jueves, 19 de junio de 2014

CONTRIBUCIÓN DE POPPER A LA ETICA MÉDICA: CÓMO APRENDER DE LOS ERRORES

Fuente: bioetica&debat

¿Está la ciencia, o al menos algunos investigadores, a favor de la transgresión de la Ley para conseguir avances científicos?

En el año 1978 el profesor Robert G. Edwards fue pionero de la reproducción asistida y nombrado “padre del primer bebe probeta”. Hace unos meses, durante una conferencia en el Instituto Valenciano de Infertilidad hizo unas polémicas manifestaciones “Si científicos como yo no hubiesen transgredido el estándar moral existente en los años 70 no estaríamos ahora en el actual nivel de desarrollo científico y tecnológico.....Porque dado lo que está sucediendo hoy en Europa, mejor que no haya una directriz de la Unión Europa para regular el desarrollo científico.” Los medios de comunicación titularon estas declaraciones con frases como estas “La ciencia a favor de la transgresión de la ley” y los ingredientes para el debate quedaron servidos.


¿La investigación científica ha de ser libre o ha de estar limitada por la legislación? Este dilema es de la mayor transcendencia hoy en día por motivos obvios: la posibilidad de investigar sobre material sensible para la humanidad como el genoma o el embrión en muchos centros de investigación, en todo el mundo, permite lucubrar, como en una novela de ciencia-ficcion, lo que se podría llegar a hacer si esta investigación fuese independiente de limites normativos.

Desde el cariz de una ética consecuencialista la justificación de Robert Edwards es clara: si no se hubieran transgredido algunas leyes de los años 70 a lo mejor hoy no existirían algunas personas que nacieron gracias a aquellos procedimientos. Así, según él, el científico no habría de encontrar recortada su investigación por burocracias entorpecedoras del progreso y, en este caso, la consecuencia de la observancia de la ley hubiera sido que aún hoy no sabríamos fecundar ni implantar el óvulo humano. Pero la ética médica no evalúa solamente las consecuencias de los hechos, sino también los principios implantados, y las circunstancias, y todos los condicionantes, hasta las evocaciones emotivas, que habrán de ser evaluadas dentro de una estructura lógica formal.

Formulamos otra vez el dilema: si la manipulación del embrión le hubiera permitido a Edwards conseguir que su bebé - probeta fuera hoy un super-hombre inmune a las enfermedades, ¿podría justificar su transgresión porque la humanidad ya viviría mejor habiendo encontrado la llave genética de la mejora de la especie? En esta duda entre sí la búsqueda del conocimiento ha de ser libre o regulado, aparece en el siglo XX una escuela filosófica, heredera de los antiguos escépticos (Jenofanes, Socrates, Erasmo, Locke, Voltaire...) que propone un camino para reducir la ignorancia y el error del que ningún científico nunca se puede llegar a desprender: el dialogo y el trabajo en equipo. Karl R. Popper , que fue galardonado con el Primer Premio Internacional de Catalunya el 1989, lo dijo bien claro: "El saber científico no es un saber seguro. Es revisable.... Lo que tengo en común con la tradición escéptica es que yo afirmo mi ignorancia..."

Los Principios Éticos de Popper

Los propone como base de cualquier discusión científica:


  1. Principio de falibilidad. Quizás yo no tengo razón y quizás tu si que la tienes. Pero quizás estamos equivocados los dos.

  2. Principio de discusión racional. Queremos ponderar de la manera más impersonal posible nuestras razones en favor y en contra de una determinada y criticable teoría.

  3. Principio de aproximación a la verdad. A través de una discusión imparcial casi siempre nos aproximamos más a la verdad y llegamos a una mayor comprensión, hasta cuando no llegamos a un acuerdo.

Estos principios de filosofía de la ciencia tienen una dimensión ética bien evidente, porque implican una norma de conducta que obliga a la duda, al diálogo y a la tolerancia. "Si yo puedo aprender de ti y quiero aprender en beneficio de la búsqueda de la verdad, entonces no sólo te he de tolerar, sino también te he de reconocer como mi igual en potencia; la potencial unidad e igualdad de derechos de todas las personas son un requisito de nuestra disposición a discutir racionalmente... ... les presentaría algunas propuestas para una nueva ética profesional, propuestas íntimamente unidas a las ideas de tolerancia y honestidad intelectual... ...El viejo imperativo para los intelectuales es ¡Sé una autoridad!. El que sabe más en tu campo! Cuando seas reconocido como una autoridad, tu autoridad será aceptada por tus colegas y tu aceptarás la de ellos. La vieja ética prohibía cometer errores; nunca era permitido cometer un error. No hace falta demostrar que esta antigua ética era intolerante. Y también intelectualmente desleal pues lleva al encubrimiento del error a favor de la autoridad, especialmente en Medicina.


Propongo una nueva ética profesional fundamentada en 12 principios:

  1. No hay ninguna autoridad. Nuestro saber conjectural objetivo llega siempre más lejos del que una sola persona puede conocer. Esto también es válido dentro de las especialidades.

  2. Es imposible evitar todo el error. Todos los científicos cometen errores. La idea de que se pueden evitar los errores ha de ser revisada pues es en ella misma errónea.

  3. Naturalmente hemos de hacer todo lo que podamos para evitar los errores y precisamente por esto hemos de recordar lo que cuesta evitarlos y que nadie lo consigue completamente. Tampoco lo consiguen los científicos creadores, los que se dejan llevar por su intuición que también lleva al error.

  4. Nuestras teorías más bien corroboradas pueden tener errores y es trabajo de los científicos buscarlos.

  5. Hemos de modificar nuestra postura ante los errores, reformando nuestra ética practica, para saberlos reconocer. La antigua actuación ética profesional lleva a esconder los errores y así olvidarlos tan pronto como fuera posible.

  6. Hemos de aprender de nuestros errores, para mirar de evitarlos en lo posible. Esconder los errores es, por tanto, el mayor pecado intelectual.

  7. Hemos de buscar nuestros errores, para analizarlos hasta llegar a conocer su causa y grabarlos en la memoria.

  8. Tenemos el deber de ser autocríticos y sinceros con nuestros propios errores.

  9. Como que tenemos el deber de aprender de los errores por esto mismo hemos de aprender a aceptar, sí, a aceptar con agradecimiento lo que otros nos hacen conscientes de ellos. Y cuando nosotros hacemos a los otros conscientes de sus errores habremos de recordar que nosotros también nos hemos equivocado antes. No quiero decir que todos los errores sean perdonables, pero sí que es humanamente inevitable cometer algún error.

  10. Precisamos otras personas para el descubrimiento y la corrección de nuestros propios errores, especialmente de personas que tienen otras ideas o vienen de otras atmósferas. También esto nos facilita la tolerancia.

  11. Hemos de aprender que la autocrítica es la mejor crítica, pero que la crítica por medios de los otros es una necesidad.

  12. La critica racional ha de ser siempre especifica, fundamentada, argumentada, para acercarse a una verdad objetivada.



Les pido que consideren mis formulaciones como propuestas para demostrar que también en el campo de la ética, las propuestas discutibles, serán mejorables.


  • Precisamos a los otros para reducir nuestros errores y nuestra ignorancia.


  • Volvemos ahora al dilema con el que empezamos: la libertad del científico para transgredir las normas. Si aceptamos con Popper que ningún especialista es autoridad absoluta, que todo científico está sometido al riesgo de error y que solo la interacción con los otros nos permite su prevención, ningún científico que se precie de serlo puede considerarse libre para hacer lo que quiera durante su investigación, por intensa que sea la fuerza de su hipótesis. Ni el científico que se cree a punto de descubrir lo que él cree el mayor bien para la humanidad está facultado para transgredir esta norma.

    Otra cuestión es quién está facultado para representar "a los demás" para descubrir y corregir los propios errores. Es obvio que si hablamos del ámbito científico del diálogo no puede salir de este marco. Pero tampoco puede quedar reducido a los propios colaboradores. Se ha de enriquecer con "personas con otras ideas" y otras disciplinas de la filosofía y de la ciencia. ¿Quién puede hacer esta función? La queja de Edwards, que le llevaba a recomendar la transgresión, venia de que "los demás" estaban representados por los legisladores o por los políticos de la comunidad europea que le daban directrices sobre temas de reproducción asistida que él interpretaba como a una cotilla que frenaba su investigación.

    El diálogo de la ciencia médica exige en primer lugar preparación intelectual para su comprensión, tolerancia para la admisión de ideas nuevas o diferentes y formación ética para averiguar por dónde pasa aquel hilo tantas veces tan difícil de encontrar que separa lo que está bien de lo que está mal. ¿Dónde se dan estas premisas? En las entidades que congregan a los médicos: hospitales, colegios profesionales, sociedades científicas o académicas.

  • La responsabilidad de los colegios profesionales y las sociedades científicas.


  • Los colegios profesionales de los médicos se han dotado desde hace muchos años de comisiones deontológicas que asumían tareas éticas y disciplinarias para los casos de infracciones de la buena praxis: Pero últimamente se han ido separando estas funciones para desligar la ética médica de las funciones disciplinarias para poder evaluar con mayor dedicación e independencia cuál ha de ser la correcta actuación del médico en cualquiera de sus vertientes asistenciales, investigadoras, docentes o periciales. Ningún científico se puede creer con derecho a transgredir los códigos que la sociedad da. Pero el legislador no acostumbra a tener la suficiente agilidad para adaptar la ley al ritmo que progresa la ciencia. Las comisiones de ética de los colegios profesionales y de los hospitales habrían de asumir una nueva responsabilidad para facilitar el diálogo ético que Popper recomienda y juristas y legisladores habrían de confiar a su estudio las cuestiones de debate científico. No quiere esto decir que el resto de la sociedad pueda liberarse de la responsabilidad de definirse ante los grandes retos de la ética médica, pero sí que hay una cuestión cronológica que es de la mayor importancia. El primer debate pertenece al mundo científico, al cual pertenece después de hacer llegar los hechos, sean conocimientos o sean dudas, al resto de la sociedad en un lenguaje comprensible. La llamada de Popper a la tolerancia no se puede confundir con la negligencia ni conque todo sea admisible. Pero nos obliga a reconocer la propia falibilidad y que precisamos a los compañeros más cualificados aunque no sean de nuestro propio talante, para que nos ayuden a descubrir nuestros propios errores. Los habremos de tolerar a ellos y ellos a nosotros. En la medida en que crecemos por este camino se acaba el autoritarismo porque va creciendo el diálogo del que salen convicción razonables, fundamentos sólidos del edificio del consenso.

  • En resumen, consecuencias prácticas.


  • En relación con los médicos, el manifiesto ético de Popper tendría consecuencias en diferentes niveles:


    1. Para los médicos que trabajan aislados, en el siglo de los medios de comunicación habrían de adherirse a sociedades científicas o dotarse de sistemas de comunicación profesional. Siempre hay alguien a quién consultar y que nos ayude a reconocer al menos nuestras carencias.

    2. Para los que tienen la suerte de trabajar con otros compañeros, ya sea en la atención primaria o hospitalaria, ya tienen las condiciones básicas para cumplir los postulados popperianos: la compañía de otros científicos. Pero hace falta que nos preguntemos sí ¿tenemos ya nuestra propia voluntad preparada para que los otros en vez de felicitarnos por nuestra sagacidad nos hagan ver nuestra ignorancia o nuestra ineptitud?

    3. Los colegios profesionales podrían facilitar la comunicación entre los diferentes Comités de Ética Asistencial y las sociedades científicas. Los comités de ética de los hospitales se encuentran con problemas parecidos independientemente de la institución que los acoge. Los propios comités de ética precisarían estructuras de coordinación que garantizaran su independencia y facilitaran su propia autocrítica. Más que las estructuras políticas y legislativas, los colegios oficiales de los profesionales de la sanidad, ayudados por las sociedades científicas, habrían de promover vías de diálogo entre estas comisiones para aprender colectivamente de los propios errores.

    4. Recuperar la epicrisis. Reconocido el riesgo de error, toda actuación médica habría de estar sometida a algún procedimiento de control de calidad. Esto puede ser tan simple como revitalizar las sesiones de epicrisis en todos los servicios hospitalarios, dándole la dimensión ética que les corresponde. La epicrisis es el más antiguo y serio procedimiento de reconocimiento y aprendizaje de los errores médicos mucho antes que los filósofos del Círculo de Viena nos hablaran de los errores científicos.

    Hay que analizar todas las historias clínicas que se cierren, sea por alta o sea por exitus, siguiendo una metodología respetuosa pero inflexible. El presentador de la historia ha de ser diferente del médico que ha sido responsable. El moderador permite hablar a todo el mundo, pero exige argumentación fundamentada en evidencias y formas respetuosas. Si se trata de sesiones clínico-patológicas y posteriormente, hay la presentación de la necropsia el contrate con las hipótesis clínicas previas evidencia enseñanzas enriquecedoras. Pero en un tiempo de judicalización puede hacerse difícil cerrar historias clínicas con epicrisis que reconozcan errores. Esto nos podría llevar tal vez a archivar las epicrisis en un archivo diferente de estricto uso médico confidencial pero nunca dejarlas de hacer por miedo a las consecuencias penales. En este ambiente, el médico responsable del caso evaluado, en lugar de guardar una enemistad perdurable con los que la han criticado, da las gracias a los compañeros que la han ayudado a aprender de sus propios errores. ¡Qué crecimiento moral!

  • De los errores aprendemos la tolerancia.


  • Es obvio que esta actitud dialogante y enriquecedora contrasta con los conflictos entre profesionales que alguna vez llegan hasta el Comité Deontológico y por los cuales la mediación se hace casi imposible por la sencilla razón que las dos partes se creen infalibles.

    Ahora, a la luz de Popper el dilema de Edwards ya tiene al menos algún esbozo de respuesta. Ningún científico puede decidir por él mismo sino somete sus hipótesis y procedimientos a la critica de los compañeros. Si la sociedad cerrada no le permite el dialogo con el legislador que actuara como un burócrata, siempre encontrará compañeros de la ciencia y de la filosofía que le ayudarán a descubrir sus propios errores y con este aprendizaje podrá dar una dimensión auténticamente ética a su investigación. El autoritarismo de los demás nunca puede ser excusa para el nuestro propio, de la misma forma que, siguiendo a Cató, nuestros errores solo podrán ser perdonados por nosotros mismos cuando antes lo hayan sido por los demás, es decir, cuando hayamos tenido la fortaleza moral de reconocerlos, aprender de ellos para evitarlos y darlos a conocer para que otros los eviten. No es una tarea sencilla, pero hace falta un esfuerzo entre todos para intentar llegar a conseguir el objetivo.

    Autores:
    Jordi Craven-Bartle, Joan Monés, Josep Maria Forcada
    Comisión Deontológica del Colegio de Médicos


    "Puedo perdonar todos los errores menos los míos" Cató



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