miércoles, 2 de noviembre de 2011

FALLO: B., D. c. Galeno Argentina División Plata s/sumarisimo

— Buenos Aires, agosto 16 de 2011.
Visto: el recurso de apelación interpuesto a fs. 269 y fundado a fs. 275/279, contra la sentencia de fs. 261/263 vta.;
Y Considerando:

1. Que el juez hizo lugar a la presente acción en los siguientes términos: “ordénase a la demandada otorgar cobertura integral -100%- respecto de las prestaciones reclamadas, las que deberán ser brindadas mediante prestadores propios o contratados por la demandada o, en el caso de no contar con ello, las mismas serán prestadas por los profesionales propuestos por la parte actora…” (punto 1 de la parte dispositiva de la sentencia de fs. 261/263 vta.). Los actores solicitaron la cobertura para D. de psicopedagogía en abordaje grupal, hidroterapia, transporte especial ida y vuelta desde el hogar familiar hacia los centros de rehabilitación y centro educativo.
De esto se agravia el accionante por cuanto sostiene que “no ha de perderse de vista que el motivo que generó el inicio del presente reclamo era la continuidad de los tratamientos con los profesionales que asisten al niño desde hace varios años, logrando importantes logros en su tratamiento” y que “la sentencia recurrida indica un cambio en la modalidad prestacional del tratamiento que se brinda actualmente al niño, sin tomar en consideración los perjuicios que ocasionaría en el tratamiento en curso con las modificaciones que se realicen a consecuencia del dictado de la sentencia que modifica la medida cautelar dictada …” (punto II, quinto y décimo párrafos, respectivamente, del memorial).
2. Que, ante todo, cabe puntualizar que en la ley 24.901 se instituyó “un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos” (art. 1°); y se estableció, además, que las obras sociales tienen a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en ella que necesiten sus afiliados con discapacidad, mediante servicios propios o contratados, los que serán evaluados previamente de acuerdo a los criterios definidos y preestablecidos en la reglamentación (arts. 2 y 6 de la ley 24.901).
Ahora bien, el acceso de las personas discapacitadas a las acciones de evaluación y orientación individual, familiar y grupal -y, en general, a todas aquellas acciones que favorezcan su integración social y su inserción en el sistema de prestaciones básicas- se lleva a cabo “por medio de equipos interdisciplinarios capacitados a tales efectos” (art. 11 de la ley 24.901).
En otras palabras, las necesidades y requerimientos de una persona con discapacidad, en lo que se refiere al contenido de la cobertura a recibir, deben ser necesariamente determinados a través de la intervención de un equipo interdisciplinario que efectúe la evaluación y orientación correspondientes (arts. 11 y 12 de la ley 24.901).
Siguiendo esta línea de ideas, se prevé que los entes que prestan cobertura social deben reconocer la atención de las personas discapacitadas “a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así lo determine las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el art. 11" (art. 39, inc. ‘a’, de la ley 24.901).
3. Que, a esta altura, es dable señalar que la función específica -y obligación principal- de la obra social consiste en brindar una prestación médica integral y óptima, para lo cual cuenta con medios económicos que administra a fin de organizar adecuadamente dicha función; en esto se debe contemplar -en lo que aquí interesa- la aptitud de los medios empleados y toda la infraestructura del servicio médico; estos aspectos, por cierto, cabe apreciarlos con sentido dinámico, en su compleja interacción, enderezada a resguardar la vida y la salud de los afiliados (conf. dictamen del Procurador General de la Nación en la causa “González Oronó de Leguizamón, Norma M. c. Federación de Trabajadores Jaboneros y Afines”, que la Corte Suprema hizo suyo en fallo del 29 de marzo de 1984).
Sobre esta base, conclúyese en que es obligación ineludible de la demandada notificar concretamente a la peticionara que para obtener el reconocimiento de la cobertura requerida deben ser previamente cumplimentadas, “por medio de equipos interdisciplinarios capacitados a tales efectos, [las] acciones de evaluación y orientación individual, familiar y grupal” (arts. 11 y 39 de la ley 24.901).
4. Que, en el caso, se estima que la respuesta brindada por Galeno Argentina SA al pedido expreso de la madre del menor (ver constancias de fs. 30 y fs. 114) no cumple satisfactoriamente dicha obligación, dado que sus términos no tienen la claridad suficiente a fin de lograr una comunicación efectiva del mensaje y, de ese modo, lograr una comprensión diáfana por parte de la peticionaria.
De esto se sigue que la recepción de la cartilla de prestadores por los padres de D. B., más allá de las especificaciones allí incluidas, es una circunstancia inocua para mantener lo decidido por el magistrado de la anterior instancia, teniendo en cuenta que el adecuado funcionamiento del sistema (art. 1 de la ley 24.901) no se cumple con la mera yuxtaposición de los agentes y los medios ofrecidos por la obra social, con su presencia pasiva o su uso meramente potencial, sino que resulta imprescindible además que todos ellos se articulen activamente en cada momento y con relación a cada paciente (conf. dictamen del Procurador General de la Nación en la causa citada).
En este sentido, importa añadir que la información que de forma directa o indirecta, pero siempre de manera cierta y objetiva, ha de llegar a los consumidores y usuarios debe ser eficaz, en cuanto ha de ser útil para el mejor aprovechamiento de la cosa o servicio y para la salud y seguridad de los consumidores y usuarios (conf. Navarro Munera, en Bercovitz Rodríguez Cano-Salas Hernández [coords.], “Comentarios a la ley general para la defensa de los consumidores y usuarios”, p. 91 -citado por Farina, Juan M., “Defensa del consumidor y del usuario. Comentario exegético de la ley 24.240 y del decreto reglamentario 1798/94", 3a ed. act. y ampl., p. 154-).
Se debe tender, en definitiva, a que el consumidor o usuario logre una formación plena que le permita “adoptar una decisión acertada, acorde a sus necesidades y posibilidades económicas, no sólo en el momento de la compra o adquisición de bienes y servicios, sino antes, durante y en su posterior utilización” (Farina, Juan M., obra citada, p. 612).
Al respecto, no está de más recordar que “la formación del consumidor debe tender a hacerle conocer, comprender y adquirir habilidades para ayudarlo a evaluar las alternativas y emplear sus recursos en forma eficiente” (art. 61, inc. ‘a’, de la ley 24.240).
Por otra parte, si alguna duda pudiera caber sobre el tema, se debe optar por la interpretación más favorable para el consumidor o usuario (art. 3 de la ley 24.240); pauta que alcanza tanto a la interpretación de la ley como del contrato (conf. Alterini, Atilio A. y López Cabana, Roberto M., “Regulación aplicable a los contratos atípicos”, punto 7, primer párrafo, DJ, 1996-2-685), ya que a esta altura de la evolución legislativa, doctrinal y jurisprudencial, no cabe hesitación acerca de que en materia de interpretación contractual y de acuerdo con lo prescripto por el art. 1198 del Código Civil, en caso de duda debe optarse por privilegiar a la parte más débil (conf. Galdós, Jorge Mario, “El principio favor debilis en materia contractual. Algunas aproximaciones”, punto III -y sus citas-, LA LEY, 1997-D, 1112). Para ello, la protección comprende la duda en la apreciación de los hechos como del derecho, puesto que ante la ausencia de certeza debe formularse el encuadre normativo que favorece al más vulnerable (esta sala, causa 1.079/99 del 12.10.99).
Este principio también fue recibido en el Proyecto de Código Civil de la República Argentina unificado con el Código de Comercio -1998- (ver Fundamentos, n° 160, segundo párrafo in fine, p. 56/57).
Con esto va dicho que el agravio expresado sobre el tema resulta atendible.
5. Que, en tales condiciones, toda vez que se encuentran fuera de discusión en autos (ver punto 1, segundo párrafo, de los ‘considerandos’ de la sentencia de fs. 261/263 vta.) las necesidades terapéuticas de D., de 12 años y discapacitado -padece trastorno generalizado del desarrollo (ver copia de certificado de fs. 1)- y que él tiene derecho “al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud” (art. 24, inc. 1, de la Convención sobre los Derechos del Niño), conclúyese en que el recurso interpuesto debe prosperar.
Por ello, oído el Fiscal General, se resuelve: revocar la sentencia apelada en lo que fue materia de agravio (es decir, en cuanto se ordena que las prestaciones reclamadas “deberán ser brindadas por prestadores propios o contratados por la demandada”); con costas (arts. 68 y 69 del Código Procesal). Regístrese, notifíquese y devuélvase. — Alfredo Gusman. — Ricardo Guarinoni. — Santiago Kiernan.