lunes, 10 de septiembre de 2012

FALLO POR COBERTURA CON PRESTADOR NO INSCRIPTO EN LA SSSALUD NI EN EL S.N.R.



Partes: S. P. C. c/ OSDE s/ amparo

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 24-abr-2012

Cita: MJ-JU-M-74204-AR | MJJ74204 | MJJ74204

Aún cuando la institución no está categorizada como centro de rehabilitación por el Servicio Nacional de Rehabilitación, ni inscripta en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud, la empresa de medicina prepaga debe tomar las medidas pertinentes para proceder a la cobertura del costo que insuma la permanencia de la amparista - quien padece Trastorno Bipolar- en la institución de tercer nivel donde se encuentra en la actualidad.











   
Sumario:  


1.-Corresponde confirmar la medida cautelar innovativa solicitada, y en consecuencia, ordenar a la obra social demandada, arbitrar las medidas pertinentes para proceder a la cobertura del costo que insuma la permanencia de la amparista - quien padece Trastorno Bipolar, con deficiencias severas en el área cognitiva- en la institución de tercer nivel donde se encuentra, hasta tanto se dicte sentencia definitiva o el plazo menor que resulte, según lo indiquen los médicos intervinientes o el señor juez que intervendrá en el juicio de insania.

2.-La ley 24901 hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir en forma integral las prestaciones que requieren las personas afectadas por una discapacidad. La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (cfr. arts. 11 , 15 , 23 y 33 ).

3.-El derecho a la vida -que incluye a la salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por los tratados internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental, por lo que las cuestiones de orden económico que involucra el caso no pueden desvincularse en forma completa del efectivo resguardo de ese derecho, máxime cuando la ley 24901 no establece como requisito para la atención integral de la discapacidad una determinada situación patrimonial del beneficiario.
    Fallo:  
Buenos Aires, 24 de abril de 2012.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto a fs. 53 y fundado a fs. 65/72 -cuyo traslado fue contestado a fs. 81/83- contra la resolución dictada a fs. 40/41, y

CONSIDERANDO:

1. El señor juez hizo lugar a la medida cautelar solicitada y en consecuencia, ordenó a OSDE arbitrar las medidas pertinentes para proceder a la cobertura del costo que insuma la permanencia de la paciente P.C.S. en la institución de tercer nivel donde se encuentra en la actualidad -"Gerifren"- hasta que se dicte sentencia definitiva o el plazo menor que resulte, según lo indiquen los médicos intervinientes o el señor juez que intervendrá en el juicio de insania.

Para decidir de ese modo el a quo ponderó la jerarquía constitucional del derecho a la salud, el certificado de discapacidad, el informe médico acompañado, los términos de la respuesta de la demandada al reclamo formulado por carta documento y la imposibilidad económica de afrontar el costo de la prestación.

2. Contra esa resolución apela OSDE con los siguientes fundamentos:a) la decisión es un pronunciamiento anticipado sobre el fondo del asunto puesto que la medida coincide con la pretensión de la actora, b) se trata de una medida innovativa cuyos requisitos deben apreciarse con mayor estrictez, c) la prestación solicitada no cumple con las pautas establecidas en la ley 24.901 y sus normas reglamentarias para la cobertura puesto que "Gerifren" no es un "hogar" o institución de tercer nivel con rehabilitación sino una residencia geriátrica no contemplada, d) la atención médica y psiquiátrica indicada por el médico puede ser brindada en forma ambulatoria o en su domicilio a través de sus prestadores, e) no le consta que la actora carezca de "grupo familiar continente", f) el alojamiento en "Gerifren" ha sido una decisión familiar y la fecha de la prescripción médica es posterior, g) la institución no está categorizada como centro de rehabilitación por el Servicio Nacional de Rehabilitación, ni inscripta en el Registro Nacional de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud y tampoco surge de la documental que la accionante requiera un tratamiento de rehabilitación específico, h) el peligro en la demora no está acreditado porque no hay constancias de que la accionante y su familia no puedan afrontar el costo de su alojamiento en "Gerifren", i) los familiares no aceptaron el ofrecimiento de la evaluación interdisplinaria prevista en el art. 11 de la ley 24.901.

La actora argumenta que el lugar de internación es acorde con la patología. Agrega que la pensión que percibe es insuficiente para solventar los gastos de la institución y los demás de la vida diaria. Argumenta que la demandada pretende realizar una evaluación socio económica improcedente y contraria a la ley 24.901. Manifiesta que intentó comunicarse al "teléfono de contacto", que fue atendida por personal que no tenía conocimiento del tema y le respondieron en forma inconsistente y dilatoria.

2.En primer lugar, se deben destacar las siguientes circunstancias que exhibe el caso, de acuerdo con las constancias que obran hasta el momento en el expediente.

La Sra. S. tiene sesenta y cuatro años (fs. 13), es afiliada de la obra social demandada (fs. 37), tiene certificado de discapacidad (cfr. fs. 38) y padece "Trastorno Bipolar, con deficiencias severas en el área cognitiva" (cfr. certificado médico de fs. 6/8). Asimismo, el certificado médico acompañado da cuenta de que "Por su cuadro psiquiátrico, al cual se agrega deterioro cognitivo no es autónoma ni autoválida", que "se indica internación en institución de tercer nivel con atención médica y psiquiátrica en forma permanente, ya que resulta imposible una atención domiciliaria a través de sus familiares dado su cuadro actual" y que "Se encuentra internada desde hace tiempo en el Hogar ‘Gerifren’ ... considerándose adecuado a su necesidad, y dada su condición vulnerable y dependiente del entorno y de sus cuidadores, motivos por los cuales se encuentra absolutamente contraindicado su traslado a otra institución dado que empeoraría su delicado equilibrio actual".

3. Teniendo en cuenta los términos del certificado médico de un especialista en psiquiatría y legista, el que no sólo da cuenta de la patología de la afiliada sino que -además- expresamente contraindica su traslado dada su condición vulnerable, en este estado liminar del proceso, el agravio relativo a la falta de inscripción como prestador del hogar "Gerifren" no puede prosperar.Asimismo, el ofrecimiento genérico de la demandada de una evaluación interdisciplinaria como requisito previo para determinar la modalidad terapéutica más adecuada y brindar una orientación prestacional, no es suficiente para asegurar en forma inmediata la salud de la actora.

Esta circunstancia debe ser ponderada por el Tribunal en este contexto cautelar, pues la atención y asistencia integral de la discapacidad constituye una política pública de nuestro país, que como tal, debe orientar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de los casos en que la salud de los sujetos que la padecen está en juego (cfr. dictamen del Procurador General de la Nación en la causa Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c. Estado Nacional, L. 1153. XXXVIII, al que se remite la Corte Suprema en Fallos 327:2413 ).

Por otra parte, el derecho a la vida -que incluye a la salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por los tratados internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (cfr. Fallos 323:3229 y 324:3569 ), por lo que las cuestiones de orden económico que involucra el caso no pueden desvincularse en forma completa del efectivo resguardo de ese derecho, máxime cuando la ley 24.901 no establece como requisito para la atención integral de la discapacidad una determinada situación patrimonial. Tal extremo está relacionado, en situaciones como la que este caso presenta -ver copia de recibo de pensión a fs. 4- con el peligro en la demora, el cual no se puede descartar a partir del certificado médico de fs. 6/8 (cfr. Sala III, causa 2593/10 del 22 -12-11).

4. En cuanto a la verosimilitud del derecho invocado, no debe olvidarse este requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, se refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (cfr. Fenochietto-Arazi, Código Procesal comentado, t.1, pág. 742; esta Sala, causas 14.152 del 27-10-94, 44.800 del 21-3-96, 35.653/95 del 29-4-97, 21.106/96 del 17-7-97, 1251/97 del 18-12-97, 7208/98 del 11-3-99, 889/99 del 15-4-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99 y 7841/99 del 7-2-2000).

En este sentido, la ley 24.901 hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir en forma "integral" las prestaciones que requieren las personas afectadas por una discapacidad (cfr. Sala III, causa 2593/10 cit.).

La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11 , 15 , 23 y 33 ), sin perjuicio del alcance que se precise al momento de dictar sentencia definitiva.

5. Es oportuno agregar que lo expuesto en el considerando 3 no obsta a que durante el proceso la demandada arbitre los medios para llevar a cabo la evaluación que propone en el lugar donde la actora se encuentra internada.

6. Por último, en cuanto a la coincidencia entre el objeto de la medida cautelar y la pretensión de fondo, cabe remarcar que la medida solicitada no reviste tal carácter, a poco en que se repare en que atento sus efectos continuos, no se agota en un único cumplimiento, sino que se renueva periódicamente y deberá hacerse efectiva durante un período de tiempo prolongado.

Sin perjuicio de ello, no es ocioso destacar en lo atinente a la coincidencia invocada que se ha señalado que, en esas condiciones, no se puede descartar el acogimiento de la medida cautelar pedida so peligro de incurrir en prejuzgamiento, cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada (Corte Suprema, in re "Camacho Acosta, Maximino c.Grafi Graf SRL y otros" , C.2348.XXXII, del 7-8-97 ).

Y ello es así, pues es de la esencia de estos institutos procesales enfocar sus proyecciones sobre el fondo mismo de la controversia, ya sea para impedir un acto o para llevarlo a cabo, pues se encuentran dirigidos a evitar los perjuicios que se pudieran producir en el caso de que no se dicte la medida, tornándose de dificultosa o imposible reparación en la oportunidad del dictado de la sentencia definitiva. En consecuencia, una solución contraria a la que aquí se propicia convertiría a este tipo de medida en una mera apariencia jurídica sin sustento en las concretas circunstancias de la causa, habida cuenta de que toda presentación en tal carácter se enfrentaría con el impedimento de un eventual prejuzgamiento sobre la cuestión de fondo. Esto no es así desde que la decisión del Tribunal sobre la medida cautelar no es definitiva sobre la pretensión y lleva ínsita una evaluación del peligro de permanencia de la situación actual dirigida a conciliar -según el grado de verosimilitud- los intereses del actor fundados en un derecho verosímil y su derecho a la salud y el derecho constitucional de defensa del demandado (cfr. Corte Suprema, causa C.2348.XXXII, cit.).

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: rechazar el recurso interpuesto, con costas a la apelante vencida (art. 69 del Código Procesal).

Se difiere la regulación de honorarios pertinente para la oportunidad en que se dicte sentencia definitiva.

Intervienen únicamente los jueces firmantes por hallarse vacante la restante vocalía (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

María Susana Najurieta.

Francisco de las Carreras.