recibir información, lo que es señalado en el art. 13 inc. 1º del llamado Pacto de San José de Costa Rica, que fuera ratificado por Ley 23.054, el que declara como comprensiva de la libertad de expresión “la libertad de buscar, recibir y difundir información e ideas de toda índole, sin consideración de fronteras, ya sea oralmente, por escrito o en forma impresa o artística o por cualquier otro procedimiento de su elección”. El artículo 14 de nuestra Carta Magna. establece que “Todos los habitantes de la Nación gozan de los siguientes derechos “….de publicar sus ideas por la prensa sin censura previa;…” El art. 32 de la misma prescribe que:”El Congreso federal no dictará leyes que restrinjan la libertad de imprenta o establezcan sobre ella la jurisdicción federal” Asimismo, la C.N. consagra en el art. 42, 1º párrafo: “Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de la salud, seguridad e intereses económicos; a una información adecuada y veraz; a la libertad de elección y a condiciones de trato equitativo y digno…” Por otra parte, por imperio del art. 75 inc. 22 de la misma norma, revisten raigambre constitucional la Declaración Universal de los Derechos Humanos (art. 19) y la ya citada Convención Americana de Derechos Humanos (Pacto de San José de Costa Rica) que consagran el derecho de expresión como la libertad de buscar, recibir y difundir información. Encontramos además, referencias sobre el tema en las leyes 11.723 de propiedad intelectual, 17.132 de Ejercicio de la Medicina, Odontología y auxiliares, 17.565 de Salud Pública-Farmacias, 24.240 de protección al consumidor, 26.032 sobre servicios de Internet, y sus decretos reglamentarios.

 PUBLICIDAD E INFORMACIÓN DIRIGIDAS AL PÚBLICO: Cabe preguntarse si ese derecho a la información del paciente en relación con los medicamentos que existen en el mercado, tiene algún tipo de límite. Respecto a la intimidad que rige la relación médico-paciente, ya vimos y no cabe duda que se compadece con la ética y la normativa médica que el galeno debe brindar a su paciente la información más completa posible, a fin de que éste pueda tomar decisiones independientes e informadas sobre los productos farmacéuticos que adquiera, al momento de la dispensación. Si bien dicha información también debe serle brindada por el profesional farmacéutico, el médico es el único conocedor de la patología de su paciente y responsable último de su adecuada salud. Pero como advertimos que el galeno no es la única fuente de información, hay que analizar qué sucede fuera de esa relación y sobre todo en conexión con los fármacos de prescripción. En nuestro país existe una restricción a la publicidad de los medicamentos de expendio bajo receta médica (art. 19 inc. d Ley 16.463), aunque siempre cabría distinguir perfectamente entre “información” y “publicidad”, ya que si bien ambas son una vía de comunicación, el contenido y el fin que ambas persiguen es muy distinto. Se trata de un aspecto bastante controvertido pero necesario, el distinguir hasta dónde llega la información y dónde comienza la publicidad. La publicidad es toda oferta informativa que tiende a procurar la venta del producto y es fundamentalmente persuasiva buscando captar la atención de los consumidores. Se trata de una forma de comunicación que busca estimular el deseo de compra , es decir, su objetivo es vender, generando muchas veces expectativas poco realistas sobre los beneficios del producto publicitado (publicidad engañosa). Informar (palabra derivada del latín “informare”) significa en cambio, según la Real Academia Española, “hacer saber algo a alguien” o “dar noticia de algo”.(2) Se busca a través de la misma, brindar hechos para que sea el receptor quien pueda establecer los juicios de valor por sí mismo. Este proceso de comunicación se inicia con el “emisor” que tiene un pensamiento, continúa con la “información” transmitida a través de un canal y llega al “receptor” que toma así conocimiento del mensaje. En la publicidad, en cambio, el esquema es el mismo pero los “emisores” son dos: la empresa anunciante y la agencia de publicidad. Conviene tener presente que cuando se retira del mercado un determinado fármaco por haber ocasionado eventos adversos comprobados, el hecho se informa a través de su nombre comercial con el afán de alertar a la población sobre esos efectos nocivos. Ello es necesario ya que las reacciones adversas se refieren siempre a una especialidad concreta pues la posible ineficacia de un medicamento no depende siempre de la de su principio activo, pueden por ejemplo los excipientes causar algún tipo de acontecimiento adverso por lo que toda información sobre el mismo debe ser siempre brindada por la marca comercial. Para citar un ejemplo de lo que venimos tratando, cabe referirnos al mentado caso de Lipobay/Baycol (estatinas contra el Colesterol) que Bayer debió retirar del mercado en el año 2001 por habérselo relacionado con la muerte de más de 50 pacientes en todo el mundo. Teniendo en cuenta que se trataba de uno de los medicamentos de mayor venta de la empresa, ésta debió afrontar millonarias demandas en su contra provenientes de pacientes de varios países. No sólo se brindó esta información a través de todos los medios de comunicación sino que también podemos encontrar referencias hacia el mismo en algunos textos jurídicos en que se lo cita como ejemplo (3). Otro caso parecido se dio con la retirada , por parte del Laboratorio Merck, del fármaco Vioxx, en Setiembre de 2004, ante la sospecha de provocar problemas cardiovasculares e infartos cerebrales. Si en tales casos se considera que se está informando al público en general; a “contrario sensu” podemos afirmar que cuando un nuevo fármaco (no un principio activo) demuestra ser eficaz para determinada patología, el hecho de anunciarlo por su nombre comercial, no debería ser considerado como publicidad y sí como una vía de información al paciente.

 PROHIBICIÓN DE PUBLICIDAD SOBRE FÁRMACOS DE PRESCRIPCIÓN: Como mencionáramos más arriba, el art. 19 inc d) de la Ley 16.463 reza que: “ Queda prohibido:…….Toda forma de anuncio al público de los productos cuyo expendio haya sido autorizado bajo receta…..” Ahora bien, ¿Por qué motivo se permite la publicidad en un caso y no en el otro? Si es por evitar su uso inadecuado sirve destacar en primer lugar que los fármacos de venta bajo receta tienen asegurado su acceso sólo refrendado por un médico, además ello podría reforzarse adoptando alguno de los múltiples controles de prescripción, tal como lo vienen haciendo muchos países europeos, lo que también evitaría su uso inadecuado educando a la población a fin de evitar la autoprescripción. En los de venta libre, muy por el contrario, es fácil observar que la abundante publicidad existente acerca de los mismos hace que puedan llegar a ser utilizados por la población de manera irracional.. Quizás entonces el recelo de las autoridades sanitarias sobre el que se basa la prohibición, se deba a que el paciente informado sobre nuevos medicamentos de prescripción puede ejercer mayor presión sobre el presupuesto sanitario. Cabe advertir que los medicamentos de venta libre no son financiables como sí lo son los de venta bajo receta (nuestro país sigue una de las tendencias a nivel internacional que es utilizar el “precio de referencia” que consiste en un sistema de cofinanciación o pago compartido por parte de los seguros de salud que oscila entre un 10% y un 90% del precio de cada producto, como incentivo para que el paciente elija el fármaco más barato). (4) Pero entonces debemos recordar que entre las políticas de contención del gasto en salud se incluye la promoción del uso racional de medicamentos cuyo principio general advierte que al enfermo se le debe facilitar el medicamento adecuado, en el momento adecuado y en la dosis adecuada y que la elección de un medicamento de eficacia o seguridad dudosa o no probada, así como la no provisión de información adecuada al paciente, son consideradas “uso irracional”, reducen la calidad de la terapia, incrementan el riesgo de efectos no deseados y conducen al desperdicio de recursos en salud. La Disposición ANMAT 4980/05, que derogó la 3186/99, establece en su art. 14 que: “Encontrándose prohibida la publicidad de especialidades medicinales y/o medicamentos con condición de venta bajo receta, las comunicaciones dirigidas al cuerpo médico y/o farmacéutico, referidas a esta clase de productos, que necesariamente deban ser publicadas en medios masivos de comunicación escritos u orales, deberán contar con la autorización expresa de esta Administración Nacional mediando por parte del solicitante la invocación de las razones que justifiquen el uso de esa via de comunicación”. Dicha norma admite, mediando la correspondiente autorización de la ANMAT, la posibilidad de informar sobre fármacos de venta bajo receta la que, aunque dirigida a médicos o farmacéuticos, por publicarse en medios masivos de comunicación hace que la misma pueda hacerse extensiva a los pacientes los que individualmente o en forma organizada, no deberían ser excluidos jamás del proceso de comunicación entre el laboratorio y el médico y/o farmacéutico. Por otra parte se debe tener en cuenta que hoy en día además, los pacientes pueden indagar en las distintas páginas Web de los países donde sí está permitido acceder a publicidad sobre medicamentos de prescripción (EEUU y Nueva Zelanda). Nueva Zelanda tiene una legislación bastante permisiva al punto que hoy está siendo cuestionada por una parte de los profesionales de ese país(9), la que depende de un marco autorregulador de revisión basado en el sistema del Veto Previo de la Publicidad de Tratamientos (TAPS) de los anuncios de radio y televisión. Los reclamos son atendidos por una junta arbitral. A su vez, cualquier ciudadano puede reclamar si cree que un anuncio viola la Ley de Medicamentos de 1981. En EEUU el marco legal es mucho más estricto ya que es regulado por la FDA.(9) Por citar algún ejemplo, entre 2002 y 2003 Roche recibió una advertencia por escrito y dos cartas de aviso de la FDA en EEUU , debido a materiales de publicidad supuestamente engañosos dirigidos a pacientes que utilizaban Xeloda, un medicamento contra el cáncer. Según la FDA Roche exageró la eficacia sobre el medicamento.(7). En 2001 GlaxoSmithKline también fue amonestada varias veces por sus actividades publicitarias de promoción respecto a Arandia (7). Cabe destacar que la Unión Europea, en Octubre de 2002 rechazó una iniciativa de una experiencia piloto por 5 años que hubiera permitido a la industria farmacéutica informar al público respecto de medicamentos para el tratamiento de tres grupos de enfermedades: VIH/Sida, Asma y Diabetes.(10) La negativa obedeció al temor que luego esto pudiera extenderse a todos los fármacos y se permitiera la publicidad temiendo como consecuencia, un aumento en los costos de la salud y la adopción de un sistema similar al de los EEUU. Obviamente, quienes así opinaron, confundieron “información” con “publicidad”, algo bastante común, como ya advirtiera más arriba. Lástima que de esa forma se ha perdido una valiosa oportunidad de poder apreciar los resultados de aquélla experiencia que no pudo ser.

EL CASO DOCMORRIS Y LA PUBLICIDAD DE FÁRMACOS EN INTERNET: La 0800 DocMorris NV es una farmacia neerlandesa con sede en Países Bajos. Desde el año 2000, ésta junto con su representante legal, Sr. Waterval, ofrecían en la dirección de Internet www.0800DocMorris.com , medicamentos a ciudadanos alemanes. La ley de Alemania establecía la exclusividad de las farmacias de ese país para la dispensación de cualquier medicamento en su territorio y prohibía la publicidad de medicamentos no autorizados o sujetos a prescripción médica, por lo que se planteó una cuestión prejudicial ante el Tribunal de Justicia de la Comunidad Europea. El fallo de dicho Tribunal, del 11 de diciembre de 2003, modificó el marco jurídico de la comunidad sobre promoción y venta de productos farmacéuticos en Internet. Se consideró que una página o sitio Web constituye “publicidad” , salvo que se trate de información imparcial publicada por terceras personas, o de información concreta por ejemplo, referida a cambio de envase o eventos adversos en el marco de la farmacovigilancia. También sostuvo el Tribunal que dicha actividad resultaba contraria a la ley respecto de productos sujetos a prescripción médica para lo cual hoy se exige la protección del sitio Web con una clave para poder acceder cada uno de los Estados miembros, ya que la dispensación con o sin receta varía de un país a otro. En nuestro país, no existe regulación específica sobre la venta de productos a través de Internet , salvo la reciente Resolución 627/07-Ministerio de Salud que aprobó las “Buenas Prácticas de Promoción de Medicamentos de venta bajo receta”, cuyo artículo 2) establece el ámbito de aplicación de la misma disponiendo”…G) La promoción, oferta y comercialización de medicamentos realizada a través de páginas Web y/o correo electrónico y/o cualquier otra forma a través de Internet.” Asimismo, el Decreto 1279/97 declaró comprendido en la garantía constitucional que ampara la libertad de expresión, al servicio de Internet. Ello fue ratificado mediante Ley 26.032 del año 2005.

PUBLICIDAD DE FÁRMACOS DE VENTA LIBRE: Respecto a los fármacos de venta libre, conocidos internacionalmente como OTC (over the counter), la Ley 16.463 en su art. 19 inc. c) admite su publicidad pero “prohíbe inducir a la automedicación”. La autoridad competente en la materia, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), se reserva el derecho de otorgar la condición de venta de un medicamento. Cabe tener presente que a nivel internacional, la Red Panamericana para la Armonización de la Reglamentación Farmacéutica (Red Parf) viene trabajando desde hace varios años en la necesidad que los países cuenten con criterios unificados de clasificación de medicamentos de venta libre, creando al respecto un Grupo de Trabajo que entre otras cosas, ha fijado pautas para que un producto de venta bajo prescripción médica pueda cambiar a venta libre. Al respecto y como sostuve más arriba, la abundante publicidad que existe hoy en día en nuestro país respecto de estos últimos, objeto de verdaderos “bombardeos” a través de formas convencionales y no convencionales (PNT), estimo pueden llegar a transformar “venta libre” en “uso indiscriminado”, lo que contradice el espíritu de la ley 16.463. La Declaración de la Asociación Médica Mundial ( adoptada en Washington – 2002) hace referencia a los riesgos de la automedicación, aconsejando la educación sobre el uso apropiado de fármacos sin prescripción y proponiendo entre otras cosas, incentivar la lectura de las instrucciones y etiqueta del producto como asimismo, recurrir al consejo del farmacéutico.(5) En nuestro país esta situación se agravaba en cuanto se permitía el expendio de estos medicamentos en el mercado informal (art. 14 del Decreto 2284/91 sobre desregularización económica) donde los consumidores no tenían la adecuada información de un profesional para su uso responsable y apropiado e inclusive, se los podía encontrar en kioscos o supermercados sin prospectos que detallen su acción terapéutica , contraindicaciones, fecha de vencimiento, etc. habiéndose hecho bastante habitual la venta fraccionada del envase original. Todo ello, hasta la actual sanción de la Ley 26.567 fue creando un mercado propicio para la venta de fármacos falsificados, adulterados, vencidos, etc. Hoy constituye una realidad la comercialización de medicamentos de venta libre a nivel mundial, constituyendo verdaderas “licencias de automedicación” para la población, lo que puede resultar negativo si no se la instruye adecuadamente sobre los efectos de los mismos. En tal sentido, no existe en nuestro país un programa de información sanitaria a la población para la automedicación responsable, la que creo puede llegar a tener un impacto positivo a nivel social (mejora la educación sanitaria) y económico (favorece la racionalización de recursos), pero siempre mediando la participación activa del farmacéutico. Esa excesiva oferta de medicamentos que se ofrece a través de la copiosa publicidad, y su regulación “ex post” sumado a la poca información y educación de la población, podrían provocar una “medicalización” (6) entendida como un proceso por medio del cual los problemas no médicos se tratan como problemas médicos, o lo que algunos han dado en llamar la “cultura de la píldora”, basando la demanda exclusivamente en la “necesidad” y no en las fuerzas del mercado. También habrá que considerar sobre el tema, el denominado uso “off label” que significa el empleo de un medicamento de venta libre en procura de un efecto diferente para el que fuera concebido. Si tomamos en cuenta que ningún fármaco es inocuo ya que sus riesgos no sólo se limitan a los efectos adversos sino que también pueden interactuar en forma desfavorable al enmascarar algún cuadro cuando se lo consume junto con otros fármacos, y que tal publicidad facilitaría la automedicación irresponsable con lo que el público se encontraría en un estado de desprotección al poder consumirlos sin la intervención del médico, las autoridades sanitarias de nuestro país deberían tomar medidas más severas al respecto revirtiendo, entre otras cosas, lo normado mediante Res. MS y A Nº 20/05 que autoriza la fiscalización de la publicidad “ex post”, o sea, posterior a su difusión. Al respecto, la ANMAT acaba de dictar la Disposición 2335/07 creando una Comisión de Fiscalización y control de publicidad de las especialidades medicinales de venta libre, suplementos dietarios, productos odontológicos, reactivos de diagnóstico, productos cosméticos, dispositivos de tecnología médica y de productos domisanitarios y alimenticios. En lo referido a la promoción, en 1998 Health Action Internacional publicó un informe: “Difuminando los límites: Nuevas tendencias en la promoción de Medicamentos” (7) en el que se llegó a la siguiente conclusión, el que puede considerarse aún vigente:  consumidores y médicos están sujetos a una información parcial en la cual se exageran los beneficios y se minimizan los riesgos de los fármacos  Los códigos existentes para la promoción de medicamentos tienden a ser voluntarios y casi nunca se aplican  Para que los controles resulten eficaces se debe realizar una evaluación previa de todos los formatos publicitarios

 INCIDENCIA DE LA PUBLICIDAD EN EL PRECIO DE LOS MEDICAMENTOS: En el año 2001, “Consumers Association” del Reino Unido informó que en EEUU los gastos de medicamentos habían aumentado un 84% en 5 años, es decir, U$S 42.700 millones entre 1993 y 1998, de los cuales U$S 9.300 millones correspondían a la publicidad efectuada sobre 10 medicamentos. Más recientemente, una investigación hecha en 2006 por “Consumers Internacional” en Europa, reveló que la industria farmacéutica gasta en publicidad U$S 60.000 millones al año, el doble del dinero invertido en investigación. (7)

CONCLUSIONES: Hoy asistimos en el mundo entero a un grave desequilibrio producido por la gran cantidad de anuncios publicitarios en los cuales los medicamentos muchas veces se muestran no como necesarios para curar una enfermedad, sino como un medio para alcanzar la felicidad. Se está avanzando hacia un sistema sanitario basado exclusivamente en el mercado, en donde existen tratamientos de todo tipo para curar lo que muchas veces significan verdaderos “problemas sociales”. De lo expuesto podemos concluir que todo exceso de publicidad sobre medicamentos puede ser nociva ya que también favorece la automedicación no responsable, lo que resulta contradictorio con su uso racional, a la vez que desdibuja las responsabilidades en caso de producirse algún evento adverso por lo que se hace necesario tomar medidas tendientes a su limitación o eliminación. Ello se produce cuando la misma no va acompañada de suficiente información o en la misma no se toman en cuenta los intereses de los pacientes. Por tales motivos sostengo que la población no debería ser inducida por publicidad pero sí debería recibir información seria , completa y responsable sobre los fármacos ,sin hacer distinción entre los de venta libre o bajo receta ya que ello, como vimos, constituye un derecho humano fundamental relacionado con el ejercicio de la libertad de expresión en quién/es informa/n, y de la autonomía de la libre voluntad del paciente a decidir sobre un tratamiento a seguir. Es decir, se propone reemplazar la publicidad por información seria, objetiva, transparente e independiente de medicamentos de expendio con o sin receta. Se plantea para ello, la creación de un organismo público, privado o mixto de control ético y legal que pudiera evaluar en cada caso dicha información (7)y la creación de un código deontológico que sirva para transparentar y a la vez mejorar la imagen de la industria farmacéutica y que defienda y proteja la salud pública en general. La mayoría de las empresas farmacéuticas multinacionales tienen obligación de autorizar los materiales publicitarios antes de su lanzamiento conforme el Código de Práctica Profesional para la Promoción de Medicamentos de la Federación Europea de las Asociaciones de la Industria Farmacéutica. Ello demuestra que existe una autorregulación lo que no convierte en transparentes tales prácticas; de allí que sea indispensable la creación de un organismo independiente. En nuestro país, además de las normas citadas “ut supra” (Ley 16.463 y Disposición ANMAT 4980/05), ya vimos en lo referido a información y difusión, que nuestra Constitución Nacional otorga jerarquía constitucional a los tratados internacionales que la misma integra. Como ya lo establecimos precedentemente, entre ellos se destaca la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 cuyo art. 19 reza textualmente: “Todo individuo tiene derecho a la libertad de opinión y de expresión; este derecho incluye el de no ser molestado a causa de sus opiniones, el de investigar y recibir informaciones y opiniones, y el de difundirlas, sin limitación de fronteras, por cualquier medio de expresión” (11). En tal sentido cabe interpretar que el derecho de los pacientes a recibir información y el de cualquier representante de la industria farmacéutica a difundirla, constituyen una prerrogativa constitucional. Pero como vengo sosteniendo más arriba, es imprescindible para que las decisiones terapéuticas se realicen en forma adecuada, disponer de una información de calidad tanto para el médico y/o farmacéutico como también para el paciente. Los laboratorios cuentan con un servicio científico que puede garantizar la calidad de dicha información, siendo necesario lograr la objetividad en el “mensaje” y en el “informador”; éste debe despojarse de elementos subjetivos que puedan distorsionar la información. Por ello es importante contar con un órgano independiente que pueda controlar, evaluar y realizar una correcta interpretación de ese material y así poder detectar las inexactitudes y los sesgos que pudieran existir e impedir su uso como parte de una estrategia comercial. Ello haría transparente la información sobre medicamentos por parte de la industria farmacéutica, evitando que pueda recurrir a algunas tácticas engañosas de marketing y publicidad que se han denunciado últimamente, y que la ciudadanía pudiera incurrir en sentimientos de desconfianza hacia la misma . También revertiría esta creciente tendencia a nivel mundial de ampliar el número de medicamentos de venta libre para poder publicitarlos, con el consiguiente peligro que ello acarrea para la salud. Asimismo, es indispensable actualizar el marco legal existente mediante el dictado de normas que signifiquen una respuesta más comprometida sobre el tema, en las que se proteja al paciente reforzando su derecho a estar adecuada y equitativamente informado especialmente sobre los avances en el ámbito de los nuevos tratamientos, garantizando el cumplimiento de normas de buenas prácticas de información y mejorando y transparentando la comunicación entre todos los integrantes que conforman el área de la salud. Claro está que para todo ello, es imprescindible contar con un Estado presente, que redefina sus funciones y por ende se comprometa mucho más con las políticas sociales, y también con instituciones y organismos eficaces y eficientes, capaces de ejercer los debidos y necesarios controles.

 MARÍA CRISTINA CORTESI Abogada

 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: • González García Ginés y Tobar, Federico “Más salud por el mismo precio” Gel-Isalud Año 1997. • Bidart Campos, Germán: “El Derecho de la Constitución y su fuerza normativa”. Ediar – 1995 • Kraut, Alfredo: “Los derechos de los pacientes” – Abeledo Perrot - 1997 • AMA: “Código de Etica para el equipo de salud” (Bs. As. – 2001) • Código de Etica de la COMRA (Año 1955) • Ricardo de Angel Llagues,Consentimiento informado: algunas reflexiones sobre la relación de causalidad y el daño (II Congreso de la Asoc. Española de Abogados especializados en responsab. Civil y seguros. Granada. 14-11-2002) • Código Penal de la Nación Argentina • Ley 16.463, Ley 17.132, Ley 25.649, Decreto 2284/91 y Disposiciones ANMAT (disponible en su página Web: www.anmat.gov.ar) • BMJ- 2002;324:886-891 “Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering” R. Moynihan, I. Heath, D. Henry. •

 REFERENCIAS (1) Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires- Boletín Oficial de la C. de Bs. As. Nº 703-Año 1999. (2) Real Academia Española (disponible en www.rae.es) (3) “Derecho Penal- Parte Especial” Tomo II C , pág.205/6 Autor: Edgardo Alberto Donna – Editores: Rubinzal-Culzoni – Año 2004 (4) “Estrategias económicas y financiamiento del medicamento” Federico Tobar (5) Las recomendaciones de la AMM pueden encontrarse en su página Web: http://wma.net (6) Término utilizado en:“Etica Médica. Introducción Histórica” Mainetti J.A. – Quiron – 1988, introducido por el historiador Ivan Illich que se refería a la “medicalización de la vida de los setenta”. (7) “La salud patentada” .Disponible en la página Web de la federación de organizaciones de consumidores con sede en Reino Unido, Consumers Internacional: http://www.consumersinternational.org (8) La Academia Nacional de Medicina brindó un comunicado en el que efectúa esta recomendación respecto de la publicidad de medicamentos de venta libre. (disponible en La Nación del 23/05/03). (9) “Direct to consumer advertising of prescription medicines in New Zeland for health or for profit. Report to the Minister of Health supporting the case for a ban on DTCA (este reporte desfavorable al sistema permisivo imperante puede encontrarse en http://www.chmeds.ac.nz/report.pdf) (10) HAI Europa. Disponible en : www.haiweb.org (11) Declaración Universal de los Derechos Humanos – G.A. Res. 217 UN doc. 810 (1948) Este artículo proviene de bioetica & debat http://www.bioetica-debat.org La URL para este Artículo es: http://www.bioetica-debat.org/article.php?storyid=165

Public Hearing on Promotion of FDA-Regulated Medical Products Using the Internet and Social Media Tools

La Food and Drug Administration Norteamericana como organismo responsable, entre otras, de la publicidad de fármacos de prescripción en EEUU, convocó una audiencia pública los días 12 y 13 de Noviembre de 2009 para debatir las grandes cuestiones relativas a la promoción en el medio online de medicamentos éticos y de instrumentos médicos. En esta convocatoria pudo participar en directo o en diferido todo aquél que tuviera algo que decir al respecto,y también podrán continuar haciendo llegar inquietudes antes del 28 de Febrero de 2010. Los cinco grandes temas que se abordan son los siguientes: - ¿Qué responsabilidad tienen fabricantes , envasadores y distribuidores en la comunicación online de sus productos? - ¿Cómo pueden cumplir las regulaciones vigentes que afectan a la publicidad de sus productos cuando deciden promocionarlos a través de internet y de las redes sociales, especialmente en un medio donde pueden haber limitaciones de espacio y en el que la comunicación puede producirse en tiempo real? - ¿Qué criterios se deben seguir para corregir información errónea o inexacta sobre productos en sitios online controlados por terceros? -¿Cuándo debe considerarse apropiado el uso de links? - ¿Qué repercusiones tiene el medio online en la comunicación obligatoria de las reacciones adversas? Para mayor información y para acceder a las audiencias realizadas, seguir el siguiente link: Public Hearing on Promotion of FDA-Regulated Medical Products Using the Internet and Social Media Tools

LAS DESIGNACIONES DE PRODUCTOS HUÉRFANOS EN LOS EEUU SE DOBLARON DURANTE LA ÚLTIMA DÉCADA

2010/01/27 www.argentina.pmfarma.com El número de designaciones de productos huérfanos en los EE.UU. se dobló durante la última década, reflejando el interés de las compañías farmacéuticas y biofarmacéuticas en desarrollar productos para tratar enfermedades raras, según revela un estudio recientemente llevado a cabo por el Centro Tufts para el Estudio del Desarrollo de Fármacos. De acuerdo con el Centro, las designaciones de productos huérfanos se incrementaron de 208 en el período 2000-2002 a 425 en 2006-2008. Los fármacos huérfanos son productos desarrollados para una condición o enfermedad rara que afecte a menos de 200.000 personas en los EE.UU. En la Unión Europea, los productos huérfanos son definidos como aquellos productos para enfermedades o condiciones que afecten a 5 de cada 10.000 personas o menos. “La Ley de Fármacos Huérfanos, sin duda, puede ser considerada un éxito. Ha sido emulada en todo el mundo y hoy Japón y Europa tienen programas similares, mientras que Singapur y Australia dan un descuento especial para la importación y aprobación de marketing de productos huérfanos aprobados en los EE.UU.”, afirmó el director asociado del Centro Tufts, Christopher-Paul Milne, responsable del estudio. Desde que el Acto de Fármacos Huérfanos de 1983 fue registrado como ley en los EE.UU., más de 2.000 productos en desarrollo fueron designados como huérfanos, mientras que la FDA otorgó aprobación de marketing a 350 fármacos y biológicos. El nuevo estudio también reveló que: Durante la década de 2000, los productos huérfanos representaron un 22% de todas las entidades moleculares nuevas y el 31% de todos los biológicos significativos con aprobación de marketing en EE.UU. Los productos huérfanos con estatus de prioridad de revisión se incrementaron del 35% de todas las entidades moleculares huérfanas nuevas en 2000-2002 al 50% en 2006-2008; durante el mismo tiempo, la cuota de biológicos significativos que recibieron estatus de prioridad de revisión subieron del 17% al 67%. Mientras que las firmas de biotecnología obtuvieron, de media, alrededor de un tercio de todas las aprobaciones de fármacos huérfanos, recibieron algo más del 50% de designaciones de fármacos huérfanos.

Noticias: FRANCIA: CREAN PIEL HUMANA A PARTIR DE CÉLULAS MADRE

Investigadores franceses crearon una suerte de “parche” de piel humana sobre el lomo de un ratón con el uso de células madre. Estas poseen la capacidad de transformarse en cualquier célula humana. El método tradicional es lento y tarda tres semanas, en el cual los injertos de piel son creados a partir de cultivos de células tomadas del propio paciente. Este nuevo método podría salvar las vidas de muchas víctimas de quemaduras que son vulnerables a infecciones. Los científicos aseguraron que, en el futuro, la producción podría realizarse en poco tiempo en una “fabrica” especializada, permitiendo que los hospitales “ordenen” piel humana tan pronto la necesiten. Publicado en farmanuario.com

Noticias: SE DUPLICÓ EL CONSUMO DE MEDICAMENTOS EN SEIS AÑOS

INFOBAE.COM En 2002 se consumieron 267 millones de unidades (cajas, blisters y frascos), lo que representaba siete por habitante, y la cifra trepo a 512 millones en 2008, equivalente a 13 por habitante, lo que representa la duplicación en el consumo de medicamen tos. El promedio supera a Brasil, Estados Unidos, Vhile y México, entre otros países, de acuerdo con un informe de IMS Health publicado hoy por el diario Clarín. El consultor internacional Fernando Tobar señaló que en la última década aumento el promedio de prescripción por consulta de 0,5, es decir una de cada dos consultas, a 1,8 y en ese sentido, hizo hincapié, en “los fuertes incentivos” y “las campañas de marketing de los laboratorios”, además de los incentivos para que los médicos prescriban cada vez más medicamentos. Tobar también llamó la atención sobre “un descenso en la tolerancia al dolor por parte de la población, lo que llevan a que se consuman más medicamentos”, mientras que también puso en juego sus sospechas de que el consumo “no es racional”. Como ejemplo, señaló que aunque las enfermedades cardiovasculares están al tope, las drogas más vendidas no son contra el colesterol ni la hipertensión, sino las utilizadas contra la disfunción eréctil. No obstante, para las autoridades sanitarias, el consumo no es alarmante. Federico Pippo, director de Economía de la Salud del Ministerio de Salud de la Nación, recuiera que “en los países desarrollados de Europa el consumo es aún mayor”. Para el funcionario "no se puede hablar de consumo irracional de medicamentos en general sino en particular. Puede haberlo en algunas categorías terapéuticas, como antibióticos o ansiolíticos, pero no en todas". Pippo descartó que se pueda hablar de “consumo irracional” a no ser que se toque el tema de “antibióticos y ansiolíticos”, mientras que recordó que en estos años "se sancionó una ley de genéricos que hizo que haya más competencia y bajaran los precios de los medicamentos. Esto posibilitó que más habitantes pudieran acceder a ellos". En tanto, Juan Tonelli, director ejecutivo de la Cámara Argentina de Medicamentos de Venta Libre, recordó que el punto de partida de la estadística, el 2002, es “el peor de la historia” y consideró que el aumento en el consumo puede ser visto como el que “los toma busca obtener una mejor calidad de vida”.

Noticias: NUEVOS MEDICAMENTOS EN INVESTIGACIÓN

Secretos de las profundidades – Los nuevos medicamentos vienen del mar Nota publicada en la Revista de la Ompi - Año 2009 Científicos de todo el mundo buscan nuevos medicamentos capaces de curar el cáncer o tratar la tuberculosis. Dolores García Grávalos, autora de este artículo, es coinventora de la patente estadounidense del Kahalalido F1, un compuesto obtenido de un alga marina que actualmente se experimenta en ensayos clínicos de fase II para la detección del cáncer de próstata. El descubrimiento de la penicilina en 1928 desencadenó la búsqueda sistemática de otros antibióticos a partir de microorganismos del suelo, lo que condujo al descubrimiento de la estreptomicina, la neomicina, el cloranfenicol y la clorotetraciclina. Durante muchos años, la investigación se centró en las plantas y microorganismos terrestres, principalmente porque sus especímenes son fáciles de obtener. Sin embargo, una parte cada vez mayor de la investigación farmacéutica más prometedora se centra actualmente en el mar, porque la evolución de los organismos marinos ha dado lugar a moléculas de gran interés biológico. La vida comenzó en los océanos: tres cuartas partes de la superficie terrestre están cubiertas por el mar. Innumerables organismos, con una abundante biodiversidad, habitan las profundidades oceánicas. Existen las más diversas especies de invertebrados, fijos o sésiles, muchas de ellas con aspecto de plantas y otras dotadas de un movimiento lento, heredado de ancestros muy primitivos. Al no poseer defensas físicas, como conchas o espinas protectoras, y carecer de agilidad para la huida, estas especies generan sustancias con actividad biológica – los llamados "metabolitos secundarios" – que emplean para atacar a sus presas o defenderse de sus depredadores. La fascinante variedad de los organismos marinos ofrece grandes oportunidades para el descubrimiento de nuevos fármacos. La exploración del mar y de sus organismos se encuentra todavía en una etapa relativamente temprana. Aunque la biodiversidad de los océanos es mucho mayor que la de los ecosistemas terrestres, su aprovechamiento para identificar nuevos compuestos químicos apenas ha comenzado: actualmente se obtienen de fuentes marinas aproximadamente 11.000 sustancias naturales, mientras que las sustancias naturales de origen terrestre son más de 155.000. Las esponjas fueron objeto de numerosos estudios tras el descubrimiento, en 1959, de que algunas de ellas producían sustancias con actividad antimicrobiana. Los investigadores no tardaron en descubrir que otros invertebrados, como los tunicados, las ascidias, los equinodermos, los briozoos, los corales y los moluscos producían sustancias similares. Biólogos y químicos de todo el mundo se lanzaron al estudio de los productos de origen marino, dando lugar a la eclosión de la bioprospección marina: la búsqueda de organismos acuáticos para la investigación y el desarrollo de nuevos productos terapéuticos. En la década de 1980, el descubrimiento de varios compuestos de origen marino capaces de inhibir el crecimiento de cultivos celulares estimuló el interés del sector farmacéutico. La investigación de productos naturales marinos comprende varias etapas, como son la recolección de especímenes, su taxonomía, la extracción de las posibles moléculas activas, la evaluación de la actividad terapéutica mediante técnicas de screening, la determinación y aislamiento de la estructura responsable de la actividad, y el estudio de la posibilidad de obtener las sustancias por síntesis orgánica. Inmediatamente se solicita la patente de las moléculas prometedoras. A continuación, las moléculas se estudian en ensayos en animales y, si los resultados son positivos, su estudio continúa en seres humanos o en fase clínica. Superada esta última fase, se procede a la solicitud de registro del nuevo fármaco y a su comercialización. Tratamiento de los sarcomas de tejidos blandos Yondelis®, el primer fármaco para el tratamiento de los sarcomas de tejidos blandos que se comercializa en los tres últimos decenios, es un ejemplo excelente del tipo de medicamentos que pueden obtenerse de la investigación de los organismos marinos. PharmaMar, una biofarmacéutica española subsidiaria del Grupo Zeltia, se fundó en 1986 con el objetivo principal de investigar los recursos marinos como fuente de nuevos principios activos para el tratamiento del cáncer. Es una empresa pionera en este campo y su labor fue recompensada en 2007 cuando la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) y la Comisión Europea autorizaron la comercialización de Yondelis (trabectedina). Yondelis es el primer fármaco antitumoral de origen marino elaborado por una empresa española. Su aprobación viene a confirmar el potencial del mar como fuente de nuevos medicamentos. El producto se obtuvo por extracción de la ascidia Ecteinascidia turbinata. La necesidad de extraer grandes cantidades de la ascidia para aislar los ingredientes activos hizo que se elaboraran técnicas de maricultura, así como de síntesis orgánica del producto. En la actualidad se obtiene por semisíntesis a partir de la cianosafracina, un metabolito de la bacteria Pseudomonas fluorescens. Las Ascidias (Ascidiacea) son invertebrados marinos bentónicos, que crecen sobre el fondo marino en formas solitarias o coloniales. Pertenecen al grupo de los Tunicados, llamados así porque la pared de su cuerpo segrega una túnica constituida por una sustancia celulosa llamada tunicina. La ascidia Ecteinascidia turbinata vive en las zonas tropicales y subtropicales del Atlántico, desde las costas mediterráneas hasta el norte del Brasil y la región caribeña. La especie se encuentra en todos los ecosistemas litorales, desde la zona de las mareas hasta los arrecifes exteriores. Otros productos de origen marino Ecteinascidia turbinata Otras compañías farmacéuticas, como Novartis, Aventis, Eli Lilly, Inflazyme Abbott, Wyeth, y Taiho Pharmaceuticals Co, están poniendo a punto productos terapéuticos de origen marino. A continuación mencionaremos algunos de los que se encuentran actualmente en fase de investigación clínica. El primer compuesto marino que fue objeto de ensayos clínicos de fase II en seres humanos fue la didemnina, aislada por el grupo de Rinehart en la Universidad de Illinois a partir del tunicado Trididemnum solidum. Resultó demasiado tóxica, por lo que fue abandonada como fuente de medicamentos. No obstante, la obtención de este compuesto sentó las bases para la puesta a punto de métodos de cultivo y extracción a gran escala que han resultado esenciales para la puesta a punto de otros fármacos marinos. Actualmente, la didemnina ha sido reemplazada por la aplidina, fabricada por PharmaMar. La aplidina se obtiene del tunicado Aplidium albicans y es estructuralmente muy similar a la didemnina, pero menos tóxica. La aplidina se encuentra actualmente en la fase II de su estudio clínico y en 2004 fue designada medicamento huérfano* por la Administración de Productos Alimenticios y Farmacéuticos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento del mieloma múltiple y la leucemina linfoblástica aguda. La briostatina fue descubierta en la Universidad del Estado de Arizona, cuyos investigadores la aislaron del briozoo Bugula neritina. Su primer ensayo clínico se llevó a cabo en el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de los Estados Unidos. Fue necesario recolectar 13 toneladas métricas del organismo para obtener 18 gramos de compuesto. La briostatina, que está siendo puesta a punto por la empresa alemana GPC Biotech, se encuentra en la fase II de su estudio clínico como tratamiento para el cáncer de esófago y fue designada medicamento huérfano por la FDA en 2001. Además, ha servido de modelo para la elaboración de numerosos análogos de síntesis. Se han aislado numerosos péptidos bioactivos de la babosa marina Dolabella auricularia, en particular el antitumoral dolastina 10, descubierto en la Universidad Estatal de Arizona. Aunque este compuesto, que actualmente es objeto de ensayos clínicos de fase II, mostró una actividad insuficiente frente a varios tumores, ha servido de modelo para la preparación de numerosos análogos de síntesis que están siendo elaborados por diferentes compañías y centros de investigación, varios de los cuales ya están siendo objeto de ensayos clínicos. El Kahalalido F es un depsipéptido cíclico producido por algas del género Bryopsis, aunque en cantidades muy pequeñas (se obtienen 5 mg de 3 kg de algas). Una fuente más adecuada es la babosa marina Elyisia rufescens, que se alimenta de algas y concentra el compuesto (se obtienen 2,1 g de 216 g de molusco). Este compuesto, que ya ha sido patentado, se encuentra en la fase II de su estudio clínico para la indicación de cáncer de próstata. Aunque los organismos marinos encierran un gran potencial como fuente de compuestos bioactivos, para su explotación deben superarse varias dificultades. El marco jurídico que rige el acceso y el uso de los recursos genéticos marinos procedentes de aguas internacionales no es claro. Casos como el de Yondelis y la briostatina muestran que la dificultad de trabajar con estos organismos radica en las enormes cantidades de materia prima necesarias para obtener cantidades útiles de compuesto. Este problema ha propiciado avances en las técnicas de maricultura y de síntesis orgánica.

Noticias: EL MUNDO ENTERO ENVEJECE

El País, Madrid MÓNICA CEBERIO BELAZA La ONU prevé que en 2045 los mayores de 60 años superen a los menores de 14 - Los países en desarrollo siguen las pautas de crecimiento de los desarrollados. La población envejece no sólo en el primer mundo, sino en todo el planeta, de forma imparable y en un "proceso sin precedentes en la historia de la humanidad", según el último informe de la División de Población de Naciones Unidas, publicado esta semana. Una de cada nueve personas tiene más de 60 años y se prevé que sea una de cada cinco dentro de 40 años. En 2045 el número total de mayores de esta edad superará por primera vez al de menores de 14 en todo el mundo -lo que ya ocurrió en los países desarrollados en 1998-. "El envejecimiento de la población es profundo y tendrá implicaciones en todas las facetas de la vida", señala el informe, que menciona específicamente las consecuencias en el ahorro, el consumo, los mercados de trabajo, las pensiones, los impuestos, la epidemiología, los sistemas de salud, la composición de las familias o los flujos migratorios. El aumento en la esperanza de vida de las regiones en vías de desarrollo y el control de la natalidad están cambiando de forma espectacular las pirámides de población, que darán un vuelco en 100 años: de 1950 a 2050 el porcentaje de mayores habrá pasado del 8% al 22% casi una cuarta parte de la humanidad. En 2000 había 600 millones de mayores, cifra que triplicaba la de 1950. En estos momentos hay 737 millones. Los demógrafos no esperan que las decrecientes tasas de fertilidad vuelvan en ningún caso a ser las mismas que en el pasado, por lo que consideran que el envejecimiento no se frenará sino que seguirá en aumento, sobre todo en los países en vías de desarrollo, donde más se está reduciendo la mortalidad. La edad media mundial es de 28 años. El país más envejecido es Japón, con 44, y el más joven Níger, con apenas 15. Se prevé que en 2050 está edad media aumente 10 años, hasta los 38. España ocupa el puesto número 18 en envejecimiento de la población. El informe de la ONU se basa en estimaciones y cálculos elaborados con datos actualizados -no todos- hasta agosto de 2009. - Nivel de desarrollo. Una de cada cinco personas en los países desarrollados tiene más de 60 años. Y las predicciones de la ONU indican que en 2050 serán una de cada tres. En Asia, América Latina y el Caribe son ahora una de cada diez (llegarán al 20% en 2050), y una de cada 19 en África (el 11% en 2050). El envejecimiento avanza muy rápido en los países en vías de desarrollo, sobre todo en las economías emergentes. China va a pasar de un 12% de mayores de 60 años a un 31% en solo 40 años; la India, de un 7% a un 20%; y Brasil, de un 10% a un 29%. - Esperanza de vida. El ser humano ha ganado más de 20 años de vida desde 1950. Ha pasado de tener como horizonte vital 48 años -de media mundial- a tener 68. Y, quienes han llegado a los 60, pueden esperar razonablemente vivir 18 años más si son hombres y 21 más si son mujeres. Obviamente, hay diferencias en función del desarrollo de los países: en los más desarrollados los hombres de media viven 20 años más y las mujeres 24, mientras que en los menos desarrollados la esperanza de vida a esa edad es de 15 años para los hombres y 17 para las mujeres. - Trabajo y pensiones. En 1950 había 12 personas de 15 a 64 años por cada mayor de 60 años. En 2009 fueron nueve y en 2050 se prevé que ese número caiga a cuatro, lo que supondrá un reto para los sistemas de pensiones de todo el mundo. La edad de jubilación varía en función de los países: suele ser a los 65 años en los desarrollados y entre los 55 y 60 en los que están en vías de desarrollo. Pero, en estos últimos, a pesar de una edad de jubilación más baja, un porcentaje de la población mayor suele seguir trabajando ante la falta de cobertura social y de pensiones. En 30 países -la mayoría africanos- más de la mitad de los mayores de 65 años son económicamente activos, mientras que en países como Francia sólo trabaja el 2%. - Octogenarios y centenarios. El 14% de los mayores de 60 años en 2009 tenía más de 80, y el porcentaje va en aumento. Se prevé que sean el 20% de este segmento de edad en 2050. Los centenarios también crecen. Fueron unos 454.000 en 2009 y la ONU predice que haya más de cuatro millones dentro de 40 años. - Hombres y mujeres. Por su alta esperanza de vida, hay unos 66 millones más de mujeres que de hombres mayores de 60 años. Por cada 83 hombres hay 100 mujeres, distancia que aumenta en las personas con más de 80: 59 hombres por cada 100 mujeres. Cuanto más desarrollado es el país, mayores son las diferencias de longevidad en función del sexo. - Solos o acompañados. El 14% de los mayores de 60 años viven solos, porcentaje que llega al 19% en el caso de las mujeres. Los hombres se casan más con mujeres jóvenes que mueren después que ellos y tienden más a casarse si se divorcian o si se quedan viudos. La transición demográfica en marcha La reducción tanto de la mortalidad como de la fertilidad causa necesariamente el envejecimiento de la población, y los cambios en estos indicadores durante los últimos 60 años han sido muy profundos. La tasa de natalidad ha caído casi a la mitad: de 4,9 niños por mujer en 1950 se ha pasado a 2,6 en el periodo 2005-2010. La ONU prevé que esta cifra siga disminuyendo hasta los dos niños por mujer en los años 2045-2050 -el mínimo para asegurar un correcto reemplazo generacional-. En los países desarrollados la tasa ya es en estos momentos menor: de 1,6 niños por mujer. El informe de la ONU prevé un aumento de la natalidad en estos Estados en los próximos 40 años y que siga disminuyendo en las regiones en desarrollo, donde se ha pasado de seis niños por mujer en 1950 a 2,7 en estos momentos. La mortalidad disminuye, pero con grandes diferencias entre los países en desarrollo: en Hong Kong, Macao o Singapur la esperanza de vida es superior a los 80 años mientras que en Afganistán y Zimbabue no supera los 45. Y en algunos países africanos la presencia del VIH implica elevadísimas tasas de mortalidad infantil. Casi todos los países desarrollados tienen una esperanza de vida de más de 70 años (salvo algunos Estados del Este de Europa como Ucrania o Rusia). La diferencia en años de vida entre nacer en uno de ellos o en uno de los menos desarrollados del mundo es de 21 años.

Bioética: LA ÉTICA MÉDICA FRENTE AL PACIENTE CRÍTICO

AUTOR: Dr.Francisco Maglio PUBLICADO EN: www.intramed.net Siguiendo la sana costumbre de los semánticos que antes de discutir fijaban términos, definiremos: Ética: Desde la ética de la virtud del Siglo de Pericles al utilitarismo de Stuart Mill mucho se ha escrito y discutido sobre este tema.(1) No es del caso un enfoque filosófico del problema, sino más bien uno práctico, es decir, reflexionar éticamente desde la cotidianeidad y en este sentido el mejor comportamiento ético podría devenir de las palabras de Confucio: “No hagas a otro lo que para ti no quieras”.(2) Este sabio principio moral (del latín mos, costumbre, norma) tiene su versión positiva en el Evangelio al definir Jesús el amor al prójimo: “Haz con tu prójimo lo mismo que quisieras que tu prójimo haga contigo” (Luc. 6, 31). Ética médica: No es otra cosa que preguntarse frente a un enfermo: “¿Estoy haciendo con él lo que me gustaría que hicieran conmigo, de ser yo el paciente?” La contestación a este interrogante puede distinguir al médico-robot del médico-persona; “persona” en su etimología greco-latina: lo que vibra detrás de la máscara, el “per-sonare”, la mutua vibración que es el encuentro personal, esto es, la persona-enferma con la persona-médico, o como fue definida la medicina: “Una confianza que se entrega a una conciencia”. Paciente: Miguel de Unamuno definió al enfermo como “un ser humano, de carne y hueso, que sufre, ama, piensa y sueña”.(4) No he encontrado mejor definición en ningún texto de medicina, ya que los mismos tienen en general una visión “etic”, esto es, en términos antropológicos,(5) una visión desde el observador no atendiendo al otro enfoque, el “emic”, el del observado, lo que piensa, lo que siente el enfermo; en antropología médica al primero se lo denomina “disease” y al segundo “illness”.(6) En este sentido no está demás recordar los “Derechos de los enfermos”:(7) respeto como persona, información, rechazo a un tratamiento o a una investigación, privacidad, confidencialidad, garantía de atención médica, idoneidad del equipo de salud, explicación de los costos, ser informado sobre sus derechos. Hasta lo que he podido averiguar, estos derechos no figuran en la currícula de nuestra Facultad de Medicina. A mi entender esta omisión debe contextualizarse en el “modelo médico hegemónico” al que me referiré más adelante. Paciente grave: En una oportunidad le pregunté a Max Harry Weil, a la sazón máxima autoridad mundial en Terapia Intensiva, cómo definía un paciente crítico, y esperando una respuesta técnica (casi un algoritmo) me sorprendió con una definición en términos de relación médico-paciente: “Un paciente crítico es el que necesita un médico las 24 horas del día y los 7 días de la semana”. Volviendo al concepto anterior, ésta es una clara visión “emic” de la situación, prioriza la “illness” sobre la “disease”; lo que importa es fundamentalmente aquello que el paciente necesita, siente que necesita, más allá de nuestras mediciones y parámetros biológicos. Estamos acostumbrados a fijar en estos términos los criterios de ingreso a una unidad de terapia intensiva, olvidándonos de las necesidades sentidas por los pacientes; claro está que las mismas no van a surgir de una tomografía o de un estado ácido-base, sino de aquella relación persona-persona a la que me he referido y que hace a la esencia del acto médico. La medicina como ejercicio del poder Aristóteles decía que todos los conocimientos se podían resumir en dos saberes, según su utilización: el saber de servicio y el saber de poder.(8) La medicina no escapa a este concepto habiendo engendrado tantos servidores de la humanidad (léase Schweitzer) como cómplices del poder (léase Mengele), según se haya colocado al lado de los dominados o de los dominantes. Eduardo Menéndez(9) ha descripto un modelo médico biologista, individualista, pragmático y ahistórico que al articularse con los sectores sociales dominantes se incorpora protagónicamente a los saberes y prácticas hegemónicas del poder en sus procesos de producción y reproducción. De allí la medicina se apropia, más bien expropia la salud en términos de beneficio, “illness for profit”,(10) para unos pocos dominantes más que para el bienestar de los muchos dominados, legitimando el control de aquellos sobre éstos; en el caso del SIDA esta situación se hace patente.(11) Para quienes quieran profundizar esta problemática les sugiero la lectura de la publicación de la Facultad de Filosofía y Letras de Buenos Aires, Cuadernos de Antropología Social, Nº 5, año 1991, Antropología Médica, donde encontrarán en los trabajos de Mabel Grimberg, Ana Domínguez Mon, Susana Margulies y Santiago Wallace una pormenorización de estos conceptos con mucha más autoridad que el que estas desordenadas líneas escribe. Entiendo que es menester que como médicos, a partir de nuestra práctica, internalicemos críticamente lo social en los pacientes en oposición a la externalización social de la medicina clásica, que visualicemos la cultura en la medicina más que la medicina de la cultura, esto es, ponderar, medir, la influencia de las pautas culturales en nuestra práctica, desde esas redes del poder hegemonizadas en y por un positivismo cientificista. Es preciso darnos cuenta cómo somos utilizados en nombre de ese positivismo por la “nomenklatura” médica, convirtiéndonos en aliados inconscientes (lo que puede desculpabilizarnos, pero no desresponsabilizarnos) de la “medicalización de la vida”.(12) Esta situación en la atención del paciente crítico tiene una relevancia conspicua quiénes son los más beneficiados por la alta tecnología, ya sea diagnóstica o terapéutica, en qué casos su resultado es el bienestar del paciente y en cuáles es la ganancia de la tecnocracia. El poder en la relación médico-paciente Como médicos no tenemos con el paciente más derechos que los que él nos da y arrogarnos otros es ejercer el poder sobre el paciente por mejor intencionados que estemos y aun desprovistos de toda sevicia. Llevados por la buena intención de mejorar algunos parámetros biológicos ejercemos a la postre un control tal sobre el paciente que “medicalizamos” su vida, posponiendo sus propios proyectos a nuestros objetivos terapéuticos y allí es cuando “enfermamos curando”. Hay expresiones jergales en medicina que ejemplifican lo que intento transmitir: “Manejo del paciente anúrico”, por ejemplo; “No me coma dulces” le indicamos a un enfermo diabético; “Se me murió el paciente de la cama 5”, decimos en un pase de guardia. En el cuento “El Sur” (quizás una autobiografía no confesada), Jorge Luis Borges le hace decir al protagonista Juan Dalman cuando relata sus avatares al sufrir una septicemia (donde, por otra parte, encontré una de las mejores descripciones clínicas sobre los trastornos del sensorio de esta patología): “El cirujano me sometía a metódicas servidumbres”, expresando (aunque probablemente sin saberlo) en un típico lenguaje borgeano una de las situaciones del poder al que me refiero. Debo confesar que en más de una ocasión este poder lo he ejercido en las llamadas “inversiones en la relación de servicio”,(14) cuando, por ejemplo, pudiendo dar de alta a un paciente un viernes, lo dejaba internado hasta el lunes, para que la nueva rotación de estudiantes pudiera ver ese “caso interesante”; en vez de poner la docencia al servicio del enfermo había puesto a éste al servicio de la docencia y lo que es más grave aun le había sustraído de su vida un fin de semana con su familia o sus amigos, que como hecho afectivo jamás se lo podía recompensar. En la atención del paciente grave a los derechos del enfermo ya mencionados debe agregarse el derecho a una muerte digna entendiendo como tal a aquella sin dolor, con lucidez para la toma de decisiones y con capacidad para recibir y dar afectos. Desafortunadamente, el poder que ejercemos sobre el paciente sumado a una educación médica triunfalista que ve en la muerte solamente el fracaso de la medicina, nos lleva a veces una suerte de “ensañamiento terapéutico” prolongando una agonía y lo que es más grave negando la posibilidad a ese enfermo de una muerte digna en compañía de sus seres queridos, situación denominada “distanasia” y resultante de una irracionalidad en el uso de los recursos tecnológicos.(13) Esta sociedad de comportamiento tan dual que por un lado le niega a un niño ver a su abuelo muerto y por otro lo ofrece “video games” donde le enseña a matar, ha desritualizado la muerte, la ha desimbolizado, la ha extrañado de su contexto cultural no teniendo en cuenta que la muerte siempre es un hecho social.(15) Se podría decir que en los tiempos que corren hasta la muerte se ha “privatizado”. Nuestra formación positivista nos lleva frente a la muerte a una angustia tanática con sus consecuentes reacciones como la negación, la culpa o la defensa maníaca, impidiéndonos contextualizar la muerte dentro del proceso vida y eliminándonos toda esperanza; sería pertinente recordar aquí los versos de Bernárdez: “Porque después de todo he comprendido/ que lo que el árbol tiene de florido/ vive de lo que tiene sepultado”. “Ya no hay nada que hacer” Típica frase con que nos dirigimos a los familiares de un enfermo cuya muerte es ineluctable. Deberíamos decir “Ya no hay nada que tratar”, porque en realidad hay mucho todavía por hacer, más aun, es cuando más podemos hacer. La ya descripta prolongación innecesaria de la agonía con el uso irracional de la tecnología(16) hizo decir a R. Bjerregaard, ministro de Salud de Dinamarca en 1981: “Algo anda mal cuando el 50% de los recursos de Salud se gastan en los últimos 90 días de la vida humana para postergar por unas semanas una muerte inevitable”. Frente a esta deshumanizada situación no es en los recursos tecnológicos que encontraremos una salida aceptable, más bien ellos son parte del problema; existen otros recursos invalorables por su eficacia y por su disponibilidad: me estoy refiriendo al efecto “sanador” de nuestra palabra, de nuestras manos y de nuestra propia presencia.(17, 18) Herederos del dualismo cartesiano mente y cuerpo, nos constituimos en “plomeros del cuerpo” antes que médicos de la persona; ésta necesita algo más que remedios y aparatos, nos necesita a nosotros como persona-médico y en esta relación la palabra es fundamental; pero, ¿qué decirle a un paciente en esas circunstancias? Siempre con un mensaje de esperanza, las palabras serán un bálsamo. Pero a veces las palabras no alcanzan, entonces están nuestras manos, esas manos “vencedoras del silencio”, como las definía Evaristo Carriego. En una oportunidad una anciana en una sala de terapia intensiva me pidió: “Doctor, tómeme el pulso”. Llevado por una deformación profesional no lo hice y mirando el cardioscopio le dije: “Está bien, abuela, tiene 80”. Ante su insistencia que le tomara el pulso le pregunté por qué si el aparato era confiable, y me respondió: “Es que aquí nadie me toca”. Razón tenía quien dijo que en terapia intensiva los enfermos a veces se mueren con “hambre de piel”; en nosotros está saciarlos. Por último, el efecto sanador de nuestra propia presencia, que el paciente “sienta” que estamos a su lado, que vibramos en ese encuentro irrepetible de persona-persona, que estamos en su misma “sintonía corporal”. Entonces, ayudando así a bien morir nos estamos ayudando a bien vivir. Bibliografía 1. Maliandi R, Ética: concepto y problemas, Buenos Aires, Biblos, 1991. 2. “Confucius”, Encyclopaedia Britannica, University of Chicago, 1969. 3. Orgaz J, El humanismo en la formación del médico, Buenos Aires, Losada, 1977. 4. Unamuno, Miguel de, La vida literaria, Madrid, Espasa-Calpe, 1977. 5. Harris M, Antropología cultural, Madrid, Alianza, 1990. 6. Littlewood R, “From disease to illness and back again”, Lancet 337, 1013-16, 1991. 7. Bioética. Temas y perspectivas, Publicación Científica Nº 527, Organización Panamericana de la Salud, Washington DC, 1990. 8. The Words of Aristotle, Great Books, Universidad de Chicago, 1952. 9. Menéndez E, “Modelo hegemónico, crisis socio-económica y estrategias de acción en el sector salud”, Cuadernos Médicos Sociales Nº 33, Rosario, 1985. 10. Illich I, Medical Nemesis: the Expropriation of Health, Londres, Calder and Boyars, 1975. 11. Barreda Victoria, “Representaciones de la sexualidad como «factor de riesgo» en el modelo epidemiológico del SIDA”, Exposición en el Seminario Taller sobre Investigación Social en Salud (Instituto de Ciencias Antropológicas), 29 de sept. 1993. 12. Mainetti JR, Bioética fundamental. La crisis bioética, Buenos Aires, Quirón, 1990. 13. Aprá R, “Bioética en área crítica”, Medicina Intensiva, 9, 20-32, 1992. 14. Crivos Marta, “Estudio antropológico de una sala de hospital”, Medicina y Sociedad, 11, 127-37, 1988. 15. Sudnow D, La organización social de la muerte, Buenos Aires, Tiempo Contemporáneo, 1971. 16. Barondess JA, “Prolonging what? Ethical issues in terminal care”, JAMA, 249, 2073-74, 1983. 17. Benjamin WW, “Healing by the fundamentals”, NEJM, 311, 595-7, 1984. 18. Maglio F, “Situación de muerte en terapia intensiva”, comunicación al congreso Panamericano de Medicina Crítica, Caracas (Venezuela), 1986.

Doctrina: RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Y si al interrogatorio le sumamos el “escuchatorio”? ¿Qué nos está sucediendo en la relación médico-paciente? ¿Qué cambia? ¿Qué se pierde, qué se gana? ¿Quién se anima a escuchar "historias de vida" y no sólo "hisotrias clínicas"? Autor: Dr. Francisco Maglio Nota publicada en www.intramed.net ÍNDICE El escuchatorio Carta al lector desprevenido El escuchatorio Decía Lain Entralgo que la relación médico-paciente (RMP) es el encuentro entre dos menesterosos, dos necesitados, uno que quiere curar y otro que quiere que lo curen (1) Enfocada esta relación solamente en la necesidad del “curar” obviando el “cuidar” (socráticamente la “tekné” y el “medeos” respectivamente), resulta alienante tanto para el médico como para el paciente.La RMP se “tecnologiza” y se “despersonaliza”, por eso es alienante, desparece el “otro” como persona.Para el paciente, el médico es un técnico con guardapolvo que extiende recetas y para el médico, el enfermo es un “libro de texto”, con signos y síntomas que hay que interpretar y codificar En este tipo de RMP desaparece la “otredad” humanizada, son dos “yoidades" despersonalizadas, un (des)encuentro. Desaparece aquel concepto de enfermo de Miguel de Unamuno(2): “un ser humano de carne y hueso que sufre, piensa, ama y sueña". Esta despersonalización lleva al desgaste, al desánimo y a la desesperanza, tríada característica del burnout. Esta “medicina basada en la evidencia”(3) en la que el paciente es un dato estadístico y el médico un administrador, más allá de su eventual valor técnico-científico, la debemos “des-alienar” con una “medicina basada en la narrativa” (MBN) que no se opone a la visión médico-técnica sino que la enriquece con la visión desde el paciente(4). La MBN consiste básicamente en las subjetividades dolientes ( más que en las objetividades medibles), esto es, lo que el enfermo siente qué es su enfermedad, la representación de su padecimiento, la experiencia social de lo vivido human como enfermo. A un adolescente con granos en la cara le decimos: “vos tenés acné” pero él siente vergüenza. Cuando le decimos a un paciente, “vos tenés sida”, el siente discriminación. Para la medicina basada en la narrativa, más que en el interrogatorio se necesita un “escuchatorio”, más que un “dígame” y un oir es un “cuénteme” y escuchar. Un aforismo hipocrático ya lo manifestaba hace 2500 años: “Muchos pacientes se curan con la satisfacción que le produce un médico que los escucha” (5) Con la MBN podemos desentrañar el verdadero proyecto de vida del paciente y esto es trascendental porque constituye el “motor” para vivir tanto en la salud como en la enfermedad. En palabras de Nietzsche: “cuando se tiene un por qué vivir, se tolera cualquier cómo vivir” (5) La narrativa en sí misma es terapéutica no sólo para el paciente sino también para el médico, porque al “re-personalizar” esa relación la “des-alieniza”, vuelven a ser dos personas, dos seres humanos en un encuentro de “inter-fecundadidad”. Es la “yoidad” a través de la “otredad”. Como decía Levinas: “yo no soy el otro, pero necesito al otro para ser yo” (6) Ya no serán “médico-robot” y “enfermo robot”, sino médico-persona y enfermo-persona. Renacerá el ánimo y la esperanza, desaparecerá el desgaste y en consecuencia también el burnout.Pacientes y médicos se sentirán útiles entre sí: RMP será una relación solidaria y “des-medicalizante”.Al sentirse kantianemente personas, tendrán dignidad y no precio, serán sujetos y no objetos, se convertirán en fines en sí mismos y no en medios. “En los hospitales hay gente que se muere con hambre de piel” Relataré algunas experiencias personales con la MBN: “Me siento leproso” Un paciente afectado de Estafilodermia Psoriasiforme (el enfermo tiene profusión de escamas en todo el cuerpo) era rechazado ( debido a su aspecto) por familiares y amigos. Al preguntarle cómo se siente, me dijo: “me siento leproso”. Esa era la experiencia social de su padecimiento, más allá de lo biológico. Al conocer esa narrativa me expliqué por qué la cortisona (medicación electiva) que estaba tomando hacia un mes, no surtía efecto.Una persona desafectivizada, excluida es un inmuno deprimido (la psicoinmunología lo ha demostrado) y con la cortisona se estaba deprimiendo más.Hablé con la familia y los amigos y les expliqué que hasta que no volvieran a comportarse con él como antes, con afecto y respeto, sobreponiéndose a la impresión de su aspecto, no se iba a curar. Así lo entendieron y actuaron. A los diez días se había curado, manteniendo la cortisona. A la eficacia biológica se había agregado la eficacia simbólica, que la psicoinmunología ha demostrado que actúa por los mismos intermediarios inmuno-cito-químicos; no es simplemente sugestión. “Doctor, me toma el pulso” En una oportunidad una viejita (el diminutivo es cariñoso) me pidió que le tomara el pulso. Miré el cardioscopio y sin acceder a su pedido, le dije: “tranquila abuela, tiene 80, está muy bien”. Pero me seguía pidiendo que le tomara el pulso y ante su insistencia le pregunto por qué, ya que la máquina era muy confiable y me contestó: “es que aquí nadie me toca”. La palpábamos pero no la tocábamos. Razón tenía Benjamin cuando dijo: “en los hospitales hay gente que se muere con hambre de piel”. En nosotros está saciarla. Los proyectos de vida son fundamentales, a tal punto, que podemos afirmar que más allá del comienzo biológico de la enfermedad (el día que aparecen los primeros síntomas), en sentido antropológico nos enfrentamos el día en que debido a esos síntomas, se ve interrumpido nuestro proyecto de vida. Por el contrario, empezamos a “sanarnos” el día en que a pesar de esos síntomas podamos reiniciar dicho proyecto. “Doctor, ¿me puede abrazar?” Relataré algunas experiencias que avalan estas posturas “Eto non é vita” Don Antonio (italiano, 75 años) era un hombre sano, pero a requerimiento de su familia le hago un “chequeo”. Dada su edad los valores de laboratorio estaban un poco por encima de los normales, nada significativo. Como médico recién recibido y con poca experiencia, le indiqué un estricto “régimen higiénico-dietético” dentro del cual estaba la prohibición absoluta del alcohol. A la semana, la familia me llama porque Don Antonio estaba enfermo y al revisarlo, realmente no estaba bien: hipotenso, adinámico, asténico. Cuando le pregunto cómo se sentía, me dice en un enternecedor cocoliche: “eto non é vita”. Como no le encontraba explicación, le pregunto a la familia si en esa semana había pasado algo que lo pusiera mal. Me dicen que desde que le instalé ese régimen no salía, y a dónde salía? pregunté. Me explicaron que todos los días invariablemente iba al bar de la esquina a tomar un “vermutino” con unos amigos veteranos de la guerra en Abisinia.Entonces comprendí: ese “vermutino” con los amigos era su proyecto de vida y al desconocerlo, mi prescripción se había convertido en una “proscripción”. Fue suficiente que volviera a esas salidas para que desaparecieran los antes mencionados síntomas. “Ese es mi proyecto de vida” A veces los pryectos de vida no son tan obvios y se necesita profundizar en la narrativa. Una buena estrategia es pedirle al paciente que nos relate un día habitual de su vida cuando estaba sano. Un pastor protestante estaba en una unidad coronaria por un infarto agudo de miocardio con un angor inestable, asociación de gravísimo pronóstico. En el relato a que nos referimos manifiesta lo siguiente: “Me levanto muy temprano, rezo, estudio, ordeno el templo (hablaba muy nervioso y angustiado, lo que se reflejaba en el cardioscopio por su gran inestabilidad eléctrica), y por la tarde vienen unos feligreses con los que tenemos un grupo de reflexión (a esta altura del relato se va calmando, no estaba tan nervioso, lo que se refleja también en el trazado elctrocardiográfico), y si viera, doctor, qué bien nos hacemos, yo a ellos y ellos a mí, pero ahora vaya a saber dónde están y yo aquí rodeado de tubos y aparatos” (vuelve a ponerse nervioso y también su co-relato en el cardioscopio). Le pregunto si ese grupo de reflexión era muy importante para él y después de pensar un poco me dice: “ahora que no lo puedo hacer me doy cuenta que ese es mi proyecto de vida” Se localizó a ese grupo y dos veces por día, media hora, concurrían a la unidad coronaria y restablecieron aquel contacto. A los 3 días seguía el infarto pero había desparecido el angor inestable: Se había reintegrado a su proyecto de vida. “No me dejen morir” Teresita era una joven que a la mañana siguiente de su fiesta de 15 años amanece con una cuadriplejía por una poliomielitis. Estuvo once años en un pulmotor moviendo nada más que la cabeza. Nunca en mi vida profesional conocí a alguien tan aferrado a la vida. Había aprendido a dibujar con la boca y hacía tarjetas de Navidad que las mandaba al Hospital de Niños: era su proyecto de vida. Un día se complicó con un cuadro abdominal agudo por una apendicitis. En esa época no existían los respiradores modernos que permiten que el paciente esté afuera del aparato; en el pulmotor estaba adentro y para revisar al enfermo se le ponía una campana con aire a presión cubriendo la cabeza. Este procedimiento permitía abrir el pulmotor pero por un lapso de no más de 15 á 20 minutos. En esta situación la revisamos comprobando el abdomen agudo y ante la imposibilidad de la cirugía ( dado el escasísimo tiempo disponible) cruzamos nuestras miradas como diciendo: “Dios se apiadó de ella”. Cuando sacamos la campana y volvimos a poner a Teresita dentro del pulmotor me dijo (como adivinando nuestro pensamiento): “Paco, háganme todo, hasta lo imposible, pero no me dejen morir, mirá que los chicos del Hospital de Niños esperan mis tarjetas”. Ante ese pedido, un cirujano, uno de los más brillantes que he conocido, se animó y la operó fuera del pulmotor (dentro era imposible) con la mencionada campana. La operación duró exactamente 12 minutos y Teresita vivió 7 años más, mandando sus tarjetas al Hospital de Niños. “Doctor, ¿me puede abrazar?” Tenía que dar la tristísima noticia a una mamá que su hijito de 7 años con un sida terminal (post-transfusional, al comienzo de la epidemia), se iba a morir. Dije la consabida frase “ya no hay nada que hacer” a lo que la mamá me contestó: “sí hay por hacer”. “Qué puedo hacer?” le pregunté y con lágrimas en los ojos me dijo: “Doctor, ¿me puede abrazar?” Nunca volví a decir “no hay nada que hacer”, sino “ya no hay nada que tratar, como médico ya no puedo hacer nada, pero como persona, ¿puedo hacer algo por usted?” Y siempre se puede hacer algo. Cuando ya no hay “tekné”, siempre hay “medeos”. Estamos (mal) acostumbrados a decidir por el paciente pensando que nuestras decisiones son las mejores, pero éstas pertenecen siempre al enfermo y no a nosotros, por mejor intencionados que estemos. Ante un paciente terminal frecuentemente (y muchas veces a pedido de la familia) aumentamos la dosis de sedantes para que no sufra, para que “no se de cuenta”. Pero, ¿siempre es así?. En muchas ocasiones debemos tener el coraje (porque no es fácil) de avisarle al enfermo de sus últimos momentos. En la Edad Media la gente elegía a un amigo que tenía la obligación de anunciarle su final. Le llamaban el “nuncius mortis”. ¿Por qué debemos proceder así?Porque la inminencia de la muerte es el momento reflexivo más trascendente de la vida, el momento de las grandes decisiones y no me refiero solamente a las testamentarias sino, más importante aún, las afectivas. En mi experiencia de años en terapia intensiva fueron muchos los pacientes que me decían: “cuando llegue el momento, no quiero sufrir pero quiero estar lúcido” Relataré algunas de ellas: “Llamen a un juez” Un paciente en esas condiciones pidió: “llamen a un juez”. Vivía en concubinato hacía 10 años. Llegó el juez, llamó a su concubina y… se casó!!!! Me dijo: “recién ahora me atrevo”. Falleció al día siguiente. “Doctor, llame a este teléfono” En similares circunstancias, un paciente me dio un nº de teléfono y me pidió que llamara y a la persona que atendiera le dijera que él estaba internado y quería verlo. Cumplí su deseo y al rato llegó un señor corriendo preguntando dónde estaba el paciente. Fue a su cama, quedó inmóvil unos segundos y se entrelazaron en un estremecedor abrazo y lloraron un largo rato.. Cuando se fue, el paciente me llamó y me dijo: “Doctor, gracias por la gauchada de llamar por teléfono. El que se fue es mi hermano. Hace 15 años lo eché de mi casa, lo eché mal, yo tenía la culpa. Nunca tuve el coraje de pedirle perdón, ahora que sé que voy a morir, recién ahora me atreví a pedirle perdón y me perdonó” Tuvo un gesto que nunca voy a olvidar. Me tomó las manos y me dijo: “Gracias por dejarme morir en paz” Volví a la mañana siguiente, se había muerto la noche anterior. Le pregunto a la enfermera de ese turno (para no inducirle la respuesta): “vos estuviste cuando se murió ese enfermo, notaste algo diferente?”. Me respondió: “Mira, Paco , en años de terapia intensiva nunca vi morir a alguien con tanta paz, aún muerto parecía que estaba sonriendo” En conclusión y volviendo a las fuentes, uno de los aforismos de Hipócrates lo revela con claridad meridian: “muchos enfermos se curan solamente con la satisfacción de un médico que los escucha”, (se adelantó 2.500 años a Freud) Dentro de una formación biologicista-positivista nos enseñan en la Facultad de Medicina a interrogar y no a escuchar. Con el interrogatorio estamos al lado del enfermo pero con el “escuchatorio” estamos del lado del enfermo. Ni más ni menos es la narrativa y lo más importante es que es terapéutica. Referencias: * "La dignidad del otro", Francisco Maglio, editorial Libros del Zorzal 2009. Bibliografía 1.- Lain Entralgo: “La relación médico-enfermo”.Acento, Madrid,1990 2.- Unamuno M de: “El sentido trágico de la vida”. Espasa-Calpe, Madrid, 1961. 3.-Feinstein A R: “Problems in the “Evidence” of “Evidence Based Medicine”. A J of Med, Diciembre, 1997. 4.- Greenhalgh T: “Narrative Based Medicine”. BMJ.January, 1999 5.- “Hipócrates, Aforismos y sentencias” Ed. Del Zorzal, BsAs, 2009

NOTICIAS: VACIOS LEGALES EN LA LEY DE DISCAPACIDAD

Promulgada hace más de doce años, la ley 24901 presenta espacios vacíos para la asistencia a personas con discapacidades como, por caso, el autismo. La situación involucra directamente al desempeño de las obras sociales, que poco hacen al respecto. por Mario Urzúa MDZ on line “Necesitamos leyes que protejan y garanticen los derechos de nuestros hijos con TGD”, es el principal mensaje de la página web de la agrupación Padres con Hijos con TGD que invita, además, a colaborar con una firma para lograr las modificaciones necesarias en la Ley 24901 y así obligar a obras sociales y medicinas prepagas a cubrir y contemplar la totalidad de los costos de tratamientos para chicos con trastornos generalizados del desarrollo, entre ellos el autismo. Hasta hoy, la norma legal sancionada en 1997 establece en sus artículos 1º y 2º la obligatoriedad para las obras sociales de asistir, proteger y otorgar la cobertura total de las prestaciones básicas que necesiten las personas con discapacidad afiliadas. Pero, no menciona a las empresas de medicina prepaga o los agentes de salud. Es decir, establecer tal obligatoriedad independientemente de la figura jurídica que tuvieren los prestadores. A su vez, el texto original no establece un régimen de sanciones para quienes no cumplan con lo establecido ni que organismo será la autoridad de aplicación, como tampoco la obligatoriedad de asistencia y prestación por parte del Estado a quienes carecieren de cobertura. Otro de los artículos que requiere su modificación es el que define puntualmente qué se entiende por “persona con discapacidad”. La fría letra del artículo 9º de la Ley 24901 sintetiza que es “toda aquella persona que padezca una alteración funcional permanente o prolongada, motora, sensorial o mental, que en relación a su edad y medio social implique desventajas considerables su integración familiar, social, educacional o laboral”. Sin embargo, en el proyecto de modificación propone sustituir ese texto por uno más amplio: “Las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan deficiencias físicas, mentales, viscerales, intelectuales o sensoriales que, al interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás. Las leyes vigentes sobre discapacidad deberán adecuar la definición de sus beneficiarios a lo establecido por el artículo 1º, segundo párrafo de la ley 26.378 (Convención Internacional de Discapacidad)”. Para lograr estas modificaciones, que ya tendrían media sanción en la Cámara de Senadores, es necesaria su aprobación por la Cámara de Diputados de la Nación. Donde se encuentra en Trámite Legislativo desde el 03 de junio de 2009. Proyecto de ley de Protección Integral a personas con TGD Según los fundamentos del proyecto legal, “tener un niño discapacitado, cualquiera sea su problema, es muy duro de aceptar, manejar y poder controlar. Los padres se sienten confundidos, preocupados y desesperanzados con respecto al futuro del niño, encontrando en el cuerpo profesional la primer vía de acceso para sobrellevar la situación, pero no alcanza, requieren de mucha ayuda, no solo de contención sino de entrenamiento en estrategias y recursos para el manejo adecuado de estos niños en el hogar, dado que estos trastornos producen incapacidades a través de toda la vida”. Por tanto, aseguran los autores del texto, “esta situación exige de parte de la sociedad un acompañamiento que se logra a través de la educación y la concientización y por parte de los ámbitos gubernamentales la adopción de las medidas necesarias para garantizar la atención integral adecuada de quienes padecen TGD. En ese marco, desde este ámbito legislativo, es nuestro deber propiciar los lineamientos que otorguen un marco legal que les permita acceder a sus legítimos derechos”. Basándose en estas argumentaciones, es que se solicita al Parlamento la creación en el ámbito nacional del “Sistema de Protección Integral de las Personas que padecen Trastornos Generalizados del Desarrollo (Autismo- Rett, Asperger y TGD no especificado), según codificación diagnóstica D.S.M. IV - T.R. o su actualización”. Y que cuyo objetivo sea “promover la paulatina organización de un conjunto de estímulos tendientes a contrarrestar los efectos del Trastorno Generalizado de Desarrollo (TGD) garantizando la protección íntegra de la persona afectada y de su familia. También incluye establecer derechos “a recibir asistencia médica y farmacológica, una educación adecuada e integral a través de programas educativos que contemplen servicios escolares especiales, escuelas ordinarias, centros de educación especiales, centros de día, recursos adecuados de alojamiento incluyendo el servicio de estancias cortas - fines de semana y vacaciones, capacitación profesional, ser insertado en el medio laboral, recibir una protección social integral, incluyendo actividades de ocio adaptado y tiempo libre; e inserción Comunitaria”.