jueves, 19 de junio de 2014

FALLO: OBLIGACIÓN DE LA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA A CUBRIR EN FORMA INTEGRAL LA INTERNACIÓN AL AMPARISTA DISCAPACITADO



C. R. c/ OSDE y otros s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: Primera

Fecha: 27-mar-2014

Cita: MJ-JU-M-86140-AR | MJJ86140 | MJJ86140

Obligación de la empresa de medicina prepaga de brindar la cobertura integral de internación en una institución geronto-psiquiátrica al amparista afiliado y discapacitado.














Sumario:



1.-Corresponde confirmar la sentencia que obligó a la empresa de medicina prepaga a otorgar a la actora la cobertura del 100% de lo reclamado -internación en la clínica geronto-psiquiátrica- pues no se encuentra en discusión en el caso la condición de discapacitada de la actora, la enfermedad que padece -demencia tipo Alzheimer- y su condición de afiliada atento las obligaciones impuestas por la ley 24.901
http://ar.microjuris.com/img/icon/icon_text.gifque instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad.

2.-Cabe obligar a la empresa de medicina prepaga a brindar a la actora la cobertura del 100% de internación en la clínica geronto-psiquiátrica considerando los específicos términos de las prescripciones de los profesionales tratantes y las pruebas obrantes en la causa permiten entender que la sentencia dictada por el juez es la solución que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección se pretende, que compromete la salud e integridad física de las personas, reconocido por los pactos internacionales, de jerarquía constitucional.



Fallo:

Buenos Aires, 27 de marzo de 2014.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto por la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) a fs. 410 -fundado a fs. 418/422 y contestado por la actora con los argumentos que obran en la causa a fs. 425/426 (a los que adhirió la Sra. Defensora Pública Oficial a fs. 428/429)- contra la resolución de fs. 401/406; y

CONSIDERANDO:

1.-El pronunciamiento apelado hizo lugar a acción entablada. En consecuencia el magistrado condenó a la demandada a otorgar a la actora la cobertura del 100% de lo reclamado en autos -internación en la clínica geronto-psiquiátrica "San Esteban", medicación, pañales y las prestaciones necesarias en el futuro, para tratar su enfermedad-. Las costas fueron impuestas a cargo de la demandada.

La resolución fue apelada por la accionada.

También la perito contadora designada en autos presentó un recurso contra la regulación de sus honorarios -por bajos- a fs. 436, el que será tratado a la finalización de este pronunciamiento.

A fs. 393/399 se encuentra agregado a la causa el dictamen del Sr. Fiscal, el que consideró que se debería hacer lugar a la acción de amparo interpuesta en relación con las coberturas reclamadas y debidas por la demandada en una institución adecuada a su patología y de conformidad con la indicación médica de los profesionales que la atienden.

Por su parte, la Sra. Defensora Pública Oficial adhirió al pedido formulado por la actora (cfr. fs. 400).

2.- La Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) solicitó la revocación de lo decidido sobre la base de agravios que pueden resumirse en los siguientes:a) el señor juez se equivocó al considerar que la actora requirió internación en una institución especializada, cuando en realidad -el instituto sobre el cual se solicitó la cobertura- se trata de un geriátrico, el que no integra el sistema nacional de salud; b) el magistrado no consideró la prueba pericial médica producida en la causa, de la cual surge que la internación requerida es "superflua"; y c) de acuerdo a los términos de la ley 24.901, el tipo y grado de discapacidad no hacen imprescindible la institucionalización de la demandante, debido a que posee un grupo familiar continente.

3.- En los términos expuestos, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

A lo expuesto, se debe agregar que la Sala examinará los reproches formulados en esta instancia en virtud del criterio amplio que emplea este Tribunal en el tratamiento de los recursos, en la inteligencia que dicha amplitud es la que mejor armoniza con el respeto del derecho de defensa en juicio y con el sistema de la doble instancia instituido por el legislador (cfr. esta Sala, causas 3041/97 del 19/6/01, 9173/00 del 19/3/04 y 24.052/94 del 22/3/05, entre muchas otras).

4.- Ello sentado, se debe señalar que el primer pronunciamiento judicial en la causa lo constituye la resolución de la medida cautelar que obra a fs. 134/136, mediante la cual se hizo lugar al requerimiento de la actora. Apelada la decisión, fue confirmada por este Tribunal (cfr. fs.356/357).

En cuanto a las constancias obrantes en la causa, se debe precisar que al momento de ser elevados los autos a esta Alzada a fin de resolver el recurso interpuesto, la Sala tuvo oportunidad de constatar elementos que no están discutidos en el "sub lite", estos son: la condición de discapacitada de la actora, la enfermedad que padece -demencia tipo Alzheimer- y su condición de afiliada a OSDE binario (cfr. considerando 2, de la resolución que obra a fs. 356/357). También hay una expresa manifestación de la accionante en el sentido de que no pretende la cobertura de la prestación "geriátrico" sino de internación especializada de tercer nivel, geronto psiquiátrica (cfr. fs. 297).

En atención a los argumentos presentados por la demandada a fs. 418/422, se infiere que está en debate -sólo- la internación de la actora en la Clínica Geronto-Psiquiátrica "San Esteban".

5.- Para resolver la cuestión, es importante puntualizar que la ley nº 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).

En lo que aquí concierne, dispone que tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2). Entre estas prestaciones se encuentran las que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).

Además, la norma citada contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

También establece prestaciones complementarias (cap. VII) de: cobertura económica (arts.33 y 34); apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35); atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37); cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc. b).

La amplitud de las prestaciones previstas en la ley nº 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (cfr. arg. arts. 11, 15, 23 y 33).

Por lo demás, la ley nº 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas (art. 28; cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01 y 9582/09 del 17 de noviembre de 2009, entre otras).

6.- Establecido lo que antecede, se debe señalar que la prueba de peritos es un juicio de valor sobre cuestiones respecto de las cuales se requieren conocimientos especiales (art. 457 del Código Procesal), opinión técnica que el juez no se encuentra obligado a seguir inexorablemente pero que tampoco puede ignorarlo arbitrariamente (cfr. E.D 89-495). En principio, la labor judicial indica que debe ceñirse a la apreciación pericial, pero valorar su contenido de acuerdo a la competencia del emisor; los principios científicos en que se funda el informe; la aplicación de las reglas de la sana crítica a sus conclusiones y fundamentos; las observaciones o impugnaciones que se hagan al dictamen; y el contenido de los demás elementos de convicción que se desprendan de la causa que corroboren o controviertan aquél (cfr. argumento del art.477 del Código Procesal). Si bien es cierto que el magistrado no tiene que inclinarse necesariamente por las opiniones técnicas expuestas en sede administrativa o por las propias de la judicial, tampoco lo es menos que para hacerlo es necesario aducir razones fundadas de entidad suficientes, puesto que la naturaleza de la cuestión debatida remite a cuestiones ajenas a la ciencia que el juez está obligado a conocer (cfr. L.L. 1980-A-94 y E.D 99-632).

Lo precedente debe ser considerado junto con lo dispuesto por la jurisprudencia en el sentido de que el magistrado es soberano al valorar la fuerza probatoria del dictamen pericial, teniendo en cuenta -por un lado- sus elementos adjetivos -competencia e idoneidad del experto- y -por el otro- los objetivos, es decir los principios científicos donde se funda, la concordancia de su aplicación con las reglas de la sana crítica; las observaciones formuladas por los consultores técnicos o sus letrados; y las demás situaciones de convicción que la causa ofrezca, valorada desde el conjunto de elementos obrantes, conforme lo dispuesto en el art. 477 del Código Procesal (cfr. esta Cámara, Sala 3, causas 10573/93 del 15/11/05 y 1775/00 del 20/6/2006, entre muchas otras.

Entiende el Tribunal que la demandada hace una apreciación parcial de los medios probatorios de la causa, sin considerar: a) la precisa prescripción del médico tratante de la amparista, el que recomendó la internación en una institución especializada (cfr. fs. 22), b) la copia certificada del dictamen pericial -formulado en el juicio de insania- de las profesionales psiquiatras, las que concluyeron que: la accionante presentaba un cuadro de trastorno cognitivo grave con sintomatología compatible con demencia tipo Alzheimer de inicio temprano, con pronóstico de ser crónica, irreversible y progresiva. Las peritos manifestaron que resultaba necesario que (la accionante) continuara con su internación (cfr. fs.114/118), c) la prueba informativa que obra a fs. 260/261 de la Superintendencia de Servicios de Salud de la que surge:"...Consecuentemente es obligación de la Obra Social cubrir íntegramente la totalidad de los servicios médico-asistenciales que hacen a su discapacidad, como así también la prestación de atención especializada que ésta requiera a través de sus efectores propios o contratados a tal fin...en el caso que nos ocupa (internación geriátrica) deberá contar, en principio, con la intervención del Juez competente en reemplazo de la voluntad de la paciente, en el supuesto que ésta no tenga competencia para otorgar el consentimiento, en concordancia con lo establecido en los arts. 29, 32 y concordantes de la ley n° 24.901..."; y d) el informe socio-ambiental formulado por la asistente social, la que concluyó que el esposo de la actora ha garantizado en la medida de sus posibilidades económicas desde el inicio de la enfermedad todo el cuidado con personal idóneo en su hogar y que al avanzar el deterioro de la salud de la accionante, debió internarla para protegerla y asistirla en sus necesidades básicas elementales (cfr. fs. 302).

Por lo expuesto y considerando los específicos términos de las prescripciones de los profesionales tratantes y las pruebas obrantes en la causa -en conjunto-, se deduce que la confirmación de la sentencia dictada por el señor juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado y probado en la causa, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección se pretende —que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)—, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr.esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).

7- Corresponde recordar que el Alto Tribunal ha sostenido que ".los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos" (cfr. Corte Suprema, in re "Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional", del 15/6/04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701
http://ar.microjuris.com/img/icon/icon_text.gify 324:122 http://ar.microjuris.com/img/icon/icon_text.gif).

En consecuencia, SE RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 401/406 en cuanto fue motivo de agravios. Con costas en la Alzada a cargo de la demandada (art. 68, primera parte, del Código Procesal).

En atención al recurso deducido a fs. 436, contra la regulación de honorarios practicada en el decisorio impugnado, y ponderando la adecuada proporción que los honorarios de los peritos debe guardar con los de los profesionales de las partes (Corte Suprema, Fallos 300:70, 303:1569, entre otros), se elevan los d dos mil quinientos ($ ...).

Por la labor realizada en la Alzada, valorando el éxito obtenido y el resultado del recurso, se regulan los honorarios de la letrada patrocinante de la actora, Dra. Elizabeth Aimar, en la suma de pesos ($ 1...) art. 14 del arancel.

Hágase saber a los letrados la vigencia de las acordadas CSJN n° 31/11 y 38//13 -B.O. 17/10/13-.

La Dra. María Susana Najurieta no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese - a la Sra. Defensora Pública Oficial en su despacho- y devuélvase.

Ricardo V. Guarinoni

Francisco de las Carreras