Fuente_ bioetica & debat
AUTOR: Germán Méndez Sardina
Lcdo. Derecho
Especialista U. en Biomedicina y Derecho
Experto U. en Bioderecho
Diplomado en Bioética
Resumen: Probablemente sea la “práctica” del consentimiento informado (CI), como obligación legalmente establecida en aras de la autonomía del paciente, la que esté creando más dificultades de aplicación, pues se ha convertido en un simple requisito de orden administrativo que tiene lamentablemente – en general - como único fin la exoneración de cualquier tipo de responsabilidad en el ámbito médico. Se hace necesario, aun partiendo de las dificultades para ello, que se haga un esfuerzo de comprensión por parte del personal sanitario para establecer un nuevo horizonte, en el que se entienda que la virtualización de la autonomía del paciente a través del consentimiento informado, exige entenderlo como un “proceso”, y no como un simple procedimiento.
El reconocimiento institucional de la autonomía del paciente se establece a través del consentimiento informado. El principio de autonomía es la base moral de la doctrina del mismo (1). El traslado del principio de autonomía a la relación médico-enfermo implica la consideración del paciente como un sujeto autónomo, con derecho a decidir que una determinada intervención le resulta inaceptable aún cuando su propia vida corra riesgo, siendo obligación del médico no interferir en sus decisiones limitándose a ayudar al paciente en su elección. Este concepto ha sido englobado en el llamado Consentimiento Informado que hoy día no solo se ha convertido en una figura básica del mundo sanitario, sino que se encuentra positivizado en nuestro ordenamiento jurídico (2). Es más ha sido considerado como un derecho humano, un imperativo ético, que ha cristalizado como exigencia legal (3). En España se ha formalizado a través de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
La superación del modelo paternalista en la relación médico-paciente ha llevado a un nuevo punto de equilibrio caracterizado por la toma de decisiones desde la autonomía de los pacientes. Esta nueva situación en el contexto clínico ha sido vivida por muchos profesionales sanitarios como una pérdida en el control de la dinámica asistencial que ha desencadenado situaciones de rechazo y enfrentamiento al ejercicio de los derechos por parte de pacientes y usuarios (4). Sin duda alguna, el consentimiento informado (CI) ha sido el elemento que más ha trascendido en esta nueva situación, un instrumento que los profesionales han identificado como prioritario desde un principio pero que, desgraciadamente, no siempre lo han entendido en su verdadera dimensión ética y jurídica. Es más “llama la atención la dificultad que el CI encuentra para imponerse en la práctica médica” (5).
En este entorno, el principal error cometido ha sido identificar el consentimiento informado con el “documento” donde se refleja el consentimiento, un error que impide considerar al primero como un proceso asistencial en donde la firma para la autorización es el último eslabón de una cadena formada, casi en su totalidad, por el proceso informativo y la deliberación con el paciente. Para el respeto de los valores éticos en la práctica clínica no es suficiente con el cumplimiento de los requisitos jurídicos, hace falta también una actitud adecuada y un contexto ético apropiado.
El documento de consentimiento informado es una garantía de mínimos, pero sólo la buena práctica, una actitud adecuada y una buena interacción entre el médico y su medio pueden garantizar finalmente los derechos del paciente.
Hemos hablado del CI como un proceso, y probablemente podamos convenir que uno de los problemas más frecuentes en la relación clínica con que nos encontramos es la excesiva burocratización del mismo, pero ¿qué se quiere decir con que es un proceso?, ¿qué significa realmente? ¿ podemos asimilarlo a procedimiento? ¿es suficiente con el mero cumplimiento de un protocolo? Desde mi punto de vista no cabe duda que la confusión de ambos términos – proceso y procedimiento - es la causa de los defectos inherentes al consentimiento informado, y que se manifiestan en un excesivo formalismo, convirtiéndolo en un simple expediente de exoneración de responsabilidad (6).
Es necesario, por tanto, para una mayor compresión real del concepto diferenciar ambos términos, puesto que, en definitiva, el consentimiento informado se ha convertido en mero procedimiento.
La diferencia puede resultar sutil, pero de necesaria comprensión, ya que hay que hacer entender que no nos encontramos ante unos meros requisitos de orden administrativo, en unos simples impresos de contenido normalizado en un expediente que es obligatorio cumplimentar porque así lo exige la ley.
De lo expuesto hasta ahora podemos ir intuyendo la diferencia que existe entre proceso y procedimiento: El proceso es teleológico y sustancial, la atribución de una finalidad u objetivo a procesos concretos constituye lo esencial y más importante. Tiene por objeto la protección del derecho subjetivo mediante la actuación del derecho objetivo, y en su regulación debe tenerse en cuenta tanto el interés privado de las partes como el interés público en el mantenimiento del orden jurídico. El procedimiento, en cambio, es meramente formal y consiste en la serie de actos que deben cumplirse dentro del proceso para llegar a su fin. Es el conjunto de formalidades a que deben someterse las partes en la tramitación del proceso (7).
Visto desde un punto de vista más acorde con lo que pretendemos, podríamos resumir el significado de Proceso como la capacidad de auto-movimiento de los fenómenos, de auto-transformación que se dinamizan por la confluencia de múltiples factores internos y externos al mismo: es un devenir permanente. En el proceso se da o constituye la naturaleza ontológica a la actividad o de cualquier fenómeno. Es la forma de existencia del desarrollo de los fenómenos tanto materiales como espirituales. Ello obliga a no perder la finalidad a la cual obedece el “proceso”.
En coherencia con lo antedicho, el "procedimiento", por su parte, se limita a la secuencia de pasos para realizar un acto o hecho social. Son los momentos que se prevén y ejecutan generando unos acontecimientos que se manifiestan como episodios objetivos y subjetivos. Son acciones seguidas una tras otra con la que se configura un hecho social; guardan un orden con el anterior posibilitando a los subsiguientes. Pero para ello no es necesario entender porqué se hacen, cuál es la finalidad de los mismos, basta simplemente con hacerlos.
La comprensión real de esta diferencia se hace necesaria al objeto de evitar los defectos existentes y tantas veces reconocidos, ya que lo cierto es que normalmente se pierde esta finalidad última, ésta necesaria perspectiva, éste “mirar al horizonte”, fijando la mirada en cuestiones inmediatas, del día a día, lo que, por otro lado, es perfectamente comprensible a la vista de la tarea – en muchos casos ingrata - a la que se ve sometido el personal sanitario.
No encontramos dificultad alguna en entender la situación a la que se deben enfrentar los equipos médicos. Muchos entienden que bastante problema tienen – desde un punto de vista estrictamente sanitario – como para además implicarse en cuestiones que a la postre no van a ser, desde su punto de vista, sino meras cuestiones de orden administrativo, que comúnmente se dejan en manos de los equipos de administración hospitalaria mediante la utilización de formularios-tipo normalizados para cada clase de intervención, que crea en el sujeto pasivo de la relación clínica animadversión y desconfianza, al percibirlo como una muestra – ya se ha dicho – de exoneración de responsabilidad de la organización hospitalaria. Seguramente podríamos todos exponer multitud de ejemplos que a nuestro alrededor ocurren que demuestran la inoperancia de la tramitación del CI. Desde firmas en barbecho, cuyo documento será debidamente cumplimentado “a posteriori” y con el contenido necesario para la ocasión, hasta la firma en determinadas condiciones, - no sólo físicas, sino también anímicas – de largos textos farragosos e incomprensibles para personas que no necesariamente deben estar sufriendo una grave enfermedad. La perturbación que sufre la persona ante determinadas enfermedades no sólo afecta al cuerpo sino también – permítaseme la expresión – al alma. Consecuencia de todo ello es que se producirá la firma del documento sin reflexión y sin información alguna, por muy bien que se hayan cumplimentado las formalidades, es decir el mero trámite procedimental.
El consentimiento informado, entendido de esta otra manera, va a pervertir la finalidad realmente perseguida – se pervierte consecuentemente el Proceso – invirtiéndose los valores en él comprometidos.
Esa percepción sólo podrá evitarse mediante la implicación personal del propio médico, o del equipo, en la información a trasladar. El paciente verá en esta atención “personalizada” y “particularizada” al caso concreto, - a “su” caso concreto - una forma de humanizar el acto médico, tan necesario hoy más que nunca con la denominada “medicina industrial”, creándole confianza y serenidad.
La decisión que toma el paciente no debe verse, por tanto, como exclusiva del mismo en un marco de soledad en el que se han limitado a ponerle sobre la mesa las cartas a jugar y debe decidir según sus valores y, normalmente, escasos o nulos conocimientos médicos; debe verse como consecuencia de una interactuación en que ambas partes “jugando en el mismo lado del campo”, apoyándose mutuamente, y actuando con sinergía - entendiendo ésta como la integración de elementos que da como resultado algo más grande que la simple suma de éstos; porque cuando dos o más elementos se unen sinérgicamente crean un resultado que aprovecha y maximiza las cualidades de cada uno de los elementos, que requieren, por tanto, integración y ésta debe ser antecedida por la afinidad de las partes, pues la integración sólo es posible si existe afinidad -, toman una decisión que formalmente el paciente, como sujeto pasivo de la medida a tomar, formula en exclusiva.
Será necesario – desde un punto de vista eminentemente práctico – que toda la información suministrada se haga constar por escrito, incluida por supuesto la de la propia renuncia. Para calibrar el grado de información que debe recibir el paciente, hay que atender a la finalidad perseguida con ella. Sin embargo dicha información, si bien tiene que ser completa, y en la medida de lo posible exhaustiva, no puede ni debe ser desproporcionada e incomprensible, que lleve al paciente al punto de saturación, colapsando y confundiendo la comprensión necesaria no sólo de la información suministrada sino también de la naturaleza del propio acto.
Es preciso que el enfermo conozca lo esencial y en los términos más comprensibles posibles, que le permitan hacerse una idea de su situación y de las distintas alternativas por las que puede optar (incluso la posibilidad de no intervención), y los riesgos asociados a cada una de ellas. Este supuesto conllevaría indudablemente que el paciente, a pesar de haber leído y/o oído la información médica, haya prestado su consentimiento sin hacerse cabal idea de su conveniencia para él, saturado por la información, y se sintiera ofuscado. En estos casos normalmente el paciente verá en el formulario, y la información en el contenida, máxime en intervenciones importantes, un simple documento que considera tiene – como sabemos erróneamente - la exclusiva finalidad de exonerar al médico de cualquier responsabilidad, por lo que es lógico concluir que no lo firmaría al menos con la finalidad legalmente pretendida, y si lo hiciese, nunca con el convencimiento de hacerlo voluntariamente, sino por la coerción de ser un requisito más que se le exige para llevar a cabo la intervención. En definitiva, un escalón más del procedimiento hospitalario, que deshumaniza el acto.
En opinión de QUINTANA TRÍAS un paciente bien informado es un paciente que tiene unas expectativas acordes con la realidad. Es la mejor forma de prevenir la insatisfacción. Una de las causas más habituales de insatisfacción de los pacientes con la asistencia sanitaria es haberse creado unas expectativas poco acordes con la realidad. El paciente con una patología severa, que no tiene tratamiento curativo, se sentirá frustrado si no se restablece completamente aunque se le haya dado una asistencia excelente. La única forma de que esté satisfecho con la asistencia que recibe, dando por supuesto que es la adecuada, es que conozca toda la información en relación con su enfermedad. De esta forma adecuará sus expectativas a la realidad (8).
En definitiva, en éste ámbito, son tres los factores que intervienen en la relación médico- paciente. En primer lugar el propio paciente que tiene sus planteamientos, en muchos casos matizados o exagerados por unas muy variadas circunstancias. Por otra parte está el médico - que normalmente se resiste a conceder demasiada autonomía al paciente porque entiende que este hecho merma su autoridad - que debe ser consciente que hacer partícipe al paciente en las decisiones implica informarlo debidamente de los pormenores de la enfermedad, de su diagnostico, de las alternativas del tratamiento y del pronóstico. Este tipo de información exige conocimiento, no sólo científico, que es importante, sino también de comunicación. Hay que saber transmitir, en lenguaje sencillo, inteligible para el paciente, una información que debe tener en cuenta las probabilidades de que suceda lo previsto. La medicina es una ciencia en la que todos los sucesos se expresan como probabilidad. No hay nada seguro. En definitiva se trata de un triple problema de conocimiento, aptitud para transmitir información y actitud de empatizar y compartir con el paciente (9).
Finalmente debemos considerar que la información que se suministra a un paciente, a lo largo del proceso de una enfermedad, es un proceso lento y gradual, en el transcurso del cual la relación se afirma y entra en un proceso de mutua confianza. El consentimiento informado se convierte en un dialogo entre el médico y el paciente, en el que el primero informa al segundo y le forma en los síntomas, causas y efectos de su enfermedad. Y si éste no lo entiende, se lo aclara de modo y manera que tenga todos los datos necesarios para tomar su decisión. Se trata de un proceso que se desarrolla en el tiempo y que muchas de sus implicaciones no pueden, incluso no deben, ponerse por escrito ya que por una parte es imposible y por otra no dejarían de romper de algún modo la confianza que se ha creado y que es necesaria. El documento debe contener la garantía del médico de que su paciente ha sido perfectamente informado, y la del paciente que consiente en el tratamiento o la intervención. Se trata pues no de una información, que ésta ha sido anterior, sino de un documento de compromiso que vale tanto para el paciente, que explicita su consentimiento concreto a su tratamiento y como defensa para el médico de que ha informado al paciente y este ha decidido consecuentemente.
La relación innegable que se establece entre la exigencia del consentimiento informado con la dignidad de la persona, hace que deba entenderse que la exigencia de información debe ser totalmente individualizada y acomodada a las circunstancias de cada paciente, pues las necesidades de información pueden ser muy distintas aún en relación a pacientes con la misma patología. Qué duda cabe de que hay pacientes que preferirían que se les informe poco sobre el tratamiento al que van a someterse o sobre los riesgos que se pueden producir y prefieren mantener un cierto desconocimiento como garantía de su tranquilidad personal; otros prefieren una información exhaustiva tanto sobre el tratamiento como sobre las alternativas de las que dispone la ciencia; otros prefieren renunciar a la información y autorizar al médico la práctica de las actuaciones que considere convenientes mientras que otros preferirán que las decisiones las tomen personas de su confianza previamente señaladas. Precisamente el respeto a la dignidad de la persona es lo que aconseja que se permita que en cada caso la información y el consentimiento se presten del modo que resulte más acorde a las condiciones propias del paciente, que es el titular fundamental del derecho a la información (10).
Se trata en definitiva de respetar y comprender que, en la peculiar relación médico-paciente, es necesaria una verdadera comunicación entre dos personas, que si bien les separa una obvia y evidente distancia científica y técnica, se encuentran a un mismo nivel, - y no simplemente porque así lo exija la ley - respetando, no obstante, la ascendencia e influencia que uno tiene – o debería tener - sobre el otro, y que ambas partes necesitan y exigen moralmente, pero que se rompe inexorablemente desde el momento en que se pierde la finalidad última del ejercicio de la medicina.
(1) Antoine, J.-L., “Reflexión acerca del paternalismo en la relación médico-paciente”, Boletín Científico de la Asociación Chilena de Seguridad, diciembre 2000, pág. 73.
(2) Gallego, S. “La relación médico-enfermo ante los avances científicos: perspectivas de futuro”, Revista de Administración Sanitaria, vol. VI, núm. 23, jul-sep. 2002, pág. 109.
(3) Simón, P. – Concheiro, L. “El consentimiento informado: teoría y práctica (I)”. Med Clín, 1993; 100, pág. 659.
(4) Acea, B. “El consentimiento informado en el paciente quirúrgico. Reflexiones sobre la Ley Básica Reguladora de la Autonomía de los Pacientes”. Cir Esp. 2005;77(6), pág. 321
(5) Ferrer, M. “Secreto profesional. Veracidad y consentimiento informado. Objeción de conciencia”, en Tomás, G. (ed.) Manuel de Bioética, Ed. Ariel, 2ª edición, 2006, pág. 136.
(6) Broggi, M. “¿Consentimiento informado o desinformado? El peligro de la medicina defensiva”. Medicina Clínica, 1999; 112, págs.95-96.
(7) Prieto-Castro, L. “Derecho Procesal Civil”, vol. 1, 3ª ed., Tecnos, Madrid 1980, pág. 28.
(8) Quintana Trías, O. “Bioética y Consentimiento Informado‖, en Materiales de Bioética y Derecho, Casado, M. ed., Cedecs, Barcelona 1996, Pág.161.
(9)Ibidem., pág. 162.
(10) Sáinz Rojo, A. “Como lograr una óptima relación médico paciente. El consentimiento informado”, Actualidad del Derecho Sanitario, 1997, núm. 25, Pág. 65
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