lunes, 14 de noviembre de 2011

PREPAGAS: VENCIDO EL PLAZO Y SIN REGLAMENTACIÓN DE LA NUEVA LEY ANTICIPAN MÁS JUICIOS DE AFILIADOS

Ya se venció el plazo de 120 días hábiles que tenía el Gobierno para hacer operativos varios puntos de la norma, tales como el aumento de las cuotas y la afiliación de personas que tienen enfermedades preexistentes. Las firmas se defienden y argumentan que no está vigente. Qué dicen los tribunales

Por Sebastian Albornos MailiProfesional.com
Prepagas: vencido el plazo y sin reglamentación de la nueva ley anticipan más juicios de afiliados
Hace poco se venció el plazo de 120 días que tenía el Ministerio de Salud para reglamentar la Ley 26.682, sancionada en mayo, que regula a las empresas de medicina prepaga.

Si bien, de acuerdo a varios especialistas y fallos judiciales, la ley está vigente, hay varios artículos que necesitan la intervención estatal para tener plena operatividad y evitar que los reclamos terminen en los tribunales.

Los expertos y empresarios del sector, consultados por iProfesional.com, dejaron en evidencia que aún hay muchos puntos por resolver y definir concretamente a través de la reglamentación.

Principalmente, destacaron como los más controvertidos los referidos a:
  • El tratamiento de los casos de afiliados con enfermedades preexistentes.
  • La consideración de la edad, a los efectos de acceder y usar la cobertura de salud, como así también a los fines de definir cuánto corresponde pagar.
  • La posibilidad de aplicar aumentos de cuotas.

La falta de reglamentación hace que varias compañías consideren que la ley no está aplicable y rechacen los pedidos de afiliación por enfermedades preexistentes, consideren a la edad del afiliado para brindarle el servicio o incrementen el valor de la prestación.

En este contexto, la reciente noticia sobre el aumento de las cuotas generó preocupación entre los usuarios. De hecho, varias compañías comenzaron a informarle a sus afiliados que aquellas se verán incrementadas en las próximas facturas.

Actualmente, el 75% del mercado se encuentra repartido entre sólo 5 empresas. En total, el sistema privado otorga cobertura a más de 4,5 millones de beneficiarios.
Sin embargo, el aumento -de manera directa- afectará a 2 millones de personas ya que el resto adhirió a la prepaga a través de una obra social sindical que se encarga de transferir las contribuciones y aportes que se ajustan automáticamente por salarios.

"La demora en la reglamentación no condice con el discurso del Gobierno de controlar a las prepagas. Por eso, vamos a presentar una denuncia contra el Ejecutivo por este tema", indicó el senador radical José Cano, presidente de la comisión de Salud.

De todas maneras, está claro que las personas que se afilien a una empresa de medicina privada y tengan una enfermedad preexistente o ya hayan cumplido 65 años deberán pagar una cuota mayor que el resto, calculada en base a la patología o a la edad. En este punto resta estipular cómo se determinarán.

El problema es que cualquier vacío normativo o su falta de reglamentación genera de por sí una mayor judicialización de estos puntos controvertidos.
Los reclamos ante la JusticiaEn estos días se están dando a conocer diversos fallos en los cuales la Justicia comienza a hacer lugar a los planteos de los usuarios a través de medidas cautelares por pedidos que podrían solucionarse si existiese la reglamentación.

Por ejemplo, la Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza le ordenó a la empresa de medicina prepaga OSDE que le otorgue cobertura completa de salud a una embarazada que estaba tramitando su afiliación y, además, le prohibió que aplique el período de carencia que habría impedido cubrir los costos del parto y los de los períodos pre y posnatal.

Además, la Cámara de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo de La Plata hizo lugar a la demanda de una mujer que no fue aceptada como afiliada del Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) por poseer una enfermedad preexistente.

En este punto, la ley establece que "la autoridad de aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes", pero para los jueces la falta de reglamentación no es un impedimento para impedirle a las personas enfermas que se afilien a empresas de medicina prepaga.

Aumento en las cuotas
En estos meses, las empresas aprovecharon para fijar diversos incrementos, por lo que en promedio alcanzarían un 15%.
Desde la Cámara de Instituciones Médico Asistenciales (CIMARA), indicaron que mientras la norma no esté reglamentada, están habilitados para subir las tarifas, y que uno de los parámetros que tienen en cuenta es la paritaria de sanidad.

El titular de Consumidores Libres, el ex diputado socialista Héctor Polino, aconsejó "no pagar las facturas con aumentos" porque "son ilegales, e implican un nuevo desconocimiento de las empresas a la regulación aprobada por el Congreso Nacional".

"Si bien la ley aún no fue reglamentada, ello no significa que no esté en vigencia y, por lo tanto, todo aumento en las cuotas debe ser aprobado previamente por la autoridad establecida en la ley", reiteró el ex diputado.

Problemas diversos
Pablo Rosales, abogado especializado en derecho de la salud, sostuvo que "la ley dice que las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de éste". Además, indicó que se espera que la autoridad de aplicación determine "valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de estos usuarios".

Por otra parte, con respecto a la edad de los afiliados, indicó que el Ministerio de Salud deberá definir "los porcentajes de aumento de costos, según el riesgo, para los distintos rangos etarios".

Sucede que la nueva ley indica que se establecerán "precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias".

Además, admite aplicar un aumento "cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos".

Con respecto a estos dos puntos críticos, Rosales advirtió que "con esta redacción ambigua, es más que probable que se sigan autorizando aumentos en base a información que, hasta hoy, las prepagas no hicieron pública y que ahora seguramente lo harán, pero basado en un supuesto impacto negativo".

Esto significa, concretamente, que la forma de las exclusiones ya no va a ser directa, sino indirecta "porque, en la práctica, no van a ser atacados frontalmente sino por la vía de la autoexclusión, a través de aumentos de cuota".

"Si se autorizan aumentos de costos de las cuotas, en base a criterios ambiguos, los que quedan afuera serán ancianos, personas con discapacidad (aunque esta vez la ley obliga claramente a dar la cobertura), personas enfermas, por citar algunos ejemplos", destacó.

"La reglamentación tiene que dejar muy en claro que los aumentos de cuotas deben seguir los índices de inflación del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC), no lo que las empresas dicen que les impacta y nunca prueban", remarcó.

Por otro lado, indicó que sería saludable exigir a las prepagas "información financiera y de cálculos actuariales antes de autorizar aumentos y que ésta sea pública".

"La ley marco debe servir para regular el mercado, hacerlo transparente y tutelar los derechos de los consumidores de salud y no ser una herramienta para profundizar monopolios", concluyó.

El asesor legal de Swiss Medical y colaborador de elDial.com, Andrés Aznar, señaló a iProfesional.com que "lo que sucede es que la necesaria complementariedad reglamentaria, que la ley contiene, hace casi inoperante la misma, hasta que se proceda a llenarla de contenido. El eje de la falta de conflictividad radica precisamente en su necesaria reglamentación".