jueves, 15 de septiembre de 2011

DETERMINAN QUE LA PREPAGA DEBE CUBRIR LAS PRESTACIONES RECLAMADAS CUANDO NO SEAN SATISFECHAS POR LA OBRA SOCIAL


Fuente: abogados.com
La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal determinó que la cobertura reclamada a la empresa prepaga demandada sólo podrá hacerse efectiva respecto de las prestaciones reclamadas, cuando no sean satisfechas en forma inmediata y eficaz por la obra social.

En el marco de la causa “N. M. C. y otros c/ OMINT S.A. s/ amparo”, el juez de grado había hecho lugar a la acción promovida por los actores en representación de su hijo menor, y condenó a la demandada a brindar la cobertura médica establecida por la leyes 223.660, 23.661, 24.455, 24.901 y demás normas reglamentarias y, en particular, diez sesiones mensuales de kinesiología y diez sesiones mensuales de fonoaudiología.

En su apelación, la demandada señaló que OSPOCE constituía el principal efector de salud del menor, asumiendo a su cargo las prestaciones de discapacidad, y que su parte había sido contratada sólo a los efectos de brindar las prestaciones del PMO, según surge del convenio suscripto entre ambas prestadoras y del que los actores tenían pleno conocimiento previo al inicio de la acción.

A su vez, la recurrente cuestiona el argumento expuesto por la sentencia de grado en el sentido de que el mencionado acuerdo restrinja el derecho a la salud, debido a que se encuentra acreditado que tanto OSPOCE, en lo que respecta a la discapacidad, y Omint S.A., en aquéllas que no guarden relación con ella, se han hecho cargo de todas las prestaciones pactadas.

Al analizar el recurso planteado, los jueces de la Sala I dejaron en claro que “no encontrándose controvertida la condición de discapacitado del menor ni su derecho de obtener las prestaciones que requiere, se advierte que la cuestión a decidir se circunscribe a determinar si la demandada debe hacerse cargo de aquéllas”.

Los camaristas destacaron que “OSPOCE informó que tiene acuerdo de servicios con Omint; que la Señora M. C. N.(titular) y el menor Máximo Sauchelli son afiliados a esa obra social”, mientras que ”la empresa de medicina prepaga a la que se derivan sus aportes es Omint SA, y, finalmente, que brinda cobertura por discapacidad de las prestaciones de Centro Educativo Terapéutico, kinesiología, terapia ocupacional y transporte”.

Según los jueces, “se advierte que las sesiones de kinesiología se encontrarían cubiertas por OSPOCE, sin que existan constancias respecto de la cobertura de la fonoaudiología, como así tampoco en cuanto a la continuidad de ambos tratamientos”.

En la sentencia del 19 de abril pasado, los jueces concluyeron que “a los fines de asegurar que el convenio invocado por la recurrente -ratificado por OSPOCE (ver fs. 120)- no implique una verdadera restricción al derecho a la salud del accionante, corresponde modificar la sentencia apelada y establecer que la cobertura reclamada a la demandada sólo podrá hacerse efectiva respecto de las prestaciones de kinesiología, fonoaudiología, y continuidad de los tratamientos”, y “en aquellos casos en los cuales ellas no sean satisfechas en forma inmediata y eficaz por la mencionada obra social”.