viernes, 3 de agosto de 2012

FALLO JUDICIAL ORDENANDO A PREPAGA A HACERSE CARGO DE LA INTERNACIÓN DEL ACTOR EN GERIÁTRICO


Partes: R. M. C. c/ CEMIC s/ sumarísimo

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 1-mar-2012

Cita: MJ-JU-M-73459-AR | MJJ73459 | MJJ73459

Se ordena a la empresa de medicina prepaga demandada hacerse cargo del total del valor de la internación del actor, quien sufre demencia senil, en un geriátrico, en tanto su médico tratante ha indicado dicho tratamiento.







   
Sumario:  


1.-Corresponde hacer lugar a la medida cautelar solicitada y condenar a la empresa de medicina prepaga a hacerse cargo del costo de internación del afiliado respecto a la que su médico tratante prescribió la urgente necesidad de la misma, debido a la demencia senil que padece, pues ello es obligatorio en virtud de la ley 24754 .

2.-La demandada no puede soslayar que la ley 24754 dispone que las entidades que prestan servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23660 , 23661 y 24455 , y sus respectivas reglamentaciones (art. 1 ).

3.-Les corresponde a empresas de medicina prepaga asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (art. 1 ley 24754), máxime cuando no debe olvidarse que si bien la actividad que asumen pueda representar determinados rasgos mercantiles en tanto ellas tienden a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas (arts. 3, Declaración Universal de Derechos Humanos; 4 y 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos y 42 y 75 inc. 22 de la Ley Fundamental) también adquieren un compromiso social con sus usuarios, que obsta a que puedan desconocer un contrato, o, como ocurre en el sub-lite, invocar sus cláusulas para apartarse de obligaciones impuestas por la ley.

4.-Si bien el apelante arguye que no se halla obligado a brindar la cobertura del 100 % de la internación de tercer nivel para el actor, lo cierto es que el Programa Médico Obligatorio establece un piso mínimo de prestaciones que las Obras Sociales deben garantizar, lo cual no constituye una limitación para los Agentes del Seguro de Salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir.

5.-En el caso, no debe perderse de vista las especiales características que presenta las diferentes patologías del actor, motivo por el cual, también es de recordar que este Tribunal ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto.

6.-El mantenimiento de la medida dictada por el señor juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por los médicos tratantes, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la CN.).
    Fallo:  
Buenos Aires, 1 de marzo de 2012.

VISTO: El recurso de apelación interpuesto y fundado a fs. 67/75, concedido a fs. 76, contra la resolución de fs. 48/48 vta., cuyo traslado fue contestado a fs. 88/91vta., y

CONSIDERANDO:

I. El señor Juez de primera instancia admitió la medida cautelar solicitada por el señor M. C. R., quien padece de "retraso madurativo / mental de carácter moderado por accidente obstétrico; disminución severa de la agudeza visual en ambos ojos por enfermedad retinal", y en consecuencia intimó a la demandada que cubriera el 100% del costo de internación de tercer nivel con atención médica permanente.

II. Contra dicha decisión se agravia la demandada con los siguientes fundamentos: a) no se encuentran acreditados los requisitos para el dictado de medidas cautelares; b) no resulta contractualmente obligada a brindar la prestación requerida; y por último c) la contracautela fijada resulta improcedente.

III. En primer lugar, se deben destacar las siguientes circunstancias que exhibe el caso, de acuerdo con las constancias obrantes hasta el momento en el expediente: 1) el señor M. C. R. tiene 70 años (v. fs. 3), es afiliado al plan médico de la demandada (v.fs.6), presenta retraso madurativo / mental de carácter moderado por accidente obstétrico; disminución severa de la agudeza visual en ambos ojos por enfermedad retinal (v. resumen de historia clínica de fs. 9 y certificado médico de fs. 33); 2) fue internado en forma particular y voluntaria por su familia en el mes de octubre de 2010 en el instituto "Villa Juncal", la cual se hizo cargo del costo total hasta el mes de octubre pasado en que fue dictada la resolución de fs. 48/48 vta.

IV. Así delimitada la cuestión, es de destacar que la finalidad de la medida decretada es responder prontamente a la necesidad terapéutica del señor R.quien no puede valerse por sus propios medios en virtud de la patología que presenta "retraso mental y pérdida absoluta de la visión" y que de acuerdo a las constancias obrantes en la causa cuenta con el certificado de discapacidad que obra agregado a fs. 7.

Bajo esas circunstancias, la demandada no puede soslayar que la ley 24.754 dispone que las entidades que prestan servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660 , 23.661 y 24.455 , y sus respectivas reglamentaciones (art. 1 ).

Al respecto la Corte Suprema de Justicia de la Nación, en los autos "Cambiaso Peres de Nealón, Celia María Ana y otros c/ Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas", C.595.XLI, del 28-8-2007 ha dicho que "les corresponde a las mencionadas empresas o entidades efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (art. 1 ley 24.754), máxime cuando no debe olvidarse que si bien la actividad que asumen pueda representar determinados rasgos mercantiles "en tanto ellas tienden a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas (arts. 3, Declaración Universal de Derechos Humanos; 4 y 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos y 42 y 75 inc.22 de la Ley Fundamental) también adquieren un compromiso social con sus usuarios", que obsta a que puedan desconocer un contrato, o, como ocurre en el sub-lite, invocar sus cláusulas para apartarse de obligaciones impuestas por la ley (doctrina de Fallos 324:677).

La Corte ha dicho, asimismo, que la ley 24.754 representa un instrumento al que recurre el derecho a fin de equilibrar la medicina y la economía...así como también que más allá de su constitución como empresas los entes de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental función social que está por encima de toda cuestión comercial ("Sartori"; Fallos: 328:4747 ).

Si bien el apelante arguye que no se halla obligado a brindar la cobertura del 100 % de la internación de tercer nivel para el señor R., lo cierto es que el Programa Médico Obligatorio establece un piso mínimo de prestaciones que las Obras Sociales deben garantizar, lo cual no constituye una limitación para los Agentes del Seguro de Salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir.

En estas circunstancias no debe perderse de vista las especiales características que presenta las diferentes patologías del actor, motivo por el cual, también es de recordar que este Tribunal ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (cfr. causas 6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99, 1056/99 del 16-12-99 y 9884/06 del 26-12-06; en ese sentido, ver Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág.48 y sus citas de la nota nº 13 y Podetti, "Tratado de las medidas cautelares", pág. 77, nº 19).

En este sentido, el mantenimiento de la medida dictada por el señor juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por los médicos tratantes, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C.Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).

V. Finalmente y en lo que respecta al agravio vinculado a la contracautela dispuesta, corresponde señalar que atento a la naturaleza y alcance de la medida ordenada, el Tribunal considera que las razones esgrimidas por la accionada no resultan suficientes para revocar la resolución apelada en ese aspecto, pues los argumentos invocados no logran convencer acerca de la necesidad de decretar una contracautela distinta a la juratoria.

VI. Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución apelada, con costas (art. 69 del Código Procesal).

La Dra. Medina no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

Guillermo Alberto Antelo.

Ricardo Gustavo Recondo.