jueves, 30 de junio de 2011

RESOLUCION APE - MODALIDAD DE ENTREVISTAS TELEFONICAS

B.O. 30/06/11 - Resolucion 12835/11 - AGENTES DEL SEGURO DE SALUD - Establece la modalidad de "entrevistas telefonicas".

Administración de Programas Especiales
AGENTES DEL SEGURO DE SALUD
Resolución 12.835/2011
Establécese la modalidad de “entrevistas telefónicas”.
Bs. As., 28/6/2011

VISTO el Expediente Nº 472.143/11 del Registro de la Administración de Programas Especiales, y
CONSIDERANDO:
Que conforme el inciso 2 del Anexo II de la Resolución Nº 500/04 la Administración de Programas Especiales se reserva el derecho de auditar, en sede o en terreno, las prestaciones efectuadas.
Que en tal sentido mediante Resolución Nº 29.335/07 APE, se creó la Comisión Médica de Auditoría Externa con el objeto de certificar el diagnóstico del beneficiario cuya cobertura se solicita como asimismo la correspondencia del tratamiento evidenciado y de la documentación aportada por los Agentes del Seguro de Salud. 

Que asimismo se estableció que las citadas auditorías podrán ser efectuadas en terreno, en el domicilio del beneficiario o en ambos, siendo que los profesionales auditores realizarán su tarea a través de entrevistas con el beneficiario, pudiendo conectarse con el médico tratante o la institución a la que concurre el mismo.
Que por Resolución Nº 223/08 se estableció, como obligatorio, dentro de la información relacionada con los datos personales del beneficiario que proporcionaran los Agentes del Seguro de Salud, el numero de teléfono del paciente cuya cobertura se solicita y, en caso de poseer, la casilla de correo electrónico.
Que esta gestión se encuentra avocada a generar procedimientos con el fin de obtener certeza respecto de la autenticidad de la documental acompañada por las Obras Sociales, a cuyo efecto en los expedientes relacionados con solicitudes de reintegro de medicamentos, intervienen junto al personal del Organismo, técnicos del Instituto Nacional de Medicamentos (INAME) y de los laboratorios en cuestión.
Que no obstante ello, parece prudente avanzar sobre mecanismos tendientes a intensificar los controles respecto de las solicitudes de reintegro presentadas en el Organismo, de manera tal de acentuar las medidas que permitan validar la veracidad de la información brindada por los diferentes Agentes del Seguro de Salud en el marco de las diferentes actuaciones administrativas.
Que en tal sentido y dado el cúmulo de expedientes en trámite y que se inician habitualmente en el Organismo, resulta adecuado implementar un sistema de “entrevistas telefónicas”, que se llevarán a cabo por muestreo al azar de los expedientes.
Que la Asesoría Jurídica, el área de Informática y Tecnología y la Gerencia de Prestaciones tomaron la intervención de su competencia.
Que la presente se dicta en uso de las atribuciones conferidas por los Decretos Nros.
53/98 y 411/11 PEN.
Por ello,
EL GERENTE GENERAL DE LA ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES
RESUELVE:
Artículo 1º — Establécese la modalidad de “entrevistas telefónicas” con el fin de verificar la veracidad de las prestaciones y los beneficiarios involucrados en las actuaciones administrativas del Organismo, de acuerdo al procedimiento que se aprueba a través de la presente.
Art. 2º — Las citadas entrevistas se realizarán por muestreo sobre el universo de expedientes que presenten los Agentes del Seguro de Salud y serán asignadas al personal responsable de realizar las mismas, por parte de la Gerencia de Prestaciones.
Art. 3º — El entrevistador deberá completar los puntos contemplados en la Planilla de Entrevistas Telefónicas, que como Anexo I forma parte integrante de la presente, y será incorporado al expediente, rubricado por el entrevistador y el analista.
Art. 4º — En caso de que los datos suministrados por el Agente del Seguro no permitieran efectuar el contacto con el beneficiario, deberá generarse el despacho de la notificación correspondiente a la Obra Social en cuestión a fin de que facilite la forma de contacto con el beneficiario.
Hasta tanto el Agente del Seguro de Salud, no cumplimente el requerimiento en debida forma, no se dará continuidad a la solicitud de reintegro y se procederá al archivo de las actuaciones en el estado en que se encuentren.
Art. 5º — La presente Resolución entrará en vigencia a partir del 1º de julio de 2011.
Art. 6º — Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y oportunamente archívese.
— Manuel M. Alves.

ANEXO I
CUESTIONARIO
1- ¿Podría confirmar sus datos personales?
Nombre y Apellido:
Obra Social:
Número de Afiliado:
Domicilio:
2- ¿Cuál es su diagnóstico?
3- ¿Cuál es la fecha aproximada de comienzo
de su enfermedad?
4- ¿Realiza tratamiento farmacológico?
¿Cuál?
Inmunosupresores
Oncológico
Antirretroviral (VIH)
Inmunomodulador
Hematológico
Otros
5- ¿Se le efectuó un tratamiento quirúrgico?
¿Cuál?
Implante (prótesis)
Transplante
Otros
6- ¿Está realizando o realizó algún tipo de
rehabilitación?
Física
Psíquica
Motora