EL SISTEMA ÚNICO DE REINTEGROS PARA LAS OBRAS SOCIALES NACIONALES (SISTEMA SUR)

Fuente: microjuris.com

Autor: Cortesi, María C. - Ver más Artículos del autor

Fecha: 5-may-2014

Cita: MJ-DOC-6688-AR | MJD6688

Sumario:

I. Hagamos un poco de historia reciente. II. El Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes. III. Conclusiones.

Doctrina:

Por María C. Cortesi (*) I. HAGAMOS UN POCO DE HISTORIA RECIENTE Hasta la creación del SUR, la ex Administración de Programas Especiales (APE) era la que distribuía y controlaba los fondos para las atenciones de alta complejidad brindadas por las obras sociales del sistema nacional del seguro de salud (Leyes 23.661 y 23.660 ) a sus beneficiarios. La APE se regía entonces por la Resolución MS 500/04 , que contenía el listado de patologías y tecnología cubiertas, primeramente bajo la modalidad de «subsidios» y luego bajo la de «reintegros». Las dificultades de entonces las constituían los procedimientos poco transparentes y el alto nivel de discrecionalidad en los expedientes que tramitaban los agentes del seguro de salud solicitando subsidios o reintegros, la mayoría bajo la modalidad de «vía de excepción», por patologías o tecnologías no contempladas en aquella resolución. En el año 2012 se decide poner fin a esas cuestiones y se crea el sistema SUR a fin de dar mayor transparencia al sistema, mediante el dictado de las resoluciones SSS 1200/12 y 1561/12 . Por medio de ellas se deroga la vía de excepción para el reintegro de costos por patologías especiales y se implanta el Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes para aquellas que no están contempladas en las normas. Ello teniendo en cuenta que la tecnología tiene un avance muy rápido en materia sanitaria y las normas que se dicten siempre vienen a la zaga de las mismas. La Resolución SSS 1561/12 también aprobó el listado de patologías por las cuales los agentes del seguro de salud podrán solicitar reintegros por prestaciones brindadas, el listado de patologías por las cuales podrán solicitar reintegros por medicamentos vinculados a ellas y los valores máximos a reintegrar por medicamentos. II.EL SISTEMA DE TUTELAJE DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS EMERGENTES La Resolución SSS 1561/12 se dicta con la finalidad de modificar la SSS 1200/12 y termina incorporando a esta última en uno de sus anexos. Establece como Tecnologías Sanitarias Emergentes las prácticas detalladas en su Anexo I y, a los fines de velar por la adecuada utilización de las innovaciones sanitarias, incorpora el Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes, el que ya había sido creado por Resolución MS 1747/05 , modificatoria de la Resolución MS 201/02 (PMO), la que incorpora al Anexo III de esta última el efalizumab para el tratamiento de la psoriasis. Sostiene la Resolución MS 1747/05 en su parte pertinente que la condición para dicha incorporación es que: «Deberá efectivizarse previamente la inscripción del beneficiario solicitante a un sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes a implementar en la Superintendencia de Servicios de Salud, el cual permita llevar adecuado registro de la evolución de los beneficiarios que sean receptores de esta Tecnología en el marco de su proceso diagnóstico-terapéutico así como de los prestadores que soliciten y ejecuten la indicación». Posteriormente, la Resolución SSS 621/06 estableció: «Art. 1 -Dispónese la implementación del SISTEMA DE TUTELAJE DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS EMERGENTES, de conformidad con lo previsto en el artículo 1º, último párrafo, de la Resolución Nº 1747/05 del Ministerio de Salud y Ambiente (hoy Ministerio de Salud), en el ámbito de la Gerencia de Gestión Estratégica de esta Superintendencia de Servicios de Salud. »Art.2 - La Gerencia de Gestión Estratégica será la encargada de implementar el registro de la información exigida por la norma citada precedentemente». Este sistema de tutelaje constituye, entonces, la etapa previa para la inscripción de tecnologías sujetas a reintegros de la seguridad social; cabe aclarar que no modifica el programa médico obligatorio (PMO) ni tampoco asegura que el reintegro se produzca; dependerá de la eficacia y seguridad de la nueva tecnología en estudio. Dispone la norma que las solicitudes de apoyo financiero se realizarán sobre la base de prestaciones médicas efectivamente pagadas por las obras sociales en la atención de sus beneficiarios y detalla en forma exhaustiva todo el procedimiento para autorizar dichos reintegros. Establece entre los requisitos que los prestadores se encuentren inscriptos en el Registro de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud. Los plazos para las presentaciones se establecen en doce meses a contar desde el último mes de prestación. Para casi todos los casos se requiere adjuntar resumen de la HC, consentimiento informado, diagnóstico, antecedentes de la enfermedad, detalle completo del tratamiento, estado actual, complicaciones y comorbilidades, fundamentación médica del uso del medicamento por el cual se pide el reintegro, el tiempo del tratamiento previsto, epicrisis, etc., además de la documentación comercial (recibo, remito, factura). En todos los casos, la Superintendencia de Servicios de Salud se reserva el derecho de efectuar una auditoría en terreno a fin de corroborar y evaluar las prestaciones efectuadas. Este sistema permite poder llevar un registro de la evolución de los pacientes recipiendarios de las nuevas tecnologías en el marco de su proceso diagnóstico-terapéutico, en relación a las incorporadas o que a futuro se incorporen y se presenten dudas en cuanto a su eficacia y seguridad. El mismo posee puntos de coincidencias con los acuerdos de riesgo compartido adoptados en varios países de Europa y con la Evaluación de Tecnologías Sanitarias, estando ambos métodos destinados a determinar el grado de seguridad en materia de innovaciones.El término «acuerdo de riesgo compartido» implica que el pago final que se realiza por los productos de innovación tecnológica obedece a una serie de objetivos fijados en el acuerdo, que dependen o de resultados en salud (el precio se ajusta sobre la base del resultado seleccionando una cohorte de pacientes durante un período de tiempo determinado) o bien de resultados financieros (a mayor número de unidades vendidas, el precio disminuye). Se trata de contratos donde se regulan las incertidumbres de las nuevas tecnologías y se comparten los riesgos entre los distintos agentes del sistema. La Evaluación de Tecnologías Sanitarias constituye un proceso de análisis e investigación dirigido a estimar el valor y la contribución de cada tecnología sanitaria en la mejora de la salud, teniendo en cuenta su impacto social y económico. Procura sintetizar la evidencia científica existente para poder disminuir su nivel de incertidumbre. En todos estos casos, lo que se busca es poder determinar el grado de eficacia, seguridad y efectividad de una nueva tecnología, frente a la falta de información suficiente que respalde su utilización, y el fundamento lo encontramos en las vías cada vez más rápidas de introducción de las nuevas tecnologías («fast-track»), en sus costos elevados, en que no hay tiempo suficiente para el análisis, pero fundamentalmente en que están en juego la seguridad y la vida de los pacientes. Los criterios de inclusión para el tutelaje son: - tecnologías de reciente aparición - falta de evidencia científica - dudas respecto a la seguridad - medicamentos de uso compasivo - medicamentos oncológicos de segunda o tercera línea de tratamiento - medicamentos para enfermedades poco frecuentes (Ley 26.689 ). El resultado del tutelaje de una tecnología implica la elaboración de un informe en el que se vuelcan los datos recolectados de la suma de casos individuales, generando conclusiones y recomendaciones.Para el mismo se evalúa la efectividad de la tecnología o de otras tecnologías existentes y las repercusiones de su introducción en cuanto a los aspectos económicos y su utilización. III. CONCLUSIONES En un contexto de recursos limitados y de necesidades ilimitadas como se da en el ámbito de la salud, poder identificar rápidamente y en forma adecuada aquellas tecnologías seguras, eficaces y de calidad es la clave para hacer efectiva la seguridad del paciente y, a la vez, reducir el índice de litigiosidad. Frente a la rápida incorporación de nuevas tecnologías al mercado, muchas de ellas sin pruebas suficientes de eficacia y seguridad, se hacía indispensable la adopción de este tipo de medidas que, además de contribuir a efectivizar su uso racional, constituyen una herramienta eficaz para lograr la transparencia en un ámbito en donde la vida y la salud de las personas son los principales derechos en juego. ---------- (*) Abogada, especialista en Derecho Sanitario. Directora del Instituto de Derecho Sanitario del CPACF. Presidenta de la Comisión de Derecho Sanitario de la Asociación de Abogados de Buenos Aires. Presidenta de Fundaleis (Fundación Altos Estudios e Investigación en Salud). Integrante del Comité Directivo de la Red Iberoamericana de Derecho Sanitario. Asesora legal en la Superintendencia de Servicios de Salud.