POR LA LEY DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL ACV

A por la ley nacional de ataque cerebral va la Sociedad Argentina de Neurología desde hace dos años, cuando inauguraron el ‘día mundial del ataque cerebral’ un 29 de octubre de 2008.

Según reporta Perfil en su artículo del viernes pasado[i], se producen entre 130.000 y 180.000 accidentes cerebro-vasculares (ACV) por año en nuestro país, con una mortandad del 30% en el primer mes tras sufrido el ACV. Ominoso panorama. Igualmente, lo más duro del ACV no es la mortalidad per se sino la morbilidad, con frecuencia severa y discapacitante, que puede quedar como secuela en un gran número de individuos. Seguramente ese 30% se abulte muchísimo si le agregamos el número de pacientes que tras sufrir un ACV quedan severamente incapacitados para el trabajo y la vida independiente, y que pasan a ser dependientes de sus familiares y amigos, no solo para su sustento económico, sino también para sus tareas de la vida cotidiana. Atarse los zapatos, tomar un vaso de agua, vestirse pueden convertirse en tareas imposibles. Ni hablar del problema de los que deben recurrir a los servicios estatales de salud y asistencia social.

Con el fin de atajar este severo problema de la salud pública nacional, la Sociedad Argentina de Neurología promueve la sanción de una Ley Nacional de Ataque Cerebral, con el objetivo de poner al alcance de toda la población la atención necesaria, adecuada y el tratamiento oportuno en caso de sufrir un ACV. La organización del Programa Nacional de Ataque Cerebral estaría a cargo del Ministerio de Salud de la Nación, con la asesoría técnica de la Sociedad Argentina de Neurología, y prevería la creación de ‘Centros Primarios de Ataques Cerebrales’ (en jerga médica, Unidades de Stroke), donde los pacientes que sufren un ataque cerebral serían rápidamente trasladados para su pronto diagnóstico y tratamiento.

La unidad de stroke es un invento británico, que apareció por primera vez en The Lancet, como conclusión de un trabajo que evaluaba diferentes estrategias de tratamiento del ACV.[ii] La conclusión fue que la intervención más importante para la disminución de la morbimortalidad era la atención de los pacientes en una unidad de stroke, unidad organizada dentro del hospital especializada en el diagnóstico y tratamiento rápido del ACV. En el país algunos centros privados cuentan con unidades de stroke organizadas ad hoc por cada hospital o clínica según iniciativa propia de sus directores médicos. En el ámbito estatal, solo el Hospital Ramos Mejía cuenta con una unidad de stroke.[iii] Es un avance, pero muy tenue para la necesidad que existe. La ley nacional iría a paliar estas deficiencias, organizando unidades de stroke en diferentes instituciones públicas donde ‘capitarían’ los pacientes que sufren un ACV según regiones geográficamente previamente definidas.

Sin embargo, surgen dudas sobre el impacto real en la situación de salud. Primero, por cuestiones jurisdiccionales. El proyecto de ley presentado[iv]por el Senador Nacional por la provincia de San Juan, César Gioja, dispone que el Estado Nacional deba asistir financieramente al desarrollo y mantenimiento de las unidades de stroke. Sabiendo que es esencial para el funcionamiento de estas unidades un tomógrafo para la realización de tomografías cerebrales para el diagnóstico preciso… ¿Quién se hará cargo de la compra y mantenimiento de los equipos y de los técnicos y médicos que deben operarlos? Parece una cuestión relativamente tonta, pero en un país donde uno podía transitar por una ruta alternadamente impecable y destruida según quien debía mantener diferentes tramos en buen estado (vialidad nacional, provincial, municipal), cabe preguntarse quién pagará los repuestos de equipos que se rompan, especialmente porque los tomógrafos no serán solo para la unidad de stroke. En los hospitales donde no hay equipos: ¿de quién será la responsabilidad de comprarlos e instalarlos? No es una cuestión trivial, considerando que según El Auditor,[v] la situación en la Ciudad de Buenos Aires es crítica para los servicios de diagnóstico por imágenes. Hay falta de mantenimiento, tardanzas en la obtención de repuestos, falta de recursos humanos (en el Hospital Ramos Mejía, según reporta la misma fuente, hay un solo médico especialista para realizar mil informes por mes. Recordemos que es el único hospital estatal de la Ciudad de Buenos Aires con unidad de stroke).

Por otro lado, es una verdadera lástima notar que solo se ha hecho hincapié en el diagnóstico y tratamiento del ACV, y de su prevención secundaria, sin ninguna mención en el proyecto de ley sobre prevención primaria y educación y concientización de la población con respecto de este problema de la salud pública. Como dijimos en el artículo anterior con respecto a este tema, solo un porcentaje ínfimo de la población reconoce los signos y síntomas de un ACV… ¿cómo se puede esperar que este programa nacional tenga un impacto significativo, si la propia ignorancia de la gente demorará la atención necesaria?
Si eso no fuera poco, me recuerda todo esto a la campaña por la Ley de Obesidad que se sancionó hace dos años. Admito que busqué y busqué información sobre como marchaba todo lo que reclamaba la Ley de Obesidad, y lamentablemente no encontré nada. Cabe preguntarnos si logró el impacto que buscaba en la salud pública, o si se estarán cumpliendo sus metas. Especialmente para saber si estas iniciativas realmente llegan a cumplir sus nobles objetivos o si quedan a mitad de camino, en simples buenas intenciones, cuando son cooptadas para el uso demagógico por parte de los políticos de turno.

Martín Carreras
martin.carreras@mancia.org

[i] Promueven una Ley Nacional de Ataques Cerebrales - Salud - Perfil.com
[ii] Stroke : The Lancet
[iii] Hospital Ramos Mejia - Unidad de Stroke
[iv] Programa Nacional de Prevención, Tratamiento y Seguimiento del Ataque Cerebral
[v] El Auditor - Informes sintetizados

PROYECTO DE LEY DEL SENADOR GIOJA:


EL SENADO Y LA CAMARA DE DIPUTADOS DE LA NACION ARGENTINA DECLARAN

CON FUERZA DE LEY:

Capítulo I: De la Creación

Artículo 1°.- Créase el Programa Nacional de Prevención, Tratamiento y Seguimiento del Ataque Cerebral.

Artículo 2°.- A los efectos de la presente ley, se entiende por Programa, la atención desde la perspectiva médica del paciente, como también los aspectos socioculturales que afectan al enfermo y a su entorno.

Artículo 3°.- Son beneficiarios del presente Programa, todas las personas en riesgo de padecer un ataque cerebral como también aquellos pacientes que hayan sufrido un ataque cerebral.

Capítulo II: Del Objeto

Artículo 4°.- El objeto de la presente Ley es disminuir la incidencia, mortalidad y secuelas del ataque cerebral en la población argentina.

Artículo 5º.- Implementar políticas públicas que articulen acciones para prevenir, contener y garantizar la atención y rehabilitación del 100% de la población.

Capítulo III: Autoridad de Aplicación

Artículo 6º.- La Autoridad de Aplicación de la presente ley será El Ministerio de Salud de la Nación, quien ejecutará y administrará el Programa Nacional de Prevención, Tratamiento y Seguimiento del Ataque Cerebral, en el ámbito de sus competencias.

Artículo 7º.- La Sociedad Neurológica Argentina será la organización científica responsable del asesoramiento técnico.

Artículo 8º.- El Ministerio de Salud como autoridad de aplicación, asistirá financieramente el desarrollo de las actividades del programa que esta ley crea.

Capítulo IV: Del Programa

Artículo 9º.- Mediante la implementación del Programa Nacional de Prevención, Tratamiento y Seguimiento del Ataque Cerebral, se desarrollarán Centros Primarios de Ataques Cerebrales con el fin de brindar la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento en tiempo y forma del ataque cerebral. Con este fin, se seleccionarán hospitales públicos o de comunidad, así como también clínicas y sanatorios privados en cada Provincia y en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Artículo 10º.- Los Agentes del Seguro de Salud, las obras sociales provinciales, nacionales y privadas, las entidades que presten servicios de salud prepagos mutuales, cooperativas, empresas comerciales, etc. tendrán con carácter obligatorio la prestación en forma integral y gratuita a sus afiliados de los servicios de un "Centro de Primario de Ataques Cerebrales” conforme lo estipula la presente ley. Como asimismo los tratamientos posteriores de rehabilitación.

Artículo 11º.- Como parte del Programa Nacional de Prevención, Tratamiento y Seguimiento del Ataque Cerebral, se realizarán campañas de educación a la comunidad sobre prevención de factores de riesgo, reconocimiento de los síntomas y otros temas relacionados.

Capítulo V: De los centros

Artículo 12º.- Los Centros Primarios de Ataques Cerebrales deberán contar con los servicios, equipos e infraestructura que se detallan a continuación:

• Neurólogo o especialista afín de guardia activa o pasiva

• Logística apta para el uso del mejor tratamiento para el ataque cerebral (ej. trombo líticos intravenosos)

• Servicio de emergencias (guardia externa)

• Servicio de terapia intensiva

• Servicio de imágenes con disponibilidad de un tomógrafo computado las 24 horas los 7 días de la semana

• Servicio de neurocirugía, al menos con guardia pasiva

• Servicio de clínica médica

• Servicio de cardiología

• Servicio de eco cardiografía y doppler vascular

• Laboratorio Central las 24 horas los 7 días de la semana

• Servicio de hematología o hemostasia

Artículo 13º.- La selección de los centros Primarios de Ataques Cerebrales y de Rehabilitación estará a cargo de la autoridad jurisdiccional competente, la que podrá apoyarse en el conocimiento técnico y científico de la Sociedad Neurológica Argentina, organización científica sin fines de lucro. Durante el proceso de selección y desarrollo de los Centros Primarios, los pacientes que sufran un ataque cerebral deberán ser derivados a otros centros que cumplan con los requisitos profesionales y técnicos mencionados en el artículo 12º.

Artículo 14º.- En aquellas jurisdicciones en las que no exista un centro primario de ataques cerebrales, se desarrollará uno, equipándolo con la tecnología necesaria y capacitando a su personal en todos los niveles de la cadena de atención. Para el caso de la rehabilitación luego del ataque cerebral, todo paciente tendrá derecho a su acceso.

Artículo 15º.- Desde el momento de la sanción de la presente Ley, el Estado Nacional, Provincial o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires remunerará a la entidad seleccionada como Centro Primario de Ataques Cerebrales, por los servicios prestados a pacientes no afiliados a una obra social, mutual o empresa de medicina prepaga, de acuerdo a los valores de mercado vigentes al momento de la firma del contrato. Las personas beneficiarias de obras sociales, mutuales o empresas de medicina prepaga serán tratadas en los centros seleccionados por estas entidades.

Artículo 16º.- Los Centros Primarios de Ataques Cerebrales de todo el país deben funcionar integrados a las organizaciones nacionales que el Ministerio de Salud de la Nación designe, a fin de facilitar la comunicación y coordinación de los nuevos métodos de tratamiento e investigación. La derivación de pacientes con diagnóstico presuntivo de ataque cerebral por parte de los servicios de ambulancia públicos o privados deberá hacerse al Centro Primario de Ataques Cerebrales más cercano.

Capítulo VI: Disposiciones Transitorias

Artículo 17°.- El Poder Ejecutivo Nacional destinará las partidas presupuestarias del ejercicio fiscal del año 2010 para la puesta en marcha del presente programa nacional.

Artículo 18°.- Invitase a las provincias y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a adherirse al presente cuerpo legal.

Artículo 19°.- El Poder Ejecutivo Nacional reglamentará la presente Ley en el término de noventa (90) días a partir del momento de su sanción.

Artículo 20°.- Comuníquese al Boletín Oficial para su publicación.

FUNDAMENTOS:
Señor Presidente:

Hace unos días he tenido en mis manos información realmente sorprendente sobre el ataque cerebral, enfermedad que no solo genera un terrible impacto en la salud de nuestra población sino también en nuestra economía. Según datos de la Sociedad Neurológica Argentina, podemos decir que nuestra calidad de atención de las enfermedades cerebrovasculares dista de ser adecuada y los resultados observados son realmente alarmantes.
En los países desarrollados, el promedio de muertes por un ataque cerebral es de 50 a 100 personas cada 100.000 habitantes por año, siendo esta enfermedad, la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad permanente en adultos en el mundo. Todos nosotros hemos conocido a alguna víctima de este flagelo y sabemos las consecuencias devastadoras tanto para el enfermo como para el entorno familiar.
Se estima que en la Argentina ocurren entre 130.000 y 190.000 ataques cerebrales por año, es decir, uno cada 4 minutos. El 30% de las personas que sufren un ataque cerebral fallece en el primer mes, o sea que en nuestro país fallecen entre 39.000 y 60.000 personas al cabo de los primeros 30 días luego del ataque cerebral. En base a estos datos creo conveniente que este tema sea tratado en el ámbito del Congreso.
El impacto del ataque cerebral no se limita a la salud, sino que también afecta gravemente a la economía de nuestro país. Lo hace directamente por el costo que le genera al sistema de salud, e indirectamente por el lucro cesante, es decir por la pérdida de productividad de las personas que lo sufren. Durante el año 2007, el ataque cerebral le costó a los Estados Unidos 65,5 billones de dólares. Esta cifra equivale a aproximadamente el 25% del producto bruto interno de nuestro país para el mismo período fiscal.
Si se previnieran más ataques cerebrales, no solo se evitarían muertes innecesarias sino que disminuiría el impacto económico que genera a la sociedad.
En los Estados Unidos, el Gobierno y varias organizaciones científicas y no gubernamentales (ONGs) invierten cientos de millones de dólares en investigación y en educación a la población.
Para citar un ejemplo, la American Stroke Association invirtió 238 millones de dólares en investigación o formación profesional y 315 millones en educación y servicios a la comunidad durante el año 2007.
En Argentina, la Sociedad Neurológica Argentina se ha propuesto iniciar una campaña sostenida y a largo plazo con el fin de educar a la comunidad sobre los factores de riesgo, los síntomas de presentación del ataque cerebral y cómo actuar cuando una persona sufre uno. El objetivo es mejorar la prevención e intentar que más pacientes puedan ser tratados adecuadamente, con el fin de disminuir el impacto de esta enfermedad en la sociedad.
Afortunadamente, por medio del reconocimiento temprano de los signos de un ataque cerebral y la búsqueda inmediata de atención médica se pueden reducir considerablemente las posibilidades de muerte y discapacidad.
Conocer los síntomas del ataque cerebral es fundamental ya que los nuevos tratamientos sólo funcionan si son aplicados dentro de las primeras horas.
Ante la sospecha de síntomas de un ataque cerebral, el diagnóstico debe ser realizado de inmediato; cada segundo cuenta porque en un ataque cerebral se pierden aproximadamente 2 millones de neuronas por minuto.
Las medidas y/o tratamiento a implementarse en las primeras horas son:
- Internación en Centros Primarios de Ataques Cerebrales
- Evaluación inicial del paciente: estabilización clínica y respiratoria, mantener una presión adecuada y evaluar el grado de daño neurológico con escalas.
- Evaluar posible tratamiento en agudo
- Aspirina
- Cirugía para las hemorragias cerebrales (en algunos casos)
- Medidas generales, como control de la temperatura corporal, la glucosa en sangre y la presión arterial.

Internación en Centros Primarios de Ataques Cerebrales

En los últimos 15 años se han hecho destacados avances en el manejo del ataque cerebral. Uno de los más importantes progresos ha sido la creación de Centros Primarios de Ataques Cerebrales.
Estos centros están conformados por profesionales especializados y con la tecnología básica necesaria. En los países del primer mundo, se ha logrado disminuir la mortalidad y la incapacidad permanente por ataques cerebrales en un 20% gracias a la utilización de estos centros. Otro dato de gran importancia para nuestra salud pública es que los Centros Primarios de Ataques Cerebrales reducen los costos generados al sistema de salud, en el mediano y largo plazo.

Tratamiento con Trombolíticos

El tratamiento con trombolíticos es la más efectiva intervención terapéutica para el ataque cerebral sin hemorragia. La droga utilizada es el activador tisular del plasminógeno o rtPA. Su utilización en los mejores centros asistenciales del primer mundo ronda entre el 10% y el 20%. En Argentina, según datos de la Sociedad Neurológica Argentina, solo el 1% de los pacientes lo recibe, pero es probable que esta cifra sea mucho menor.

Aspirina
La administración de aspirina en las primeras 48 horas de un ataque cerebral isquémico disminuye la morbilidad y mortalidad. Su utilización constituye una medida de calidad de atención de la enfermedad cerebrovascular. En Argentina, 9 de cada 10 pacientes es dado de alta con esta medicación.

Cirugía descompresiva o para evacuación de sangrados

Se utiliza la cirugía descompresiva (sacar una parte del cráneo para dar lugar al cerebro a que se expanda) en pacientes jóvenes con un infarto cerebral extenso (maligno) que genera mucho edema. El pronóstico de estos tipos de infarto es malo pero si no se realiza esta cirugía la mortalidad asciende a 80%.

Medidas generales

Son una serie de medidas que acompañan a las anteriores y contribuyen a mejorar el pronóstico del paciente.
Prevención Secundaria

Los pacientes con ataque cerebral representan una población de alto riesgo de nuevos eventos vasculares que incrementen su morbilidad y mortalidad. Por este motivo es importante establecer medidas de control efectivo de los factores de riesgo vascular que generaron el evento inicial.
Los principales factores de riesgo son la hipertensión arterial, los trastornos en los lípidos, la diabetes, el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo y la enfermedad cardiovascular.
En resumen, el ataque cerebral es uno de los mayores problemas de salud de nuestro país, tanto en el aspecto médico como en el económico y social. Sabemos que nuestros ciudadanos podrían recibir una mejor calidad de atención y está en nuestras manos la posibilidad de hacerlo. Podemos evitar muchas muertes y podemos hacer que miles de personas vivan con la menor discapacidad posible.
Por lo expuesto, solicito a mis pares la aprobación del presente proyecto de ley con el fin de avanzar en la creación y en el fortalecimiento de mecanismos legales e institucionales que lo hagan efectivo.

Referencias Bibliográficas
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2. Annual Report 2007. American Heart Association.

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5. Alberts MJ, Hademenos G, Latchaw RE, Jagoda A, Marler JR, Mayberg MR, Starke RD, Todd HW, Viste KM, Girgus M, Shephard T, Emr M, Shwayder P, Walker MD: Recommendations for the establishment of primary stroke centers. Brain Attack Coalition. JAMA 2000;283:3102-3109.

6. Adams HP, Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF: Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke 2007;38:1655-1711.

7. Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I, Juvela S, Marchel A, Chapot R, Cognard C, Unterberg A, Hacke W: Recommendations for the management of intracranial haemorrhage - part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI ExecutiveCommittee. Cerebrovasc Dis 2006;22:294-316.