jueves, 22 de septiembre de 2011

PROCEDE COBERTURA EN PRESTADOR AJENO A LA CARTILLA SI EL PRESTADOR DE LA OBRA SOCIAL NO PUEDE PROBAR IDONEIDAD

 Fuente: abogados.com


La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal confirmó una sentencia de primera instancia que ordenó a la obra social brindar cobertura a un afiliado del plan de rehabilitación en un establecimiento médico ajeno a la cartilla de prestadores, debido a la falta de prueba con respecto a la idoneidad de los centros de rehabilitación prestadores de la obra social.

En la causa “C. O. E. c/ OSMATA s/ incidente de medida cautelar”, el magistrado de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada y ordenó a la Obra Social del Sindicato de Mecánicos y Afines del Transporte Automotor (OSMATA) le provea la cobertura del plan de rehabilitación en el instituto FLENI.

Dicha resolución fue apelada por la demandada quien alegó que no le corresponde brindar la cobertura solicitada por el amparista en el Instituto Fleni por ser un prestador ajeno a su obra social y asimismo que le ha ofrecido centros de salud alternativos, pertenecientes a su red de prestadores, los que fueron rechazados.

Cabe remarcar que el actor afiliado a OSMATA, quien presenta secuelas como consecuencia de un accidente automovilístico, rechazó tres centros de rehabilitación ofrecidos por la demandada para su tratamiento, al considerar que el Instituto Fleni “reviste el carácter de único e imprescindible centro de rehabilitación que posee los profesionales y características necesarias para una correcta rehabilitación”.

Al resolver si el tratamiento de rehabilitación prescripto al Sr. C. debe realizarse en el Instituto Fleni, que resulta ser un prestador ajeno a la demandada, los jueces que integran la Sala III señalaron que “de la documental aportada por las partes como del intercambio epistolar no se puede determinar con exactitud en este estado del proceso la calidad y condiciones del servicio ofrecido alternativamente por la demandada en los centros de rehabilitación de su cartilla, a efectos de que el Sr. C. efectúe su tratamiento de rehabilitación, todo lo cual será objeto de debate y prueba durante el trascurso del presente proceso”.

En tal sentido, los jueces sostuvieron que “la demandada no ha aportado prueba alguna respecto de la suficiencia e idoneidad científica de tales profesionales e instituciones”, por lo que concluyeron que “resulta evidente que la entidad de la patología y el amplio rango de prestaciones y servicios que demanda el amparista autorizan a tener por configurados, tanto la verosimilitud del derecho, como el peligro en la demora”.

En la sentencia del 19 de abril pasado, los jueces agregaron con relación al peligro en la demora que “en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daños inminente, acreditado prima facie o presunto”, por lo que confirmaron la resolución apelada.