Fuente: abogados.com
La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal hizo lugar a una acción de amparo presentada contra una empresa de medicina prepaga con el fin de obtener la cobertura de una intervención quirúgica no incluida en el Plan Médico Obligatorio de Emergencia, teniendo en cuenta para ello la falta de respuesta oportuna al requerimiento de la actora y que el médico tratante expresó las razones por las que solicitó la intervención quirúrgica en cuestión.
En la causa “C. A. H. s/ Swiss Medical S.A. s/ amparo”, el actor había promovido acción de amparo en los términos de la Ley 16.986 contra Swiss Medical S.A. con el fin de que se la condene a efectuar la cobertura del tratamiento terapéutico que se le indicara en virtud de la dolencia que padece.
El accionante había señalado en su demanda que a raíz de un accidente que sufrió a bordo de un colectivo de línea presenta una discopatía cervical C4-C5 cuya superación exigía la realización de una intervención quirúrgica -dado que es necesario realizar la descompresión mieloradicular cervical más artroplastía discal con disco artificial para evitar artrodesis de 4 segmentos vertebrales-, la que a su vez requiere de una serie de elementos para procurar un resultado positivo, agregando a ello que al haberse desplazado la placa, ello le produce una opresión en la médula causando un doloroso adormecimiento de brazo y pierna izquierdos.
Por su parte, la demandada resistió dicha acción alegando que no se encontraba obligada a cubrir tal intervención en orden a que la “Artoplastía Discal”, de acuerdo con la Resolución 201/2002 no se encontraba incluida en el Plan Médico Obligatorio de Emergencia – PMOE-.
El magistrado de primera instancia hizo lugar a la demanda presentada, tras considerar que la negativa de la prepaga a proporcionar la cobertura que le solicitó el afiliado no hallaba legítima justificación ante el derecho constitucional comprometido por lo que resolvió hacer lugar a la acción de amparo.
Al analizar el presente caso, los magistrados que componen la Sala II explicaron que “cuando están en juego el derecho a la vida o a la salud e integridad física de una persona, las instituciones que integran el sistema nacional de salud (sean obras sociales, entidades de medicina prepaga, asociaciones mutuales de asistencia sanitaria y la propia Nación, en función subsidiaria) deben extremar al máximo los servicios que proporcionan a fin de lograr la recuperación del paciente, incluso más allá de las exigencias del PMOE, toda vez que debe entenderse que éste fija un piso de prestaciones mínimas y no máximas para el aseguramiento de los derechos constitucionales a la vida y a la salud”.
En tal sentido, los jueces destacaron que “resultaría una interpretación aberrante que, por no estar prevista determinada prestación en el PMOE, la obra social o las otras entidades mencionadas dejaran al "homo patien" librado a su destino, sin procurarle medios aptos eficaces -no incluidos en la Res. 201/02 M.S.)- y que podrían ser administrados al paciente asegurándole bien una mejoría en sus dolencias o bien la mitigación de un dolor lacerante y terminal”.
Por otro lado, los camaristas remarcaron que “cuando se está en presencia de una violación constitucional manifiesta y el derecho conculcado tiene la jerarquía y proyección del que interesa en autos, el remedio excepcional del amparo luce como el procedimiento más adecuado para poner la situación jurídica en su quicio, sin que se justifique que -por un mero prurito formal- se obligue al afectado en sus derechos más esenciales a remontar un pleito de conocimiento”.
En la sentencia del 22 de diciembre de 2011, la mencionada Sala concluyó que a falta de respuesta oportuna al requerimiento de la actora “de donde se extrae que el médico tratante expresó las razones por las que solicitó la intervención quirúrgica en cuestión, y que esa fundamentación no ha sido concretamente objetada por la demandada, y relativamente al estado de salud del amparista y el peligro que deriva de la suspensión de la intervención y tratamiento”, permite “tener por configurados los extremos que tornan procedente la acción de amparo iniciada”, por lo que confirmaron el pronunciamiento apelado.
La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal hizo lugar a una acción de amparo presentada contra una empresa de medicina prepaga con el fin de obtener la cobertura de una intervención quirúgica no incluida en el Plan Médico Obligatorio de Emergencia, teniendo en cuenta para ello la falta de respuesta oportuna al requerimiento de la actora y que el médico tratante expresó las razones por las que solicitó la intervención quirúrgica en cuestión.
En la causa “C. A. H. s/ Swiss Medical S.A. s/ amparo”, el actor había promovido acción de amparo en los términos de la Ley 16.986 contra Swiss Medical S.A. con el fin de que se la condene a efectuar la cobertura del tratamiento terapéutico que se le indicara en virtud de la dolencia que padece.
El accionante había señalado en su demanda que a raíz de un accidente que sufrió a bordo de un colectivo de línea presenta una discopatía cervical C4-C5 cuya superación exigía la realización de una intervención quirúrgica -dado que es necesario realizar la descompresión mieloradicular cervical más artroplastía discal con disco artificial para evitar artrodesis de 4 segmentos vertebrales-, la que a su vez requiere de una serie de elementos para procurar un resultado positivo, agregando a ello que al haberse desplazado la placa, ello le produce una opresión en la médula causando un doloroso adormecimiento de brazo y pierna izquierdos.
Por su parte, la demandada resistió dicha acción alegando que no se encontraba obligada a cubrir tal intervención en orden a que la “Artoplastía Discal”, de acuerdo con la Resolución 201/2002 no se encontraba incluida en el Plan Médico Obligatorio de Emergencia – PMOE-.
El magistrado de primera instancia hizo lugar a la demanda presentada, tras considerar que la negativa de la prepaga a proporcionar la cobertura que le solicitó el afiliado no hallaba legítima justificación ante el derecho constitucional comprometido por lo que resolvió hacer lugar a la acción de amparo.
Al analizar el presente caso, los magistrados que componen la Sala II explicaron que “cuando están en juego el derecho a la vida o a la salud e integridad física de una persona, las instituciones que integran el sistema nacional de salud (sean obras sociales, entidades de medicina prepaga, asociaciones mutuales de asistencia sanitaria y la propia Nación, en función subsidiaria) deben extremar al máximo los servicios que proporcionan a fin de lograr la recuperación del paciente, incluso más allá de las exigencias del PMOE, toda vez que debe entenderse que éste fija un piso de prestaciones mínimas y no máximas para el aseguramiento de los derechos constitucionales a la vida y a la salud”.
En tal sentido, los jueces destacaron que “resultaría una interpretación aberrante que, por no estar prevista determinada prestación en el PMOE, la obra social o las otras entidades mencionadas dejaran al "homo patien" librado a su destino, sin procurarle medios aptos eficaces -no incluidos en la Res. 201/02 M.S.)- y que podrían ser administrados al paciente asegurándole bien una mejoría en sus dolencias o bien la mitigación de un dolor lacerante y terminal”.
Por otro lado, los camaristas remarcaron que “cuando se está en presencia de una violación constitucional manifiesta y el derecho conculcado tiene la jerarquía y proyección del que interesa en autos, el remedio excepcional del amparo luce como el procedimiento más adecuado para poner la situación jurídica en su quicio, sin que se justifique que -por un mero prurito formal- se obligue al afectado en sus derechos más esenciales a remontar un pleito de conocimiento”.
En la sentencia del 22 de diciembre de 2011, la mencionada Sala concluyó que a falta de respuesta oportuna al requerimiento de la actora “de donde se extrae que el médico tratante expresó las razones por las que solicitó la intervención quirúrgica en cuestión, y que esa fundamentación no ha sido concretamente objetada por la demandada, y relativamente al estado de salud del amparista y el peligro que deriva de la suspensión de la intervención y tratamiento”, permite “tener por configurados los extremos que tornan procedente la acción de amparo iniciada”, por lo que confirmaron el pronunciamiento apelado.
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