Fuente: adnrionegro.com.ar
La relación entre el Poder Judicial y los organismos de la Administración es un tema que, en las manos adecuadas, podría justificar la redacción de un tratado completo. Y esta reflexión se expresa con una conjugación condicional: decimos que “podría justificar un tratado”, porque no nos referimos a las innúmeras obras de Derecho Administrativo. Hablamos de otra cosa, de algo más complejo: sería un tratado que considerase los aspectos sociológicos, políticos y económicos de esta relación.
Pero nuestro asunto es mucho más acotado que aquello, es apenas el bosquejo de un tema que debería figurar en dicha obra. Se trata de dos preguntas: 1) ¿Qué piensan los jueces de las obras sociales estatales?, y 2) ¿Cómo resuelven los casos en que estos organismos se ven implicados? Hay una respuesta generalizada a la primera pregunta: las obras sociales estatales son ineficaces, no dan respuestas a tiempo, no cumplen las coberturas, etc. La respuesta a la segunda pregunta, es decir, el cómo resolver los casos que se presentan ante el despacho del juez, sería consecuencia de la primera respuesta: lo más prudente es fallar contra la obra social.
Estas preguntas y respuestas no son exclusivamente rionegrinas. Se trata de un problema nacional, lo estudia continuamente la COSSPRA (Consejo de Obras Sociales Provinciales), que busca generar alternativas, puentes de comunicación y entendimiento mutuo con los Poderes Judiciales. Por supuesto, las respuestas simplificadas y generalizadas del párrafo anterior, tienen su parte de verdad. Pero los asuntos son bastante más complejos. Para empezar, siempre se deja fuera de la discusión del amparo a un actor principalísimo: el médico o el prestador. No se ve que los jueces los llamen al proceso y les pregunten, por ejemplo: “Sr. Profesional, ¿Por qué ha prescripto Ud. este nombre comercial en particular y no un medicamento genérico, como lo dice la Ley Nacional?, ¿si el otro medicamento es inútil, por qué no lo ha denunciado a la Administración Nacional de Tecnología Médica?, o ¿por qué dice Ud. que no puede utilizar esta prótesis?, ¿cómo es que su colega sí puede utilizarla en casos similares?, ¿cómo puede utilizarla Ud. mismo cuando el financiador no es la Obra Social, sino la empresa de seguros tal?
Por supuesto: lo que un juez debe resolver en la acción de amparo, es la vulneración de un derecho constitucional, particular o colectivo, en un proceso acotado y expedito que no admite indagaciones exhaustivas. Sin embargo, el problema objetivamente sigue sin resolverse: la respuesta judicial del 90% de los amparos, permite que el tercer actor (el profesional o la institución) no tenga ninguna responsabilidad en sus prescripciones o exigencia de pagos por fuera de los convenios o prestaciones convenidas. Ponemos un caso local, aunque el tema es válido a nivel nacional: al IPROSS se le presupuestan honorarios y gastos sanatoriales extra-cápita por las cirugías bariátricas, que sin embargo desde el 2009 forman parte del Programa Médico Obligatorio nacional (Res. MS 742/2009). Y debido a que el PMO es usualmente lo que contrata la obra social a los prestadores, la respuesta que debería dar el Juez, dentro del marco jurídico nacional es: “Señor Prestador, realice al paciente la intervención por la cual ya está cobrando y no presente más facturas de este tenor.”
Esta respuesta judicial debe ser estadísticamente nula o escasísima. Y ello se debe a que la discusión desde un principio está planteada en dos dimensiones. Ante el juez están: el paciente con el presupuesto que le hizo el prestador, y del otro lado, la obra social. ¿Y el prestador dónde está?
Con los medicamentos oncológicos la batalla es también bidimensional. Hay una ley de genéricos nacional (25.649), que como en la época de la Colonia, “se acata pero no se cumple”. También hay protocolos, vademécums, recomendaciones, dictámenes de Comités Científicos, etc., etc. Sin embargo, el aspecto económico de la prescripción de nombres comerciales jamás se examina bajo la lupa del Juez. Porque de otro modo, el magistrado podría preguntarse: ¿Cómo pudo ser que el profesional prestara a sus pacientes la medicación para comenzar el tratamiento, si esa medicación mensual vale decenas de miles de pesos?, ¿cuánto stock de esa medicación pueden tener esos profesionales para prestar?, ¿Los laboratorios se la regalan o se la prestan, y con qué fin lo hacen?
En este caso el tercer actor sigue estando fuera de escena. Y el paciente se encuentra en la peor de las situaciones. Ha comenzado un tratamiento, con una medicación que no sólo tiene la indicación de la monodroga, sino un nombre comercial determinado. Y el médico le ha dicho que “no le garantiza la efectividad del tratamiento con otra marca”. ¿Qué puede hacer el paciente en esa situación, y qué puede hacer el Juez?
Deben superarse las dos dimensiones de la discusión. Planilandia es el título de un cuento de Edwin Abbott: los habitantes del mundo bidimensional del relato sólo pueden ver puntos y rayas. Dentro de dicho mundo, las soluciones de los personajes son totalmente lógicas y coherentes, pero al carecer de la tercera dimensión, todo lo que se encuentre en ella escapará a su forma de plantearse los problemas.
La discusión entre las obras sociales y la Justicia, planteada bajo el dilema del “amparista contra el requerido”, no lleva a ningún lugar. Hay que añadirle una dimensión, hay que incorporar al prestador, hay que plantearle un lugar de responsabilidad profesional frente al paciente, la obra social y el Poder Judicial. También en el análisis jurídico es imprescindible una mayor especialización: la legislación de salud es complejísima y se actualiza día a día; los artículos de la Constitución y los Tratados, que se repiten en todos los fallos, dan un marco general, pero no pueden agotar la fundamentación jurídica de un problema específico. La materia es definitivamente más compleja: hay aspectos sociales, políticos y económicos implicados que merecen un escenario de discusión mayor, no lo abarca ese mundo de puntos y rayas, imaginado por el autor de Planilandia.
Por Cirilo Bustamante
Abogado
La relación entre el Poder Judicial y los organismos de la Administración es un tema que, en las manos adecuadas, podría justificar la redacción de un tratado completo. Y esta reflexión se expresa con una conjugación condicional: decimos que “podría justificar un tratado”, porque no nos referimos a las innúmeras obras de Derecho Administrativo. Hablamos de otra cosa, de algo más complejo: sería un tratado que considerase los aspectos sociológicos, políticos y económicos de esta relación.
Pero nuestro asunto es mucho más acotado que aquello, es apenas el bosquejo de un tema que debería figurar en dicha obra. Se trata de dos preguntas: 1) ¿Qué piensan los jueces de las obras sociales estatales?, y 2) ¿Cómo resuelven los casos en que estos organismos se ven implicados? Hay una respuesta generalizada a la primera pregunta: las obras sociales estatales son ineficaces, no dan respuestas a tiempo, no cumplen las coberturas, etc. La respuesta a la segunda pregunta, es decir, el cómo resolver los casos que se presentan ante el despacho del juez, sería consecuencia de la primera respuesta: lo más prudente es fallar contra la obra social.
Estas preguntas y respuestas no son exclusivamente rionegrinas. Se trata de un problema nacional, lo estudia continuamente la COSSPRA (Consejo de Obras Sociales Provinciales), que busca generar alternativas, puentes de comunicación y entendimiento mutuo con los Poderes Judiciales. Por supuesto, las respuestas simplificadas y generalizadas del párrafo anterior, tienen su parte de verdad. Pero los asuntos son bastante más complejos. Para empezar, siempre se deja fuera de la discusión del amparo a un actor principalísimo: el médico o el prestador. No se ve que los jueces los llamen al proceso y les pregunten, por ejemplo: “Sr. Profesional, ¿Por qué ha prescripto Ud. este nombre comercial en particular y no un medicamento genérico, como lo dice la Ley Nacional?, ¿si el otro medicamento es inútil, por qué no lo ha denunciado a la Administración Nacional de Tecnología Médica?, o ¿por qué dice Ud. que no puede utilizar esta prótesis?, ¿cómo es que su colega sí puede utilizarla en casos similares?, ¿cómo puede utilizarla Ud. mismo cuando el financiador no es la Obra Social, sino la empresa de seguros tal?
Por supuesto: lo que un juez debe resolver en la acción de amparo, es la vulneración de un derecho constitucional, particular o colectivo, en un proceso acotado y expedito que no admite indagaciones exhaustivas. Sin embargo, el problema objetivamente sigue sin resolverse: la respuesta judicial del 90% de los amparos, permite que el tercer actor (el profesional o la institución) no tenga ninguna responsabilidad en sus prescripciones o exigencia de pagos por fuera de los convenios o prestaciones convenidas. Ponemos un caso local, aunque el tema es válido a nivel nacional: al IPROSS se le presupuestan honorarios y gastos sanatoriales extra-cápita por las cirugías bariátricas, que sin embargo desde el 2009 forman parte del Programa Médico Obligatorio nacional (Res. MS 742/2009). Y debido a que el PMO es usualmente lo que contrata la obra social a los prestadores, la respuesta que debería dar el Juez, dentro del marco jurídico nacional es: “Señor Prestador, realice al paciente la intervención por la cual ya está cobrando y no presente más facturas de este tenor.”
Esta respuesta judicial debe ser estadísticamente nula o escasísima. Y ello se debe a que la discusión desde un principio está planteada en dos dimensiones. Ante el juez están: el paciente con el presupuesto que le hizo el prestador, y del otro lado, la obra social. ¿Y el prestador dónde está?
Con los medicamentos oncológicos la batalla es también bidimensional. Hay una ley de genéricos nacional (25.649), que como en la época de la Colonia, “se acata pero no se cumple”. También hay protocolos, vademécums, recomendaciones, dictámenes de Comités Científicos, etc., etc. Sin embargo, el aspecto económico de la prescripción de nombres comerciales jamás se examina bajo la lupa del Juez. Porque de otro modo, el magistrado podría preguntarse: ¿Cómo pudo ser que el profesional prestara a sus pacientes la medicación para comenzar el tratamiento, si esa medicación mensual vale decenas de miles de pesos?, ¿cuánto stock de esa medicación pueden tener esos profesionales para prestar?, ¿Los laboratorios se la regalan o se la prestan, y con qué fin lo hacen?
En este caso el tercer actor sigue estando fuera de escena. Y el paciente se encuentra en la peor de las situaciones. Ha comenzado un tratamiento, con una medicación que no sólo tiene la indicación de la monodroga, sino un nombre comercial determinado. Y el médico le ha dicho que “no le garantiza la efectividad del tratamiento con otra marca”. ¿Qué puede hacer el paciente en esa situación, y qué puede hacer el Juez?
Deben superarse las dos dimensiones de la discusión. Planilandia es el título de un cuento de Edwin Abbott: los habitantes del mundo bidimensional del relato sólo pueden ver puntos y rayas. Dentro de dicho mundo, las soluciones de los personajes son totalmente lógicas y coherentes, pero al carecer de la tercera dimensión, todo lo que se encuentre en ella escapará a su forma de plantearse los problemas.
La discusión entre las obras sociales y la Justicia, planteada bajo el dilema del “amparista contra el requerido”, no lleva a ningún lugar. Hay que añadirle una dimensión, hay que incorporar al prestador, hay que plantearle un lugar de responsabilidad profesional frente al paciente, la obra social y el Poder Judicial. También en el análisis jurídico es imprescindible una mayor especialización: la legislación de salud es complejísima y se actualiza día a día; los artículos de la Constitución y los Tratados, que se repiten en todos los fallos, dan un marco general, pero no pueden agotar la fundamentación jurídica de un problema específico. La materia es definitivamente más compleja: hay aspectos sociales, políticos y económicos implicados que merecen un escenario de discusión mayor, no lo abarca ese mundo de puntos y rayas, imaginado por el autor de Planilandia.
Por Cirilo Bustamante
Abogado
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