lunes, 27 de junio de 2011

LA SEGUNDA VÍCTIMA (PARTE I Y II)

Fuente: diariosalud.net PDF Imprimir E-Mail
Dra: Editta Falco de Torres   
lunes, 30 de mayo de 2011
El 18 de marzo del año 2000 apareció en el BMJ ( 320: 726 ) un artículo escrito por el Dr Albert Wu que se convertiría en un clásico. 
Se titulaba Error médico. La segunda víctima y por primera vez  se hacía referencia pública y explícita sobre lo que le  sucedía al personal de salud cuando cometía un error con graves consecuencias. 
 
El artículo mencionado comienza con el relato de un hecho sucedido cuando Wu presencia lo sucedido a un interno que había equivocado la lectura de un ECG de un paciente con una tamponada cardíaca.
" las noticias se difundieron rápidamente, el caso se expuso repetidamente ante el  incrédulo jurado de sus pares que llegaron a un juicio sumario de incompetencia. Me sentí muy mal por esa falta de simpatía y me pregunté secretamente si yo hubiera podido cometer el mismo error y al igual que como el desdichado residente haberme convertido en la segunda víctima del error "
Más adelante dice  "Prácticamente todos los médicos conocen la horrible  sensación que sigue al reconocimiento de haber cometido una grave error, uno se siente aislado y expuesto. Llevado por el instinto busca ver si alguien mas lo ha notado, agoniza sobre lo que va a hacer, decirlo, a quien y como. Más tarde el hecho vuelve a representarse en su mente una y otra vez, se cuestiona su capacidad, tiene miedo de ser descubierto, siente que debería confesarlo pero teme el castigo y la furia del paciente "
Una de las cosas que  preocupa Wu es la falta de apoyo entre los pares.
En el X Canadian Health Care Safety Simposium   llevado a cabo en Halifax  en el año  2010  reveló que el término y su significado eran todavía  desconocidos por una parte importante del`personal de salud (gráfica adjunta)


 
¿Que es lo que se dice habitualmente  a quien cometió un error?
  • Bueno, yo no hubiera hecho ESO
  • No te diste cuenta de lo que podía pasar?
  • En que estabas pensando?
  • Porque no hiciste ..tal cosa ?
  • Nada
  • (Muchas cosas a sus espaldas....)
 ¿A que se debe esa falta de simpatía? de acuerdo a Wu intervienen varios factores:
  • Diferenciarse del otro, asegurar que no fui yo
  • Error de atribución, ver sus propios errores reflejados en esa situación
  • Atribuir el error a las características personales del autor
  • Deficiente educación.( cultura de la culpa, no aprender de los errores)
Consecuencias
La segunda víctima suele presentar diversas reacciones de duración variable que pueden y han determinado respuestas extremas (suicidio, abandono de la práctica)
Wu describe la existencia de pensamientos recurrentes, pesadillas, cierre emocional, aislamiento social, problemas para seguir viendo pacientes.
Un numero menor sufre consecuencias permanentes que se pueden asimilar al stress posttraumatico

Esta gráfica muestra las respuestas de nurses de CTI después de un hecho adverso.La mayoría busca un trabajo mejor, piensa abandonar inmediatamente el CTI, o hacerlo en un plazo de un año, experimentan trastornos para dormir, depresión, burn out, faltan al trabajo o cambian turnos





Aparentemente no hay lugar para los errores en la medicina de hoy día, la sociedad considera que el médico debe ser infalible, y si bien a menudo se dice que los doctores son humanos las maravillas tecnológicas, la aparente precisión de los exámenes de laboratorio y las permanentes innovaciones es han creado la expectativa de la perfección. Las instituciones reaccionan ante el error como anomalías que deben ser castigadas y el abordaje sistémico no ha sido integrado totalmente..
Tampoco existe en todos los medios los mecanismos de amparo a la segunda víctima. En algunas instituciones en EEUU  se han instrumentado mecanismos de apoyo  dentro de las mismas organizaciones sanitarias como se ve en este poster
Algunos consejos del Dr Wu para ayudar a las victimas 
Cosas que podemos decir
  • Hiciste todo lo que podías
  • Estas cosas nos pasan a todos
  • Una vez me pasó
  • Eres un buen médico (, o una buena nurse )
Atender a las necesidades emocionales
  • Estás bien? estas seguro?
  • Como lo estás llevando'?
  • Has tenido una experiencia muy dura
  •  Gracias por compartir conmigo este problema
Idealmente debería existir un programa de ayuda a las segundas víctimas en estos momentos en todas las instituciones de asistencia médica. personas muy valiosas y responsables pueden perderse si no se atienden oportunamente..
 
La segunda víctima (parte II)
Dra. Editta Falco de Torres   
martes, 31 de mayo de 2011
"Cada doctor que practica la medicina ha cometido errores,algunos han cometido errores importantes que han llevado a los pacientes a la muerte.Eso es parte de ser un doctor y no es en absoluto fácil " 
Richard Smith, Director del BMJ
En la entrada anterior mencionamos al  Dr Wu  quien había acuñado el término segunda víctima  respecto al profesional que había cometido un error , en un artículo publicado en el BMJ en el año 2000. Sin embargo antes del  reconocimiento público de Wu  (que coincide además con el año en que se publica el informe del IOM To Err is Human,) habían  aparecido manifestaciones espontáneas de algunos técnicos que compartían con los lectores los sentimientos de frustración, angustia y soledad que experimentaban después de reconocer que habían cometido un error.
El Dr Hilfiger, un médico rural en un apartado lugar de EEUU publicó en 1984  en el New England Journal of Medicine un artículo titulado Facing ours failures que el mismo define como "  la imposibilidad de no cometer errores,el dolor que esto le causa al médico y la incapacidad que tenemos de lidiar con ello." Los errores que relata el Dr Hilfiger son analizados con extrema sinceridad : errores de juicio, inexperiencia ...
En 1990 la revista Nursing publicó la cara anónima de una nurse que 
se sentía responsable de la muerte de una joven internada en un CTI
El error que nunca olvidaré.. En este caso  fue una decisión que tomó bajo su responsabilidad  para permitir que la paciente pudiera dormir sin interrupciones.. No fue sancionada, pero la culpa y la angustia que experimentó no le permitieron seguir trabajando normalmente
Menciona además que las otras enfermeras se apartaron de ella (sólo una compañera la confortó)


La relación del error con las fallas del sistema han sido motivo de análisis: factores tales como la fatiga, el sueño,la presentación de los medicamentos, el peligro de ciertos dispositivos, elementos que no son tenidos en cuenta cuando alguien comete un error.  El Dr Charles Denham , un reconocido experto en seguridad del paciente se ha ocupado extensamente  del tema, con la intención de promover una cultura justa en la que se diferencie un error "honesto " de aquel que surge por la decisión de tomar un riesgo inaceptable.

Introduce además el concepto de la Tercera víctima , la institución en la que sucedió el hecho y cuya reputación queda perjudicada.

La nurse  Susan Scott- (foto )  ha llevado a cabo estudios sobre las segundas víctimas y ha instituido programas específicos de apoyo .Por medio de entrevistas estructuradas  Scott describe las etapas por las que pasan estos técnicos:
1-Caos y respuesta al accidente : en el momento en que se detecta el hecho adverso el trabajador experimenta un torbellino de sentimientos caóticos, confusos que finalmente llevan a darse cuenta darse lo que ha ocurrido.Hay un momento en que se  toma conciencia clara de lo que sucedió.El paciente puede requerir cuidado intensivo  y monitoreo y otros técnicos son llamados a proveer medidas de apoyo y rescate. Quien cometió el error está sumergido en sentimientos de aflicción y prefieren que otro colega maneje la situación por sentirse incapaces de pensar coherentemente.
2-Reflexiones intrusivas. La víctima vuele a vivir el episodio, , reevalúa la situación repetidamente con preguntas del tipo: Y si hubiera? Se vuelve a vivir el episodio, con sentimientos de no estar bien preparado, se duda de la propia capacidad,  hay pérdida de la confianza.
3-Buscando restaurar la integridad personal.Se busca apoyo en un individuo con el que se tiene una relación de confianza, colega, supervisor, amigo o familiar. Muchas personas no saben a quien recurrir. El temor respecto a su futura carrera, " que pensarán de mí, nadie va a confiar en mi, "Esta situación se ve agravada cuando hay comentarios malintencionados, y una cultura institucional que los sostiene.
4-Soportando la Inquisición. En este momento la preocupación se dirige hacia las medidas que puede tomar la institución, pérdida del trabajo, inhabilitación para el desempeño profesional, juicios de malpraxis etc.
5-Búsqueda de apoyo emocional. Las segundas víctimas buscan apoyo emocional de muchas maneras, pero al mismo tiempo dudan sobre quien apoyarse .
 ¿ Cual es la persona " segura" y confiable? Una tercera parte de los entrevistados buscó apoyo en sus seres queridos pero otros deseaban protegerlos de esta situación o pensaban que no comprenderían los aspectos profesionales lo suficiente. El apoyo recibido por los colegas no es suficiente , suele ser efímero y a veces con connotaciones negativas.
6-Siguiendo adelante: abandonando, sobreviviendo o superándolo .En estos momentos hay un empuje interno ( desde la segunda víctima) y externo ( colegas, supervisores ) de seguir adelante.Tres opciones son posibles en estos momentos
Abandonar: puede ser el abandono de la profesión, o el cambio de trabajo o de localidad.
  • Me afectó mucho y me hizo dudar de mi competencia..estaría yo capacitado para desempeñarme como médico?
  • Me fui a otro hospital, un nuevo comienzo lejos de aquellos horribles días
  •  Después de todo era un sitio no muy bueno.En esta otra unidad me siento mucho mejor
Sobrevivir: el individuo sigue efectuando sus tareas con un rendimiento aceptable pero permanece sufriendo el episodio, " es imposible olvidar lo que pasó"
Superarlo positivamente son los que han logrado pensar que algo bueno puede salir de ese incidente. en las palabras de un participante "tuve esta experiencia terrible en mi vida, pero esta tragedia me ha hecho una mejor persona, me dio mejor percepción para comprender muchas cosas.
En algunos sitios se ha instituido un programa de apoyo a las segundas víctimas, como en la Universidad de Missouri bajo la iniciativa de la nurse Scott  (For You Team)y existe la preocupación por extender el apoyo en otras instituciones.
Cuando interviene la justicia
El error que determina muerte o lesiones graves generalmente se somete a juicio, sin que se tomen en cuenta los factores sistémicos que pudieron haberlo determinado. Los ejemplos abundan: enfermeras procesadas y condenadas por un error en la medicación pero este es tema para una discusión posterior con los expertos legales.