lunes, 14 de julio de 2014

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS QUIRÚRGICOS. CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA LIGADURA DE LAS TROMPAS DE FALOPIO

Fuente: microjuris.com
Autor: Cortesi, María C. - Della Mora, Marcelo - Mastromarino, Mauro
Fecha: 14-jul-2014
Cita: MJ-DOC-6790-AR | MJD6790
Producto: SYD
Sumario: I. Introducción. II. Ligadura tubaria. III. Acerca del consentimiento informado. IV.
Conclusión.
Por María C. Cortesi (*), Mauro Mastromarino (**) y Marcelo Della Mora (***)

RESUMEN
La ligadura de las trompas de Falopio, también llamada ligadura tubaria, es un método anticonceptivo
quirúrgico que consiste en la oclusión bilateral de las trompas de Falopio con el fin de impedir la unión de las células germinales. Generalmente se utiliza para evitar el embarazo en forma permanente. Una mujer sana puede elegir libremente este método anticonceptivo luego de una adecuada consejería en salud sexual y reproductiva. También puede indicarse médicamente ante situaciones que desaconsejan la posibilidad de procreación, como algunas enfermedades clínicas o psiquiátricas, anomalías genéticas o posibles complicaciones obstétricas. El marco legal que incluye la realización de la LT es la Ley nacional 26.130 de anticoncepción quirúrgica. En el presente trabajo se describen algunos procedimientos quirúrgicos de la LT, los aspectos biopsicoafectivos en torno a la consejería en SSR y las principales características del consentimiento y el asentimiento en el marco de la Ley 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable y de la Ley 26.529 sobre los Derechos del Paciente.


I. INTRODUCCIÓN
La población adolescente constituye un grupo etario actualmente considerado crítico desde el punto de vista de la salud pública, ya que a los cambios bióticos y psicológicos propios de la edad se suman las rápidas transformaciones que se están produciendo en las estructuras sociales y familiares
determinando, hoy más que nunca, conductas de riesgo creciente.Al mismo tiempo, se ha producido un alargamiento del período adolescente, debido a fenómenos como la pubertad precoz, la disminución de la edad de la menarca, el desplazamiento de las uniones civiles hacia edades más avanzadas, la inserción laboral más tardía y otros factores (Urribarri, 1999; Aryan & Moguillansky, 2010; Di Segni Obiols, 2010; Rodríguez, 2008 y 2011; Janin, 2012; Schwartz & Della Mora, 2013).
Los esfuerzos que se han realizado en materia de salud sexual y procreación responsable (1) para
promover el uso de métodos anticonceptivos (en adelante «MAC») se fundamentan en la noción de que las tasas de fecundidad (2) se pueden reducir si se difunde más información al respecto y se facilita un mayor acceso a los servicios de planificación familiar.
Los profesionales de la salud que mantenemos contacto diario con adolescentes sabemos que la
iniciación temprana de las relaciones sexuales (en adelante «RS») no se acompaña, habitualmente, de
cuidados anticonceptivos, por lo que el embarazo no deseado, la maternidad precoz o la práctica del
aborto, a las que además se agrega el riesgo de adquirir infecciones de transmisión sexual (en adelante «ITS») (3) son realidades que la población adolescente debe afrontar (Della Mora, 2005, 2013;Fridman, 2007; MSAL, 2012). Aún hay mucho por hacer en relación con la salud sexual y reproductiva(en adelante «SSR») de las nuevas generaciones, en el marco de la Ley 25.673 de Salud Sexual y Procreación Responsable. El mayor riesgo no parece ser causado por las especiales condiciones fisiológicas, sino más bien por las variables psicológicas y socioculturales.

II. LIGADURA TUBARIA
La ligadura de las trompas de Falopio, también llamada ligadura tubaria (en adelante «LT»), es un
MAC quirúrgico que consiste en la oclusión bilateral de las trompas de Falopio con el fin de impedir la unión de las células germinales. Generalmente se utiliza para evitar el embarazo en forma
permanente.Las trompas de Falopio pertenecen a los genitales internos femeninos, son dos conductos
que comunican el útero con los ovarios, y son parte del camino que tienen que recorrer tanto el
espermatozoide como el ovocito para encontrarse y al unirse formar una nueva vida.
Si este camino se encuentra anulado, se impedirá la reunión y posterior unión de las células fértiles
femeninas y masculinas.
En el año 1823 el Dr. Blundell sugiere la salpingoligadura para la esterilización ante la Medical Society of London. El Dr. Porro realizó, en 1876, una cesárea con la intención secundaria de ligar las trompas uterinas, es decir, sin un motivo obstétrico que la indique. El Dr. Dührsen, por su parte, realizó en 1895 la salpingoligadura vía colpotomía, es decir, desde la vía vaginal, al contrario del abordaje abdominal que se utilizaba habitualmente. En 1930 se agregan nuevas técnicas de salpingoligaduras menos cruentas y más fáciles de realizar. Pero es en el año 1936 cuando se realizó la primera LT por vía laparoscópica, que se masificaría recién en el año 1960, puntapié inicial de la ligadura que se practica más frecuentemente en la actualidad.
En el año 2002 se aprobaron los microimplantes denominados Essure para esterilización tubaria por vía video-histeroscópica.
En cuanto a los tipos de procedimientos, pueden diferenciarse tres grandes grupos:
1. Cirugía a cielo abierto o convencional: Durante la misma se realiza una incisión abdominal de
aproximadamente 4 a 6 centímetros, que puede ser en forma vertical inframubilical u horizontal
suprapúbica, al llegar al interior del abdomen y visualizar las trompas uterinas, se actúa sobre ellas con diferentes métodos de interrupción de su función: a. nudos y posterior corte; b. electrocoagulación; c.anillos de silicona que actúan por compresión; y d. salpinguectomia parcial (resección de un sector de las trompas).
2. Cirugía por video-laparoscopía:Es una cirugía por la cual se insufla desde una incisión en el ombligo dióxido de carbono (CO2), esto permite crear un espacio libre dentro del abdomen y colocar una óptica conectada a una cámara y esta a un monitor, pudiendo efectuar la cirugía observando -vía monitor- y colocando una o dos pequeñas pinzas aledañas de cinco milímetros de diámetro cada una,
individualizando las trompas uterinas y actuando sobre ellas con diferentes métodos: a.
electrocoagulación y posterior corte; b. nudos y posterior corte tubario; y c. lazo tubario actuando por
compresión. En esta cirugía la recuperación posoperatoria es mejor y más rápida que en la cirugía
convencional, aproximadamente 12 horas para el alta médica, por lo tanto, se reducen mucho los costos institucionales y se favorece el bienestar de la paciente.
3. Video-histeroscopía: Este es el único procedimiento que se puede realizar en consultorio y en forma ambulatoria, ya que tanto la cirugía convencional como la video-laparoscopía requieren de anestesia general. La esterilización tubaria por video-histeroscopía consiste en un dispositivo espiralado compuesto de una combinación de poliéster, titanio y níquel, que mide cuatro centímetros de longitud y
0,8 milímetros de grosor, y son similares a los dispositivos utilizados en las arterias coronarias, son
flexibles y se colocan de forma permanente. Se introducen con el video-histeroscopio en el útero y se
coloca uno en cada orificio tubario ocupando el interior de cada trompa uterina, el procedimiento dura de 10 a 20 minutos. Luego el mismo organismo comienza a producir una oclusión por fibrosis
intratubaria que es completa hacia los 90 días, esterilizando a la paciente de forma permanente.
En los diferentes procedimientos de esterilización tubaria se logra una eficacia que varía del 99 al
99,5%, los embarazos que ocurrieron fueron posiblemente a la formación de una fístula o neoconducto producido probablemente por isquemia o necrosis tubaria.Luego de la esterilización tubaria, puede suceder que la paciente se arrepienta por múltiples motivos y desee reconstruir sus trompas, esto se puede realizar con cirugía a cielo abierto o por video-laparoscopía, pero la tasa de embarazo por vía natural de estas pacientes es bajo y va del 20 al 60%, por otro lado, aumenta con esta reconstrucción la incidencia de embarazos ectópicos, es decir, fuera de lugar (en trompa, ovario, abdomen), con la complicación correspondiente.

III. ACERCA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
La Ley 26.130 (4) autoriza las intervenciones de contraconcepción quirúrgica (ligadura de trompas en
la mujer y vasectomía en el hombre) como método que debe ser provisto por todos los subsistemas de
salud (5) a las personas capaces y mayores de edad, previo otorgamiento del consentimiento informado(en adelante «CI»). No se exige el consentimiento del cónyuge o del conviviente; tampoco se requiere autorización judicial, en tanto y en cuanto comporta una voluntad debidamente informada, producto del derecho a la autodeterminación y a la elección del proyecto de vida individual, ya que la decisión de limitar la procreación y la elección del método para hacerlo constituyen derechos personalísimos comprendidos en el art. 19 de la Constitución nacional. Se trata de conductas autorreferentes, que no comprometen a terceros.
El derecho a la planificación familiar le es reconocido a la mujer por el art. 12.1 de la Convención
sobre la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer. La autorización judicial solo debe ser
requerida en caso de personas declaradas judicialmente incapaces por padecimiento de salud mental, la que debe ser solicitada por sus representantes legales.
Del juego del art. 5 de la Ley 26.529, (6) que legisla sobre los derechos de los pacientes en su relación con los profesionales e instituciones de la salud, y del art.5 de su Decreto Reglamentario PEN 1089/12, se desprende que el CI es un proceso cuya materialización consiste en la declaración de voluntad a través de la cual, luego de haber considerado las circunstancias de autonomía, evaluada la competencia y la comprensión de la información suministrada referida al diagnóstico terapéutico y/o quirúrgico, la paciente o los autorizados legalmente otorgan o no su consentimiento, para la ejecución del procedimiento propuesto. Los requisitos exigidos entonces para poder someterse a este tipo de intervenciones son: ser mayor de 18 años y ser capaz para decidir. En caso de mujeres mayores de edad, per o con declaración judicial de incapacidad, debe hacerlo el curador, pero siempre que en la sentencia se haya limitado a la persona para este tipo de actos. Ello teniendo en cuenta la Ley de Salud Mental se enrola en el principio de las capacidades progresivas, por lo que el juez debe determinar en sus sentencias «qué puede y qué no puede hacer por sí misma cada persona declarada incapaz». Nuestra jurisprudencia ha desestimado el pedido de autorización para la ligadura de trompas de una persona declarada inhábil, ya que por el alcance de la sentencia de inhabilidad la persona era considerada capaz de hecho para realizar todos los actos de su vida a excepción de los de disposición. Así se señaló que:
«Los jueces no pueden declarar otras incapacidades que las establecidas taxativamente por la ley ya que no existen incapacidades cuando la ley expresamente no las sanciona, resultando improcedente llegar a ellas por vía de interpretación analógica, por cuanto las disposiciones tendientes a limitar la capacidad jurídica de las personas deben interpretarse restrictivamente, toda vez que en el fondo afectan derechos de la personalidad, entre ellos el de la libertad» "G. N. T. y C. A. E.s/ autorización", CNCiv, Sala J, 15/5/2011.
El CI siempre debe ser previo a la intervención y para los casos de contraconcepción quirúrgica debe
hacerse por escrito, conforme surge del art. 7 de la Ley 26.529. Consiste fundamentalmente en una
explicación taxativa y pausada por parte del profesional de los procedimientos a llevar a cabo en el
cuerpo de la paciente y debe estar redactado en forma clara y precisa, con términos que esta o quien
deba dar el asentimiento por ella puedan comprender el procedimiento propuesto, los métodos
alternativos y los riesgos y beneficios de cada uno de ellos; omitiendo palabras que puedan ser
malinterpretadas. Además de volcarlo por escrito, debe firmarlo la paciente, o en caso de incapacidad
para este acto de esta, declarada judicialmente o de falta de competencia, deben hacerlo las personas
que ejerzan su representación. También debe firmarlo el profesional y siempre agregarse a la historia
clínica (en adelante «HC»). Si la paciente mayor de edad y capaz no pudiere o no supiere firmar, se
debe documentar esta circunstancia en la HC y requerir la firma de dos testigos. La revocación al CI
debe hacerse también por escrito asentando en la HC la fecha, sus alcances, el detalle de los riesgos que le fueron informados a la paciente y que pudieran causar la revocación y ser rubricado esta y por el profesional. (7)
Cabe hacer notar que el CI no debe ser visto como un simple formulario escrito o un documento
administrativo que releva al profesional de responsabilidad y otorga a los pacientes adecuada
información, sino que forma parte de la lex artis; es un proceso que se inicia con la primera consulta y culmina con la firma aceptando o rechazando el procedimiento propuesto. En tal sentido nuestra
jurisprudencia ha expresado que:«Deben responder por los daños ocasionados los médicos que
practicaron una cirugía esterilizadora reversible -ligadura tubaria- sin el consentimiento informado de
la paciente, quien había ingresado al nosocomio solamente para que se le realizara una cesárea, pues
aun cuando lo hubieran realizado en procura de prevenir futuros daños de la actora, su obrar resultó
ilícito al violar la autonomía de disposición que cada persona tiene sobre su cuerpo». Del voto del Dr.
LOUSTAUNAU - mayoría, "M. C. c/ Clínica Pueyrredón y otros s/ daños y perjuicios", CApelCC Mardel Plata, Sala II, 26/12/2007;
«Pero, aun cuando se debe tener en cuenta que siempre existe peligro frente a una intervención
quirúrgica y que no es posible sobrecargar al paciente, asustado o ansioso por la situación, la
aceptación de riesgos por parte de este no importa un "bill" de indemnidad para el médico ya que no
exonera su responsabilidad por negligencia, ni puede considerarse como una autorización de someter al paciente a prácticas injustificadas» "A. G. N. c/ G. P. M. s/ daños y perjuicios", CNC, Sala L,
25/7/2008.
IV. CONCLUSIÓN
Estudios futuros deberían superar el mero conocimiento de los MAC e indagar mejor acerca de si
conocen todas las posibilidades de métodos contraceptivos y de cuidado de la salud, si los usan
correctamente, si lo hacen sistemáticamente y si la frecuencia de uso es óptima en relación con los
requerimientos de MAC específicos.En otros términos, hacer más hincapié en el cómo y no solo en la
identificación de los MAC ya que la sexualidad no se agota en los aspectos técnicos o científicos ni
siquiera en las consideraciones psicológicas o sociológicas, solo adquiere coherencia cuando se halla
subordinada a los aspectos antropológicos y axiológicos más profundos que permiten la consolidación de valores personales.
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(1) Para establecer aquello que se considera como del campo de la salud reproductiva, se tomó la
definición producida durante la VIII Conferencia de Población y Desarrollo del Cairo de 1994, tal
como lo expresa en el párr. 7.2: «La salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental
y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la
capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para
decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. Esta última condición lleva implícito el
derecho del hombre y la mujer a obtener información y de planificación de la familia de su elección, así como a otros métodos para la regulación de la fecundidad que no estén legalmente prohibidos, y acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y den a las parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos. En consonancia con esta definición de salud reproductiva, la atención de la salud reproductiva se define como el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivo al evitar y resolver los problemas relacionados con la salud reproductiva.Incluye también la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atención en materia de reproducción y de enfermedades de transmisión sexual».
(2) La tasa de fecundidad adolescente de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires para el año 2010 es de 5,1% (Total mujeres de 14 a 19 años N = 106.727; Total de hijos e hijas nacidos vivos de mujeres de 14 a 19 años N = 5.493). El promedio de hijos por mujer de 14 años es de 0,02 y el promedio de hijos por mujer de 15 a 19 años es de 0,06. Fuente: Elaboración propia sobre la base de datos de la Dirección General de Estadística y Censos (GCBA) y el Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda.
(3) La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que la expresión «enfermedad de
transmisión sexual» (ETS) se sustituya por «infección de transmisión sexual». Se adoptó la expresión
«infecciones de transmisión sexual» (ITS) porque incorpora mejor las infecciones asintomáticas.
Además, gran número de sociedades y publicaciones científicas han adoptado esta expresión.
(4) Sancionada el 9/8/2006. Promulgada el 28/8/2006. BO 29/8/2006.
(5) El sistema sanitario argentino se encuentra fragmentado en tres grandes subsistemas: público, obras sociales y privado.
(6) Sancionada el 21/10/2009. Promulgada de hecho el 19/11/2009. BO 20/11/2009.
(7) DENK, Viviana y CORTESI, María C., Derecho sanitario y régimen jurídico del medicamento,
Visión Jurídica, 2013, pp. 40-48.
(*) Abogada, especialista en Derecho Sanitario. Directora del Instituto de Derecho Sanitario del
CPACF. Presidenta de la Comisión de Derecho Sanitario de la Asociación de Abogados de Buenos
Aires. Presidenta de Fundaleis (Fundación Altos Estudios e Investigación en Salud). Integrante del
Comité Directivo de la Red Iberoamericana de Derecho Sanitario. Asesora legal en la Superintendencia de Servicios de Salud.
(**) Psicólogo, Epidemiólogo, UBA. Especialista en Salud Pública. Miembro de la FESEA
(Federación Sexológica Argentina). Coordinador del curso anual de actualización profesional Salud
Sexual y Reproductiva Infanto Juvenil: un Desafío para la Interdisciplina, Servicio de Ginecología del Policlínico Municipal Santamarina, Monte Grande, provincia de Buenos Aires.
(***) Médico, UBA. Especialista en Ginecología. Médico de planta, Servicio de Ginecología y
Obstetricia del Policlínico Municipal Santamarina, Monte Grande, Provincia de Buenos Aires.
N. de los A.: Versión corregida y aumentada del trabajo homónimo presentado en el II Congreso
Mundial de la Confederación de Adolescencia y Juventud de Iberoamérica y el Caribe (CODAJIC),
octubre de 2013.